《醫(yī)院信息管理系統(tǒng) 醫(yī)囑子系統(tǒng)功能分析》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《醫(yī)院信息管理系統(tǒng) 醫(yī)囑子系統(tǒng)功能分析（9頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、醫(yī)囑子系統(tǒng)功能分析 一. 概述 醫(yī)囑處理是病房診斷、治療的關鍵性環(huán)節(jié)，是以醫(yī)生、護士為主，在病人的參與配合下共同完成的。醫(yī)生所下醫(yī)囑，經護士的整理，還有醫(yī)囑的執(zhí)行情況記錄構成了病人醫(yī)療記錄的重要部分。是醫(yī)生了解病情和療效、輔助診斷，給出進一步處置意見的重要依據(jù)，也是護理計劃與護理工作情況的記錄，具有法律效力。其功能劃分為： 1. 醫(yī)囑處理 1.1. 醫(yī)囑錄入 1.2. 醫(yī) 囑 確 認 1.3. 醫(yī) 囑 停止 1.4. 醫(yī) 囑 撤消 2. 醫(yī) 囑 單打印 2.1 打印臨時醫(yī)囑(續(xù)打) 2.2 打印單頁臨時醫(yī)囑 2.3 打印某頁后的臨時醫(yī)囑 2.4 打印

2、長期醫(yī)囑(續(xù)打) 2.5 打印單頁長期醫(yī)囑 2.6 打印重整長期醫(yī)囑 2.7 打印全部長期醫(yī)囑 2.8 打印長期醫(yī)囑變更單 2.9 打印長期口服藥醫(yī)囑變更單 3. 執(zhí)行項目 3.1 生成單日診療執(zhí)行項目 3.2 生成單日藥品執(zhí)行項目 3.3 生成多日藥品執(zhí)行項目 3.4 打印執(zhí)行項目表 3.5 打印分類執(zhí)行項目表 3.6 打印大分類執(zhí)行項目表 3.7 打印執(zhí)行項目表表頭 3.8 打印藥品單 3.9 打印補充藥品單 3.10 打印貴重藥單和出院帶藥單

3、 3.11 打印輸液卡 3.12 打印單病人輸液卡 3.13 打印小輸液卡 3.14 打印單病人小輸液卡 3.15 撤銷執(zhí)行 3.16 打印退藥單 3.17 打印單病人退藥單 3.18 按執(zhí)行科室打印執(zhí)行單 3.19 按床位范圍打印藥品統(tǒng)領單 4. 護理 4.1 錄入體溫記錄 4.2 打印體溫記錄單 4.3 轉 科 4.4 整理床位 4.5 修改病人狀態(tài) 4.6 包床 (房) 處理 4.7 撤銷包床 (房) 4.8 出 院 4.9 增刪嬰兒住院記錄 5. 病人信息 5.1

4、 病人基本信息 5.2 本科室病人轉科及費用信息 5.3 本科室病人醫(yī)療信息 5.4 打印床頭卡 5.5 打印杯卡 5.6 病案首頁錄入 5.7 催欠 5.8 病人用藥費用 5.9 病人材料醫(yī)囑 5.10 病人臨時領藥醫(yī)囑 5.11 病人用藥記錄 6. 系統(tǒng)維護 6.1 醫(yī)囑頻率表 6.2 醫(yī)囑表 6.3 定義上層醫(yī)囑 6.4 瀏覽上層醫(yī)囑 6.5 排他醫(yī)囑表 6.6 護理常規(guī) 6.7 成組醫(yī)囑 6.8 執(zhí)行項目表

5、 6.9 醫(yī)囑與執(zhí)行表 6.10 其他科室與病區(qū) 6.11 醫(yī)囑打印復位 6.12 用戶管理 二. 功能描述 1. 醫(yī)囑處理 醫(yī)囑：醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情對病人的處置所下的指示、指令。包括診斷、治療、檢查等，醫(yī)生的醫(yī)囑可以寫在醫(yī)囑本上或直接寫在處方上，護士整理和執(zhí)行，所以處理醫(yī)囑成了病房工作的最主要的內容。 作用： 1. 醫(yī)囑記載了醫(yī)生對病人所提供的各種服務（例如：打針，吃藥，手術，檢驗，床位，護理等），是醫(yī)生了解病情和療效、輔助診斷、臨床的重要依據(jù)； 2. 是護理計劃和工作情況的

6、記錄，具有法律效應。 3. 對病人收費的依據(jù)； 醫(yī)囑包括：長期(定期，不定期)、臨時 臨時（即刻）：臨時醫(yī)囑是指那些只執(zhí)行一次就不在執(zhí)行的醫(yī)囑。檢查治療，搶救藥，或病人臨時需要用藥，還有轉科、出院等稱為臨時醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑的使用頻率一律為ＯＮＣＥ即刻。 長期（定期）：長期醫(yī)囑是指不給出停止時間就永久有效的醫(yī)囑， 例如：一般大夫開輸液（或口服藥），不寫幾天，當病情需要停止時，大夫開X床停輸液，這時，我們再輸入停止時間。任何長期醫(yī)囑一旦開始執(zhí)行是不能改動的，只能以停止，重新下一條新醫(yī)囑的方式來改變。定期醫(yī)囑是長期醫(yī)囑的一種特殊形式，開的同時已知道停止時間，例如有的大夫開輸液三天，Q

7、D，就算定期醫(yī)囑。 醫(yī)囑在本系統(tǒng)的狀態(tài)分為以下五種: 1:錄入 2:確認 3:第一次執(zhí)行 4:非第一次執(zhí)行 5:停止 1.1 醫(yī)囑錄入 醫(yī) 囑 錄 入 模 塊 把 各 類 不 同 醫(yī) 囑（ 治 療、 檢 查、 化 驗、 放 射、 手 術、 用 藥、 護 理 等） 集 成 在 一 個 界 面 中， 用 戶 可 以 用 同 一 方 法 規(guī) 范 化 地 錄 入 各 類 醫(yī) 囑， 包 括 利 用 詞 組 錄 入 自 由 文 本 式 的 醫(yī) 生 囑 托。 支持護理常規(guī)和成組醫(yī)囑的錄入. 支持不同類型的藥到不同藥房領取.(如出院帶藥可在住院藥房領,也可在門診藥房領) 支持手術醫(yī)

8、囑的錄入(如是手術醫(yī)囑,應可選擇手術時間和麻醉方式) 醫(yī) 囑 錄 入的操作流程: 1. 選擇病人,同時顯示該病人的一些基本信息: l 病歷號 l 姓名 l 性別 l 床號 l 住院天數(shù) l 診 斷 l 身份 l 預交金余額 l 入院日期 2. 錄入該病人的醫(yī)囑, 醫(yī)囑應包含以下信息 l 醫(yī)囑名稱(包含診療項目和藥品) l 醫(yī)囑執(zhí)行頻率: 執(zhí)行頻率是指該醫(yī)囑日內或周內執(zhí)行的次數(shù) l 藥品規(guī)格 l 藥品一次劑量: 是指醫(yī)生為病人開出的一次服藥劑量 l 藥品劑量單位 l 藥品一次用量: 指為病人一次使用多少該藥品的單劑量(最小劑量)包裝 l 藥品一次領量

9、 l 給藥方式(后面的領藥及打印分類執(zhí)行項目依賴此項進行分類) l 醫(yī)囑時間 l 嬰兒(嬰兒醫(yī)囑標志) l 開始時間 l 停止時間 l 父醫(yī)囑名(用于捆綁醫(yī)囑,如大輸液里放其他藥) l 醫(yī)生囑托 l 醫(yī)生姓名 l 醫(yī)囑描述 l 費用標志(自備,囑托,基數(shù)藥) l 貴重標志(貴重醫(yī)囑標志,用于指示該醫(yī)囑應先到住院處確認) l 錄入人 l 確認人 l 停止人 3. 醫(yī)囑錄入的字典來源為: l yz_order_item l yp_zy_base l yp_mz_base l yz_nurse_name l yz_OrderPattern 4. 醫(yī)囑錄入時如醫(yī)

10、囑為排斥醫(yī)囑時,應自動停止其他被其排斥的 醫(yī)囑 1.2 醫(yī) 囑 確 認 確認醫(yī)囑是醫(yī)囑處理全過程中一個重要環(huán)節(jié)。確認醫(yī)囑實際上是檢查醫(yī)囑錄入的正確性。只有經過授權的人認真與原始醫(yī)囑（指醫(yī)生手寫的醫(yī)囑）核對、確認無誤后，該條醫(yī)囑才能繼續(xù)后面的處理，真正成為一個可生成執(zhí)行的醫(yī)囑。一般情況下由主班護士來完成，而非醫(yī)囑錄入的護士） 1.3 醫(yī) 囑 停止 停止醫(yī)囑通常是指醫(yī)生在醫(yī)囑本中明確下令停止某一項已進入狀態(tài)的長期醫(yī)囑。應做的操作就是給未停止的長期醫(yī)囑賦上停止時間.應說明的是,此時醫(yī)囑并未變?yōu)橥Ｖ範顟B(tài),只有在生成執(zhí)行時,該停的醫(yī)囑才會置為停止狀態(tài). 1.4 醫(yī) 囑 撤消 撤消醫(yī)囑與停

11、止醫(yī)囑有本質的區(qū)別。停止醫(yī)囑是一種常規(guī)的正常操作,撤消醫(yī)囑則是一種非常規(guī)的特殊操作。撤消醫(yī)囑的目的是從已錄入的醫(yī)囑中不留痕跡地消除掉某條醫(yī)囑。 主要用于醫(yī)囑已經確認,但又發(fā)現(xiàn)該醫(yī)囑有錯誤時,可用該功能將錯誤醫(yī)囑刪除掉. 應將撤消醫(yī)囑所對應的執(zhí)行項目自動撤消(已領藥的生成退藥記錄,已收費的生成退費記錄) 2. 醫(yī) 囑 單打印 打印符合臨床規(guī)范要求的醫(yī)囑單是醫(yī)囑子系統(tǒng)的主要功能之一,因為各醫(yī)院的醫(yī)囑單格式不盡相同,所以,靈活的打印格式的調整是必須的確須的 2.1 打印臨時醫(yī)囑(續(xù)打) 2.2 打印單頁臨時醫(yī)囑(重復打印單頁臨時醫(yī)囑) 2.3 打印某頁后的臨時醫(yī)囑(重復打印多頁臨時

12、醫(yī)囑) 2.4 打印長期醫(yī)囑(續(xù)打) 2.5 打印單頁長期醫(yī)囑(重復打印單頁臨時醫(yī)囑) 2.6 打印重整長期醫(yī)囑(將當前沒有停止的長期醫(yī)囑打印出來,類似手工的重整醫(yī)囑) 2.7 打印全部長期醫(yī)囑 2.8 打印長期醫(yī)囑變更單(給定一時間范圍,將這一時間范圍內新開的長期醫(yī)囑和停止的長期醫(yī)囑打印出來) 2.9 打印長期口服藥醫(yī)囑變更單(給定一時間范圍,將這一時間范圍內新開的長期口服藥醫(yī)囑和停止的長期口服藥醫(yī)囑打印出來) 3. 執(zhí)行項目 3.1 生成單日診療執(zhí)行項目 3.2 生成單日藥品執(zhí)行項目 3.3 生成多日藥品執(zhí)行項目 生成執(zhí)

13、行項目的主要功能是根據(jù)醫(yī)囑, 醫(yī)囑與執(zhí)行項目對應字典,醫(yī)囑頻率字典,用藥方式與執(zhí)行項目對應字典,將一條醫(yī)囑拆分成多條對應于某一具體時間的執(zhí)行項目,此執(zhí)行項目既用于護士作為工作單數(shù)據(jù)來源,同時又是病人的收費細目的數(shù)據(jù)來源. 其具體實現(xiàn)如下: 源數(shù)據(jù)內容來自以下表: yz_act_order yz_order_occurrence yz_order_frequency yz_supply_type 目標內容寫入以下表: yz_act_occ yz_yp_zy_order(藥品收費接口表) yz_z

14、y_patient_fee(診療項目收費接口表) 根據(jù)yz_act_order.order_code 在yz_order_occurrence中找到對應的occ_code(可能是多條M),在yz_order_frequency中找到y(tǒng)z_act_order.frequ_code對應的時間(可能是多條N),由給藥方式y(tǒng)z_supply_type.supply_code對應的supply_occ(I條),在yz_act_occ中生成的執(zhí)行項目的記錄數(shù)為M * N件+ I*N條,在yz_act_occ中occ_time(執(zhí)行時間)在yz_act_order.start_time和yz_act_or

15、der.end_time之間的方為真正該生成的執(zhí)行項目. 生成執(zhí)行項目時,應將停止的醫(yī)囑所對應的執(zhí)行項目(其執(zhí)行時間在醫(yī)囑停止時間之后)自動撤消(已領藥的生成退藥記錄,已收費的生成退費記錄) 3.4打印執(zhí)行項目表 打印某天全部的執(zhí)行項目(實際用處不大) 3.5打印分類執(zhí)行項目表 打印某天按給藥方式(yz_act_occ.supply_code)分類的執(zhí)行項目. 3.6 打印大分類執(zhí)行項目表 在yz_supply_type中的項目可根據(jù)class字段分為幾大類(1 口服2 輸液3 出 院帶藥4 領藥(出現(xiàn)在臨時醫(yī)囑單上) 5

16、退藥 6 領藥(不出現(xiàn)在臨時醫(yī)囑單上)9 其他),此功能為打印某天按給藥方式分類碼(yz_act_occ.class)分類的執(zhí)行項目. 3.7 打印執(zhí)行項目表表頭 調整執(zhí)行項目表的格式 3.8 打印藥品單 在醫(yī)院, 藥品單一般分為以下幾類: 1. 擺藥單: 指長期口服藥單 yz_act_order.supply_code為口服,yz_act_order.frequ_code<>ONCE的醫(yī)囑 2. 統(tǒng)領單: 指非口服藥單(除貴重,毒麻,出院帶藥,中成藥,大輸液外) 3. 中成藥: 指中成藥不在住院藥房領的情況下,單獨打藥單去別的藥房領,如中

17、成藥在住院藥房領,則中成藥應在統(tǒng)領單上.(yz_act_order.drug_flag=’z’) 4. 大輸液: 指大輸液不在住院藥房領的情況下,單獨打藥單去別的藥房領,如大輸液在住院藥房領,則大輸液應在統(tǒng)領單上.( yz_act_order.drug_flag=’i’) 5臨時口服藥: yz_act_order.supply_code為口服,yz_act_order.frequ_code=ONCE的醫(yī)囑 6.貴重藥:yz_act_order.pay_self=’1’的用藥醫(yī)囑.此藥單不能直接到藥房去取藥,需先拿此藥單到住院處去確認后, 才能到藥房去取藥. 7.毒麻藥:指yp_base

18、.drug_flag<>’0’的藥,此類藥在醫(yī)院要單獨管理(手工要憑特殊的紅處方才能領取) 8.出院帶藥(西藥, 中成藥): yz_act_order.supply_code=’ 出院帶藥’的用藥醫(yī)囑. 9.基數(shù)藥:指直接從病房小藥箱拿給病人用的藥.此類藥不用每天到藥房去取. 基數(shù)藥在生成執(zhí)行時就收費.yz_act_order.self_buy=’3’ 3.9 打印補充藥品單 3.10 打印貴重藥單和出院帶藥單 3.11 打印輸液卡 3.12 打印單病人輸液卡 3.13 打印小輸液卡 3.14 打印單病人小輸液卡 輸液卡是指用藥方式

19、的分類(yz_supply_type.class=’2’ 輸液)的醫(yī)囑,其要求為每組輸液里的液和藥應捆幫在一塊打印. 3.15 撤銷執(zhí)行 撤銷單條的執(zhí)行項目.與撤消醫(yī) 囑的區(qū)別是,撤消醫(yī) 囑是此條醫(yī)囑連同由次條醫(yī)囑生成的所有執(zhí)行項目均要全部撤銷. 3.16 打印退藥單 3.17 打印單病人退藥單 打印因停止醫(yī)囑, 撤消醫(yī)囑或撤銷執(zhí)行而產生的病人退藥的記錄. 3.18 按執(zhí)行科室打印執(zhí)行單 按指定的執(zhí)行科室(yz_act_occ.exec_unit)來打印執(zhí)行項目單 3.19 按床位范圍打印藥品統(tǒng)領單 4.

20、 護理 4.1錄入體溫記錄 此功能可錄入病人體溫、脈搏、呼吸、體重、血壓等項目。另外，根據(jù)各醫(yī)院 情況，補充四個附加項目，由用戶自定義名稱 4.2 打印體溫記錄單 用此功能可在一頁紙上打印出一個病人一周的體溫、脈搏及呼吸 曲線及其他信息. 4.3 轉 科 給病人辦理轉科. 修改zy_actpatient.dept zy_actpatient.ward,同時,在ADT記 錄表zy_adt中增加一條轉科記錄. 4.4 整理床位 給病人辦理換床. 修改zy_actpatient.bed_no和zy_bed_mi.inpatien

21、t_no和zy_bed_mi.admiss_times. 4.5 修改病人狀態(tài) 修改zy_actpatient.patient_status(病危, 重病, 手術, 特級護理, 一級護理, 二級護理, 三級護理),目的是為在病人醫(yī)療信息查詢時顯示病人的狀態(tài). 4.6 包床 (房) 處理 處理一個病人占兩張以上床的情況. 在zy_bed_mi對應的記錄中填上該病人的病歷號inpatient_no和入院次數(shù)admiss_times ,并將床位狀態(tài)bed_status 由空閑’1’置為包床’4’ 4.7 撤銷包床 (房) 將zy_bed_mi對應的記錄中的病人的病歷號in

22、patient_no和入院次數(shù)admiss_times置為NULL ,并將床位狀態(tài)bed_status 由包床’4’置為空閑’1’ 4.8 出院 給病人辦理出院,主要目的是空出病房床位, 不涉及病人結算. 將該病人在zy_actpatient中的記錄移到zy_inactpatient中,并置上dis_dept,dis_ward,dis_date,同時修改ADT動態(tài)記錄zy_adt中的dis_date,orig_dept,orig_ward,orig_bed, 同時修改zy_bed_mi(將inpatient_no,admiss_times置空,bed_status=’1’

23、空閑) 4.9 增刪嬰兒住院記錄 處理產科新生兒的醫(yī)囑. 增加嬰兒住院記錄,就是在zy_actpatient中增加一條記錄,其內容與其母親的記錄一樣,只是病歷號inpatient_no=其母親的病歷號inpatient_no+’$I’. 刪除嬰兒住院記錄, 就是將病歷號=inpatient_no+’$I’的記錄從zy_actpatinet中刪除. 5. 病人信息 5.1 病人基本信息 l 病人主索引信息(a_patient_mi) l 一般信息(a_patient_mi,zy_inactpatient) l 診斷信息(a_patient_mi ,ba_first

24、_page1,zd_icd_code l 手術信息(a_patient_mi , ba_first_page2) l 收費及診斷符合情況(a_patient_mi,zy_inactpatient,zd_cm3) l 醫(yī)囑 l 化驗結果 5.2 本科室病人轉科及費用信息 l 主索引信息 l 住院記錄 l 總帳(zy_actpatient) l 結帳(zy_ledger_file) l 細目帳(zy_detail_charge) l 預交金(zy_deposit_file) l 轉床(zy_adt ) 5.3 本科室病人醫(yī)療信息 5.4 打印床頭卡 5.5

25、打印杯卡 5.6 病案首頁錄入 5.7 催欠 5.8 病人用藥費用 5.9 病人材料醫(yī)囑 5.10 病人臨時領藥醫(yī)囑 5.11 病人用藥記錄 6. 系統(tǒng)維護 6.1 醫(yī)囑頻率表 yz_order_frequence 6.2 醫(yī)囑表 yz_order_item 6.3 定義上層醫(yī)囑 CANCEL 6.4 瀏覽上層醫(yī)囑 6.5 排他醫(yī)囑表 yz_order_exclusive

26、 yz_exclusive_name yz_order_item 6.6 護理常規(guī) yz_nurse_name yz_order_name 6.7 成組醫(yī)囑 yz_OrderPattern yz_pattern_order 6.8 執(zhí)行項目表 zd_charge_item 6.9 醫(yī)囑與執(zhí)行表 yz_order_occurence 6.10 其他科室與病區(qū) zy_adtward 6.11 醫(yī)囑打印復位 6.12 用戶管理