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目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)表目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)表藥品名稱(chēng)生產(chǎn)廠(chǎng)家申請(qǐng)藥品劑型規(guī)格數(shù)量患者姓名性別年齡科室住院/門(mén)診號(hào)與感染相關(guān)的主要診斷使用對(duì)象血常規(guī) WBC：NEU:NUE%:申請(qǐng)理由申請(qǐng)醫(yī)生申請(qǐng)日期 年 月 日 科主任意見(jiàn)：簽字：年 月 日 醫(yī)務(wù)科主任意見(jiàn)：簽字：年 月 日 藥學(xué)部主任意見(jiàn)：簽字：年 月 日 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)意見(jiàn)：簽字：年 月 日備注：1.因特殊感染患者治療需要使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序；2.同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次；3.申請(qǐng)表中各項(xiàng)目需填寫(xiě)完整，尤其是使用理由應(yīng)重點(diǎn)填寫(xiě)。