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1、全國百姓放心醫(yī)院 工作情況匯報 　　今年以來，我院把醫(yī)療質量上升為醫(yī)院質量，把醫(yī)療安全擴展為病人安全，牢固確立“一切以病人為中心”的服務理念，把質量和安全放在第一位，把“三級甲等醫(yī)院評價標準”作為醫(yī)院建設的指南，把各級衛(wèi)生行政主管部門開展的專項檢查作為推進醫(yī)院安全工作的抓手，在全院積極組織實施，努力促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。 　　一、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章，依法執(zhí)業(yè) 　?。ㄒ唬┏钟行А夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè) 　　一是嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構管理條例》和《江蘇省〈實施醫(yī)療機構管理條例〉辦法》，按時辦理《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證

2、》許可校驗，保證醫(yī)院開展的各項診療科目在許可范圍、有效期內進行。依據(jù)省衛(wèi)生廳的各項文件精神，對醫(yī)院新增加的診療科目進行及時申請、登記。 　　二是加強醫(yī)療技術準入管理。認真貫徹《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，加強各類醫(yī)療技術應用的準入和日常監(jiān)管，醫(yī)院共開展一般科室醫(yī)療技術項目353項，重點科室醫(yī)療技術項目209項，醫(yī)院注重加強一類醫(yī)療技術項目的日常管理，保證技術開展人員的資質，手術科室嚴格按照《江蘇省手術分級管理規(guī)范》進行，各級各類人員在規(guī)定范圍內進行診療。江蘇省相繼發(fā)布了58項第二類、第三類醫(yī)療技術，對列入此類醫(yī)療技術管理范圍的技術項目，我們進行逐一梳理，按照技術管理規(guī)范要求進行管理，首批申報

3、的16項技術項目已經(jīng)完成現(xiàn)場審核，取得常規(guī)開展資質。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療美容服務管理辦法》，落實醫(yī)學美容項目分級管理，做好診療項目和人員準入管理工作。堅決做到科室不超范圍開展技術，醫(yī)師不越級開展手術。 　?。ǘ┘訌娽t(yī)護人員準入和執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管 嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等法律法規(guī)，依法做好醫(yī)療衛(wèi)生技術人員資格考試、執(zhí)業(yè)注冊工作。醫(yī)院現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師473人，執(zhí)業(yè)護士756人，根據(jù)其所在崗位從事的實際臨床工作，進行執(zhí)業(yè)范圍登記注冊，做到在規(guī)定范圍內診療，絕不允許超范圍執(zhí)業(yè)情況發(fā)生，做到未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生、護士不單獨值班、門診和實施技術操作；對工作二年未取得執(zhí)業(yè)資格的人員調離現(xiàn)崗位，從源頭上

4、保證了依法行醫(yī)和醫(yī)療安全。并將醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)情況與日常醫(yī)療質量考核、年度綜合目標考核、醫(yī)師定期考核管理辦法相結合，切實保障依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療。依據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，加強醫(yī)師會診管理，規(guī)范醫(yī)師會診行為，醫(yī)師外出會診必須提供申請會診醫(yī)院的《會診邀請函》，經(jīng)科室主任同意、報醫(yī)務科審批方可進行會診。 二、加強質量管理體系建設，確?；颊甙踩? 　?。ㄒ唬娀诵闹贫嚷鋵崳_保醫(yī)療安全。我們把醫(yī)療安全擴展為病人安全，把醫(yī)療質量擴展為醫(yī)院質量，不斷完善服務環(huán)節(jié)，強化服務接口的銜接，達到了“抓環(huán)節(jié)，降投訴，保安全，促發(fā)展“的目的。一是強化醫(yī)院管理法律法規(guī)、核心制度落實。為提高制度的可行性，我們

5、修訂和完善了醫(yī)院管理法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度，把一些重要制度列入核心制度管理，還根據(jù)醫(yī)院工作實際，新制訂了《醫(yī)患溝通制度》、《科主任查房制度》、《圍手術期管理制度》、《檢驗“危急值”報告制度》等重要制度，分醫(yī)療、護理、醫(yī)技三個系列匯編成冊，同時編印了《醫(yī)院管理常用法律法規(guī)》手冊，印發(fā)給每個醫(yī)務人員。通過加大院、科兩級培訓力度，院領導帶頭宣講法律法規(guī)、核心制度，科室組織條文學習，使每一位醫(yī)務人員熟悉制度、掌握制度、執(zhí)行制度。二是加強制度落實情況的督查與考核。強化院長質量查房。建立院長查房小組，分片實施查房工作，現(xiàn)場考核醫(yī)務人員管理制度的掌握，通過抽查在架病歷的方式查看制度的落實。推行科主任夜間質量

6、查房。每天安排兩名業(yè)務科室主任督查夜班及節(jié)假日醫(yī)療工作情況，檢查值班崗位、值班人員資質、交接班情況、醫(yī)患溝通、新入院病歷書寫等內容。并將檢查結果及時與科室、當事人溝通，納入季度醫(yī)療質量考核、年度綜合目標考核中。 　?。ǘ┘訌娰|控網(wǎng)絡建設，強化質量持續(xù)改進。我們完善醫(yī)院質量管理委員會、科室質控小組、質管員三個層次檢查組織，密織質控網(wǎng)絡。充分發(fā)揮院、科兩級醫(yī)療質量管理組織的作用，定期開展活動，研究、布置、檢查醫(yī)療質量、醫(yī)療安全工作。質量組織上下聯(lián)動，實施PDCA管理模式，從院長綜合查房、科主任夜查房、月度質量考核中發(fā)現(xiàn)質量存在問題，研究解決辦法，建立檢查、考核、總結、反饋等一系列醫(yī)療質量保障和

7、持續(xù)改進體系，認真落實質量管理的制度、標準、辦法、流程和要求，做到質量工作情況定期在《醫(yī)療質量通報》和院周會上通報。 （三）規(guī)范院內急危重病人救治工作。強化三級查房制度、交接班制度的落實；根據(jù)醫(yī)療需要，對查房制度進行修訂，主診醫(yī)師或副主診醫(yī)師每天必須查房，增加危重病人的查房頻次；推行住院醫(yī)師一線班、主治醫(yī)師以上二線班、副主任醫(yī)師以上三線班的三班值班制度，一、二線班值班必須在病房；危重病人查房強化病程記錄，值班交接必須到病人床頭；非正常工作時間，病人病情重大變化，主診醫(yī)師接到通知后必須趕到病區(qū)參與搶救；急會診在10分鐘內到達，確保重癥病人得到及時救治；重大搶救做到“五到位”：即分管院長、科主任

8、、主診醫(yī)師、醫(yī)務科長、護士長必須到搶救現(xiàn)場。 （四）加強服務接口鏈接，實施無間斷服務。我們以病人就醫(yī)路徑為主線，實行門急診與病房、臨床與醫(yī)技、醫(yī)療與護理、一線與后勤等工作環(huán)節(jié)的精細化管理，建立了門診就醫(yī)、病人入院、出院、轉診轉科等8個流程圖，改善住院、轉診、轉科的服務流程。為患者辦理入、出院手續(xù)提供個性化服務，做好入、出院的指示、引導，入、出院事項實行門診交代或床邊交代。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。工作日和節(jié)假日提供預約出院結算服務，等候時間不超過10分鐘。推行“先診療，后結算”的服務模式，保證病人得到及時診療。 　　三、以患者安全為目標，推動醫(yī)療質

9、量持續(xù)改進 　　（一）加強圍手術期管理，保證手術病人安全。制訂《圍手術期管理辦法》，認真實施術前、術中、術后各環(huán)節(jié)的管理，重點加強術前討論；開展手術安全核查，由手術醫(yī)師、床醉醫(yī)師和手術護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查，實時填寫手術安全核查表，三方簽字；完善病人識別系統(tǒng)，手術患者實行腕帶識別，防止差錯發(fā)生。 　?。ǘ┓e極防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。制定和實施防止患者跌倒、墜床、壓瘡、非計劃性拔管、管道滑脫等措施；制定和實施譫妄病人意外防護措施；衛(wèi)生間設置明顯標志提醒患者注意滑倒；衛(wèi)生間冷熱水標注醒目標志，防止患者燙傷，并

10、配備呼叫系統(tǒng)。 　?。ㄈ┙⑽＜敝祱蟾嫦到y(tǒng)。制定危急值報告制度和管理辦法，實行檢驗值異常標注制度，“危急值”實行緊急報告流程，第一時間通知當班醫(yī)護人員，設立危急值登記本，檢查科室與臨床科室各自留有記錄備查，使病人得到及時處置。 　?。ㄈ┙⑨t(yī)療不良事件報告制度。鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療不良事件，實行非懲罰性不良事件報告，將醫(yī)療不良事件進行分類并設計上報表，臨床科室隨時將隱患上報至醫(yī)務科，組織人員開展重點病人巡查，并結合醫(yī)療不良事件分類、院內醫(yī)療糾紛分析結果，定期組織專題講座，使醫(yī)務人員從醫(yī)療糾紛中得到教訓，進一步規(guī)范服務行為，提高醫(yī)療技術水平。 （四）重視醫(yī)患溝通，降低投訴率。一是抓

11、好各種糾紛的處理，化解醫(yī)患矛盾。專門成立了醫(yī)療服務協(xié)調辦公室，并對負責接待投訴的部門的職能進行劃分，涉及到行風方面的問題，主要由監(jiān)察室負責，對服務方面的問題由協(xié)調辦負責，涉及到醫(yī)患糾紛、醫(yī)患矛盾的，則由醫(yī)患溝通辦進行調處。各部門既有分工，又通力合作。對外公布投訴電話，保證群眾投訴隨時有人問有部門管。95%以上的醫(yī)療投訴都得到了妥善解決，沒有因發(fā)生重大醫(yī)療糾紛上訪事件造成社會不良影響，保障了醫(yī)療秩序正常運行。二是建立醫(yī)療糾紛處理通報、整改反饋制度。糾紛調解結束后組織專家分析定性，提出整改意見，及時反饋到責任科室、責任人。要求當事科室組織科內或院內討論，進行糾紛原因分析，查找醫(yī)療上存在的不足，制定

12、整改方案上報并限期實施整改。從糾紛處理中使相關制度得到系統(tǒng)改進。三是建立健全獎懲制度。醫(yī)院技術委員會每季度對糾紛賠償情況進行分析定性，采取當事醫(yī)生到場陳述診治情況及是否存在缺陷或過錯，然后專家進行分析點評的形式，確定相關責任人或科室應當承擔的責任。 四、積極實施臨床路徑管理，規(guī)范疾病診療 　　我院自去年六月開始進行臨床路徑的試點工作。為保證臨床路徑工作的順利推進，首先在醫(yī)院領導層面高度重視，李大林院長親自擔任臨床路徑領導小組組長，保證各項工作的推動，同時利用院周會、專題會議的形式廣泛宣傳發(fā)動。在院領導的強勢推動下，相關科室也均成立了專門的組織，并召開多次協(xié)調會，保證臨床路徑的實施。 　　

13、在臨床路徑實施的準備過程中，醫(yī)院領導高瞻遠矚，決心將臨床路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)相結合的決策。在醫(yī)院主要領導的親自關心下，信息科、醫(yī)務科與相關系統(tǒng)提供商緊密協(xié)作，共同攻關，建立了基于電子病歷系統(tǒng)并揉合HIS系統(tǒng)部分功能的電子臨床路徑系統(tǒng)，實行臨床路徑的電子化。從目前試運行的情況看，其基本構架還是符合最初的設計思路。但在具體功能上還有許多待完善的地方，有待進一步的總結，使其更加完善，更好地為臨床服務。 　　按醫(yī)院的工作計劃，我院選擇了十一個科室的十五個病種為首批試點病種。目前已經(jīng)開展得較好的科室有婦產(chǎn)科、口腔科、骨科等，總計有84例，基本上達到了試點工作的目的?？赡茉诶龜?shù)上還不是很多，但通過積極的組織及培訓工作，讓大家明白了開展臨床路徑的重要意義、基本框架及實施臨床路徑的基本步驟；通過試點科室的試點工作為更大規(guī)模地推進臨床路徑工作積累了經(jīng)驗。從已經(jīng)運行的情況看，基本上達到了預期的目標：規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為；讓更多的患者受益，如降低平均住院日、減少住院費用等。