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1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！ For personal use only in study and research; not for commercial use For personal use only in study and research; not for commercial use 入院記錄 姓名：王素霞 發(fā)病節(jié)氣：小寒 性別：女 病史陳述者：本人 年齡：46 可靠程度：可靠 民族：漢

2、 工作單位：洛陽市xxxxxx 婚況： 已婚 家庭地址：廛河區(qū)東花壇xxx7號(hào)樓 職業(yè)：司機(jī) 聯(lián)系電話：156xxxxxxxx 入院日期：2016-01-12 記錄日期：2016-01-12 主訴：間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天。 現(xiàn)病史：患者公交司機(jī)，長(zhǎng)期坐姿工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸困疼痛，坐姿及夜間疼痛加重，影響睡眠，自服“腰痛寧膠囊”、私人診所推拿治療后癥狀減輕，此后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。2天前，因勞累過度致腰痛

3、加重，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿雙下肢放射，今日來我院，行CT檢查：L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變，門診以“腰椎間盤突出癥”收入院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛及雙下肢串疼癥狀仍存，納可，夜寐差，二便自調(diào)。 既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；無外傷及手術(shù)史；無輸血、中毒等病史；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。 個(gè)人史：無異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。 婚育史：23歲結(jié)婚，育1女孩，愛人及孩子體健。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史

4、。 體格檢查 T 36.5℃ P 76次/分 R 18次/分 BP120/80 mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及包塊，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜

5、音。腹平坦，無腸行及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫，脊柱四肢詳見?？魄闆r。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。 7 / 8 ?？茩z查： ①腰脊柱姿勢(shì)：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。 ②壓痛點(diǎn)：L4、L5棘間及棘旁壓痛(+),雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)雙下肢放射疼痛。 ③特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗(yàn)60度(+)，右側(cè)60度（+）。 ④腱反射改變：雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。雙側(cè)拇趾背伸力減弱。 ⑤腰部功能活動(dòng)（站位）：前屈50、后伸10、左側(cè)屈10、右側(cè)屈

6、10、左右側(cè)旋10。 ⑥其他：骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、 雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。 輔助檢查：L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：腰痛(腎陽虛) 西醫(yī)診斷:1.腰椎間盤突出癥（L4－L5） 2.腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病 醫(yī)師簽名：張遂寧 首次病程記錄

7、 2016-01-12 11：30am 王素霞，女，46歲。因“間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天”于2016-01-12 9：30am由陪員護(hù)送入院。 病例特點(diǎn)： 1．中年女性，公交司機(jī)。 2．癥見：間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天。 3．?？茩z查： ①腰脊柱姿勢(shì)：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。 ②壓痛點(diǎn)：L4、L5棘間及棘旁壓痛(+),雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)雙下肢放射疼痛。 ③特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗(yàn)60度(+)，右側(cè)60度（+）。 ④腱反射改變：雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺

8、減弱。雙側(cè)拇趾背伸力減弱。 ⑤腰部功能活動(dòng)（站位）：前屈50、后伸10、左側(cè)屈10、右側(cè)屈10、左右側(cè)旋10。 ⑥其他：骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、 雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。 輔助檢查: L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰疼伴雙下肢串疼，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者公交司機(jī)，長(zhǎng)期坐姿工作，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛—腎陽虛之證。 中醫(yī)鑒別診斷

9、：本病當(dāng)與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。 中醫(yī)診斷：腰痛(腎陽虛) 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1. 間歇性腰疼1年，加重伴雙下肢串疼2天。 2.?？茩z查： ①腰脊柱姿勢(shì)：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。 ②壓痛點(diǎn)：L4、L5棘間及棘旁壓痛(+),雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)雙下肢放射疼痛。 ③特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗(yàn)60度(+)，右側(cè)60度（+）。 ④腱反射改變：雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。雙側(cè)拇趾背伸力減弱。 ⑤腰部功能活動(dòng)（站位）：前屈50、

10、后伸10、左側(cè)屈10、右側(cè)屈10、左右側(cè)旋10。 ⑥其他：骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、 雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。 3.輔助檢查: L4-5椎間盤突出，L2/3、L3/4椎間盤膨出，腰椎退行性改變。 西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別， 其中較為常見的有下列一些疾?。? 1.強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別：本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；?yàn)HLA_B2790%—95%陽性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后減輕。漸見腰背及骶髂

11、關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。 2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點(diǎn)①腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物②脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功能喪失， 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－L5） 診療計(jì)劃： 1.中醫(yī)軟傷科二級(jí)護(hù)理常規(guī)。 2.普食。 3.避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息。 4.完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷。

12、 5.中醫(yī)治療如下： 1)電針1次／日，取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主，辯證經(jīng)絡(luò)選穴，主取大腸俞、關(guān)元、腎俞、腰陽關(guān)、命門、環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、昆侖，手法平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘。 2）推拿1次／日，根據(jù)病情輕重緩解分期治療，初期以消炎止痛為主，手法宜輕，中期以解除髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫為主，按摩宜采用整形復(fù)位類手法，后期以舒筋通絡(luò)為主。 3）中藥熏藥治療1次／日。 4）給予腰椎牽引等配合治療。 5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽之法,方用右歸丸加減: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g 山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g 續(xù)斷15g 制附

13、子6g 煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻；飯后熱服，一日一劑,分兩次服. 6.西醫(yī)治療：以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主對(duì)癥治療。 7. 以上方案已告知患者及家屬并取得同意。 醫(yī)師簽名：張遂寧 僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschun

14、g, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas des fins commerciales. только для людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях. 以下無正文

15、 僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas

16、 des fins commerciales. только для людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях. 以下無正文 溫馨提示：最好仔細(xì)閱讀后才下載使用，萬分感謝！