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1、口腔科病歷書寫的重點要求口腔科病歷書寫的重點要求(一)病史：要求同一般內科病歷。(二)一般體格檢查：重點檢查頭頸部淋巴結、頭顱、眼(包括眶距、眼瞼閉合,眼球運動,結膜,瞳孔大小、形狀,對光反射以及視力等)、耳(有無腦脊液耳漏、外耳道流血等)。鼻(鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀)、咽喉等部位。(三)?？茩z查：口腔?？茩z查包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關節(jié)、涎腺、頸部和牙體、牙周組織等內容。應根據(jù)主訴,有重點、有選擇、有順序地先口外后口內逐項檢查記錄,有關鑒別診斷的重要陰性項目也應記錄。1.頜面部(1)望診：顏面表情。頜面是否對稱,面上、中、下三部的正、側比例是否協(xié)調,有無腫脹、腫塊、瘺管、畸形或

2、缺損。如有腫塊或腫脹,應注明準確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關系和對功能影響等。面頸部皮膚之色澤、皺紋。(2)觸診：在望診的基礎上對病變區(qū)進行進一步檢查,以了解病變區(qū)皮膚溫度、硬度,病變的范圍和深度,有無壓痛、波動感等。對口底及頜下區(qū)病變應記錄雙手聯(lián)合觸診的情況。如有腫塊,應注意其質地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的關系。有無異常搏動及壓縮等。頜面骨的檢查,應注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應檢查骨質膨隆或增生的范圍,骨面有無乒乓球樣感。(3)探診:頜面部有瘺管、竇道時,應進行探診檢查,了解其深度、方向,是否貫通口腔,能否觸及粗糙骨面或可移動

3、的死骨塊、異物等。必要時可在瘺管內注入染色劑(如亞甲藍)或行瘺道造影,以進一步明確其走向。2.口腔軟組織 包括口唇、頰、腭、舌及口底等部位。(1)口唇:唇的顏色和彈性,有無鱗屑、皸裂,與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側口角是否對稱,有無唇部過度緊張或增大。(2)頰部：腮腺導管開口處有無紅腫,導管有無條束狀改變。頰部粘膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍(數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、表面假膜的性質,基底部有無浸潤性硬結,有無明顯觸痛,觸之是否易出血等)。必要時應對腮腺導管作探診檢查。(3)腭:硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的粘膜有無病損、畸形缺損、瘺管、腫塊等。軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運動,有無肌肉癱瘓或腭咽閉

4、合不等。(4)舌:舌體、舌根、舌背及舌腹的粘膜及乳頭形態(tài),舌的形態(tài)和大小,舌系帶位置,舌向上、向前運動是否受限或偏向一側。對舌肌病變及潰瘍應行觸診,以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等惰況。舌部的惡性腫瘤還應記錄其前后位置及與中線的關系。對某些舌病,必要時還需進行舌味覺功能檢查。(5)口底:粘膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應雙手口內外同時進行,注意口底區(qū)有無腫塊或硬結，頜下腺導管有無條囊狀改變,是否觸及導管內結石?？诘子袩o腫塊或腫脹。3.涎腺：三對涎腺的檢查,其中以腮腺及頜下腺為主。注意觀察兩側是否對稱，觸診時應同時檢查腮腺和頜下腺的導管,注意涎

5、液分泌情況。如有腫塊,應記錄其大小、質地、活動度、壓痛等情祝。必要時應行涎腺分泌功能的檢查。4.顳下頜關節(jié)：注意顏面下1/3左右兩側是否對稱、協(xié)調,有無明顯縮短或增長,頦部中點是否居中。必要時應對下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量,并左右兩側比較。(l)顳頜關節(jié)檢查：以觸診為主,注意髁狀突的活動度,有無消失或過度活動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關系。關節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等。(2)咀嚼肌檢查：雙側肌肉質地、收縮強度對比與肌肉疼痛、張閉口關系等。(3)下頜運動：開口型是否正常,前后及側向運動兩側是否對稱、協(xié)調。下頜前伸時下前牙中線有無偏斜。下頜運動時有無疼痛,張口有無受限。若張口受限

6、,應記錄其張口度。在下頜作任何方向運動,均需注意有無彈響,并觀察其彈響發(fā)生的時間、性質、次數(shù)。必要時可輔以聽診器協(xié)助。5.牙 合 關系檢查：牙 合 曲線、牙 合 面有無磨損、是否有創(chuàng)傷等。異常牙 合 關系情況存在時,應注意牙列缺失及修復情況。對某些頜骨正畸的病人牙 合 關系尤其應有準確、仔細的記錄。6.牙齒及牙周檢查：牙齒的數(shù)目、形態(tài)、排列和接觸關系,有無齲壞和變色等；牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死,齦粘膜有無瘺管和潰瘍。可探及牙周袋的深淺。牙齒齲洞的部位、深淺，有無穿髓、探痛，患牙有無明顯叩擊痛,根尖區(qū)是否有壓痛，牙齒有松動的臨床評估等。7.口腔頜面頸畸形檢查：有口腔頜面頸部先天性或后天性畸形者,除按口腔?？茩z查要求外,應參考整形外科病歷書寫要求,進行檢查及記錄。8.頸部檢查：除觀察頸部有無畸形、腫脹或腫塊等外,應對病變區(qū)仔細確診,以了解病變的性質、深度及與頸部重要結構的關系,腫物的大小、位置、質地、活動度、有無壓痛及搏動等。（三）輔助檢查：根據(jù)病情需要進行相關的實驗室檢查(如三大常規(guī)、肝功能、各型肝炎、艾滋病的化驗)、X 線檢查、造影、組織活檢等。