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1、創(chuàng)面與創(chuàng)面處理概要 p3 目錄 前言 5 皮膚 6 創(chuàng)面與創(chuàng)面類型 20 創(chuàng)面愈合過程 24 創(chuàng)面愈合分類 35 創(chuàng)面愈合的影響因素

2、 38 創(chuàng)面愈合失調(diào) 43 創(chuàng)面感染 46 急性創(chuàng)面治療原則 56 -急性創(chuàng)傷性創(chuàng)面 56 -復合傷 59 -熱損傷/燒傷

3、 60 切開/外科傷口 64 -表皮創(chuàng)面 64 慢性創(chuàng)面治療原則 66 -靜脈性下肢潰瘍 71 -動脈性下肢潰瘍 74 -糖尿病性潰瘍 78 -

4、褥瘡 81 -創(chuàng)傷后慢性創(chuàng)面 84 -慢性放射性損傷 85 -腫瘤患者創(chuàng)面 87 創(chuàng)面敷料的作用 88 更換敷料 104 參考文獻/圖片來源

5、 114 p6 皮 膚 皮膚創(chuàng)面的愈合以皮膚的表皮再生能力和結(jié)締組織的修復能力為基礎(chǔ)。它的特點是通過細胞間的復雜的相互作用來逐步促進這一愈合過程，但是，具體的調(diào)節(jié)機制尚未明確。 目前我們對于創(chuàng)面愈合過程的了解關(guān)鍵在于對創(chuàng)面愈合所發(fā)生的部位—皮膚的充分了解，包括皮膚的組織結(jié)構(gòu)，功能及營養(yǎng)機制。 皮膚的功能 皮膚構(gòu)成人體與外界環(huán)境之間的屏障，它暴露于外部，即使人體內(nèi)部器官的屏障，又具有與外界相溝通的功能。人體皮膚表面積約有2m2，是人體最大的器官,起著重

6、要的作用。 皮膚表面完整無損時，可以防止機體水分丟失，它具有很大的機械強度（張力）以保護內(nèi)部器官不受外界影響和傷害。皮膚可以防止微生物侵入體內(nèi)，并且在一定程度上抵抗化學制品和紫外線的傷害。此外，皮膚通過蒸發(fā)水分散熱或調(diào)節(jié)血液循環(huán)來維持機體正常體溫在37℃，起著重要的作用。皮膚還可以通過與內(nèi)部器官的密切聯(lián)系來反映整個機體狀況。 此外，皮膚可傳導對壓力、觸覺、振動的感覺和定位。痛覺和溫覺則通過游離神經(jīng)末梢和特殊的感受器傳導.如果沒有皮膚對外界環(huán)境的感知和能力,也就沒有人類的發(fā)展史。 最終皮下組織可以貯存脂肪，具有絕緣和塑形功能，并且在需要之時提供能量。 p6 皮膚的結(jié)構(gòu) 皮膚由外

7、向內(nèi)共分三層：表皮層，真皮層和皮下組織。表皮和真皮共同構(gòu)成狹義的皮膚，廣義的皮膚還包括毛發(fā)、指甲及各種腺體等附件。 皮膚包括無血管的表皮（1）和有豐富血管、神經(jīng)分布的結(jié)締組織—真皮（2），并附著在皮下組織（3）上，皮下組織包括含有脂肪組織的疏松結(jié)締組織。由于身體各個部位的要求不同，皮膚厚度為1-4mm不等，手掌和足底的皮膚最厚。 表皮 表皮由五層不同的細胞構(gòu)成，是角質(zhì)化的復層上皮。最靠內(nèi)的兩層細胞發(fā)生有絲分裂，然后由內(nèi)向外推移，直到表面，并且在此過程中完全角質(zhì)化，最外層的角質(zhì)層不斷脫落。在生理情況下，皮膚從細胞分裂到角質(zhì)細胞脫落的更新過程為30天左右。表皮沒有血管，它靠真皮的毛細血管床的

8、滲透得到營養(yǎng)。表皮中最主要的細胞是角朊細胞，它因能夠合成細胞角蛋白而得名。 p8 角蛋白是不溶于水的組織蛋白，對溫度和pH值的改變有很高的耐受力，在一定程度上還可耐受酶的降解。角蛋白分為硬角蛋白（α）和軟角蛋白（β）。硬角蛋白構(gòu)成毛發(fā)、指甲，軟角蛋白則是表皮最外層的角質(zhì)細胞的主要成分。角蛋白還可見于細胞間的連接物質(zhì)中。表皮中更重要的功能單位有郎罕氏細胞，它在皮膚的免疫應答中發(fā)揮重要作用；還有默克爾細胞以及黑色素細胞，后者能產(chǎn)生及儲存在皮膚的黑色素。黑色素的含量及分布決定了皮膚及毛發(fā)的不同顏色。在直接接受日光照射部位，黑色素細胞產(chǎn)生的黑色素增多，以抵御紫外線的傷害，皮膚呈現(xiàn)出人們所熟悉的

9、曬成的褐色。 （1）基底層 基底層是表皮最深層的細胞，它包括能進行有絲分裂，確保表皮持續(xù)在生的柱狀角質(zhì)細胞。細胞分裂受很多因素控制，如生長因子，激素及維生素。生長抑素能抑制基底細胞有絲分裂，在維持表皮的穩(wěn)定再生過程中起重要的作用。當表皮脫落，抑素水平下降時，對基底細胞有絲分裂的抑制就可解除，使細胞迅速再生。 基底層沿真皮的乳頭狀突起形呈波浪狀?；讓优c真皮之間是無血管的基底膜，它分隔開表皮與真皮，同時固定基底細胞并控制蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)運。 （2）棘細胞層 棘細胞層包括六層形態(tài)不規(guī)則的細胞，能夠合成角蛋白多肽，有輕度的有絲分裂活動，細胞間通過橋粒相連，使細胞呈“棘皮樣”外觀。液體貯存于橋粒之

10、間。 p9 （3）顆粒細胞層 從顆粒細胞層開始細胞逐漸發(fā)生角質(zhì)化。根據(jù)角質(zhì)層的不同厚度，顆粒細胞層可含有1－3層具有透明角質(zhì)顆粒的扁平細胞，這些顆粒中的一種前體蛋白已被確認與細胞間隙中角蛋白纖維形成密切相關(guān)。 （4）透明層 透明層由具有高度酶活性的無核細胞構(gòu)成，在這一層角化繼續(xù)進行，顆粒層的透明角質(zhì)顆粒分裂為角母蛋白。角母蛋白是含有大量脂肪與蛋白質(zhì)的嗜酸性物質(zhì)，具有強大的光衍射性能，形成一均一發(fā)光層，透明層也由此得名，它能保護表皮不受水溶液的影響。 （5）角質(zhì)層 角質(zhì)層由無核角質(zhì)細胞構(gòu)成，角質(zhì)細胞呈疊瓦樣重疊并通過角質(zhì)蛋白和張力纖維緊密相連，角質(zhì)層有15-

11、20層細胞，最外層作為皮膚鱗屑而脫落。 表皮橫斷面（指墊） 1） 基底層（又稱表皮生發(fā)層） 2） 棘細胞層 3） 顆粒層 4） 透明層 5） 角質(zhì)層 p10 真皮 真皮與表皮的基底膜相連。它含有大量的血管、神經(jīng)的結(jié)締組織，在組織學上可再分為兩層—外部的乳頭層和內(nèi)部的網(wǎng)狀層。它們的結(jié)締組織的纖維的厚度和排列有區(qū)別，但彼此并不分離。 乳頭層 乳頭層通過結(jié)締組織的突起—乳頭與表皮緊密相連。乳頭區(qū)域有毛細血管環(huán)，可對無血管的表皮提供營養(yǎng)，同時還有神經(jīng)末梢，感受器以及初始淋巴管。結(jié)締組織含有纖維細胞的框架（靜止狀態(tài)的成纖維細胞），與彈性膠原纖維共同分

12、布，細胞間隙中充滿膠狀基質(zhì)—細胞外基質(zhì)，血流及組織細胞可在內(nèi)移動。 網(wǎng)狀層 網(wǎng)狀層由強壯的膠原纖維束交織構(gòu)成，束與束之間是彈性纖維網(wǎng)，這種結(jié)構(gòu)使皮膚具有彈性，能夠適應機體的活動及容積改變，也能適應吸收及排除水分這一動態(tài)過程。 膠原纖維有各種走行，但最主要的是斜向于表皮的或平行于身體表面，皮膚天然皺褶線，稱為蘭格氏皮膚皺褶線，分布于皮膚彈性最小處，并與皮膚張力線垂直。皮膚切口應盡量沿著這一路線，這種切口不易開裂且形成肉眼看不見的瘢痕，而當切口穿越該線時，會形成顯著的寬闊瘢痕。 真皮是含有大量的血管、神經(jīng)的結(jié)締組織，在組織學上可再分為兩層—外部的乳頭層和內(nèi)部的網(wǎng)狀層。 真皮的

13、細胞成分 纖維細胞是特殊的細胞類型，即活動期的成纖維細胞，它產(chǎn)生一系列能生成新組織的物質(zhì)。成纖維細胞合成及分泌膠原蛋白，彈性蛋白和蛋白多糖的前體。前體在細胞外形成膠原纖維，彈性纖維及非纖維結(jié)構(gòu)的細胞外基質(zhì)。 p11 真皮中還有肥大細胞，其細胞內(nèi)的顆粒中含有肝素及組胺，有單核細胞轉(zhuǎn)化來的巨噬細胞和淋巴細胞，這些細胞參與特異性及非特異性機體免疫（吞噬、體液及細胞免疫），此外，它們還分泌具有傳導及調(diào)控功能的生物活性物質(zhì)。因此這些細胞在創(chuàng)面愈合過程中起著重要作用。 真皮的纖維蛋白 真皮結(jié)締組織（纖維）包含組織蛋白膠原，是一種很堅韌的物質(zhì)，占機體干重的60-80％。它之所以叫“膠原（col

14、lagen）”，是因為當它被煮沸時可生成一種膠，在希臘文中稱之為“colla”。機體內(nèi)根據(jù)其生化特點不同，分為四種膠原，真皮中主要是纖維形成Ⅰ型膠原。 膠原纖維的形成起始于成纖維細胞，經(jīng)過細胞外和細胞內(nèi)兩個階段。首先，成纖維細胞釋放三螺旋結(jié)構(gòu)的前膠原到細胞外間隙，這種三螺旋結(jié)構(gòu)中的2／3來源于膠原特異性氨基酸（甘氨酸、脯氨酸、羥脯氨酸），1／3來源于其它氨基酸。然后在細胞外間隙中進行酶修飾，可溶性前膠原成為不溶性膠原原纖維，最后組合成膠原纖維。 1． 蘭格氏皮膚皺褶線牢記在心，使手術(shù)切口盡可能生成不明顯的疤痕。 2． 成纖維細胞是結(jié)締組織形成過程中最主要的分泌細胞。免疫熒光顯微鏡下顯示，

15、人胎兒皮膚細胞核為藍色，胞漿因纖維連接蛋白（最重要的連接蛋白）而呈紅色，膠原纖維網(wǎng)呈綠色。 p12 真皮中另一種纖維蛋白是易彎曲的彈性蛋白，也是又成纖維細胞合成及分泌的。彈性蛋白是螺旋形多肽鏈，有很強的彈性，在細胞外構(gòu)成一種類似蹦床的網(wǎng)狀的二維結(jié)構(gòu)框架。 p20 創(chuàng)面及創(chuàng)面類型 創(chuàng)傷是指機體組織的連續(xù)性遭到破壞，并引起多種物質(zhì)改變。累及肌肉、骨骼及深部器官的深創(chuàng)傷叫復合傷。根據(jù)受傷的原因、深度即缺損范圍可分為以下幾種類型： -機械性或創(chuàng)傷性創(chuàng)傷 -熱力和化學性創(chuàng)傷 -潰瘍性創(chuàng)傷 機械性／創(chuàng)傷性創(chuàng)傷 機械性創(chuàng)面是各種外力作用的結(jié)果，包括手術(shù)切口。 創(chuàng)傷的類型和損

16、傷的程度影響治療及預后。創(chuàng)傷的病因?qū)τ谠u估創(chuàng)面使清潔傷口、污染傷口和／或感染傷口尤其必要，而這種評估對隨后的創(chuàng)面處理是十分重要的。 閉合傷指皮膚未破損，但皮下組織、骨骼、血管及神經(jīng)受到損傷。例如閉合性頭部損傷伴腦挫裂傷、閉合性骨折或扭傷、脫位。閉合性創(chuàng)面主要表現(xiàn)為軟組織腫脹、血腫及疼痛。 淺表性或上皮性創(chuàng)傷僅累及沒有血管的表皮。表皮再生能力很強，這種創(chuàng)面愈合后，無任何疤痕，皮膚外觀無任何改變。斷層皮片供區(qū)和Reverdin移植部位是淺表性創(chuàng)面。 p21 1) 擦傷或淺表性（上皮性）創(chuàng)面 2) 斷層皮片屬于淺表性創(chuàng)面 3) 穿透性損傷（切割傷），手術(shù)切口 4) 復合創(chuàng)，骨折合并

17、大面積軟組織損傷 穿透性創(chuàng)傷指皮膚斷裂累及表皮和真皮，有時還累及皮下組織。創(chuàng)透性創(chuàng)傷又叫貫通傷，包括切割傷、刺傷、撕裂傷、爆炸傷、挫傷、咬傷和火器傷。根據(jù)外傷的類型，肌肉和內(nèi)部器官也可累及，因此穿透傷和復合傷常常很難區(qū)分。創(chuàng)面的狀況和修復去時因病因的不同而有很大的區(qū)別。 復合傷如大面積軟組織損傷、開放性骨折、伴脫套的嚴重擠壓傷、截肢和撕脫傷，可由創(chuàng)透傷和鈍力傷引起，還可由熱力傷或機械性損傷引起。在復合傷情況下，還有一個重要問題，即繼發(fā)性損傷。血管損傷可引起局部缺血、再灌注或骨筋膜室綜合征，還可誘發(fā)感染，或?qū)е略缙谥委煵划敗? p22 熱力和化學性創(chuàng)傷 熱力和化學性創(chuàng)傷有冷和熱、組織

18、傷害性射線、酸或堿引起。皮膚損傷情況決定于受傷的嚴重程度（包括作用持續(xù)的時間、強度和范圍）。燒傷和凍傷，根據(jù)嚴重程度分3－4度，分別指導預后評估及治療方案的制定。 燒傷分為四度，如下： -一度燒傷：表皮功能性損傷（累及角質(zhì)層），表現(xiàn)為紅斑。 -淺二度燒傷：表皮損傷，累及基底層，形成水皰。 -深二度燒傷：深度皮膚燒傷，累及表皮和幾乎全層真皮。 -三度燒傷：累及表皮、真皮，有時還包括部分皮下組織的完全不可逆性壞死。 -四度燒傷：肌肉、肌腱和骨骼燒傷炭化。 這種分類法僅說明了燒傷的深度。燒傷面積是影響預后的重要標準，通常用“九分法”計算，并用百分比來表現(xiàn)。 凍傷根據(jù)皮膚受損比例，也分

19、四度：一度-出現(xiàn)紅斑，二度-形成水皰，三度-壞死，四度-形成血栓，血管閉塞。 酸或堿引起的損傷屬于燒傷（化學性燒傷），在中和酸或堿后，按燒傷來分期和治療。 潰瘍性創(chuàng)面 另一類在創(chuàng)面修復中有特殊問題的創(chuàng)面是潰瘍性創(chuàng)面，與急性損傷不同，這類創(chuàng)面常由局部皮膚營養(yǎng)障礙引起，如靜脈、動脈或神經(jīng)血管受損，局部長期受壓或受輻射。潰瘍是系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)， p23如某些腫瘤，皮膚感染性疾病或血液病。根據(jù)營養(yǎng)障礙的嚴重程度，創(chuàng)面可累及皮膚全層，并可深達骨骼。 潰瘍性創(chuàng)面修復，通常需8個多星期，因此被劃分為慢性創(chuàng)面。最重要的慢性創(chuàng)面在P.66f。 1） 車禍引起的復合性、開放性小腿骨折合并嚴重

20、軟組織損傷 2） 大面積組織損傷的擠壓傷 3） 三度燒傷，表皮真皮和部分皮下組織壞死 4） 腳后跟的褥瘡潰瘍，有一壞死痂皮 5） 小腿靜脈潰瘍，累及整個小腿，即所謂的靴狀潰瘍 6） 由基底細胞癌引起的腿部潰瘍 p24 創(chuàng)面愈合過程 不論創(chuàng)傷的類型及組織缺損程度，每個創(chuàng)面的修復都要經(jīng)過在時間上互相重疊、不可分割的幾個階段。這些階段的劃分反映修復過程中基本形態(tài)的改變，而不反映這一過程的實際復雜性。創(chuàng)面修復通常分三或四個階段。在以下情況中分為三個階段： -炎癥或滲出期，形成血凝塊，壞死組織清除。 -增生期，形成肉芽組織。 -分化期，形成疤痕及上皮。 在臨床實踐中，創(chuàng)面

21、修復的三個階段又簡稱為清除期、肉芽期和上皮形成期。 炎癥／滲出期 炎癥／滲出期從受傷瞬間開始，在生理條件下持續(xù)三天左右，最先出現(xiàn)血管及細胞反應以止血，這一過程只需十分鐘即可完成。 血管擴張和毛細血管通透性增加，使血漿大量滲出到組織間隙中，促進白細胞像創(chuàng)面區(qū)域移動，特別是中性粒細胞和巨噬細胞，它們通過吞噬作用抗感染，同時還釋放生物活性物質(zhì)來激活在下一階段發(fā)揮重要作用的細胞。 p25巨噬細胞在此過程中是主要角色，是否有足夠的巨噬細胞是創(chuàng)面修復過程的關(guān)鍵。 止血 修復過程的首要目的是止血。受損細胞釋放的血管活性物質(zhì)，使血管血管收縮以避免失血，直到血小板聚集，血管閉合。血漿中的血小板聚集于

22、血管受損處，形成栓子，使血管暫時閉合。 創(chuàng)面修復的生理過程。從理論上而言，創(chuàng)面的組織缺損通過一系列相互聯(lián)系的過程：血液凝固，炎癥反應，壞死組織溶解，新的血管形成，肉芽增生，上皮形成、成熟，最終被疤痕所取代。參與細胞的及時出現(xiàn)，對整個創(chuàng)面的修復級鏈反應至關(guān)重要。即使有一個階段出現(xiàn)障礙，整個修復過程都會受到影響。 凝固 血小板凝固因子 形成纖維蛋白凝塊 –傷口閉合-膠原基質(zhì) 炎癥和清除 釋放生長因子，激活炎癥細胞 單核細胞淋巴細胞 中性粒細胞 巨噬細胞 免疫防御 ／吞噬作用 增生 釋放

23、生長因子和細胞因子，激活。。。 成纖維細胞 血管內(nèi)皮細胞 角朊細胞 膠原形成 生成血管 上皮形成 肉芽組織填充 分化 傷口收縮，疤痕形成，上皮形成，成熟 p26 血凝塊由血小板、紅細胞和纖維束構(gòu)成 血小板聚集的復雜過程。凝血系統(tǒng)是為了使受損部位永久性封閉。凝血級連反應逐級進行，大約30個不同因子參與，使纖維蛋白原成為不溶性纖維蛋白網(wǎng)，形成凝塊，封閉、保護傷口，以防止細菌污染和體液丟失。為防止血栓廣泛形成，危及整個機體，血小板聚集和凝固必須限于

24、受損區(qū)域。因此，在流動血液中，凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡。 炎癥反應 炎癥是機體對機械、物理化學或細菌等多種有害的因素的復雜的防御反應。其目的是去除有害物質(zhì)或使其失活，清除壞死組織，并為隨后的增生過程提供條件。 炎癥反應存在于一切創(chuàng)傷中，包括皮膚表面完好的閉合性創(chuàng)傷，在開放性創(chuàng)傷通常被細菌污染，炎癥反應更為劇烈 p27 炎癥反應有四個經(jīng)典的癥狀：紅、腫、熱、痛。在損傷開始時，收縮的小動脈在組胺，5－羥色胺，激肽等血管活性物質(zhì)作用下擴張創(chuàng)面血液灌注增加，局部新陳代謝加強，使有害物質(zhì)得以排除。臨床上表現(xiàn)為紅斑和發(fā)熱。 血管擴張同時還使血管通透性增加，血漿大量滲出到組織間隙。滲出

25、第一階段發(fā)生在損傷出現(xiàn)后10分鐘內(nèi)第二階段發(fā)生在1到2個小時后，循環(huán)減慢和損傷部位局部酸中毒引起水腫，表現(xiàn)為腫脹。目前，人們認為局部酸中毒使分解代謝加強，組織的毒性分解產(chǎn)物和細菌能被增加的組織液所稀釋。 疼痛不僅僅因為神經(jīng)末梢暴露或腫脹，還因為大量炎癥介質(zhì)釋放，如緩激肽。嚴重疼痛會引起功能受限。 吞噬作用和免疫應答 損傷發(fā)生2-4小時后，白細胞開始移位，稱為吞噬細胞，能吞噬碎片、異物和微生物。 吞噬過程：識別異物后，吞噬細胞向異物移動（1），粘附（2），隨后吞噬細胞用偽足將異物包裹（3），偽足將異物吞并（4），空泡（吞噬體）合并溶酶體，形成吞噬溶酶體（5），異物在吞噬溶酶體中“消化”（

26、6）。 p28 在炎癥階段初期，以中性粒細胞為主，分泌各種炎性介質(zhì)，即所謂的細胞因子（TNF-α和白介素），吞噬細菌，釋放蛋白水解酶以清除細胞外基質(zhì)中受損即失活的物質(zhì)這是創(chuàng)面的第一次清理。24小時后，單核細胞夾雜在中性粒細胞中進入創(chuàng)面區(qū)域，轉(zhuǎn)化為巨噬細胞，進行吞噬活動，并分泌細胞因子和生長因子，在修復過程中發(fā)揮重要作用。 白細胞的聚集持續(xù)3天左右，直到創(chuàng)面“清潔”。炎癥反應階段接近尾聲，如果發(fā)生感染，則白細胞持續(xù)聚集，吞噬活動也加強，炎癥階段延長，創(chuàng)面修復延遲。 吞噬了細胞碎片的吞噬細胞和溶解的組織形成膿液。吞噬細胞只有在有氧條件下才能殺死細菌，因此，充足的氧氣對創(chuàng)面的免疫反應極其

27、重要。 巨噬細胞的主要作用 人們確信如果沒有功能強大的巨噬細胞，創(chuàng)面就不可能修復，創(chuàng)面部位的巨噬細胞主要由血液中的單核細胞分化、活化而成。巨噬細胞受細菌毒素等趨化刺激物質(zhì)吸引，并被中性粒細胞進一步活化，從血液中向創(chuàng)面大量聚集。在巨噬細胞的吞噬活動中，它不僅直接攻擊微生物，還能向淋巴細胞傳遞抗原，抗原被巨噬細胞捕捉和加工處理后遞呈給淋巴細胞。 此外，巨噬細胞分泌促進炎癥反應的細胞因子（IL-1，IL-11，TNF-α）和各種生長因子（BFGF=堿性成纖維細胞生長因子，EGF=表皮生長因子，PDGF=血小板衍生生長因子，TGF-α和－β＝轉(zhuǎn)化生長因子）。 正在吞噬大腸桿菌的巨噬細胞

28、p29 這些多肽生長因子影響參與創(chuàng)面修復的細胞，吸引和促使細胞進入創(chuàng)面部位（趨化作用），并刺激細胞增生。 增生期 在創(chuàng)面愈合的第二階段，主要是新的血管形成及肉芽組織對組織缺損的填充。這一階段開始與創(chuàng)傷后四天左右。不過，組織生長的必須條件則由炎癥滲出期提供：成纖維細胞從周圍組織進入血凝塊并在凝血時形成纖維蛋白網(wǎng)，成為合并膠原暫時性支架，釋放出的細胞因子和生長因子刺激和調(diào)節(jié)細胞的移動和增生，有助于新的組織和血管形成。 新血管形成和血管化 如果沒有新生的血管提供充分的血液、氧氣和養(yǎng)分，創(chuàng)面愈合就不能進行。 p30 新生血管始于創(chuàng)面邊緣完好的血管，在生長因子刺激下，血管壁的上皮層（內(nèi)

29、皮）突破基底膜，向創(chuàng)面周圍區(qū)域移動、生長，進入血凝塊，通過細胞分裂生成管狀結(jié)構(gòu)，并在芽狀末端分離，一個血管芽向著另一個血管芽生長，形成血管通路，再形成血管分支，直到遇到能排空血液的大血管。不過最近在血液中發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)皮干細胞讓人對上述理論產(chǎn)生疑問。 p46 創(chuàng)面感染 創(chuàng)面感染是創(chuàng)面愈合過程中最嚴重的紊亂，它是由侵入創(chuàng)面的不同微生物產(chǎn)生有害的毒性產(chǎn)物引起的。感染常常被局限，導致組織受損，并嚴重干擾創(chuàng)面愈合。然而，每種創(chuàng)面感染都可擴展到全身形成危及生命的膿毒癥。 感染的體征 羅馬科學家Aulus Cornelius Celsus (公元1世紀)把創(chuàng)面感染體征描述為紅、腫、熱、

30、痛，十分有助于鑒別。這些表現(xiàn)是免疫系統(tǒng)同侵入的微生物斗爭的反映。常見體征和癥狀包括發(fā)熱，寒戰(zhàn)，白細胞升高，淋巴結(jié)腫大。尤其是發(fā)熱，要仔細查找原因。 感染診斷得越早，控制就越容易。然而，辨別感染的發(fā)作有一定的難度，因為缺乏明確的癥狀。局部的持續(xù)刺激，發(fā)熱溫度，持續(xù)的白細胞升高和創(chuàng)面疼痛加劇是感染加重的體征和癥狀。 易感因素 感染是受許多因素影響的復雜過程。感染最重要的始動因素是入侵微生物的類型、致病性、毒力和數(shù)量。微生物發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面的環(huán)境是否滿足他們的生存條件。這就解釋了為何年齡、遺傳性和創(chuàng)面的條件（污染程度，受損組織的范圍和灌注的程度）是其他重要的易感因素。局部防御機制的形成的快慢及有效性依

31、賴于創(chuàng)面條件。 p47 其次，這也依賴于受累器官的一般免疫狀態(tài)。一個已經(jīng)削弱的免疫系統(tǒng)，全身條件減低，某些代謝性疾病，惡性腫瘤，老年人和營養(yǎng)缺乏也對免疫應答器負向效果，常常有利于微生物侵入。 病原體 引起創(chuàng)面感染的可以是病毒、真菌和細菌，其中細菌最多見。 細菌是單細胞微生物，其細胞內(nèi)部比較特別，它包括一個含核酸、各種酶和質(zhì)粒（攜帶耐藥基因）的“核樣物”，細胞壁，由不同成份組成的包被莢膜，保護細菌，防止脫水或抵御吞噬細胞。 許多細菌產(chǎn)生毒性物質(zhì)或毒素。毒素構(gòu)成的基礎(chǔ)包括來自細胞漿的外毒素和來自細胞壁的內(nèi)毒素。外毒素由細菌胞體內(nèi)部持續(xù)產(chǎn)生，如產(chǎn)氣壞疽桿菌。內(nèi)毒素僅在細胞壁破壞時釋放。 革蘭氏陽性、陰性菌的結(jié)構(gòu)和性狀 p48