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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),歡迎大家,兒科教學(xué)查房,2,病例摘要：,患兒,XXX,之子，因“出生后全身青紫、不哭,2,分鐘”入院。,患兒系第,1,胎，第,1,產(chǎn)，胎齡,40w,入院前,10,分鐘順產(chǎn)于我院婦產(chǎn)科，產(chǎn)前檢查按期進(jìn)行，均未見明顯異常，臨產(chǎn)后胎心率正常，胎心監(jiān)測(cè)反應(yīng)性一般，產(chǎn)程順利，產(chǎn)后患兒全身青紫，一時(shí)無自主呼吸、不哭，彈足底刺激反應(yīng)差，四肢肌肉松軟，新生兒評(píng)分為,3,分。經(jīng)清理呼吸道、吸氧、足部刺激等積極搶救，,2,分鐘后患兒開始出現(xiàn)啼哭，但哭聲弱，皮膚青紫由軀干逐漸改善，,5,分鐘后新生兒評(píng)分,8,分?；純貉蛩?度污

2、染（棕黃色、粘稠，無惡臭），無臍繞頸、扭轉(zhuǎn)，無胎盤早剝，出生時(shí)體重,3.1kg,，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我科，以,新生兒窒息,收住。,3,個(gè)人史：同現(xiàn)病史。其母妊娠期間無心臟病、高血壓、貧血、肺炎、哮喘等引起機(jī)體缺血缺氧的疾病，無肝炎、結(jié)核等活動(dòng)性傳染病史及密切接觸史，暫未進(jìn)行任何預(yù)防接種。,家族史：父母平時(shí)體健，非近親婚配，否認(rèn)有家族性遺傳病史。,入院體查：,T:,不升，,P:132,次,/,分，,R:43,次,/,分，,W:3.1kg,，患兒發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，神志清，精神反應(yīng)差，哭聲弱，口唇輕度發(fā)紺，全身皮膚黏膜糞染、略發(fā)青，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頭顱無血腫及畸形，約占全身長(zhǎng),1/3,頭發(fā)稀

3、疏,分條清楚，前囟約,2cm1.5cm,，張力正常；雙眼瞼無水腫，球結(jié)膜無充血，無異常分泌物，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在；鼻通氣暢，鼻翼無煽動(dòng)；口唇輕度發(fā)紺，頸軟，氣管居中。胸廓呈圓桶狀，呼吸不規(guī)則，雙肺呼吸動(dòng)度一致，吸氣性三凹征陰性，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性羅音；心前區(qū),4,無隆起，無搏動(dòng)，心率,132,次,/,分，節(jié)律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，臍帶包扎完整，無滲血滲液，肝下緣肋弓下,1cm,處可觸及，叩診呈鼓音，腸鳴音弱。肛門外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，四肢肌張力正常，擁抱、握持、吸吮、吞咽等原始反射可，病理

4、反射未引出。,實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：,血常規(guī)：,WBC23.0109/L,，紅細(xì)胞,4.41012/L,，血紅蛋白,179g/L,，血小板,188109/L,，淋巴細(xì)胞,13.64109/L,，淋巴細(xì)胞百分比,49.6,，中性粒細(xì)胞,11.11109/L,，中性粒細(xì)胞百分比,40.4,；,CRP,：,11mg/L,；電解質(zhì)：正常；,血?dú)夥治觯?Po2,：,69.5mmhg,So2%91%,PH:7.26 PCO2 19.5mmhg HCO3 8.8,測(cè)微量血糖為,7.8mmol/L,。,診斷依據(jù),:,新生兒窒息：患者生后,5,分鐘，生后不哭,2,分鐘，生后患兒全身青紫、不哭，反應(yīng)差，四肢肌張力

5、低下，羊水黃綠色、,度污染，,Apgqr,評(píng)分：,1,分鐘,3,分，,5,分鐘,8,分，體查：精神反應(yīng)差，哭聲弱，面色輕度發(fā)紺，全身皮膚黏膜糞染、略發(fā)青，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率,132,次,/,分，四肢肌張力低，擁抱、握持、吸吮等原始反射弱，故診斷。,下面由安曉武科主任，就新生兒窒息的最新復(fù)蘇技術(shù)給大家詳細(xì)講解。,5,診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)？,6,新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,患兒出生后無自主呼吸或自主呼吸受到抑制,動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥、代謝性酸中毒或混合性酸中毒,PH7.0,胎兒期宮內(nèi)窘迫的表現(xiàn)：胎心率,160,次,/,分 或,100,次,/,分，羊水,污染,新

6、生兒評(píng)分：,0-3,分，持續(xù)時(shí)間,5,分鐘，,神經(jīng)系統(tǒng)的損害：如驚厥、昏迷、或肌張力低,多器官的損害,:,腦、心、肝、腎等損害,7,下面歡迎,科主任,安曉武就新生兒窒息復(fù)蘇的最新技術(shù)給大家詳細(xì)講解,8,新生兒窒息（,asphyxia of newborn,）是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥 和混合性酸中毒，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率差異很大。,病因：窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息?？沙霈F(xiàn)于妊娠期，,但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開始后。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)。,9,1,孕母因素 孕

7、母有慢性或嚴(yán)重疾病，如心、肺功能不全、嚴(yán)重貧血、糖尿病、高血 壓等；妊娠并發(fā)癥：妊娠高血壓綜合征；孕婦吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙、年齡,35,歲或,16,歲 及多胎妊娠等。,2,胎盤因素 前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。,3,臍帶因素 臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等。,10,4,胎兒因素 早產(chǎn)兒或巨大兒；先天性畸形：如食道閉鎖、喉蹼、肺發(fā)育不全、先 天性心臟病等；宮內(nèi)感染；呼吸道阻塞：羊水、黏液或胎糞吸入等。,5,分娩因素 頭盆不稱、宮縮乏力、臀位，使用高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位抽出術(shù)，產(chǎn) 程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或催產(chǎn)藥使用不當(dāng)?shù)取?11,病理生理,:,（一）：窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻

8、正常胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變 的特征為：胎兒肺液從肺中清除；表面活性物質(zhì)分泌；肺泡功能殘氣量建立；肺循環(huán) 阻力下降，體循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉。,12,窒息時(shí)新生兒呼吸停止或抑 制，致使肺泡不能擴(kuò)張，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎兒循環(huán)重新開放、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。后者可進(jìn)一步造成組織嚴(yán)重缺 氧、缺血、酸中毒，最后導(dǎo)致不可逆器官損傷。,13,（二）：窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變,窒息開始時(shí)，缺氧和酸中毒引起機(jī)體產(chǎn)生經(jīng)典的,“,潛水,”,反射，即體內(nèi)血液重新分布，肺、腸、腎、肌肉和皮膚等非生命器官血管收縮，血流量減少，以保

9、證腦、心和腎上腺等生命器官的血流量。同時(shí)血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、兒 茶酚胺、精氨酸加壓素、腎素、心鈉素等分泌增加，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，心排出量 增加，以及外周血壓輕度上升，心、腦血流灌注得以維持。,14,如低氧血癥持續(xù)存在，無氧代謝使 代謝性酸中毒進(jìn)一步加重，體內(nèi)儲(chǔ)存糖原耗盡，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，心肌功能 受損，心率和動(dòng)脈血壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。非生命器官血流量則進(jìn)一步減 少而導(dǎo)致各臟器受損。,15,（三）：呼吸改變,（,1),原發(fā)性呼吸暫停（,primary apnea,）：胎兒或新生兒缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如 缺氧未及時(shí)糾正，隨即轉(zhuǎn)為

10、呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)患兒肌張力存在，血壓稍升高，伴有紫紺。此階段若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。,16,（,2,）繼發(fā)性呼吸暫停（,secondary apnea,）：若缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼 而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降，此階段 需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡。,臨床上有時(shí)難以區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停，為不延誤搶救，均可按繼發(fā)性呼吸暫停處 理。,17,（四）：血液生化和代謝改變,（,1,）,PaO2,、,pH,及混合性酸中毒：為缺氧后無氧代謝、氣道阻塞所致。,（,2,）糖代謝紊亂

11、：窒息早期兒茶酚胺及高血糖素釋放增加，血糖正?；蛟龈?，繼之糖原 耗竭而出現(xiàn)低血糖。,18,（,3,）高膽紅素血癥：酸中毒抑制膽紅素與白蛋白結(jié)合，降低肝臟酶活力，使未結(jié)合膽紅 素增加。,（,4,）低鈉血癥和低鈣血癥：由于心鈉素和抗利尿激素分泌異常，發(fā)生稀釋性低鈉血癥；鈣通道開放、鈣泵失靈、鈣內(nèi)流引起低鈣血癥。,19,臨床診斷及窒息診斷,1,胎兒宮內(nèi)窒息 早期有胎動(dòng)增加，胎心率,160,次,/,分；晚期則胎動(dòng)減少，甚至消失，胎心 率,100,次份；羊水胎糞污染。,2,新生兒窒息,Apgar,評(píng)分系統(tǒng)是一種簡(jiǎn)易的臨床上評(píng)價(jià)剛出生嬰兒情況和復(fù)蘇是否有效的可靠指標(biāo)。內(nèi)容包括皮膚顏色（,appearanc

12、e,）、心 率（,pulse,）、對(duì)刺激的反的反應(yīng)（,grimace,）、肌張力（,activity,）和呼吸（,respiration,）五項(xiàng)指標(biāo)；每項(xiàng),0,2,分，總共,10,分（表,7-4,）。,20,輕度（青紫）窒息 重度（蒼白）窒息,_,心律,80,120,次,/min 80,次,/min,、不規(guī)則,規(guī)則、有力,呼吸 淺表或不規(guī)則 無呼吸或微弱呼吸,肌肉張力 好 松弛,喉反射 存在 消失,對(duì)外界刺激 有反應(yīng) 無反應(yīng),皮膚顏色 面部及全身青紫 蒼白，口唇暗紫,Apgar,評(píng)分,4,7 0,3,21,（,三）治療,治療,復(fù)蘇方案為,ABCDE,，即：,A(airway),暢通氣道,B(b

13、reathing),建立呼吸,C(circulation),維持循環(huán),D(drugs),藥物治療,E(evaluation),評(píng)估,22,分別于生后,1,分鐘、,5,分鐘和,10,分鐘進(jìn)行，如嬰兒需復(fù)蘇，,15,、,20,分鐘仍需評(píng)分。以往把,Apgar,評(píng)分作為判斷窒息的標(biāo)準(zhǔn)，即,8,10,分為正常，,4,7,分為輕度窒 息，,0,3,分為重度窒息。但近年來，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為，單獨(dú)的,Apgar,評(píng)分不應(yīng)作為評(píng)估低 氧或產(chǎn)時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴(yán)重疾病時(shí)。因此，美 國(guó)兒科學(xué)會(huì)（,AAP,）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（,ACOG,）,1996,年共同制訂了以下窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)

14、：臍動(dòng)脈 血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，,pH,7,；,Apgar,評(píng)分,0,3,分，并且持續(xù)時(shí)間,5,分鐘；有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低；多臟器受損。,23,3,多臟器受損癥狀 缺氧缺血可造成多器官受損，但不同組織細(xì)胞對(duì)缺氧的易感性各異，其中腦細(xì)胞最敏感，其次為為心肌、肝和腎上腺；而纖維、上皮及骨骼肌細(xì)胞耐受性較高，因 此各器官損傷發(fā)生的頻率和程度則有差異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血；呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征、肺出血以及急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征等；,24,心血 管系統(tǒng)：持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、缺氧缺血性心肌損害，后者表現(xiàn)為心律紊亂、心力衰竭、心源性 休克等；泌尿

15、系統(tǒng)：腎功能不全、衰竭及腎靜脈血栓形成等；代謝方面：低血糖或高血糖、低血鈣及低鈉血癥等；消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎及黃疸加重或時(shí)間延長(zhǎng)等；血液系統(tǒng)：,DIC,（常在生后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)）；血小板減少（骨髓缺血性損傷可致骨髓抑 制,5,7,天后可逐漸恢復(fù)）。上述疾病的臨床表現(xiàn)詳見相關(guān)章節(jié)。,25,輔助檢查,:,對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解羊水胎糞污染程度或胎頭露出宮口時(shí)取頭皮血行血?dú)夥治?，以評(píng)估宮內(nèi)缺氧程度；生后應(yīng)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指 標(biāo)。,治療與預(yù)防,:,生后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇及評(píng)估，而不應(yīng)延遲至,1,分鐘,Apgar,評(píng)分后進(jìn)行，并由產(chǎn)、兒科醫(yī)生、

16、助產(chǎn)士（師）及麻醉師共同協(xié)作進(jìn)行。,26,1,復(fù)蘇方案,采用國(guó)際公認(rèn)的,ABCDE,復(fù)蘇方案。,A,（,airway,）清理呼吸道；,B,（,breathing,）建立呼吸；,C,（,circulation,）維持正常循環(huán)；,D,（,drugs,）藥物治療；,E,（,evaluation,）評(píng)估。前三項(xiàng)最重要，其中,A,是根本，,B,是關(guān)鍵，評(píng)估貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中。呼吸、心率和皮膚顏色 是窒息復(fù)蘇評(píng)估的三大指標(biāo)，并遵循：評(píng)估決策措施程序，如此循環(huán)往復(fù)，直到完成復(fù)蘇。,應(yīng)嚴(yán)格按照,ABCD,步驟進(jìn)行復(fù)蘇，其步驟不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過,A,和,B,步驟即可復(fù)蘇，少數(shù)則需要,A,、,B,及,C,步驟，僅極少數(shù)需,A,、,B,、,C,及,D,步驟才可復(fù)蘇。,27,28,（,1,）最初評(píng)估：出生后立即用數(shù)秒鐘快速評(píng)估,4,項(xiàng)指標(biāo)：是足月兒?jiǎn)?？羊水清嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？如以上任?1,項(xiàng)為,“,否,”,，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,（,2,）初步復(fù)蘇步驟：保暖：新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的開放式搶救臺(tái)上，設(shè)置腹壁 溫度為,36.5,；擺好體位：置新生兒頭輕微伸仰位,.,29,清理呼吸道：肩娩出