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1、有限空間作業(yè)傷害有限空間作業(yè)傷害造成人身傷害案例1、隔斷措施未執(zhí)行，作業(yè)人員兩傷亡1994 年 8 月 7 日，某發(fā)電廠檢修人員（臨工）在處理風(fēng)扇磨分離器堵塞工作時無票作業(yè)，在沒有采取與系統(tǒng)隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故?！景咐喪觥磕畴姀S#4 爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有 4 臺風(fēng)扇磨煤機（編號配置為#13、#14、#15、#16）。事故前制粉系統(tǒng)運行方式：#13 磨處于檢修狀態(tài)，其余 3 臺磨運行。8 月 7 日 20 時 55 分，運行中的#16 風(fēng)扇式磨煤機一次風(fēng)壓回零，司爐馬某初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，要求副

2、司爐停止#16 磨運行，讓司水員檢查#16 磨鎖風(fēng)器無雜物后，判斷為分離器堵，將情況匯報班長后，隨即聯(lián)系電氣運行將#16 磨停電，并用防誤罩扣上了#16 磨操作開關(guān)把手，聯(lián)系制粉車間值班人員處理。司水員在 22 時找到值班人員姜某（男，40 歲，臨時工）和呂某（男，22 歲，臨時工），2 人正在處理#3 爐#10 磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2 人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4 爐#14、#15 磨運行，投一個油槍助燃，22 時 33 分由于煤濕#15 磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓（60Pa）。由于檢修人員在處理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規(guī)定由檢修人員完成）

3、，#16 磨沒有與運行系統(tǒng)隔絕，運行人員沒有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜某于次日死亡?！景咐u析】1兩票三制執(zhí)行不力，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機制。檢修工作無票作業(yè)，嚴(yán)重違反電業(yè)安全工作規(guī)程 熱力機械工作票制度的補充規(guī)定 1.1“在生產(chǎn)現(xiàn)場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1.1 需要將生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)停止運行或退出備用，由運行值班人員按電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機械部分）規(guī)定采取斷開電源，隔斷與運行設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng)，對檢修設(shè)備進行消壓、吹掃等任何一項

4、安全措施的檢修工作。1.1.2 需要運行值班人員在運行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備運行安全措施的工作?！?嚴(yán)重違反電業(yè)安全工作規(guī)程熱力機械工作票制度的補充規(guī)定中的第 1.2 條：“事故搶修工作（指生產(chǎn)主、輔設(shè)備等發(fā)生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復(fù)的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長同意。夜間如找不到工作票簽發(fā)人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負(fù)責(zé)人、工作許可人，按 電業(yè)安全工作規(guī)程規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。工作許可人應(yīng)將工作負(fù)責(zé)人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結(jié)時間記入值班記錄”。3違反

5、了電業(yè)安全工作規(guī)程 對工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。電業(yè)安全工作規(guī)程熱力機械補充規(guī)定 2.3.1 條規(guī)定：“工作負(fù)責(zé)人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作任務(wù)的人員擔(dān)任，并應(yīng)具備以下條件：熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況（如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等）和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2 一級工、學(xué)徒工不得擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。4運行人員安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預(yù)想執(zhí)行不到位，對制粉系統(tǒng)發(fā)生爆炸的機理及危險性認(rèn)識不足。既

6、未在開工前按電業(yè)安全工作規(guī)程要求執(zhí)行安措（將分離器插板插上），檢查安措執(zhí)行情況，辦理工作許可手續(xù)，也未在就地進行監(jiān)護。5檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認(rèn)識不足。開工前未采取任何安全措施，也未要求運行人員在運行操作調(diào)整上采取安全措施。6危險點分析預(yù)控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運行。當(dāng)由于來煤過潮斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時，沒有采取保護檢修人員安全措施的意識。7外用工管理存在漏洞。本次作業(yè)嚴(yán)重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業(yè)”的安全生產(chǎn)工作規(guī)定。外雇工擔(dān)任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶

7、領(lǐng)，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓(xùn)不認(rèn)真。外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習(xí)慣，違章的行為造成了這次慘劇。2、違章動火作業(yè)，原煤倉內(nèi)四人死亡2010 年 3 月 16 日，某電廠在原煤倉敷設(shè)高分子耐磨襯板時，因原煤倉內(nèi)違章使用竹架板、違章動火造成 4 人燒死?！景咐喪觥磕畴姀S 4 號機組為 330MW 燃煤機組，投產(chǎn)日期為 2003 年 12 月31 日。2010 年 3 月 9 日，某塑料廠經(jīng)議標(biāo)與電廠簽訂了電廠 4 號爐 A/E 原煤倉襯板更換工程合同書，并簽署了安全文明

8、生產(chǎn)管理協(xié)議。3 月 8 日下午，施工隊隊長李某帶領(lǐng)本廠勞務(wù)工尚甲、尚乙、尚丙、尚丁、尚戊、馬某、尚己、呂某 8 名人員進入作業(yè)現(xiàn)場開始作業(yè)，前期施工比較順利。2010 年 3 月 16 日上午，尚甲給所有人員安排完工作，指定人員將煤倉底部聚乙烯板切割碎屑清理后，繼續(xù)進行更換襯板工作。11時左右李某連接電焊機電源,準(zhǔn)備下一步焊接原煤倉沉頭螺釘，焊工馬某調(diào)試電焊機后，由施工隊隊長李某看管現(xiàn)場的工具及器材，尚甲帶其他人員約 11 時 30 分出廠吃飯，12 時 30 分施工人員飯后返回現(xiàn)場，由尚甲組織繼續(xù)作業(yè)，李某去吃飯。原煤倉直筒部分高 8 米,直徑 8 米；雙曲線部分高 8 米,底部直徑 92

9、 公分。襯板為 20 毫米厚的超高分子量聚乙烯板。當(dāng)時,尚甲、尚乙、尚丙、馬某等 4 人負(fù)責(zé)在倉內(nèi)作業(yè)，尚丁、呂某 2 人在倉體外架板上緊固螺栓，尚己和尚戊 2人負(fù)責(zé)備料和運料工作。13 時 30 分左右，煤倉外施工人員聽到倉內(nèi)有人喊“著火了”，倉外施工人員尚丁看到煤倉底部入孔處有大量煙火，隨即煤倉外的尚丁、尚己等 4 人開始自救。由于使用消防器材不熟練，加之倉內(nèi)架桿、架板是竹木結(jié)構(gòu)，火勢越來越大，約 13 時 55分,自救失敗,隨即呂俊偉向值班經(jīng)警報告著火了，值班經(jīng)警李經(jīng)興立即報了本廠火警。13 時 58 分，電廠立即組織本單位消防等人員進行救援，現(xiàn)場火勢較大，救援條件受限，經(jīng)多方努力，16

10、 時左右將煤倉內(nèi)火撲滅，為了便于救人，救援人員對原煤倉底部入口邊緣進行切割，使入口擴大，19 時許，將煤倉內(nèi)施工的尚甲、尚乙、尚丙、馬某 4 人救出，均已死亡?！景咐u析】造成這起事故的主要原因是原煤倉內(nèi)施工人員，采用手工電弧焊焊接襯板沉頭螺釘時，施工現(xiàn)場安全監(jiān)護不到位，沒有采取必要的防火安全措施，焊渣散落至煤倉下部閘板上，引燃了落積在閘板上的超高分子量聚乙烯碎屑，繼而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木腳手架和竹架板的燃燒。（一）直接原因1煤倉內(nèi)施工人員焊接作業(yè)時,焊渣掉落引燃聚乙烯碎屑,繼而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木腳手架和竹架板的燃燒。2架板上聚乙烯碎屑清理不及時，焊接作業(yè)時未采取相應(yīng)安全

11、防范措施。3施工現(xiàn)場安全監(jiān)護不到位，火情初發(fā)時未能及時發(fā)現(xiàn)并撲救。（二）間接原因1某塑料廠安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位,安全管理制度不健全,未對從業(yè)人員進行崗前安全教育培訓(xùn)。2某塑料廠施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理有漏洞，有關(guān)管理人員和施工人員安全管理資格證和上崗操作證不全，安全管理及特種作業(yè)人員有無證上崗現(xiàn)象。3該電廠對外包工程監(jiān)督檢查不到位，在技術(shù)交底時未按動火票管理制度的規(guī)定進行要求，造成管理上的疏漏。3、熱網(wǎng)井道未通風(fēng)，造成人員中毒亡（1）2003 年 10 月 16 日，某火力發(fā)電廠供熱服務(wù)部在供熱管網(wǎng)管道閥門井內(nèi)從事排放空氣作業(yè)中，發(fā)生一起人身傷亡事故，死亡一人，傷一人?！景咐喪觥?003 年

12、 10 月 16 日 17 時 45 分許，火力發(fā)電廠供熱服務(wù)部供熱首站熱網(wǎng)泵檢修。楊某安排作業(yè)組工作負(fù)責(zé)人高某帶領(lǐng)褚某、劉某、祝某共四人，到位于市區(qū)國道入口處一供熱管道閥門井內(nèi)進行供熱主管道排放空氣操作（井深 2.5 米，管道距井底 0.5 米）。劉某、褚某揭開井蓋通風(fēng) 10 分鐘后，褚某下至井內(nèi)，微開回水管閥門排放空氣，然后返回地面。大約 10 分鐘后，看到排氣量過小，劉某下至井內(nèi)開大排氣門，上到地面。又過了約 10 分鐘，由于擔(dān)心空氣排凈后水噴出，人員將無法進入井內(nèi)關(guān)閉排氣門，于是褚某拿來一條一米半長的水龍帶再次下井將其拴到排氣門管頭上，在操作時突然暈倒，跌至供、回水管道之間的井底。站在

13、井梯的一半處為其照明的劉某發(fā)現(xiàn)這一情況后，立即探身伸手救援，沒有救到褚某，便招呼站在井口處負(fù)責(zé)監(jiān)護工作的高某。高某讓劉某上來，自己下至井內(nèi)，將褚某拖到井梯底處后，高某也暈倒。見此情景，井上人員立即與供熱服務(wù)部負(fù)責(zé)人以及市 120 急救中心進行聯(lián)系。18 時 40 分，楊某、南某等救援人員趕到現(xiàn)場。南某先系腰繩后下井將高某救出，送市醫(yī)院，高某因搶救無效死亡。楊某隨后系腰繩將褚某救出，經(jīng)送醫(yī)院搶救，脫離生命危險?！景咐u析】1供熱管道內(nèi)存在一氧化碳?xì)怏w，在排氣過程中一氧化碳?xì)怏w充入供熱管道閥門井中。2在供熱管道排放空氣工作中，職工違章作業(yè)，沒有采取安全防范措施。3布置工作時沒有交代安全注意事項，沒

14、有進行危險點的分析，制定詳細(xì)的安全防護措施。4監(jiān)護措施不完善，救援方法不當(dāng)，沒有配置必要的安全防護設(shè)施。5安全管理有漏洞，安全教育不到位，安全防范意識差。4、熱網(wǎng)井道未通風(fēng)，造成人員中毒亡（2）2007 年 7 月 19 日，遼寧省 XX 熱電有限公司物業(yè)分公司在進行外網(wǎng)系統(tǒng)高位截門井井內(nèi)回水管排氣閥關(guān)閉操作時，發(fā)生一起缺氧窒息人身傷亡事故，導(dǎo)致 3 人死亡。【案例簡述】【案例簡述】2007 年 1 0 月 1 9 日 21:50，XX 熱電有限公司啟動 2#熱網(wǎng)循環(huán)泵進行供熱前熱網(wǎng)主管路系統(tǒng)冷運循環(huán)（運行方式為：由廠內(nèi)供熱首站至廠外熱網(wǎng)二級換熱站出口門前，通過來回水管路必 73 聯(lián)絡(luò)管進行系

15、統(tǒng)小循環(huán)）。1 0 月 25 日，因廠內(nèi)供熱首站群 l 熱網(wǎng)加熱器漏泄，熱網(wǎng)系統(tǒng)停運消缺。10 月 30 日，#1 熱網(wǎng)加熱器漏泄消缺結(jié)束。因廠外熱網(wǎng)系統(tǒng)具備試運條件，14:58，啟動#2 熱網(wǎng)循環(huán)泵進行廠外供熱大系統(tǒng)循環(huán)冷運。XX 熱電有限公司物業(yè)分公司副經(jīng)理明，安排工作人員將外網(wǎng)系統(tǒng)高位截門井內(nèi)回水管排氣閥開啟排氣。15:25，因廠外熱網(wǎng)二級換熱站加壓泵入口門前法蘭漏泄，停止#2 熱網(wǎng)循環(huán)泵運行消缺。18:15，明通知 XX 熱電有限公司當(dāng)班值長王，廠外熱網(wǎng)具備運行條件。18:20，值長王下令啟動#2 熱網(wǎng)循環(huán)泵，進行廠外供熱大系統(tǒng)衢環(huán)冷運。19:30 左右，明帶領(lǐng)工作人員李、司機張，到外

16、網(wǎng)系統(tǒng)高位截門井進行高位截門井內(nèi)回水管排氣閥關(guān)閉操作。李在未采取任何監(jiān)測和防護措施的情況下，首先進入高位截門井，因井內(nèi)嚴(yán)重缺氧而發(fā)生窒息。明、張見此情況發(fā)生，先后進入井內(nèi)施救，造成 3 人連續(xù)因缺氧窒息而休克。由于天黑且無其他人員在現(xiàn)場，3人未能被及時發(fā)現(xiàn)解救，均因缺氧窒息死亡?！景咐u析】【案例評析】1直接原因（1）在熱網(wǎng)進行大系統(tǒng)循環(huán)冷運時，殘存在系統(tǒng)管路內(nèi)的大量濁氣，通過高位截門井排風(fēng)閥釋出，并積存在相對密閉的高位截門井內(nèi)，使井內(nèi)處于嚴(yán)重缺氧的狀態(tài)。（2）物業(yè)分公司工作人員李、副經(jīng)理明、司機張，違反電力工業(yè)部頒發(fā)的電業(yè)安全工作規(guī)程 熱力和機械部分有關(guān)規(guī)定，未采取必要的監(jiān)測和防護措施，進入

17、嚴(yán)重缺氧的截門井違章操作，并盲目下井施救，導(dǎo)致缺氧窒息死亡。2間接原因（1）物業(yè)分公司作業(yè)人員存在嚴(yán)重的違章冒險作業(yè)行為，使得電業(yè)安全工作規(guī)程 熱力和機械部分、本企業(yè)熱網(wǎng)運行安全管理制度和熱網(wǎng)二級換熱站投運方案中安全措施未能有效貫徹和執(zhí)行。（2）熱網(wǎng)作業(yè)人員自我保安和群體安全防護意識不強。（3）安全生產(chǎn)檢查、督查不到位，管理出現(xiàn)漏洞，也未層層簽訂生產(chǎn)安全責(zé)任狀，管理人員對存在習(xí)慣性違章作業(yè)行為未能及時發(fā)現(xiàn)，并予以及時整改。（4）企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，二、三級安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作流于形式、疏于管理。（5）部分管理人員不具備本崗位應(yīng)具有的安全生產(chǎn)知識和安全生產(chǎn)管理鈍力，安全生產(chǎn)管理工作跟不上。（

18、6）未能有效地為從業(yè)人員提供符合有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)的、必要的安全檢測設(shè)備和防護用品，且未能有效地監(jiān)督教育從業(yè)人員按照標(biāo)準(zhǔn)進行佩戴和使用。5、熱網(wǎng)井道未通風(fēng)，造成人員中毒亡（3）2011 年 8 月 1 5 日，XX 發(fā)電供熱有限公司甘 1 泉分公司在供熱一次主管網(wǎng)排氣作業(yè)過程中，發(fā)生一起因窒息導(dǎo)致的人身傷亡事故，造成 2 人死亡?！景咐喪觥俊景咐喪觥?011 年 9 月 1 5 日 13：00，XX 發(fā)電供熱有限公司甘泉分公司鍋爐房班長黃（正式員工）帶領(lǐng)勞務(wù)人員岳，由任（司機）開車，再次進行一次管網(wǎng)上水排氣作業(yè)（上水以后第五次排氣作業(yè)）。約 13:30，首先到達 Q2 號排氣井，進行強制通風(fēng)后黃

19、監(jiān)護岳下井打開排氣閥，隨后開車前往 Q1 號排氣井。該井位于路邊一圍墻內(nèi)，距 Q1 號排氣井約 20m 處圍墻有一缺口可供人員通過。約 14:00，黃和岳攜帶通風(fēng)設(shè)備通過圍墻缺口進入現(xiàn)場，司機任留在車上。約 20min 后，兩人攜帶通風(fēng)設(shè)備回到停車處，黃安排任和岳去 Q2 號排氣井巡視排氣門排氣情況。約 15min 后，兩人巡視回來，岳先下車，任將車停好后進入圍墻內(nèi)（停車位置距閥門井約 20m），沒有看見黃和岳，趕到井口發(fā)現(xiàn)岳倒在井內(nèi)井口處，任馬上呼救，在附近自來水施工的幾個人來到井口，把岳拉了出來，隨后把黃拉了出來?，F(xiàn)場對兩人進行人工呼吸緊急搶救，同時撥打 110、120 急救電話。15:2

20、0 左右，1 20救護人員到達現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效，確認(rèn)兩人因窒息死亡?！景咐u析】【案例評析】1直接原因（1）管道內(nèi)排出的氣體含氧量過低，低氧氣體充滿閥門井，致使黃、岳窒息死亡。2間接原因（1）黃在現(xiàn)場無人監(jiān)護的情況下，未采取任何安全防護措施違章下井。（2）岳到 Q2 排氣井巡視回來后，在現(xiàn)場無人監(jiān)護的情況下，未采取任何安全防護措施違章下井。（3）安全教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識、自我防護意識不強。（四）暴露問題（1）危險源分析不到位，對工作中產(chǎn)生的非常規(guī)性危險因素、隱患預(yù)見性不足。雖然對排氣井內(nèi)可能存在的危險源進行了分析，并采取了相應(yīng)的防范措施（T 井前進行通風(fēng)，井上有人監(jiān)護操作）。但對供熱管

21、道多次排氣后，會排出含氧量極低的窒息性氣體的專業(yè)知識欠缺，缺乏預(yù)見、分析及預(yù)控。（2）存在違章作業(yè)行為，本次作業(yè)人員沒有認(rèn)真執(zhí)行中電投集團公司電力生產(chǎn)安全工作規(guī)程 和大連大發(fā)電供熱有限公司設(shè)備巡回檢查管理制度中關(guān)于“一人下井檢查，一人在井口監(jiān)護”的規(guī)定，對安全規(guī)程、制度的學(xué)習(xí)、理解流于形式，安全意識淡薄，對違反規(guī)程、制度等違章行為查處力度不夠。（3）安全教育培訓(xùn)不到位，教育培訓(xùn)缺乏結(jié)合企業(yè)生產(chǎn)特點的針對性和實效性，安全思想沒有深入人心，員工安全意識和自我保護意識不強，存在僥幸、慣性思維。（4）排氣井的排氣閥設(shè)計在井內(nèi)，雖然符合設(shè)計技術(shù)規(guī)范要求，但對排氣操作的安全性考慮不足，增加了操作的風(fēng)險性。

22、（5）安全監(jiān)督體系不完善。安全生產(chǎn)監(jiān)督體系與保證體系未完全分開，目前公司供暖面積近 1700 萬 m-，安全生產(chǎn)技術(shù)部只配備了2 名安全監(jiān)督人員，安全監(jiān)督管理力量相對薄弱，不能滿足公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的現(xiàn)狀。6、熱網(wǎng)井道未通風(fēng)，造成人員中毒亡（4）2016 年 10 月 13 日 16 點左右，XX 發(fā)電廠熱力部中繼站值班員劉某（男，37 歲）在熱力管道閥門井檢查時暈倒，中繼站站長劉某洲（男，45 歲）下井施救暈倒，造成兩名正式員工死亡。【案例簡述】【案例簡述】10 月 13 日 15 時 15 分，熱力部中繼站站長劉某洲接到集控人員通知，集控一網(wǎng)壓力偏低需要巡線，15 時 30 分，劉某洲申

23、請熱力部部長關(guān)某派車進行巡線。15 時 40 分，司機侯亮駕車、中繼站站長劉某洲帶領(lǐng)值班員劉某去一網(wǎng)進行巡線，檢查管線是否漏點，16 時 15分在經(jīng)過海南收費站南約 100 米處公路西側(cè)管線上的排氣井時，決定下井檢查。值班員劉某進入排氣井檢查，站長劉某洲在井外監(jiān)護。司機在周圍休息。16 時 20 分，司機侯亮發(fā)現(xiàn)值班員劉某、站長劉某洲均進入井中，呼叫無答應(yīng)，立刻匯報熱力部部長關(guān)某。熱力部部長關(guān)某接到司機電話，立刻報 120、119 申請救援。16點 40 分左右，120、119 先后到達現(xiàn)場，立刻送醫(yī)院搶救，18 點 05分經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。7、循環(huán)水系統(tǒng)查漏時缺氧，二人高空墜落死亡 201

24、2 年 6 月 21 日，某工程公司在 XX 生物發(fā)電工程循環(huán)水系統(tǒng)進行查漏過程中，因人員缺氧導(dǎo)致發(fā)生高處墜落事故，造成 2 人死亡。【案例簡述】【案例簡述】2012 年 6 月 21 日，某工程公司分包施工單位鑫泰公司工人陳下到 lOm 深涼水塔中心筒內(nèi)查找循環(huán)水管道漏水點，感覺呼吸困難，身體不適，趕緊向上攀爬返回。師傅王以為其不愿干活便親自下筒，下到底部也感到呼吸困難，便向上攀爬返回，攀爬到一半高度時墜落到循環(huán)水管道中心筒底部。陳在上面看到師傅墜落下去便喊人來救，工人馬盲目下去救援，再也沒上來。施工單位負(fù)責(zé)人果斷叫停繼續(xù)下去救援的工人，指揮技術(shù)人員用切割機把循環(huán)水管道切開，放出有毒有害氣體

25、后，從管道切割口進入中心筒底部，發(fā)現(xiàn)王與馬面部朝下在 0.5m 深的水上漂浮著，已無生命跡象。事故直接經(jīng)濟損失近 120 萬元?！景咐u析】【案例評析】1直接原因 鑫泰公司工人王身為帶班人員未認(rèn)識到此次作業(yè)的危險性，工作開始前沒有進行危險點分析，同時在陳告知危險的情況下未停止工作，以身犯險，安全意識嚴(yán)重不足。2間接原因 鑫泰公司工人陳已對現(xiàn)場危險點有所了解，但在王下去時未堅決制止；鑫泰公司工人馬下去救人勇氣可嘉，但沒有意識到現(xiàn)場危險性，盲目救人，造成事故擴大。8、排水廊道內(nèi)油漆作業(yè)，未做措施兩人中毒死亡2011 年 9 月 1 1 日，河南省某防腐絕熱有限公司 6 名工人在 XX水電站從事排水

26、母管檢修作業(yè)時，發(fā)生一起中毒事故，造成 2 人死亡?！景咐喪觥俊景咐喪觥?011 年 9 月 11 日 19：00，某防腐絕熱有限公司 6 人在 XX 水電站檢修排水廊道進行檢修排水母管除銹、刷漆工作。在工作過程中，外委工作人員感覺到頭暈、惡心，并有人暈倒，工作人員當(dāng)即電話通知中控室電站值班人員請求救援，當(dāng)值值長立即派人到現(xiàn)場檢查后發(fā)現(xiàn)工作人員中毒情況比較嚴(yán)重，在做好防護措施后立即組織救援，同時撥打 120 急救電話請求救援。19:50 左右，120 急救人員到達現(xiàn)場實施搶救。19:55，從廊道救出第一個人，隨后陸續(xù)救出 4 人。21:00，因最后一人的救援比較困難，隨即撥打 119 報警

27、電話請求救援。21:30，消防人員救出最后一人。經(jīng)急救人員現(xiàn)場搶救無效，有2 人于 22:30 死亡，其他傷員被送往醫(yī)院救治。至 12 日 8:00，4 名外委工作人員中仍有 3 人有重癥反應(yīng)，但生命體征正常，無生命危險，另外一人身體狀況基本正常。【案例評析】【案例評析】排水廊道屬于有限空間，在內(nèi)部進行油漆作業(yè)時未采取防護措施，造成施工人員中毒。9、強行開啟熱風(fēng)門，磨煤機內(nèi)三人亡2016 年 2 月 25 日，XX 熱電廠在 1 號爐 C 磨煤機入口熱風(fēng)道內(nèi)檢修作業(yè)過程中，發(fā)生一起熱煙風(fēng)灼燙事故，造成 3 人死亡。【案例簡述】2016 年 2 月 23 日，XX 熱電廠檢修維護部鍋爐車間工作負(fù)

28、責(zé)人張某某辦理了“1 號爐 C 磨煤機內(nèi)部檢查”工作票，于當(dāng)日中午開始檢修工作，計劃 25 日 16 時 30 分結(jié)束。2 月 25 日 13 時 40 分，制粉班班長李（死者，男，48 歲）和 2 名工作班成員王（死者，男，29 歲）、譚（死者，男，30 歲）進入 1 號爐 C 磨煤機入口熱風(fēng)道內(nèi)進行作業(yè)，另一工作班成員王某某在熱風(fēng)道外監(jiān)護。14 時 15 分許，熱控維護人員李某在進行 C 磨煤機入口熱一風(fēng)氣動調(diào)節(jié)擋板調(diào)試時，將掛有“禁止操作有人工作”警示牌的 C 磨煤機入口熱一次風(fēng)氣動插板門氣源手動閥門打開，導(dǎo)致熱一次風(fēng)氣動插板門開啟，309熱風(fēng)以 6kPa 的壓力噴入 C 磨煤機入口熱一

29、次風(fēng)道內(nèi)，李、王、譚被卷入到 C 磨煤機入口支架底部。15 時 40 分，救援人員進入 1 號鍋爐 C 磨煤機入口熱一次風(fēng)道，搶救被困人員。16 時 13 分，3 名被困人員全部救出，經(jīng)確認(rèn)已經(jīng)死亡。【案例評析】（一）直接原因XX 廠 1 號鍋爐 C 磨煤機檢修過程中，熱控檢修工李嚴(yán)重違規(guī)操作。李在不具備設(shè)備試運條件的情況下，未核對設(shè)備名稱標(biāo)識，擅自開啟 C 磨煤機入口熱一次風(fēng)氣動插板門氣源電磁閥和掛有“禁止操作有人工作”警示牌的氣源手動閥門，致使原關(guān)閉的 C 磨煤機入口熱一次風(fēng)氣動插板門打開，使溫度為 309、壓力為 6kPa 的熱風(fēng)噴入 C 磨煤機入口熱一次風(fēng)道內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）間接

30、原因1.檢修維護部鍋爐車間制粉班班長李違反 電業(yè)安全工作規(guī)程（GB26164.1-2010）第 4.4.13 的規(guī)定，在檢修工作票未收回、作業(yè)人員未撤離工作地點、項目沒有最后完成的情況下，安排劉軍與發(fā)電管理部運行人員聯(lián)系，對 C 磨煤機入口熱一次風(fēng)氣動調(diào)節(jié)擋板調(diào)試；違反電業(yè)安全工作規(guī)程（GB26164.1-2010）第 4.2.6 條規(guī)定;將 C磨煤機檢修工作負(fù)責(zé)人調(diào)離到給煤機作業(yè)組工作，并隨意調(diào)整工作組成員，嚴(yán)重違章指揮。2.發(fā)電管理部集控運行單元長杜沒有按照設(shè)備試運規(guī)定組織運行、熱控、檢修“三方”人員進行設(shè)備試運的相關(guān)工作。3.鍋爐車間制粉班檢修工張現(xiàn)場要求李對 C 磨煤機入口熱一次風(fēng)氣動

31、調(diào)節(jié)擋板進行調(diào)試工作，嚴(yán)重違章作業(yè)。4.熱控車間爐控班主檢修工楊，接到李電話請示后，違反長山廠熱控車間值班管理制度第 4.1.6 條“值班期間現(xiàn)場有事，班組必須協(xié)同處理，不得一個人獨自作業(yè)”規(guī)定，讓李1 人到作業(yè)現(xiàn)場查看，且沒有向班長報告。5.有限空間作業(yè)安全管理不到位。XX 電廠本次磨煤機入口熱風(fēng)道內(nèi)作業(yè)屬典型有限空間作業(yè)，未落實中國 XX 集團公司有限空間作業(yè)防止人身傷亡事故重點要求相關(guān)要求，也未設(shè)第二監(jiān)護人。10、調(diào)試工作與現(xiàn)場作業(yè)脫節(jié)，施工人員險喪命2003 年，深圳某電廠在啟動調(diào)試期間發(fā)生一起因調(diào)試人員強制信號導(dǎo)致磨煤機入口風(fēng)門關(guān)閉，險造成磨煤機入口風(fēng)道內(nèi)檢修人員傷亡的事件。【案例簡

32、述】2003 年某月某日，深圳西部電廠 5 號機組在啟動調(diào)試后停機消缺。鍋爐施工項目辦理工作票進行磨煤機熱風(fēng)門檢修，“磨煤機停運關(guān)熱風(fēng)門調(diào)門及熱風(fēng)關(guān)斷門”的聯(lián)鎖，用強制信號打開熱風(fēng)調(diào)門及熱風(fēng)關(guān)斷門，施工人員進入風(fēng)道進行消缺工作。該工作票實施兩天后，熱控人員召開專業(yè)會議，會議同意對前一階段調(diào)試工作中的強制信號及聯(lián)鎖保護進行恢復(fù)。在 DCS 恢復(fù)聯(lián)鎖保護及強制信號時，熱風(fēng)調(diào)門及熱風(fēng)關(guān)斷門同時關(guān)閉，兩個正在風(fēng)道內(nèi)進行消缺的施工人員一個被關(guān)在不足 600mm 調(diào)門與關(guān)斷之間，另一個反應(yīng)敏捷從兩風(fēng)門之間爬了出來。此事故定性為惡性未遂人身傷亡事故。【案例評析】發(fā)生此事故的直接原因是 DCS 恢復(fù)聯(lián)鎖保護及

33、強制信號，導(dǎo)致兩風(fēng)門關(guān)閉；其根本原因是在執(zhí)行工作票安全措施時，在開啟風(fēng)門后未斷開風(fēng)門控制電源，未關(guān)閉風(fēng)門驅(qū)動氣源。這起未遂事故的發(fā)生說明了以下問題：1.工作票安全措施未能認(rèn)真落實，對熱控電源及氣源未引起足夠重視，思想麻痹。2.DCS 恢復(fù)聯(lián)鎖保護及強制信號時，未能與現(xiàn)場工作聯(lián)系起來，僅停留在熱工專業(yè)表面，未能與其它專業(yè)建立良好的溝通，違背了電廠調(diào)試是機組系統(tǒng)綜合調(diào)試的原則。3.施工人員綜合素質(zhì)差、安全意識淡薄，在開始消缺時未能對安全措施進行最后的檢查、把關(guān)，關(guān)閉風(fēng)門驅(qū)動氣源。4.在熱力工作票的日常管理中，對熱控電源及氣源應(yīng)引起足夠的重視；特別是部分企業(yè)把熱控電源的操作權(quán)劃分到熱控班組，不能受到

34、值長的統(tǒng)一管控，存在較大的安全隱患。調(diào)試人員應(yīng)予以高度重視。調(diào)試人員應(yīng)予以高度重視。5.熱控聯(lián)鎖保護及信號強制的切除及恢復(fù)應(yīng)有試運指揮的簽字、運行當(dāng)值值長的同意，并按相關(guān)的管理文件執(zhí)行?！局贫纫?guī)定】【制度規(guī)定】1.安規(guī)（熱機）10.5.1 條規(guī)定：沒有得到運行班長(值長或機組長)許可時，嚴(yán)禁進入電纜溝、疏水溝、下水道和井下等處工作。在開始工作以前，工作負(fù)責(zé)人必須檢查這些地點是否安全，通風(fēng)是否良好，并檢查有無可燃?xì)獯嬖?應(yīng)用小動物、儀器或礦燈檢查，不準(zhǔn)用明火檢查)。當(dāng)發(fā)生危險時，應(yīng)防止不當(dāng)施救。10.5.2 進入下水道、疏水溝和井下進行檢修工作前，必須采取措施，防止蒸汽或水在檢修期間流人工作地點

35、。有關(guān)的汽水門應(yīng)關(guān)嚴(yán)、上鎖并掛“禁止操作，有人工作”警告牌。10.5.3 溝道或井下的溫度超過 50時，不應(yīng)進行工作，溫度在4050時，應(yīng)根據(jù)身體條件輪流工作和休息。若有必要在 50以上進行短時間的工作時，應(yīng)訂出具體的安全措施并經(jīng)廠主管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。2.安規(guī)（熱機）10.5.4 條規(guī)定：在溝道或井下進行工作時，必須在周圍設(shè)置遮欄和警示標(biāo)志。工作現(xiàn)場不應(yīng)少于 2 人，地面上應(yīng)有一人擔(dān)任監(jiān)護。進入溝道或井下的工作人員應(yīng)戴安全帽，使用安全帶，安全帶的繩子應(yīng)綁在地面牢固物體上，由監(jiān)護人進行監(jiān)視。如果工作人員需要撤離，溝道、井坑、孔洞的蓋板和安全設(shè)施必須恢復(fù)，或在其周圍設(shè)置臨時圍欄并裝設(shè)照明等顯著標(biāo)志

36、。3.安規(guī)（熱機）8.1.1 條規(guī)定：在鍋爐內(nèi)部進行檢修工作前，應(yīng)把該爐與蒸汽母管、給水母管、排污母管、疏水總管、加藥管等的聯(lián)通處用有尾巴的堵板隔斷，或?qū)⒃摖t與各母管、總管間的嚴(yán)密不捅的閥門關(guān)嚴(yán)并上鎖，然后掛上警告牌并打開門后疏水門。電動閥門還應(yīng)將電動機電源切斷，并掛上警告牌。4.安規(guī)（熱機）8.1.2 條規(guī)定：在工作人員進入燃燒室及煙道內(nèi)部進行清掃和檢修工作前，將該爐的煙道、風(fēng)道、燃油系統(tǒng)、煤氣系統(tǒng)、吹灰系統(tǒng)等與運行中的鍋爐可靠地隔斷，并與有關(guān)人員聯(lián)系，將給粉機、排粉機、送風(fēng)機、增壓風(fēng)機、回轉(zhuǎn)式空氣預(yù)熱器、電除塵器等的電源切斷，并掛上禁止起動的警告牌。5.安規(guī)（熱機）8.1.3 條規(guī)定：進入

37、循環(huán)流化床爐膛內(nèi)部檢修時，必須將爐膛出口及分離器人口煙道進行有效的隔離，防止工作人員高空墜落或防止高空落物。分離器內(nèi)有檢修工作時，禁止人員進入回料閥內(nèi)工作，如果必須進入時，必須采取有效的防范措施。6.安規(guī)（熱機）8.1.4 條規(guī)定：燃燒室及煙道內(nèi)的溫度在 60以上時，不準(zhǔn)人內(nèi)進行檢修及靖掃工作。若有必要進入 60以上的燃燒室、煙道內(nèi)進行短時間的工作時，應(yīng)制定組織措施、技術(shù)措施、安全措施、應(yīng)急救援預(yù)案，設(shè)專人監(jiān)護，并經(jīng)廠主管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。7.安規(guī)（熱機）8.1.5 條規(guī)定：在鍋爐大修中，動火作業(yè)(包括氧氣瓶、乙炔氣瓶等易燃易爆裝置的放置)應(yīng)與運行油管道保持足夠的安全距離，并采取可靠的安全措施。

38、8.安規(guī)（熱機）8.1.6 條規(guī)定：在工作人員進入燃燒室、煙道以前，應(yīng)充分通風(fēng)，不準(zhǔn)進入空氣不流通的煙道內(nèi)部進行工作。檢修的鍋爐不應(yīng)漏進爐煙、熱風(fēng)、煤粉或油、氣。9.安規(guī)（熱機）8.1.7 條規(guī)定：進入爐內(nèi)、鍋內(nèi)(汽包)、煙風(fēng)道、回轉(zhuǎn)式預(yù)熱器、除塵器、煤粉倉等封閉空間內(nèi)工作時，工作人員至少 2 人以上且外面必須有 1 名工作人員監(jiān)護，所有工作人員必須進行登記，工作結(jié)束必須清點人員及工具，確保不遺留在工作室內(nèi)。在關(guān)閉人孔門或砌堵人孔以前，檢修工作負(fù)責(zé)人應(yīng)再進行一次同樣的檢查，確認(rèn)沒有人、工具或雜物遺留后立即關(guān)閉。10.安規(guī)（熱機）8.5.3 條規(guī)定：工作人員進入汽包前，檢修工作負(fù)責(zé)人應(yīng)檢查汽包內(nèi)

39、的溫度，不宜超過 40，并有良好的通風(fēng)。在汽包內(nèi)工作的人員應(yīng)根據(jù)身體情況，輪流工作與休息。11.安規(guī)（熱機）9.1.3 條規(guī)定：9.1.3 工作人員進入各類除塵器、脫硝設(shè)施、脫硫設(shè)施檢修工作前，必須將對應(yīng)鍋爐的吸風(fēng)機、給粉機、排粉機、送風(fēng)機、回轉(zhuǎn)式空氣預(yù)熱器等的電源切斷，并掛上禁止起動的警告牌。12.安規(guī)（熱機）9.1.5 條規(guī)定：進入電除塵器、袋式除塵器、脫硝反應(yīng)器內(nèi)檢修時，先進行充分的通風(fēng)降溫，除塵器內(nèi)的溫度應(yīng)在40以下，否則不準(zhǔn)入內(nèi)進行檢修工作。若必須進入 40以上的除塵器內(nèi)進行短時間的工作時，應(yīng)訂出具體的安全措施并設(shè)專人監(jiān)護，并經(jīng)廠主管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后進行。13.安規(guī)（熱機）9.1.6

40、條規(guī)定：工作人員進入脫硫系統(tǒng)增壓風(fēng)機、煙氣換熱器(GGH)、脫硫塔、煙道以前，應(yīng)充分通風(fēng)，不準(zhǔn)進入空氣不流通的煙道內(nèi)部進行工作。14.中國大唐集團公司有限空間作業(yè)防止人身傷亡事故重點要求規(guī)定以下情況禁止有限空間作業(yè)：（1）未辦理工作票。（2）工作票與有限空間作業(yè)內(nèi)容不一致。（3）作業(yè)人員身體狀況不滿足工作要求。（4）無監(jiān)護人員或監(jiān)護人員能力不滿足工作要求。（5）未進行危害識別，作業(yè)環(huán)境檢測結(jié)果不合格或存在違反 電業(yè)安全工作規(guī)程 要求，未采取有針對性的安全組織和技術(shù)措施現(xiàn)象等。（6）無防護用具或防護用具不滿足有限空間作業(yè)要求。15.中國大唐集團公司有限空間作業(yè)防止人身傷亡事故重點要求規(guī)定：有限空間作業(yè)發(fā)生事故時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案。救援人員應(yīng)做好自身防護，配備必要的救援器材、器具，不具備救援條件，或不能保證施救人員的生命安全時，禁止盲目施救。