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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第

2、四級,第五級,*,鄭州市兒童醫(yī)院 厲洪江,抗生素在兒科合理應(yīng)用,1,、概述,2,、原則,3,、病例分享,目錄,概述,家長們最關(guān)心的,10,個(gè)抗生素問題,1,、我的孩子感冒非常嚴(yán)重，為什么醫(yī)生就是不,開,呢？,2,、感冒有時(shí)候不是會發(fā)展成細(xì)菌感染嗎？為什么要等到那時(shí)候才使用抗生素呢？,3,、孩子流黃色或綠色的鼻涕不是細(xì)菌感染的標(biāo)志嗎？,4,、難道抗生素不應(yīng)該用于治療耳朵感染嗎？,5,、難道抗生素不應(yīng)該用于治療喉嚨痛嗎？,概述,家長們最關(guān)心的,10,個(gè)抗生素問題,6,、抗生素會引起副作用嗎？,7,、抗生素要多長時(shí)間才能起效？,8,、抗生素會導(dǎo)致耐藥菌嗎？,9,、什么是抗病毒藥物？,10,、我如何安

3、全地給孩子使用抗生素？,概述,當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題,1.,主要問題就是指征不嚴(yán)，預(yù)防性用藥太多,2.,是怎么用,3.,是把抗菌藥當(dāng)消炎退熱藥,抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀,抗菌藥物使用主要人群是,15,歲以下兒童和,65,歲以上老人,WHO,基本藥物和醫(yī)政部主任,Quick,博士（,The 23rd ICP,）中國,1/2,兒童出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀就使用抗菌藥物，其中真正需要使用者僅,25%,概述,應(yīng)用不合理的類型,類型,構(gòu)成比,(%),1.,治療病毒性或非感染性疾病,12.69,2.,用作退熱藥,8.98,3.,無預(yù)防用藥的適應(yīng)癥,9.38,4.,選用的抗菌藥物不恰當(dāng),5.87,5.,術(shù)前

4、用藥時(shí)間太長,22.04,6.,術(shù)后用藥時(shí)間太長,29.82,7.,治療療程太短,(,頻繁換藥,),6.23,8.,治療療程太長,3.35,9.,伍用,3,種以上抗菌藥物無協(xié)同作用或有禁忌,1.20,10.,嚴(yán)重藥物反應(yīng),1.44,合 計(jì),100.00,概述,認(rèn) 識 誤 區(qū),1.,所有的感染都需要抗生素治療,2.,新的、昂貴的抗生素必然產(chǎn)生更好的效果,3.,抗生素聯(lián)合用藥更有效,抗生素的使用盲目趨向聯(lián)合用藥,希望從不同的作用機(jī)制提高療效或擴(kuò)大抗菌范圍,其有效性尚需要討論,但其后果不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且使細(xì)菌對多種抗生素產(chǎn)生了耐藥性。已經(jīng)有資料證實(shí),經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素,將

5、導(dǎo)致超廣譜,內(nèi)酰胺酶,(,ESBLs,),的產(chǎn)生和耐萬古霉素腸球菌,(VRE,）的發(fā)生,4.,“,吊針,”,更快更有效,5.,用藥療程越短越好,概述,衛(wèi)生部,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,及中華兒科,急性呼吸道感染抗生素合理使,用指南,(,簡稱,指南,),。這兩份文件對兒科,用藥具有指導(dǎo)意義，應(yīng)成為兒科的處方依據(jù),概述,必須掌握適應(yīng)癥并遵循安全和有效，經(jīng)濟(jì)的原則。,1.,病毒性疾病或估計(jì)是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，輪狀病毒性腸炎等。,2.,發(fā)熱原因不明者不宜用，應(yīng)盡早確診后再對因治療。,3.,盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過敏和耐藥，不允許擅自將全身用藥制劑在局部使用。,4.,

6、對細(xì)菌感染患兒，選用適宜抗生素，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋盟幫緩胶秃侠淼拈g隔時(shí)間，同時(shí)必須采用各種綜合措施，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。,原則,(1),給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度及藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑 。,(2),有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜，不良反應(yīng)少，價(jià)廉者優(yōu)先。注意劑量和間隔時(shí)間。,(3),抗菌藥物的更換：一般感染用藥,72,小時(shí),(,重癥,48,小時(shí),),后可根據(jù)療效，決定是否需要更換抗生素。,(4),療程：一般感染待癥狀，體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再用藥,2,3,天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。,原則,5.,兒科在以下情況下可考慮預(yù)防給藥：,(1

7、),風(fēng)濕?。河闷S星青霉素預(yù)防，兒科劑量,60,萬,120,萬,u,，每月一次。,(2),流行性腦膜炎：對密切接觸者常用,SD,，,SMZco3,日。,(3),密切接觸開放性結(jié)核病人的兒童用異煙肼,3,個(gè)月。,(4),慢性疾病長期應(yīng)用廣譜抗生素者，可按具體情況每,2-3,周用抗真菌藥,3,5,日。,(5),燒傷病人手術(shù)前后用藥,2,3,天,(6),外科手術(shù)：于麻醉時(shí)用一種抗生素靜脈注入，可預(yù)防手術(shù)后細(xì)菌感染并發(fā)癥。,(7),嬰兒室中出現(xiàn)細(xì)菌感染流行，按病原菌用藥預(yù)防。,原則,6.,強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性 改善病人全身狀況；提高機(jī)體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)

8、充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。,選擇,合適的藥物,計(jì)算好,適當(dāng)劑量,選擇,合適的給藥途徑,選擇,合適劑型,個(gè)體化給藥及監(jiān)測,慎用對新生兒、幼兒有特有反應(yīng)的藥物,原則,抗菌藥物選用時(shí)需考慮的因素,藥物,感染部位濃度,對細(xì)菌,MIC,結(jié)果,微生物學(xué),抗菌機(jī)制,抗菌譜,藥代動(dòng)力學(xué),吸收、分布、代謝、排泄,不良反應(yīng),給藥方案,藥效學(xué),時(shí)間,/,濃度依賴型,殺菌劑,/,抑菌劑,組織滲透,抗菌時(shí)效,臨床效果,細(xì)菌清除,患者依從性,耐藥產(chǎn)生,原則,特殊情況下抗生素的應(yīng)用,特別的愛給特別的你,1.,肝功能減退時(shí)，紅霉素類，磺胺類，克林霉素類，林可霉素，可使,SGPT,升高，氯霉素，利福平，異煙肼，

9、二性霉素,B,等的毒性加強(qiáng)，故在肝功能減退時(shí)不能使用,2.,腎功能減退時(shí)，經(jīng)腎排泄的藥物代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚產(chǎn)生毒性反應(yīng)，必須減少劑量的有氨基糖苷類，萬古霉素等，第三代頭孢、氧哌嗪青霉素可使用。,原則,3.,新生兒中，就藥物的生物轉(zhuǎn)化來說，其生理和病理情況與大兒童不同。氯霉素易致灰嬰綜合癥，磺胺和呋喃類可發(fā)生黃疸或溶血現(xiàn)象，抗生素應(yīng)靜脈應(yīng)用，避免肌注出現(xiàn)硬結(jié)及吸收不佳。,4.,哺乳期：哺乳期不宜服用的有磺胺類，成熟乳中抗生素含量很少超過母親每日給藥量的,1%,，故可酌情使用，青霉素和頭孢菌素在乳汁中濃度低，且乳兒口服后不吸收，因此對乳兒安全。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素，克

10、林霉素，氯霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，氨芐西林，羧芐西林等,特殊情況下抗生素的應(yīng)用,：,特別的愛給特別的你,原則,兒童禁用的抗生素,1,）,磺胺類,新生兒用磺胺類藥物可使血膽紅質(zhì)濃度增高加之代謝能力較低易出現(xiàn)核黃疸癥。,2,）,氯霉素,新生兒肝臟功能不健全，服用氯霉素后可引起,“,灰嬰綜合征,”,。故小兒不準(zhǔn)服用氯霉素和磺胺藥物。,3,）,四環(huán)素類藥物,可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良、牙齒著色變黃和骨生長抑制，所以,8,歲以下兒童禁用。四環(huán)素類藥物有：四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素,(,強(qiáng)力霉素,),、米諾環(huán)素,(,美滿霉素,),、胍甲環(huán)素、地美環(huán)素、美他環(huán)素等。,4.,喹諾酮類,這類藥物可引起幼年狗及其他哺乳

11、動(dòng)物的骨關(guān)節(jié)，特別是負(fù)重骨關(guān)節(jié)軟骨組織的損傷，故,18,歲以下未成年人禁用。,這類藥物很多，常用的有諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等,5.,其它抗感染藥物,磺胺類、呋喃妥因、呋喃唑酮、氯霉素、新生霉素可使新生兒出現(xiàn)溶血、灰嬰綜合征、高膽紅素血癥，故新生兒禁用,6.,按藥品說明書規(guī)定,頭孢克肟，,6,個(gè)月以下嬰幼兒不宜使用；替硝唑注射液，,12,歲以下少兒禁用；奧硝唑注射液，,3,歲以下兒童不宜使用,兒童禁用的抗生素,病例分享,患兒，李某某，男，,11,月，以“反復(fù)發(fā)熱半年余”為代主訴入院,現(xiàn)病史：半年余前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰,40.5C,，當(dāng)?shù)赜枰钥垢腥局委熀篌w溫可降至正常，

12、停藥不久再次出現(xiàn)發(fā)熱，反復(fù)半年余，無咳嗽，無吐瀉等癥狀。,入院查體：,T:38.7,度,P:140,次,/,分,R,：,38,次,/,分,精神反應(yīng)欠佳，貧血貌，咽充血，口周無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，腹軟，腸鳴音正常，四肢末梢暖，外生殖器外觀正常。,輔助檢查,：,血常規(guī)：,WBC,：,21.2,10,9/L,N81%,L14%,尿常規(guī)：,pH6.5,，比重（,SG,）,1.020,，蛋白質(zhì),(PRO)1+,葡萄糖（,GLU,）陽性，酮體（,KET,）陰性，膽紅素（,BIL,）陽性，亞硝酸鹽（,NIT,）陽性，白細(xì)胞（,LEU,）,3+,紅細(xì)胞（,RBC,）,1+,入院診斷：,1.,泌

13、尿系感染,2.,敗血癥？,入院后予以抗感染治療，體溫降至正常，感染完全控制后行排泄性尿路造影提示膀胱輸尿管重度返流，給予預(yù)防使用抗生素治療，擇期手術(shù)。,病例分享,病例分享,該病例引起的思考,1.,長期發(fā)熱尤其嬰幼兒癥狀不典型，應(yīng)警惕泌尿道感染,2.,反復(fù)泌尿道感染應(yīng)行影像學(xué)檢查排除尿路畸形,3.,兒童常規(guī)開展尿常規(guī)及泌尿道彩超體檢意義,病例分享,UTI,的現(xiàn)狀,1.,泌尿系感染,(UTI),是兒科常見的感染性疾病之一，且嬰幼兒泌尿系感染常合并膀胱輸尿管反流,(VUR),等先天性尿路畸形,(VUR,在嬰幼兒發(fā)熱性,UTI,中可高達(dá),20,40,),。,2.VUR,和反復(fù),UTI,可導(dǎo)致持續(xù)性的腎

14、臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎衰竭。早期發(fā)現(xiàn)和診斷嬰幼兒,UTI,，并給予合理處置尤為重要。,3.,為規(guī)范我國兒童,UTI,的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組起草了指南試行稿，旨在反映當(dāng)前最佳臨床實(shí)踐證據(jù)，為臨床兒科醫(yī)生提供符合我國國情的、可操作性的中國兒童,UTI,診斷和治療的參考方案。,病例分享,兒童首次泌尿系感染的診斷,1,臨床癥狀,：急性癥狀,UTI,隨患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒,UTI,臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關(guān)注，,3,月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等；,3,月齡以上兒童的臨床癥狀

15、可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液渾濁等。,2.,體格檢查,：需注意是否存在女嬰外陰炎、男嬰包莖合并感染等情況。,病例分享,2,實(shí)驗(yàn)室檢查,：,(1),尿液分析：,尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細(xì)胞,5,個(gè),HPF,，即可懷疑為,UTI,。血尿也很常見，腎盂腎炎患兒還可出現(xiàn)中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。,試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)和尿白細(xì)胞酯酶檢測：試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)對診斷,UTI,的特異度高,(75.6,100,),而敏感度較低,(16.2,88,1,),，若采用晨尿進(jìn)行檢測可提高其陽性率。尿白細(xì)胞酯酶檢測對診斷,UTI,的特異度和敏感度

16、分別為,69.3,97.8,和,37.5,100,。兩者聯(lián)合檢測對診斷,UTI,的特異度和敏感度分別為,89.2,100,和,30.0,89.2,。,兒童首次,UTI,的診斷,病例分享,2,實(shí)驗(yàn)室檢查,：,（,2,）尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷,UTI,的主要依據(jù)，而尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的診斷意義與恰當(dāng)?shù)哪蛞簶?biāo)本收集方法相關(guān)。通常認(rèn)為清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù),10,5,ml,可確診，,10,4,10,5,ml,為可疑，,3,月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療,2,4 d,后改用口服敏感抗生素治療，總療程,10,14 d(,目前尚沒有研究比較急性腎孟腎炎的最適治療療程，英國的方案為,7,10 d),病例分享,兒童首次,UTI,的治療,1),上尿路感染急性腎盂腎炎,的治療：,靜脈抗生素治療后繼用口服抗生索治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時(shí)間、復(fù)發(fā)率等方面均沒有差別。,在抗生素治療,48 h,后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療,48 h,后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌