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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,實用文檔,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,實用文檔,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,實用文檔,病 例 回 顧,骨 科,病 例 回 顧,患者：趙德容 左股骨粗隆間骨折,治療日期：2009-02-262009-03-11,主治醫(yī)師：喬林,患者：趙德容 左股骨粗隆間骨折治療日期：20,基本信息,趙德榮 女 101歲,主因：摔傷致左髖部疼痛伴活動受限4小時入院。,既往史：93歲時因長子去逝，逐漸出現(xiàn)思維混

2、亂，近期遺忘狀態(tài)；家族史無特殊，無明確藥物過敏史。,個人史：有,60,年吸煙史，其他無特殊。,基本信息,基本信息趙德榮,入院情況,神志清、精神緊張，被動體位。,血壓：,200/90,mmHg 心率：68次/分 體溫：36.8,?？撇轶w：左下肢呈屈曲、外展、短縮畸形，局部腫脹明顯，無明顯皮下瘀斑；左髖外側(cè)壓痛明顯，左下肢縱向叩擊痛明顯；左髖及左膝關(guān)節(jié)活動度因患者疼痛未詳查，左踝關(guān)節(jié)活動無明顯異常；右下肢長度約78cm，左下肢長度約76cm，足背動脈搏動無明顯異常，肢端感覺無明顯異常。余肢體未見明顯異常。,入院情況,入院情況神志清、精神緊張，被動體,左髖關(guān)節(jié)正位片,左股骨粗隆間骨折，成角明顯，骨小

3、梁稀疏，骨皮質(zhì)變薄，髓腔增寬（圖）,輔助檢查1,左髖關(guān)節(jié)正位,胸部正位片,雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點；主動脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。（圖）,輔助檢查2,胸部正位片雙側(cè)肺紋理增重,心電圖,1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。,輔助檢查3,心電圖1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；,血常規(guī)、生化,輔助檢查4,血常規(guī)、生化輔助檢,血氣、凝血,輔助檢查5,血氣、凝血輔助檢查5,入院初步診斷,1.左股骨粗隆間骨折（Evans Ic）,2.骨質(zhì)疏松癥,3.高血壓病（3級 極高危）,4.心律失常-頻發(fā)房早,5.老年癡呆癥,入院初步診斷,思 考,以上檢

4、查是否完善，如未完善還需要什么檢查？,？,思 考？,入院處理及完善術(shù)前檢查,入院處理：心電監(jiān)護,低流量吸氧,監(jiān)測血壓,術(shù)前備異體血、術(shù)中備自體血回輸,完善術(shù)前檢查：,一、心臟彩超：1.心房、心室不擴大；2.左室舒張功,能減低；3.二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。,胸腔、腹部、雙下肢B超：未見明確異常,甲狀腺B超示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,泌尿系B超示：左腎囊腫,二、血氣分析：PO2：125mmHg（吸氧）,PO2：97mmHg（脫氧）,請心內(nèi)科、呼吸科會診完善術(shù)前評估。,處理及完善,入院處理及完善術(shù)前檢查,呼吸科相關(guān)檢查,查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。,吸煙史60年,胸片：雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺

5、野可見散在鈣化點。,血氣：PO2：125mmHg（吸氧）,PO2：97mmHg（脫氧）,評估,呼吸科相關(guān)檢查查體：雙肺呼,呼吸科會診意見,1.查肺功能（需急診手術(shù)，夜間肺功能無值班醫(yī)師，故未查）,2.可考慮手術(shù)，但患者高齡，手術(shù)風(fēng)險大，建議加強圍手術(shù)期管理。,評估,呼吸科會診意見1.查肺功能（,心內(nèi)科相關(guān)檢查,入院,血壓,：,200/90,mmHg,給予硝苯地平10mg舌下含化術(shù)前血壓140/70mmHg左右,心率,：68次/分,胸片：主動脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。,心電圖：1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。,心臟彩超：1.心房、心室不擴大；2.左

6、室舒張功能減低；3.二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。,肌鈣蛋白：0.01ng/ml,評估,心內(nèi)科相關(guān)檢查 評估,心內(nèi)科會診意見,1.術(shù)中及術(shù)后維持收縮壓在140-160mmHg之間；,2.監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、離子、血氣。,3.術(shù)后病情平穩(wěn)后盡量改口服藥物控制病情。,評估,心內(nèi)科會診意見1.術(shù)中及,術(shù)前診斷,1.左股骨粗隆間骨折（Evans Ic）,2.骨質(zhì)疏松癥,3.高血壓病（3級 極高危）,4.心律失常-頻發(fā)房早,5.老年癡呆癥,補充診斷：,6.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,7.左腎囊腫,術(shù)前診斷,思 考,術(shù)前檢查及評估是否已經(jīng)完善？能否耐受手術(shù)？,手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題及處理方法？,行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)

7、癥及如何預(yù)防？,？,思 考術(shù)前檢查及評估是否已經(jīng)完善？能否耐受手術(shù)？,老年人手術(shù),手術(shù)目的：,第一、手術(shù)為維持生命的延續(xù)；,第二、提高身體功能和生活質(zhì)量。,手術(shù)原則：,1.盡可能達到根治性手術(shù)，滿足生命與生理功能要求；,2.必要時做姑息性手術(shù)，考慮解決功能；,3.解除痛苦手術(shù)（緩解疼痛等）。,目的與原則,老年人手術(shù)手術(shù)目的：目的與原,老年人髖部手術(shù)相對區(qū)域安全標(biāo)準(zhǔn),身體重要器官的相對安全區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)如下：,一.心功能：,心肌梗死，病情穩(wěn)定至少超過3個月；,心功能衰竭者，病情穩(wěn)定至少超過6個月；,嚴重心律失常，心律失常小于6次/分；,平時可步行上樓。,二.肺功能：,無哮喘、氣促、咳嗽；,屏氣時間大于

8、30秒；,動脈血氣PO260mmHg，PCO245mmHg，F(xiàn)VTi70%。,三.肝功能：無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的一倍。,四.腎功能：尿量10ml/Kg/hr，BUN80ml/ml，Cr在正常范圍，尿蛋白+。,五.高血壓：血壓160/90mmHg，有高血壓時需要用藥物控制在此范圍內(nèi)。,六.糖尿?。嚎崭寡?0mol/L。,七.有腦缺血、腦梗塞時，病情穩(wěn)定至少超過6個月。,安全標(biāo)準(zhǔn),老年人髖部手術(shù)相對區(qū)域,治療方案,1.非手術(shù)治療：非手術(shù)治療基本已被放棄。在20世紀60年代，Horowitz報告粗隆間骨折采用牽引治療死亡率達34.6%，而采用內(nèi)固定治療死亡率僅為17.5%。應(yīng)將粗隆間骨折的堅

9、強內(nèi)固定和患者早期活動作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，極少例外的是患者一般狀況太差，難以耐受麻醉和手術(shù)，不能接受手術(shù)治療的患者才選擇非手術(shù)治療,2.手術(shù)治療：主要有切開復(fù)位DSH內(nèi)固定和閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。DSH固定有固定牢靠、動力加壓的優(yōu)點，能有效的對抗內(nèi)翻應(yīng)力和股骨干的軸向壓力，有良好的抗彎力及強大的承重能力，其不足之處是抗旋轉(zhuǎn)能力差、手術(shù)創(chuàng)傷偏大；而Gamma釘內(nèi)固定為髓內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，更適合于高齡體弱患者。,治療方案,治療方案1,評估匯總,患者為股骨粗隆間骨折，移位明顯；超高齡、營養(yǎng)狀況差、心肺功能一般，手術(shù)耐受能力差,風(fēng)險相對比較大。,向患者家屬詳述各種治療方案的優(yōu)缺點及手術(shù)風(fēng)險，患者

10、家屬選擇行Gamma釘內(nèi)固定手術(shù)治療。,匯 總,評估匯總,術(shù)前準(zhǔn)備流程,入院,查體及初步評估,完善檢查并請相關(guān)科室會診,完善術(shù)前評估,確定手術(shù)方案 待手術(shù),流 程,術(shù)前準(zhǔn)備,可能出現(xiàn)的問題及術(shù)中對策,1.麻醉意外。對策：麻醉狀態(tài)下注意監(jiān)護，及時護理。,2.術(shù)后切口感染或深部感染。對策：手術(shù)注意無菌操作，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。,3.損傷手術(shù)區(qū)的重要血管、神經(jīng)，致術(shù)后肢體功能障礙。對策：手術(shù)仔細操作。,4.術(shù)后內(nèi)固定物松動、斷裂、再次骨折。對策：術(shù)中仔細操作，堅強固定，術(shù)后避免早負重。,5.術(shù)后出現(xiàn)認知障礙。對策：糾正術(shù)前電解質(zhì)紊亂；避免術(shù)中及術(shù)后血壓波動過大；必要時術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。,流 程,

11、可能出現(xiàn)的問題及術(shù)中對策1.麻醉意,術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥流程,手術(shù),肺部感染,深靜脈栓塞,褥瘡,營養(yǎng)不良,電解質(zhì)紊亂,并發(fā)癥,抗生素預(yù)防感染,震動排痰,應(yīng)用抗凝藥物,加強主被動功能鍛煉,定期監(jiān)測，及時糾正,盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),定期監(jiān)測，及時糾正,加強營養(yǎng)，必要時給予靜脈營養(yǎng),主被動變換體位,氣墊床,治療全身疾病、糾正營養(yǎng)不良,預(yù)防措施,流 程,術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥流程,術(shù)前準(zhǔn)備,麻醉方式,：硬膜外麻醉,手術(shù)方式,：左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。,術(shù)前,血壓：140/70mmHg 心率：70次/分,備自體血回收+異體懸浮紅細胞800ml+冰凍血漿800ml。,備術(shù)中抗生素。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備

12、術(shù)前準(zhǔn)備,手 術(shù),2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。,術(shù)中避免暴力復(fù)位、避免長時間牽引，盡量縮短手術(shù)、麻醉時間,術(shù)中自體血回收,291,ml，輸血后無不良反應(yīng),手術(shù)時間：,2,小時,35,分鐘,術(shù)中出血：,450,ml 補液：,1900,ml,術(shù)后急查：RBC：,1.95*1012,/L,HGB：,67,g/L,給予懸浮紅細胞800ml+冰凍血漿400ml靜滴（st）,ALB：,13.4,g/L,給予白蛋白10g靜滴（st）,手術(shù)過程,手 術(shù)2009-02-26 23：55,術(shù)后第（一）天,術(shù)后治療：,1.抗感染;100mlNS+2g

13、凱斯,2.改善循環(huán)：500mlNS+桂派奇特3.2g,3.抗血栓：低分子肝素鈉4000u,4.促進骨愈合：500mlNS+骨肽50mg,5.預(yù)防消化道出血：雷尼替丁50mg,5.蔗糖鐵250ml,第一天,術(shù)后第（一,術(shù)后第（一）天,患者突然躁動，訴患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)抽筋樣疼痛，隨即出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難，神志不清、躁動。,監(jiān)測：,血壓：,200/100,mmHg 心率：,120,次/分 氧飽和度：,95,%,體溫：37.6,處理：,1.硝苯地平10mg舌下含化并監(jiān)測血壓；,20分鐘后血壓：154/65mmHg,2.急查血常規(guī)、生化、凝血、D-二聚體：,PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：,2.

14、57,*1012/L；HGB：,85,g/L；CRP：,84.0,mg/L；D-二聚體：,1.614,mgL；ALB：32.5g/L；,心電圖：1.竇性心動過速；2.房早；3.左室高電壓；4.st段改變。,胸片：對比術(shù)前胸片未見明顯異常。,胸部、雙下肢B超：未見明顯異常。,3.急請心內(nèi)科會診：密切監(jiān)測血壓變化,呼吸科會診：1.解痙平喘,2.鎮(zhèn)靜,本次病情變化持續(xù)約20分鐘左右，癥狀減輕后，患者進入嗜睡狀態(tài)，間斷出現(xiàn)躁動、胡言亂語。,第一天,術(shù)后第（一,術(shù)后第（四）天,患者出現(xiàn)神志不清、間斷言語混亂、焦躁易怒、幻覺,監(jiān)測,：,血壓：,180/100,mmHg 心率：,150,次/分 氧飽和度：,

15、95,%,處理,：,1.病重,2.硝苯地平10mg舌下含化（,降壓效果差,）,提高氧流量,加強鎮(zhèn)靜,再次備懸浮紅細胞800ml+血漿800ml,3.急查血常規(guī)、生化、凝血、D-二聚體：,PO2：,104,mmHg（吸氧）；RBC：,2.62,*1012/L；HGB：,85,g/L；,CRP：,160,mg/L；D-二聚體：,0.930,mgL；ALB：,29.4,g/L；,K：,2.63,mmol/L；Na：,131.10,mmol/L,給予靜脈補充鉀、鈉；懸浮紅細胞800ml靜滴,心電圖：1.異位節(jié)律；2.快速房顫；3.st段改變。,胸片：對比術(shù)前胸片未見明顯異常。,心臟彩超、雙下肢B超：較

16、前無明顯異常。,4.急請心內(nèi)科會診：1.調(diào)整血壓.硝普鈉泵入,2.調(diào)整心率胺碘酮 靜注、胺碘酮泵入,呼吸科會診：1.加強抗感染,2.化痰、平喘,神經(jīng)內(nèi)會診：行頭顱CT、MRI（患者家屬拒絕檢查）,第四天,術(shù)后第（四,逐 漸 恢 復(fù),患者神志、精神逐漸恢復(fù)正常，各項生命體征平穩(wěn)。,術(shù)后第七天：,RBC：,3.63,*1012/L；HGB：,112,g/L；ALB：,32.4,g/L；CRP：,93,g/L；D-二聚體：,0.950,mg/L；K：,4.27,mmol/L；Na：,140.00,mmol/L,停微量泵改為口服藥,請營養(yǎng)科會診后給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑,雙下肢B超、胸腔B超、心臟彩超及胸片示：較術(shù)前無明顯改變。,術(shù)后第十三天,：順利出院！,逐漸恢復(fù),逐 漸 恢,本患者住院期間各項指標(biāo)波動情況,術(shù)后第一天,術(shù)后第四天,術(shù)后第一天,術(shù)后第四天,術(shù)后第一天,術(shù)后第四天,術(shù)后第一天,術(shù)后第四天,術(shù)后第一天,術(shù)后第四天,術(shù)后第一天,術(shù)后第四天,本患者住院期間各項指標(biāo)波動情況術(shù)后第一天術(shù)后第四天術(shù)后第一天,術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥1,術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥1,一、肺,深靜脈栓塞與肺栓塞,脂肪栓塞,AR