《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(西安市)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(西安市)（22頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類別： 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制 表5 填表說(shuō)明 1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。 2 、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。 3 、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表 3-4 由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主 管部門(mén)填寫(xiě)。 4 、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。 5 、執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6 、執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或

2、公共衛(wèi)生。 7 、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 8 、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、登 記號(hào)、地址及郵政編碼 10、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填 寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公 共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫(xiě)。 11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。 12、執(zhí)業(yè)范圍按衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》填寫(xiě)。 姓 名 性 別 照片 出生年月 民 族

3、 學(xué) 歷 所學(xué)系、專業(yè) 家庭地址及 郵政編碼 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格 身份證號(hào)碼 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱及登記號(hào) 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 地址 郵政 編碼 原執(zhí)業(yè)級(jí)別 原執(zhí)業(yè)類別 獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間 何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分  個(gè)人工作經(jīng)歷 時(shí) 間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證明人 身體和健康 狀況 其他要說(shuō)明的

4、問(wèn)題及申請(qǐng)的 執(zhí)業(yè)范圍 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日  擬變更注冊(cè) 事項(xiàng) 變更注冊(cè) 理由 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意 見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門(mén)審批 意 見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日  原注冊(cè)衛(wèi)生 行政部門(mén) 審批意見(jiàn) 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意 見(jiàn) 級(jí)別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日 擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門(mén)審批

5、 意 見(jiàn) 級(jí)別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日  衛(wèi)生行政 部門(mén)審批 意 見(jiàn) 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級(jí)別： 類別： 聘用的科目： 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書(shū)編碼 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 備 注 7 附表: 西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明 姓 名 性別 出生年月 近期二 寸免冠 止面半 身彩色 照片 畢業(yè)學(xué)校 畢業(yè)年月 醫(yī)學(xué)學(xué)歷 所學(xué)系、專業(yè) 住所地址 郵政編碼 聯(lián)系電話 移動(dòng)電話 醫(yī)師資格 證書(shū)編

6、碼 醫(yī)師級(jí)別 （執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師） 醫(yī)師類別 （臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生） 擬聘用單位名稱 執(zhí)業(yè)范圍 擬聘用單位地址 任 職 經(jīng) 歷 聘 用 單 位 息 見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽名： （公章） 年 月 日 備 注 西安市醫(yī)師變更注冊(cè)應(yīng)提交材料 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并已注冊(cè)者，申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)，應(yīng)到原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及其衛(wèi)生行政主管部門(mén)辦理相關(guān)變更注冊(cè)事項(xiàng)。變更注冊(cè)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體 辦理。變更注冊(cè)分三種情況： 1．屬市轄區(qū)內(nèi)人員變更（含西安市局管轄單位之間人員變更） ： 需提交材料：①醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表；

7、 ②《醫(yī)師資格證書(shū)》； ③《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》； ④屬人事部門(mén)認(rèn)定的《醫(yī)師資格證書(shū)》需提交《醫(yī)師職稱證書(shū)》 ； ⑤擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)單位聘用證明及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件。 2．屬西安市外人員變更到市轄區(qū)內(nèi)： ①醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表； ②《醫(yī)師資格證書(shū)》； ③原《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》； ④變更通知單（加蓋原注冊(cè)行政部門(mén)公章）； ⑤擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)單位聘用證明及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件。 ⑥變更信息導(dǎo)出軟盤(pán)； ⑦近期二寸免冠正面半身彩照 2 張。 3．屬市轄區(qū)內(nèi)人員變更到西安市外： ①同市轄區(qū)內(nèi)人員變更的（1）、（2）、（3）; ②自帶空白軟盤(pán)一個(gè)； ③擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)單位聘

8、用證明。 12 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類別： 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制 填表說(shuō)明 1、本表供取得《醫(yī)師資格證書(shū)》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。 2 、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。 3 、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表 3-4 由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由 注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。 4 、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。 5 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口

9、腔或公共衛(wèi)生。 7 、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 8 、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9 、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí) 科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生 類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫(xiě)。 10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和 培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。 11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。 表1 姓 名 性 別 照片 出生年月 民 族 學(xué) 歷 所學(xué)系、專業(yè)

10、 家庭地址及 郵政編碼 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格 身份證號(hào)碼 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱及登記號(hào) 申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址 郵政 編碼 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別 獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時(shí)間 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間 何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分 表2 個(gè)人工作經(jīng)歷 時(shí) 間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證明人 身體和健康 狀況 業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果 其他要說(shuō)明的問(wèn)

11、題 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日  考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見(jiàn)（包 括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意 見(jiàn) 級(jí)別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門(mén)審批 意 見(jiàn) 級(jí)別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日  衛(wèi)生行政 部門(mén)審批 意 見(jiàn) 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級(jí)別： 類別： 聘用的科目： 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書(shū)編碼 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 備 注 15 附表: 西安市醫(yī)

12、療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明 姓 名 性別 年齡 起聘時(shí)間 執(zhí)業(yè)級(jí)別（請(qǐng)打，） 執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 執(zhí)業(yè)類別（請(qǐng)按醫(yī)師資格證所屬打，）： 1.臨床 2. 口腔 3.中醫(yī) 4.公共衛(wèi)生 執(zhí)業(yè)范圍（請(qǐng)按專業(yè)選?。? 1 .臨床類：內(nèi)科（含老年醫(yī)學(xué)、傳染病專業(yè)、心電圖） 外科（含運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、麻醉、骨科） 婦產(chǎn)科（含婦女保?。?兒科（含兒童保?。?眼耳鼻喉科 皮膚病與 性病 精神衛(wèi)生（含精神病專業(yè)、心理衛(wèi)生） 職業(yè)病（含放射病專業(yè)） 醫(yī)學(xué)影像與放射治療（含核醫(yī)學(xué)、超聲診斷、腦血流圖） 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理 急救醫(yī)學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué) 預(yù)防保健 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù) 2 .

13、 口腔 3.公共衛(wèi)生 4.中醫(yī)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)） 現(xiàn)工作科室： 負(fù)責(zé)人簽字或蓋章： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）： 備注：  西安市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表 姓 名 ，性另 出生日期 近期 二寸免冠 止面半身 彩色照片 （加蓋體驗(yàn) 醫(yī)院公章） 身份證號(hào) □□□□匚 ] 工作單位 出生地 民族 婚否 既往病史 家庭史 眼 裸眼視力 左 右 醫(yī)帥忠見(jiàn)： 簽名： 矯正視力 眼 疾 色 覺(jué) 耳 鼻 喉 聽(tīng) 力 左 右 醫(yī)帥忠見(jiàn)： 簽名：

14、 耳 疾 鼻及鼻竇 嗅 覺(jué) 咽 喉 口 腔 粘 膜 醫(yī)帥忠見(jiàn)： 簽名： 牙及牙齦 舌 內(nèi) 科 呼吸 次/分 脈搏 次/分血壓 / mmHg 醫(yī)帥忠見(jiàn)： 簽名： 發(fā)育及營(yíng)養(yǎng) 神經(jīng)及精神 肺及呼吸道 心臟及血管 肝、脾、雙腎 腹部包塊 其 他  外 科 身高 厘米 體重 千克 醫(yī)帥忠見(jiàn)： 簽名： 皮膚 淋巴結(jié) 頭、頸 甲狀腺 脊柱 四肢 肛門(mén) 生殖器 其他 輔助檢查結(jié)果 胸透 醫(yī)師簽名： 心

15、電圖 醫(yī)師簽名： 肝功能 檢驗(yàn)師簽名： 乙肝兩對(duì)半 檢驗(yàn)師簽名： 血常規(guī) 血型 檢驗(yàn)師簽名： 尿常規(guī) 檢驗(yàn)師簽名： 體 檢 結(jié) 果 結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果） ①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病 ④傳染病傳染期⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘疾 說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在卜列符合的項(xiàng)目上用表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之f,請(qǐng)具體說(shuō)明： 體檢醫(yī)院蓋章 醫(yī)師簽名

16、： 體檢日期： 年 月 日 填報(bào)日期： 年 月 日 執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 息 見(jiàn) 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蠱章 負(fù)責(zé)人簽名： 填報(bào)日期： 年 月 日  3 依照《中華人民共和國(guó) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及有關(guān)規(guī)定，經(jīng) 國(guó)家醫(yī)師資格考試，成績(jī)合 格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā) 此證。 （貼復(fù)印件） 發(fā)證機(jī)關(guān) 簽發(fā)人 證書(shū)編碼 發(fā)證日期 22 使用說(shuō)明 姓 名 性 別 出生日期 身份證號(hào) 學(xué) 歷 畢業(yè)學(xué)校 專 業(yè) 類 別 一、本證書(shū)僅作為注冊(cè)依據(jù)。未經(jīng)注 冊(cè)，并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)者，不 得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)。 二、本證書(shū)不得出借、出租、抵押、

17、 轉(zhuǎn)讓、涂改、故意損毀。 三、本證書(shū)由衛(wèi)生部統(tǒng)一印刷，任何 單位或個(gè)人不得擅自印制。 （貼復(fù)印件） 貼身份證復(fù)印件 貼畢業(yè)證復(fù)印件 西安市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)應(yīng)提交的材料 1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（一式二份） ； 2、近期二寸免冠正面半身彩色照片 4 張； 3、 《醫(yī)師資格證書(shū)》 （驗(yàn)原件交復(fù)印件） ； 4、申請(qǐng)人有效身份證明（身份證或戶口本） （驗(yàn)原件交復(fù)印件） ； 5、西安市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人 6 個(gè)月內(nèi)的健康體檢表； 6、西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明； 7、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件（由單位統(tǒng)一提供，蓋公章） ； 8、 《

18、醫(yī)師職稱證書(shū)》 （驗(yàn)原件交復(fù)印件） [注：此條指未經(jīng)考試，屬人事部 ] 9、畢業(yè)證書(shū)復(fù)印件。 以下無(wú)正文 僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途 For personal use only in study and research; not for commercial use. 僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途 Nur fur den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden . Pour l ' etude et la recherche uniquement d des fins personnelles; pas d des fins commerciales. 僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途 tojibko AJiajiioAe ak pTOpwenojib symaisaidyHeHMia c ,n e a o b 團(tuán) hhh@a o ji >k h ei Hcnojib3OBaTbCH b KOMMepnecKHx uejiax. For personal use only in study and research; not for commercial use