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1、基 本 概 況 單位名稱 地 址 登記類別 消防安全重點單位序碼 單位性質(zhì) 上級主管部門 消防安全責任人（法定代表人或主要負責人） 聯(lián) 系 電 話 歸口管理部門負責人 聯(lián) 系 電 話 消防安全管理人 固定資產(chǎn)（萬元） 上年總產(chǎn)值（萬元） 占地面積（m2） 建筑面積（m2） 建筑結(jié)構(gòu) 耐火等級 樓層高度 廠、庫面積 棟數(shù) 單位所在樓層 車間數(shù) 庫房數(shù) 床位數(shù)（醫(yī)院、幼兒園或旅業(yè)） 禮堂容納人數(shù) 影劇院座位

2、 危險品車輛數(shù) 職工人數(shù) 正式 重點工種人數(shù) 非正式 義務(wù)消防隊（人數(shù)） 專職消防隊 負責人 主要滅火裝備 人數(shù) 電話 供電情況 電力負荷等級 用電設(shè)備負荷（KW） 實際用電量（KW） 消防給水情況 消防水源 市政進水管數(shù)量及管徑 管網(wǎng)形式 室內(nèi) 最不利點消火栓壓力 室內(nèi) 天然消防水源數(shù)及容量 室外 室外 消防安全重點部位數(shù)量 消防安全重點部位名稱 消防安全重點部位名稱 消防安全重點部位名稱 消防安全重點部位名稱 消防安全重點部位名

3、稱 主要原料 （名稱、數(shù)量、用途） 主要產(chǎn)品或儲存物品 （名稱、數(shù)量） 審核驗收情況 是否已審核 是否已驗收 備注 注：消防安全重點單位可結(jié)合行業(yè)自身消防安全工作的特點，適當增加有關(guān)本單位消防工作實際需要的相應(yīng)欄目和內(nèi)容，列入《基本概況》一表之后 滅火和應(yīng)急疏散方案 制作日期： 年 月 日 單位名稱 地址 轄區(qū)公安消防隊 增援消防隊 消防安全責任人 聯(lián)系電話 專職消防隊 隊長 義務(wù)消防隊 隊長 人數(shù)

4、 人數(shù) 車輛數(shù) 主要裝備 組織機構(gòu) 總指揮 副總指揮 滅火組 通訊組 疏散組 救護組 報警方式 報警和接警程序： 重點部位1 重點部位2 應(yīng)急疏散程序及措施： 撲救初起火災(zāi)程序及措施： 通訊聯(lián)絡(luò)、安全防護的程序和措施： 重點部位情況 名 稱 建筑耐火等級 面積（m2） 層數(shù) 高度（m） 人數(shù) 消防安全責任人

5、 基本情況 火災(zāi)危險性 預防措施 撲救措施 注：單位確定重點部位后，每個重點部位均高應(yīng)填寫此表，可根據(jù)實際一個重點部位填寫一張表 建筑消防設(shè)施維修保養(yǎng)記錄 委托單位 維修保養(yǎng)單位 維修保養(yǎng)人員 維修保養(yǎng)日期 建筑名稱 項目 維修保養(yǎng)情況 備注 消火栓系統(tǒng) 室內(nèi)消火栓 室外消火栓 消防水泵 水泵接合器 消防水池 屋頂水箱 通風空調(diào) 風機 防火閥 防煙排煙系統(tǒng) 防火閥 送風機 排煙閥 排煙機

6、 火災(zāi)自動報警系統(tǒng) 集中報警器 區(qū)域報警器 感煙探測器 感溫探測器 應(yīng)急廣播 手動按鈕 其他探測器 項目 維修保養(yǎng)情況 備注 自動噴水滅火系統(tǒng) 噴灑頭 報警控制閥 水流指示器 壓力開關(guān) 水泵 穩(wěn)壓泵 氣壓水罐 管道閥門 其他 氣體滅火系統(tǒng) 噴頭 瓶頭閥 分配閥 遠程啟動裝置 聯(lián)動開啟裝置 手動開啟裝置 緊急出動 儲罐 其他 安全疏散系

7、統(tǒng) 疏散指示標志 消防電源 應(yīng)急照明 消防電梯 防火門 防火卷簾 其他 消防設(shè)施情況 名稱 規(guī)格 數(shù)量 設(shè)置位置 備注 火災(zāi)隱患

8、情況記錄表 檢查部位 檢查人員 檢查日期 火災(zāi)隱患 整改意見 被檢查部位負責人意見 簽名：＿＿＿＿＿ 年 月 日 消防安全管理人意見 簽名：＿＿＿＿＿ 年 月 日 消防安全責任人意見 簽名：＿＿＿＿＿ 年 月 日 處理結(jié)果 消 火 栓 系 統(tǒng) 檢 測 報 告 NO： 第 頁 共 頁 委托單位 委任時間 建筑名稱

9、 系統(tǒng)名稱 設(shè)計單位 設(shè)計資質(zhì) 施工單位 施工資質(zhì) 主要裝備 名稱和型號 數(shù)量 制造廠 出廠年月 檢 測 結(jié) 論 （檢測報告專用章） 填發(fā)日期 年 月 日 備注 批準： 審核： 序制： NO： 第 頁 共 頁 檢測項目 檢測內(nèi)容 實 測 記 錄 評價

10、普 通 檢 查 電源 負荷等級 切換方式 配電線路 消防水箱 容量 消防用水 保障措施 室外消火栓 管網(wǎng)布置 管 徑 消 火 栓 安 裝 外 觀 室內(nèi)消火栓 管網(wǎng)布置 管 徑 消 火 栓 手動按鈕 配 套 件 安 裝 外 觀 NO：

11、 第 頁 共 頁 檢測項目 檢測內(nèi)容 實 測 記 錄 評價 管網(wǎng)試壓 室外管網(wǎng) 試驗壓力 保壓時間 試驗情況 室內(nèi)管網(wǎng) 試驗壓力 保壓時間 試驗情況 功能檢測 室外消火栓 最不利點壓力 最有利點壓力 室內(nèi)消火栓 最不利點壓力 最有利點壓力 消 防 水 泵 流 量 揚 程 運轉(zhuǎn)情況 聯(lián)動試驗 檢測說明 自 動 噴 水 滅 火

12、系 統(tǒng) 檢 測 報 告 NO： 第 頁 共 頁 委托單位 委任時間 建筑名稱 系統(tǒng)名稱 設(shè)計單位 設(shè)計資質(zhì) 施工單位 施工資質(zhì) 主要設(shè)備 名稱和型號 數(shù)量 制造廠 出廠年月 檢 測 結(jié) 論 （檢測報告專用章） 填發(fā)日期 年 月 日 備注 批準： 審核： 序制：

13、 NO： 第 頁 共 頁 檢測項目 檢測內(nèi)容 實 測 記 錄 評價 普 通 檢 查 電源 負荷等級 切換方式 配電線路 消防水箱 容量 水量保障 穩(wěn)壓裝置 選 型 布 置 配 套 件 安 裝 外 觀 報警閥及組件 選 型 組 件 控制鎖定 地面排水 安 裝

14、 外 觀 管網(wǎng) 布 置 管 徑 變徑處理 NO： 第 頁 共 頁 檢測項目 檢測內(nèi)容 實 測 記 錄 評價 普 通 檢 查 管 網(wǎng) 支 吊 架 放水裝置 水流指示器 減壓裝置 安 裝 外 觀 噴 頭 選

15、 型 布 置 安 裝 數(shù) 量 外 觀 管 道 試 壓 試驗壓力 保壓時間 試驗情況 管 道 沖 洗 流 速 流 量 出口水質(zhì) 水 源 容 量 水 質(zhì) NO： 第 頁 共 頁 檢測項目 檢測內(nèi)容 實 測 記 錄 評價 功 能 檢 查 消 防 泵 流量、揚程

16、 啟停泵壓力 運轉(zhuǎn)情況 聯(lián)動試驗 穩(wěn) 壓 裝 置 啟泵壓力 停泵壓力 啟泵頻率 運轉(zhuǎn)情況 末端放水試驗 報警閥放水試驗 警鈴動作時間 水流指示器信號 壓力開關(guān)信號 消防泵聯(lián)動 消防泵啟停信號 NO： 第 頁 共 頁 檢 測 說 明 消防安全有關(guān)的重點工種人員登記表 工種 姓名 性別 出生 年月

17、文化 程度 技術(shù)級別 上崗培訓機構(gòu) 培訓證號

18、 滅火器的維護保養(yǎng)、維修檢查記錄表 滅火器類型 購買時間 設(shè)置位置 數(shù)量 檢查維修單位（人員） 檢修情況 其他

19、 動用明火情況記錄 動火地點 動火時間 動火范圍 動火現(xiàn)場監(jiān)護人 動火項目負責人 動火方案 消防安全措施 有無動火許可證 審批部門意見 動火前與有關(guān)相臨部門聯(lián)系情況及采取消防安全措施情況 動火地點附近水源、滅火器具及消防隊現(xiàn)場保護情況 動火前和動火期間安全保衛(wèi)部門檢查消防安全措施落實和監(jiān)護人、動火負責人落實情況 動火作業(yè)結(jié)束后現(xiàn)場清理情況 備注 消防安全管理制

20、度登記表 制度名稱 建立或修訂日期 主要內(nèi)容 執(zhí)行情況 附：各項消防安全管理制度] 消防獎懲情況記錄 獎勵 時間 受獎勵單 位或個人 獎勵內(nèi)容 授獎單位 備注

21、 火災(zāi)情況記錄 填寫人： 填寫時間： 起火時間 起火部位 火災(zāi)基本情況 起火原因 損失 直接經(jīng)濟損失（萬元） 間接經(jīng)濟損失（萬元） 傷亡人員 死 人 輕 傷 重 傷 燒毀（損）主要財物名稱、數(shù)量 燒毀（損）建筑（平方米） 處理情況及分析 其他 消防安全培訓記錄表（一） 培訓 時間 培訓 對象 人 數(shù) 培訓內(nèi)容 培訓部門 合格率

22、 消防安全培訓記錄表（一） ＿＿＿＿＿＿＿＿培訓班記錄表 培訓時間： 年 月 日至 年 月 日 姓名 性別 出生 年月 工 種 職 務(wù) 培訓

23、內(nèi)容 培訓發(fā) 證情況 備注 防火檢查記錄表 被檢查部門 檢查時間 檢查

24、人員 檢查內(nèi)容 檢查情況 處置結(jié)果 火災(zāi)隱患的整改、防范措施落實情況 安全疏散通道、疏散指示標志、應(yīng)急照明和安全出口 消防車通道、消防水源 滅火器材配置及有效情況 用火用電有無違章 重點工種、其他人員消防知識掌握情況 消防安全重點部位管理情況 易燃易爆危險物品和場所防火防爆落實情況以及其他、重要物資防火安全情況 檢查內(nèi)容 檢查情況 處置結(jié)果 消防（控制室）值班情況和設(shè)施運行、記錄情況 防火巡查情況 消防安全標志的設(shè)置及完好、有效情況 其他需要檢查的內(nèi)容 檢查

25、人意見 簽名： 年 月 日 被檢查部門 負責人意見 簽名： 年 月 日 消防安全管理 人意見 簽名： 年 月 日 消防安全責 任人意見 簽名： 年 月 日 防火巡查記錄表 巡查時間 巡查情況 處理結(jié)果 被檢查單位主管人員簽名 巡查人員簽名

26、 備注 主管人員審閱簽名 注：此表適用于防火巡查應(yīng)當至少每兩小時一次的單位 （義務(wù)）消防隊人員名單 姓名 性別 出生年月 參加工作時間 職務(wù) 消防培訓情況 備注

27、 出租房屋場地消防安全情況記錄 產(chǎn)權(quán)單位 租賃單位 租方法人代表 （消防安全責任人） 職工人數(shù) 義務(wù)消防隊人數(shù) 租賃起始時間 聯(lián)系電話 甲乙雙方有無 防火責任書 租方有無逐級 防火責任制 租方防火 安全制度

28、名 稱 出租房屋 場地位置 使用情況 消防器材 配置數(shù)量 房屋、場地出租后存在哪些火災(zāi)隱患給本單位消防工作帶來何種不利因素： 滅火和應(yīng)急疏散預案演練記錄 時間 地點 演練內(nèi)容 指揮 參加部門 出動 人數(shù) 出動 車數(shù) 效果

29、 消 防 管 理 組 織 機 構(gòu) 管理機構(gòu)名稱 人數(shù) 成立時間 負責人 消防安全工作職務(wù) 機構(gòu)成員名單 行政職務(wù) 部門 責任范圍 聯(lián)系電話