《臨床醫(yī)學(xué)糖尿病治療新觀念PPT學(xué)習(xí)教案課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《臨床醫(yī)學(xué)糖尿病治療新觀念PPT學(xué)習(xí)教案課件（69頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,?#?,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,會(huì)計(jì)學(xué),單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),會(huì)計(jì)學(xué),1,臨床醫(yī)學(xué)糖尿病治療新觀念,會(huì)計(jì)學(xué)1臨床醫(yī)學(xué)糖尿病治療新觀念,中國(guó)：,21,世紀(jì)糖尿病大國(guó),,,,,據(jù),WHO,專家估計(jì)，成年糖尿病病人,,全球 我國(guó),,1990,年 患病率,1.2% 1440,萬(wàn),,1995,年,1.5%,2000,年,1.57,億,2.4% 3100,萬(wàn),,2010,年,2.16,億,,2025,年,3.0,億,5000,萬(wàn),患病率：印度,>,美國(guó),>

2、,中國(guó),患病人數(shù)：印度,>,中國(guó),>,美國(guó),第1頁(yè)/共69頁(yè),中國(guó)：21世紀(jì)糖尿病大國(guó)據(jù)WHO專家估計(jì)，成年糖尿病病人第1,中國(guó)老年糖尿病患病率,,,,,,年齡（歲）,DM (%) IGT(%),40-,45-,50-,55-,60-,65-,70-,75-,80-90,2.0,3.0,4.5,6.7,8.7,10.8,11.2,10.6,11.6,3.0,4.3,5.0,6.3,7.2,8.6,12.0,9.7,12.4,平均,5.89 5.90,中華內(nèi)分泌代謝雜志,第2頁(yè)/共69頁(yè),中

3、國(guó)老年糖尿病患病率年齡（歲）,糖尿病流行病學(xué),,,,糖尿病人群中,90%~95%,是,2,型糖尿病,,2,型糖尿病中,遲發(fā),1,型糖尿?。?LADA,）占,5%~10%,,年輕人成熟期發(fā)病的糖尿病（,MODY,）占,5%,,少見的遺傳缺陷型占,1%,,2,型糖尿病占,85%,,非肥胖者,10%,,肥胖者,90%,,,IGT5,年后轉(zhuǎn)歸：,1/3,發(fā)展為糖尿病,,1/3,仍為,IGT,1/3,糖耐量正常,,第3頁(yè)/共69頁(yè),糖尿病流行病學(xué) 糖尿病人群中90%~95%是2型糖尿病,2,型糖尿病,–,“,西方化”生活方式驅(qū)動(dòng)的疾病,上班的路上缺乏體力活動(dòng)（汽車、火車等）,上班期間缺乏體力活動(dòng),

4、(,自動(dòng)化、計(jì)算機(jī)輔助,),業(yè)余時(shí)間缺乏體力活動(dòng),(,電視、計(jì)算機(jī)游戲、半自動(dòng)化的家務(wù)和庭院勞動(dòng),過(guò)剩的便宜而熱量高的食物,(‘,可口可樂(lè)’、‘麥當(dāng)勞 ’食品,),怎么這么多,人得糖尿?。?第4頁(yè)/共69頁(yè),2型糖尿病 – “西方化”生活方式驅(qū)動(dòng)的疾病上班的路上缺乏體,空腹血糖重要性認(rèn)識(shí)的,不斷,深化,,,IFG,IFG+IGT,IGT,,7.0,6.1,7.8 11.1,,DM,空腹血糖,mmol/l,負(fù)荷后,2,小時(shí)血糖,mmol/l,,5.6,ADA,建議下調(diào)空腹血糖受損切點(diǎn),Diabetes care 2005;28(1):S37~S42,第5頁(yè)/共69頁(yè),空

5、腹血糖重要性認(rèn)識(shí)的不斷深化IFGIFG+IGTIGT7.0,β,-,細(xì)胞功能隨糖尿病進(jìn)展而減退,: UKPDS,Adapted from Lebovitz H.,Diabetes Rev,. 1999;7(3):139-153. UKPDS 16.,Diabetes,. 1995;44:1249-1258.,虛線表示根據(jù),UKPDS,的,HOMA,資料,0-6,年向前和向后的外推趨勢(shì),,餐后高血糖,IGT,2,型糖尿病,I,期,2,型糖尿病,II,期,2,型糖尿病,III,期,診斷后的年數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25,100,

6、75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,,,β,-,細(xì)胞功能,(%),診斷時(shí),胰島功能,=,正常的,50%,,第6頁(yè)/共69頁(yè),β-細(xì)胞功能隨糖尿病進(jìn)展而減退: UKPDSAdapted,,,,,,,,?,20,?,10,0,10,20,30,,,,,,,,,,,,,,2 型糖尿病的自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.,糖尿病病程,相對(duì)? 細(xì)胞功能,血漿葡萄糖,胰島素抵抗,胰島素分泌,7,,m,mol,/L,空腹,餐后,第7頁(yè)/共69頁(yè),?20?1

7、001020302 型糖尿病的自然病程Adapte,,,,,,,2,型糖尿病的自然病程,,遺傳易感性,,環(huán)境因素,其它因素：,,營(yíng)養(yǎng),肥胖,體力活動(dòng)減少,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IGT,,,

9、高血糖,,,糖尿病發(fā)生,,,,并發(fā)癥,,,,殘廢,,,,死亡,,胰島素抵抗,高胰島素血癥,ˉ,HDL,-,C,-,TG,,動(dòng)脈粥樣硬化,高血糖,高血壓,,微血管病變,,失明,腎衰,冠心病,截肢,,,,,,胰島素抵抗,胰島素抵抗,,,第8頁(yè)/共69頁(yè),2型糖尿病的自然病程遺傳易感性環(huán)境因素其它因素：營(yíng)養(yǎng)肥胖體力,糖尿病眼病,,第9頁(yè)/共69頁(yè),糖尿病眼病第9頁(yè)/共69頁(yè),糖尿病足,,第10頁(yè)/共69頁(yè),糖尿病足第10頁(yè)/共69頁(yè),糖尿病與冠心病的密切關(guān)聯(lián),都是,胰島素抵抗,,惹的禍,!,!,,,,第11頁(yè)/共69頁(yè),糖尿病與冠心病的密切關(guān)聯(lián)都是第11頁(yè)/共69頁(yè),,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素抵抗,—,,隱藏的危險(xiǎn),2,型糖尿病,?,,高胰島素血癥,?,,高尿酸,?,,高血壓,?,,血脂異常,?,,凝血異常,,IGT = impaired glucose tolerance,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第12頁(yè)/共69頁(yè),胰島素抵抗 — 隱藏的危險(xiǎn)2型糖尿病? 高胰島素血癥? 高,代謝綜合征,,種子：遺傳因素,土壤：環(huán)境因素,樹干：胰島素抵抗,果實(shí)：高體重,高血糖,高血壓,高血脂,高血粘,高尿酸,高脂肪肝發(fā)生率,高胰島素血癥,,,,,,,,,,,,第13頁(yè)/共69頁(yè),代謝綜合征種子：遺傳因素第13頁(yè)/共69頁(yè),代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),,腰圍作為中心性肥

12、胖的診斷指標(biāo),,華人及南亞人為男,>90cm,，女,>80cm,；,同時(shí)合并以下四項(xiàng)指標(biāo)中的任何兩項(xiàng)：,①甘油三酯水平升高：＞,1.7mmol/L,，,②,HDL-C,水平降低： 男＜,0.9mmol/L,，女＜,1.1mmol/L,③,血壓升高： 收縮壓≥,130 mmHg,或,舒張壓≥,85 mmHg,④,空腹血糖升高： ≥,5.6mmol/L,（如果空腹血糖≥,5.6mmol/L,，則強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（,OGTT,）；但,OGTT,并非診斷,MS,必需指標(biāo),）,第14頁(yè)/共69頁(yè),代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰圍作為中心性肥胖的診斷指標(biāo)第14頁(yè)/共,ADA,,A,

13、ACE,,IDF,CDS,血糖控制目標(biāo),1,American Diabetes Association.,Diabetes Care,2003; 26:S33–S50.,2,American Diabetes Association.,Diabetes Care,2002; 25:S35–S49.,3,American Association of Clinical Endocrinologists.,Endocrine Pract,2002; 8 (Suppl. 1):40–82.,4,European Diabetes Policy Group. International Diabete

14、s Federation2005.,NA,110–150,,Bedtime plasma,,glucose,<,140,< 180,Postprandial plasma glucose,<,110,90–130,Fasting/preprandial,,plasma glucose,Biochemical index,AACE,3,ADA,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IDF,4,(Europe),mg/dl,mmol/l,,,,,,mg/dl,mmol/l,,mg/dl,mmol/l,,<,6.0,5.0–7.2,< 10.0,<,6.5,< 7,HbA,1c,(%)

15、,<,6.5,,< 110,<,6.0,NA,<145,6.0–8.3,<,7.8,<8.0,NA,NA,,,,China,<,6.5,<,6.,1,mmol/l,<,8.0,NA,,第15頁(yè)/共69頁(yè),ADA, AACE ,IDF,CDS 血糖控制目標(biāo)1 Ame,血糖控制接近正常的益處,,DCCT,1,Kumamoto,3,UKPDS,4,HbA,1c,9% to 7% 9% to 7% 8% to 7%,Retinopathy,?,,63%,,?,69%,?,17,–,21%,Nephropathy,?,,54%,?,70%,?,24,–,33%,Ne

16、uropathy,?,,60%,,—,,—,Macrovascular,?,41%*,—,,?,16%*,Disease,,Not statistically significant in intervention analysis.,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977–986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968–983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103–117.4UK Prospective Dia

17、betes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837–853.,,第16頁(yè)/共69頁(yè),血糖控制接近正常的益處 DCCT1,2,型糖尿病血糖達(dá)標(biāo)的益處,,,p<0.0001,p=0.016,p<0.0001,p<0.0001,p,<,0.0001,p,<,0.0001,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405,–,412.,,危險(xiǎn)下降（,%,）,?,At 7.5 to <12.5 years,,,,,,,,,,,,,,,,,,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病,相關(guān)終點(diǎn),

18、微血管病變,心肌梗死,白內(nèi)障,摘除術(shù),心衰,周圍血管病變,21%,37%,14%,19%,16%,43%,第17頁(yè)/共69頁(yè),2型糖尿病血糖達(dá)標(biāo)的益處p<0.0001p=0.016p<0,,藥物,,監(jiān)測(cè),,飲食,,教育,,運(yùn)動(dòng),糖尿病治療,— “,五駕馬車 并駕齊驅(qū)”,,,,,,藥物,,監(jiān)測(cè),,飲食,,教育,,運(yùn)動(dòng),第18頁(yè)/共69頁(yè),藥物 監(jiān)測(cè) 飲食 教育 運(yùn)動(dòng),糖尿病治療中存在的問(wèn)題,,,,DM,,,,,,?,治療方案是否合理,？科學(xué)性,？實(shí)用性,？經(jīng)濟(jì)性,公費(fèi)醫(yī)療,,,,補(bǔ)品,食品,隨便吃,….,,,,,,,,,降,脂,藥,,降糖藥

19、,怎樣飲食,怎樣運(yùn)動(dòng),能不用藥嗎,胰島素上癮嗎,第19頁(yè)/共69頁(yè),糖尿病治療中存在的問(wèn)題DM? 治療方案是否合理公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)品食,飲食與運(yùn)動(dòng),,第20頁(yè)/共69頁(yè),飲食與運(yùn)動(dòng)第20頁(yè)/共69頁(yè),,,油脂類,25,克,(0.5,兩,),,,奶類及奶制品,100,克,(2,兩,),豆類及豆制品,50,克,(1,兩,),,禽獸肉類,50-100,克,(1-2,兩,),魚蝦類,50,克,(0.5-1,兩,),蛋類,25-50,克,(0.5-1,兩,),中國(guó)居民膳食寶塔,蔬菜類,400-500,克,(8,兩,-1,斤,),水果類,100-200,克,(2-4,兩,),谷類,300-500,克,(6,兩,

20、-1,斤,),第21頁(yè)/共69頁(yè),油脂類 奶類及奶制品 禽獸肉類中國(guó)居民膳食寶塔蔬菜類400,,,糖尿病患者的飲食計(jì)劃,最多攝入， 將這些食物作為每餐的基礎(chǔ),,,如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖,),、蔬菜,,中等量攝入，少量供應(yīng)含蛋白食物 如：魚、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無(wú)皮雞肉、堅(jiān)果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶,,最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黃油、油類,,,,,第22頁(yè)/共69頁(yè),糖尿病患者的飲食計(jì)劃最多攝入， 將這些食物作為每餐的基礎(chǔ),如,糖尿病患者飲食計(jì)劃,,煙,：,戒,酒,：控制良好者,—,適量,男性：

21、,2U/,日，女性,1U/,日,,1U=283ml,啤酒,,=118ml,葡萄酒,糖,：不食葡萄糖（,100%,吸收）,少食果糖（轉(zhuǎn)化成葡萄 糖）,推薦蛋白糖（阿斯巴甜、甜葉菊）,茶,：清淡,鹽,：糖尿病患者,10/7.6g/,日,糖尿病合并高血壓,7~8/6.1g/,日,果,：血糖基本控制者,(FPG<7,2hBG<10)—,1,食品交換單位水果,/,日,,1U=90kcal,熱量食物,=25g,主食,=175g,蘋果,=225g,橘子,,第23頁(yè)/共69頁(yè),糖尿病患者飲食計(jì)劃 煙：戒第23頁(yè)/共69頁(yè),運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng),有氧運(yùn)動(dòng),強(qiáng)度：,40%~80%,，中老年,<60%,運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)

22、時(shí)心跳數(shù)衡量,,最大心跳數(shù),=210-,年齡,,60%,運(yùn)動(dòng)量心跳數(shù),=170-,年齡,時(shí)間：早晨或下班后，避開饑餓或飽餐后,早晨進(jìn)食前后運(yùn)動(dòng)的選擇,頻率：,3~5,次,/,周,第24頁(yè)/共69頁(yè),運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)第24頁(yè)/共69頁(yè),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,最低強(qiáng)度 輕,\,中度 中等強(qiáng)度 重度,\,極重度,30,分鐘,<20%,,散步,園藝,打太極拳,開車,購(gòu)物,,20,分鐘,20~40%,,平地上騎車,下樓梯,修枝,,,播種,.,植樹,跳舞,擦窗,釣魚,,,高爾夫球,,10,分鐘,40~60%,,在平地上快步行走,慢跑,上樓梯,排

23、球,打羽毛球,拖地板,溜冰,做廣播操,,,5,分鐘,80~100%,,騎車上坡,劈柴,擦地板,搬重家具,花園鋤地,較快跑步,游泳,足球,籃球,第25頁(yè)/共69頁(yè),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最低強(qiáng)度 輕\中度,藥物治療,,第26頁(yè)/共69頁(yè),藥物治療第26頁(yè)/共69頁(yè),正常胰島素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,,,,,,,,,,,,,,,10,8,6,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,,,75,50,25,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)血糖,胰島素,(mu/L),血糖,(mmol/L),時(shí)

24、 間,餐后血糖,餐時(shí)胰島素分泌,持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；水平幾乎保持不變；全天約占總量的,50%,餐時(shí)胰島素分泌，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖；,1,小時(shí)出現(xiàn)胰島素尖銳峰值 ；每餐劑量占全天總量的,10%,～,20%,第27頁(yè)/共69頁(yè),正常胰島素分泌模式早餐午餐晚餐108607891011121,格列吡嗪,,,卡搏平,拜唐蘋,促胰島素分泌劑,胰島素增敏劑,單糖吸收,延緩劑,磺脲類,雙胍類,噻唑烷,二酮類,餐時(shí)血糖,調(diào)節(jié)劑,二甲雙胍,苯乙雙胍,,降糖靈,降糖片,甲福明,迪化糖錠,格華止,美迪康,立克糖,鹽酸二甲雙胍,,

25、泰羅,,羅格列酮,,文迪雅,吡格列酮,,艾汀,,伏格列波糖,,倍欣,格列苯脲,,優(yōu)降糖,格列齊特,,達(dá)美康,格列波脲,,克糖利,格列喹酮,,糖適平,瑞格列奈,,諾和龍,那格列奈,唐力,萬(wàn)蘇欣,美吡達(dá),瑞易寧,迪沙片,滅糖尿,格列美脲,,,,,,,亞莫利,圣平,萬(wàn)蘇平,,阿卡波糖,,,,,,,,,緩 釋,每日一次,每日一次,,,,,,,秦蘇,泰白,,治療糖尿病的口服藥,物,,第28頁(yè)/共69頁(yè),格列吡嗪卡搏平 拜唐蘋促胰島素,,,,,,,,去極化,,,,Ca,++,K,ATP,+,,,Ca,++,65,kDa,(,格列美脲,),,,,,,,ATP,結(jié)

26、合位點(diǎn),,Kir 6.2,SUR 1,140 kDa (,傳統(tǒng)磺脲類,),與磺脲類受體不同位點(diǎn)結(jié)合,,磺脲類藥物與受體的結(jié)合部位,,格列美脲,與,胰腺,β,細(xì)胞,磺脲類受,體,的,65,kDa,,亞單位結(jié)合,第29頁(yè)/共69頁(yè),去極化Ca++KATP+Ca++65 kDa (格列美脲)A,,,,,,,99%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,游離亞莫利,?,1%,,,,,,,,,,,,,,,游離亞莫利,?,1%,經(jīng)肝臟代謝后,,,由,糞便,(35%),和腎臟,(58%),雙通道排泄,半衰期長(zhǎng),與,?,細(xì)胞膜之,SU,受體,結(jié)合，刺激胰島素,分泌，降低血糖,結(jié)合快，解離快,,擬胰島素

27、作用，增強(qiáng)胰,島素敏感性,,,,血漿內(nèi)結(jié)合有亞莫利,?,的,蛋白質(zhì),,以游離形式存在的亞莫利,?,,格列美脲,?,迅速被機(jī)體吸收,,,,,第30頁(yè)/共69頁(yè),游離亞莫利? 1%經(jīng)肝臟代謝后,由與?細(xì)胞膜之SU受體擬胰島,雙胍類藥物作用機(jī)制,,,,胰 島 素 分 泌 減 少,減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2),Diabetes.3,rd,et.Alexandria,VA: American Diabetes

28、 Association:1994,第31頁(yè)/共69頁(yè),雙胍類藥物作用機(jī)制胰 島 素 分 泌 減 少減少肝糖輸出控制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,α-,糖苷酶,,,腸微絨毛,,,碳水化合物,（雙、多糖）,葡萄糖,/,單糖,,拜唐蘋,抑制碳水化合物的分解,拜唐蘋,第32頁(yè)/共69頁(yè),α-糖苷酶 腸微絨毛碳水化合物（雙、多糖）葡萄糖/單糖拜唐蘋,第33頁(yè)/共69頁(yè),第33頁(yè)/共69頁(yè),品種多樣化,,第34頁(yè)/共69頁(yè),品種多樣化第34頁(yè)/共69頁(yè),常用胰島素類似物及分類,速效胰島素類似物,賴脯胰島素,—,優(yōu)泌樂(lè),門冬胰島素,—,諾和銳,雙相預(yù)混胰島素類似物,賴脯胰島素,25/75,—

29、,優(yōu)泌樂(lè),25,門冬胰島素,30--,諾和銳,30R,長(zhǎng)效胰島素類似物,Glargien,—,來(lái)得時(shí),Detemir,,第35頁(yè)/共69頁(yè),常用胰島素類似物及分類速效胰島素類似物第35頁(yè)/共69頁(yè),,OAD +,基礎(chǔ)胰島素,,,OAD +,每日多次胰島素注射治療,,Diet,,OAD,單藥治療,,OAD,聯(lián)合治療,OADs,增量,,,糖尿病病程,,7,6,9,8,HbA,1c,(%),10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,積極的血糖控制：,,盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療,第36頁(yè)/共69頁(yè),OAD + 基礎(chǔ)胰島素OAD + 每日多次胰島素注射治療Di,,,,,,,胰島素促泌劑,（

30、磺脲、格列奈類）,,格列酮類,,二甲雙胍,糖苷酶抑制劑,胰島素及類似物,五類不同機(jī)制的抗高血糖藥物,可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用,第37頁(yè)/共69頁(yè),胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑胰島素及類似物五類不同機(jī)制的抗高血糖,早期聯(lián)合治療方案,*,空腹/餐前血漿葡萄糖,< 110 mg/dL (6.0?mmol/L),（,如果沒有條件檢測(cè),HbA,1c,）,,?,聯(lián)合治療應(yīng)選用作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物,如果3個(gè)月后,,HbA,1,Ｃ,,> 6.5%*,,飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng),用聯(lián)合治療/胰島素,,,,如果診斷時(shí),HbA,1,Ｃ,≥,9%,,飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng),用聯(lián)合治療/胰島素,0,1,2,3,4,5,6,如果診斷時(shí),HbA,1,

31、Ｃ,< 9%,,飲食鍛煉的同時(shí)應(yīng),用單一藥物治療,,診斷后的月數(shù),,,6,個(gè)月內(nèi)達(dá)到,HbA,1,Ｃ,< 6.5%,的標(biāo)準(zhǔn),*,,,,,,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.,第38頁(yè)/共69頁(yè),早期聯(lián)合治療方案* 空腹/餐前血漿葡萄糖 < 110 mg/,ADA/EASD,共識(shí),(2006),Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:1711,?21.,診斷,生活方式改變和二甲雙胍,HbA,1c,≥,7%,否,是,a,+,基礎(chǔ)胰島素,,療效最佳,+,磺脲類,,比較經(jīng)濟(jì),+,格列酮類,

32、,無(wú)低血糖,HbA,1c,≥,7%,HbA,1c,≥,7%,HbA,1c,≥,7%,否,是,a,否,是,a,否,是,a,+,格列酮類,b,強(qiáng)化胰島素,c,+,基礎(chǔ)胰島素,c,+,磺脲類,b,HbA,1c,≥,7%,HbA,1c,≥,7%,否,是,a,否,是,a,胰島素強(qiáng)化治療,,+,二甲雙胍,+/?,格列酮類,,,,,,,,,,a,A1C,達(dá)標(biāo)（,<7,％）前應(yīng)每,3,個(gè)月檢測(cè)一次,A1C,水平，以后每,6,個(gè)月檢測(cè)一次,A1C,水平。,b,盡管,3,種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來(lái)啟動(dòng)并強(qiáng)化治療。,c,詳見胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。,+,基礎(chǔ),/,強(qiáng)化胰島素,

33、c,,第39頁(yè)/共69頁(yè),ADA/EASD 共識(shí) (2006)Nathan D, et,2,型糖尿病治療流程,(BMJ 2006),生活方式調(diào)整和二甲雙胍,,+,磺脲類,,/,格列酮類,/,基礎(chǔ)胰島素,,,,二甲雙胍,+,磺脲類,,+,基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍,+,格列酮類,,+,磺脲類,或,二甲雙胍,+,格列酮類,,+,基礎(chǔ)胰島素,胰島素,強(qiáng) 化,治 療,胰島素強(qiáng)化治療,+,二甲雙胍,+/-,格列酮類,,+,+,+,+,+,HbA,1C,≥7%,HbA,1C,≥7%,,+,,+,Downloaded from on 11 December 2006,BMJ,：英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志,第40頁(yè)/共69頁(yè),

34、2型糖尿病治療流程(BMJ 2006)生活方式調(diào)整和二甲雙胍,2,型糖尿病治療程序圖,,根據(jù)患者體重選擇治療方案,2007,第41頁(yè)/共69頁(yè),2型糖尿病治療程序圖根據(jù)患者體重選擇治療方案2007第41頁(yè),胰島素治療方法分類,胰島素強(qiáng)化治療,胰島素短期強(qiáng)化治療,胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療,胰島素靜脈治療,第42頁(yè)/共69頁(yè),胰島素治療方法分類胰島素強(qiáng)化治療第42頁(yè)/共69頁(yè),哪些病人需要用胰島素？,1,型糖尿病,:,全部使用胰島素,妊娠期糖尿病,:,全部使用胰島素,繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素,難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物,----,亞太地區(qū),2,型糖尿病政策組）,部分,2,型糖

35、尿病患者,第43頁(yè)/共69頁(yè),哪些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素第43頁(yè)/共,2,型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥,初診患者血糖較高者,(HbA1C,＞,9%),急性代謝紊亂,急性應(yīng)激,:,圍手術(shù)期,,,圍產(chǎn)期,,,嚴(yán)重感染,,,嚴(yán)重精神應(yīng)激,經(jīng),OHA,治療,,,代謝不能控制正常者,(HbA1C,＞,6.5%),有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥,消瘦,2,型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）,伴慢性消耗性疾病,:,結(jié)核病、癌癥和肝硬化等,有嚴(yán)重的肝腎功能不全者,,第44頁(yè)/共69頁(yè),2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥初診患者血糖較高者(HbA1C＞,,,每天多次胰島素,強(qiáng)化,治療方案(,

36、MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰島素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,胰島素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,,,,,,,,,,,,,,短效,,NPH,,,,第45頁(yè)/共69頁(yè),每天多次胰島素強(qiáng)化治療方案(MDI)短效 NPH二短二中三短,每天多次胰島素治療方案（三短一中）,Lindstr?m, et al.,Diabetes Care,. 1992;15:27-34.,,,,,,,,0,300,250,,200,150,100,50,,,,,,,,,,,,,,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,,,,,,,,0800,1200,1600

37、,2000,2400,0400,0800,血漿葡萄糖,血胰島素水平,R,N,R,R,,0,300,200,100,,,,,正常對(duì)照,OHA,治療,,三短一中胰島素治療8周,,,mg/dL,pmol/L,,,,,B,L,S,B,L,S,R,N,R,R,,,,,HS,HS,第46頁(yè)/共69頁(yè),每天多次胰島素治療方案（三短一中）,胰島素短期強(qiáng)化治療,短期胰島素強(qiáng)化治療可消除高血糖的毒性、明顯改善胰島,β,細(xì)胞功能和恢復(fù)對(duì)口服藥物的反應(yīng)，可重新口服藥物治療：,感染、手術(shù)、妊娠、外傷、心理創(chuàng)傷已消除,一日胰島素用量減到,24,單位以下,空腹,C,肽,>0.4nmol/L.,,餐后,>0.8nmol/L,

38、,第47頁(yè)/共69頁(yè),胰島素短期強(qiáng)化治療短期胰島素強(qiáng)化治療可消除高血糖的毒性、明顯,2型糖尿病胰島素治療的進(jìn)階方案,,OHA,聯(lián)合治療，血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo),,第1階段 白天,OHA,＋,睡前胰島素,,血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo),,第2階段 停用,OHA,，,每天二次胰島素,,血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo),,第3階段 每天多次胰島素（,MDI,）,,,,,,,,,,,,第48頁(yè)/共69頁(yè),2型糖尿病胰島素治療的進(jìn)階方案,每天二次胰島素治療方案,Henry, et al.,Diabetes Care,. 1993;16:21-31.,,,,,,200,

39、400,,100,,300,,,,,,,,,,0,0,200,600,1000,,400,,800,,,,0600,0600,1800,2400,1200,,,,,,0600,0600,1800,2400,1200,,單獨(dú)飲食控制,每天二次胰島素治療6個(gè)月,,,血漿葡萄糖,B,L,S,,,mg/dL,pmol/L,B,L,S,,,70/30預(yù)混胰島素,,,血胰島素水平,70/30預(yù)混胰島素,第49頁(yè)/共69頁(yè),每天二次胰島素治療方案,這些胰島素方案的有效性如何,?,每日１次,NPH,單藥治療的療效最差,睡前,1,次,NPH +,口服藥,vs.,胰島素單藥治療,(,每日,2,次或多次,),治療的

40、前數(shù)月內(nèi)血糖控制水平相似,低血糖發(fā)生率相似,生活質(zhì)量沒有差異,胰島素,/,口服藥聯(lián)合治療,,胰島素用量小,(,與胰島素單藥治療比較，劑量減少,),與胰島素單藥治療或胰島素,+,磺脲類比較，胰島素,+,二甲雙胍體重增加較少,,建議,:,所用轉(zhuǎn)換為胰島素治療的患者均應(yīng)服用二甲雙胍,Cochrane Database System Review,2004;4:CD003418.pub2,第50頁(yè)/共69頁(yè),這些胰島素方案的有效性如何?每日１次NPH單藥治療的療效最差,靜脈給藥胰島素治療,一,.,酮癥時(shí)：,* 持續(xù)靜脈滴注,RI,,每小時(shí)每公斤體重,0.1,單位,血糖下降到,250mg/dl,時(shí),,,

41、應(yīng)輸注葡萄糖,+RI,：糖與,RI,的比例約為,3,～,6,克,:1,單位,RI,*,尿酮未轉(zhuǎn)陰,,RI,劑量同上,* 尿酮已轉(zhuǎn)陰性,,,可每小時(shí)靜脈滴注,2,～,3,單位,RI,,夜間每小時(shí)靜脈滴注,1,～,2,單位,二,.,糖尿病病人需輸糖,(,昏迷、嘔吐、腹瀉、術(shù)后禁食等）,第51頁(yè)/共69頁(yè),靜脈給藥胰島素治療一.酮癥時(shí)：第51頁(yè)/共69頁(yè),常用胰島素類似物及分類,速效胰島素類似物,賴脯胰島素,門冬胰島素,雙相預(yù)混胰島素類似物,賴脯胰島素,25/75,門冬胰島素,30,長(zhǎng)效胰島素類似物,Glargien,Detemir,,第52頁(yè)/共69頁(yè),常用胰島素類似物及分類速效胰島素類似物第52

42、頁(yè)/共69頁(yè),為什么胰島素類似物更優(yōu)越,?,更好地模擬生理性胰島素的分泌,顯著降低餐后血糖,減少低血糖風(fēng)險(xiǎn),注射時(shí)間更靈活,減少餐間的加餐需求,,第53頁(yè)/共69頁(yè),為什么胰島素類似物更優(yōu)越?更好地模擬生理性胰島素的分泌第53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Plasma,Insulin,(,?U/mL),Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Basal/Bolus Insulin Absorption PatternWith

43、Standard Insulin Preparations,,,,,,,,R,eg,R,eg,R,eg,NPH/,L,antus,75,50,25,0,Skyler J,,Kelley’s Textbook of Internal Medicine,2000.,,,,,,,,,,R,ap,R,ap,R,ap,第54頁(yè)/共69頁(yè),PlasmaTime4:008:0012:0016:0020,應(yīng)用方式多樣化,,,第55頁(yè)/共69頁(yè),應(yīng)用方式多樣化第55頁(yè)/共69頁(yè),胰島素泵技術(shù)發(fā)展,第56頁(yè)/共69頁(yè),胰島素泵技術(shù)發(fā)展第56頁(yè)/共69頁(yè),植入式胰島素泵的發(fā)展,植入腹部皮下,泵的尺寸,-,直徑,3

44、,英寸,依據(jù)個(gè)體需要自動(dòng)調(diào)節(jié)輸注,在醫(yī)院添加胰島素,(,高度濃縮）,電池壽命,7-10,年,* Currently in human clinical trials. Not yet approved by the FDA,.,第57頁(yè)/共69頁(yè),植入式胰島素泵的發(fā)展植入腹部皮下* Currently in,,,“,雙,C,”,治療方案,胰島素泵持續(xù)皮下注射（,CSII,）,動(dòng)態(tài)血糖連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（,CGMS,）,,,定義：佩戴,CGMS 24,小時(shí)以后，植入胰島素,泵，根據(jù),CGMS,的監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整胰,島素泵的劑量，使患者血糖快速達(dá)到,控制標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，稱,“,雙,C,”,治療。,,第5

45、8頁(yè)/共69頁(yè),“雙C”治療方案胰島素泵持續(xù)皮下注射（CSII）第58頁(yè),接受,“,雙,C,”,治療的小患者,,第59頁(yè)/共69頁(yè),接受“雙C”治療的小患者第59頁(yè)/共69頁(yè),治療與監(jiān)測(cè),,第60頁(yè)/共69頁(yè),治療與監(jiān)測(cè)第60頁(yè)/共69頁(yè),,,DM,,,,,,糖尿病患者的自我管理,定期檢查的項(xiàng)目,,血糖控制指標(biāo),,遵醫(yī)囑，根據(jù)平時(shí)血糖控制水平定期到醫(yī)院測(cè)定：,空腹和按平時(shí)服藥、進(jìn)餐后,2,小時(shí)血糖,糖化血紅蛋白,(HbA1c),、糖化血清蛋白,(,果糖胺,),,血脂控制指標(biāo),（遵醫(yī)囑，酌情）,,總膽固醇,(Ch),、高密度脂蛋白膽固醇,(HDL-ch),,甘油三酯,(Tg),、低密度脂蛋白膽固

46、醇,(LDL-ch ),,其它代謝指標(biāo),（半年,-1,年,/,次，特殊情況另定）,,總蛋白、白蛋白、血尿素、血尿酸、血電解質(zhì),,相關(guān)臟器功能指標(biāo),（遵醫(yī)囑，酌情）,,心臟,(,心電圖,),、腎臟,(,尿微量白蛋白、血肌酐,),、眼,(,眼底,),、,凝血指標(biāo)、血管,(B,超,),…,第61頁(yè)/共69頁(yè),DM糖尿病患者的自我管理定期檢查的項(xiàng)目 血糖控制指標(biāo)第6,,,無(wú)線血糖儀,與胰島素泵進(jìn)行聯(lián)接,Insulin Pump,無(wú)線血糖探頭,與胰島素進(jìn)行聯(lián)接,糖尿病管理軟件,*,Investigational device only, not yet approved by the FDA,完整的

47、糖尿病管理方案,Advanced Infusion Sets,,第62頁(yè)/共69頁(yè),無(wú)線血糖儀Insulin Pump無(wú)線血糖探頭糖尿病管理軟件,餐后血糖升高,第63頁(yè)/共69頁(yè),餐后血糖升高第63頁(yè)/共69頁(yè),良好的血糖控制,第64頁(yè)/共69頁(yè),良好的血糖控制第64頁(yè)/共69頁(yè),Bladder-drained (BD) pancreatico/duodenal transplant alone (PTA),第65頁(yè)/共69頁(yè),Bladder-drained (BD) pancreati,Enteric-drained(ED) SPK transplant,第66頁(yè)/共69頁(yè),Enteric-drained(ED) SPK trans,胰島移植的步驟,第67頁(yè)/共69頁(yè),胰島移植的步驟第67頁(yè)/共69頁(yè),,第68頁(yè)/共69頁(yè),第68頁(yè)/共69頁(yè),