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1、臨床診療常規(guī)制定更新管理制度臨床診療常規(guī)制定更新管理制度1 目的為規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供規(guī)范的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。2 范圍適用于各臨床科室診療行為的管理。3 定義臨床診療工作規(guī)范是指知道臨床醫(yī)師醫(yī)療行為的指導(dǎo)性文本，包括：臨床診療常規(guī)（醫(yī)院）、臨床診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）、臨床技術(shù)操作規(guī)范（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）等。4 要求4.1臨床診療常規(guī) 制定與更新應(yīng)遵循以下原則：堅(jiān)持科學(xué)性、實(shí)用性、先進(jìn)性、安全性原則。4.2 各科室要根據(jù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要，制定臨床醫(yī)療常規(guī)、定期進(jìn)行更新與改進(jìn)，保證其實(shí)用性和有效性。禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規(guī)范。4.3 醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)

2、中執(zhí)行臨床醫(yī)療規(guī)范及臨床醫(yī)療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范。4.4 各臨床科室編輯或修訂臨床診療常規(guī)應(yīng)參考：4.4.1 各級(jí)衛(wèi)生行政部門最新頒發(fā)的診療規(guī)范或指南；4.4.2 專業(yè)學(xué)會(huì)最新制定的診療指南 與操作規(guī)范；4.4.3 國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)。4.5臨床診療常規(guī)原文引用匯編時(shí)應(yīng)注明每個(gè)病種醫(yī)療常規(guī)的出處、版本編號(hào)、使用日期。4.6 各專業(yè)科室自行制定臨床診療常規(guī)，應(yīng)設(shè)立編輯小組，科主任牽頭，由醫(yī)師組長、相關(guān)醫(yī)師組成，編輯小組履行以下職責(zé)：4.6.1 負(fù)責(zé)本科室臨床醫(yī)療常規(guī)醫(yī)師分冊(cè)編輯、校對(duì)、排版工作。4.6.2 負(fù)責(zé)本科室臨床醫(yī)療常規(guī)修訂工作。4.7臨床診療常規(guī)臨床應(yīng)用申報(bào)管理4.7.1 各專

3、業(yè)凡引進(jìn)本院尚未使用的新臨床指南/規(guī)范、制定或更新臨床診療常規(guī)臨床應(yīng)用前應(yīng)申報(bào)。4.7.2 申報(bào)前應(yīng)經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組討論通過，確認(rèn)其安全性、有效性及實(shí)用性評(píng)定基礎(chǔ)。4.7.3 申報(bào)程序4.7.3.1 填寫醫(yī)院“臨床醫(yī)療常規(guī)臨床應(yīng)用審核表”，將制定的臨床醫(yī)療常規(guī)項(xiàng)目上報(bào)醫(yī)務(wù)部；4.7.3.2 醫(yī)務(wù)部抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)至少 3名相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)估審核，并簽署是否準(zhǔn)許臨床應(yīng)用的意見；4.7.3.3 相關(guān)專家評(píng)估通過后由醫(yī)務(wù)部簽署準(zhǔn)許臨床運(yùn)行的意見；4.7.3.4 通過審核的更新版臨床診療常規(guī)，科主任負(fù)責(zé)在科室落實(shí)診療常規(guī)培訓(xùn)、運(yùn)行；4.7.3.5 臨床科室應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，嚴(yán)格遵守臨床醫(yī)療常規(guī)。4.8 監(jiān)管管理：4.8.1 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)收集、整理各臨床科室制定的診療指南與操作規(guī)范，定制成冊(cè)，并負(fù)責(zé)對(duì)各科室的培訓(xùn)及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理。4.8.2 臨床醫(yī)療常規(guī)運(yùn)行期間，科室實(shí)行自我監(jiān)控，由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真收集、分析存在問題，并持續(xù)改進(jìn)。4.8.3 醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)為各科室制定與更新臨床診療指南、操作規(guī)范提供信息支持服務(wù)。4.8.4 運(yùn)行期間，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，有權(quán)利隨時(shí)終止臨床醫(yī)療常規(guī)在臨床運(yùn)行。5 附件臨床診療常規(guī)制定、更新流程臨床診療常規(guī)臨床應(yīng)用審核表