《胸部外科病歷書寫的重點(diǎn)要求》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《胸部外科病歷書寫的重點(diǎn)要求（2頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、胸部外科病歷書寫的重點(diǎn)要求胸部外科病歷書寫的重點(diǎn)要求一般記錄要求與普通外科相同，但應(yīng)注意以下各項(xiàng):(一)病史 1.肺、胸膜及縱隔疾病:注意有無(wú)咳嗽、咯血、咯痰(性質(zhì)、量、時(shí)間和次數(shù))、發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難及其治療經(jīng)過(guò)。2.食管疾病:注意有無(wú)進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、消瘦及吞入異物或腐蝕劑的病史。3.心臟疾病:注意心悸、氣短、咯血、端坐呼吸，以及有無(wú)浮腫、發(fā)紺、蹲踞姿態(tài)、胸痛(部位、程度、有無(wú)牽涉性)。兒童患者有無(wú)反復(fù)呼吸道感染、缺氧發(fā)作和發(fā)育障礙，有無(wú)風(fēng)濕病或高血壓史。4.胸部外傷:注意損傷部位、時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過(guò)。5.詢問(wèn)以往治療經(jīng)過(guò)，藥物劑量及效果，有無(wú)副作用，或手術(shù)及放射治療情況

2、。有無(wú)特殊傳染源接觸史(結(jié)核、包蟲(chóng)病等)。索取X線平片、心電圖、內(nèi)鏡等參考資料。(二)體格檢查 在一般體檢的基礎(chǔ)上，著重注意發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)發(fā)紺、頸靜脈怒張、氣管移位、杵狀指趾，并注意胸廓形態(tài)及心臟搏動(dòng)情況，有無(wú)震顫及其部位，心臟雜音的部位，性質(zhì)、強(qiáng)度、時(shí)期和傳導(dǎo)方向。腫瘤患者注意鎖骨上淋巴結(jié)、胸壁淺靜脈曲張，以及有無(wú)神經(jīng)受壓和骨、腦、肝轉(zhuǎn)移等體征。(三)輔助檢查：根據(jù)病情需要選擇。1.實(shí)驗(yàn)室檢查:手術(shù)病例除作一般血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、肝、腎功能檢查外，根據(jù)手術(shù)類型及患者情況，酌情增加血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血小板、凝血酶原時(shí)間、酚磺酞試驗(yàn)及血?dú)夥治龅软?xiàng)檢查；肺部疾病作痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查(涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn))，必要時(shí)作纖維支氣管鏡檢查。2.X線檢查:胸部疾病應(yīng)行常規(guī)透視或攝片，必要時(shí)加體層、CT、支氣管造影或心血管造影。對(duì)胸腔積液、異物或縱隔腫瘤等，胸科醫(yī)師應(yīng)親自或與放射科醫(yī)師共同給患者作多方位胸部透視。3.其他檢查:按需要作心音圖、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管、靜脈壓、肺功能等檢查。對(duì)胸內(nèi)包塊，疑有胸腔或心包積液者，可作超聲檢查。對(duì)肺內(nèi)或縱隔腫塊不能決定診斷者，可作纖維支氣管鏡及經(jīng)皮針吸活檢、放射性核素掃描檢查。食管癌應(yīng)作食管鋇餐檢查，必要時(shí)作食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查或食管鏡檢查。