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1、氣胸氣胸pneumothorax1 病例：（病案號：334779）病史匯報n患者男性，50歲，因“左側(cè)自發(fā)性氣胸引流術(shù)后24天”入院。既往2年前有右側(cè)自發(fā)性氣胸史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予胸腔閉式引流術(shù)后氣胸吸收出院。吸煙40只/天，20余年，飲白酒1斤/天，20余年。n 此次緣于22天前患者無明顯誘因下突然出現(xiàn)胸悶不適，稍感呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，無咯血及胸痛，自行休息后胸悶癥狀舞明顯好轉(zhuǎn)，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片及胸部CT示左側(cè)大量氣胸（肺壓縮約90%），予行左側(cè)胸腔穿刺抽氣復(fù)查胸片示左側(cè)氣胸（肺壓縮約60%），并予輸液對癥治療，患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，于2016年12月31日帶胸腔閉式引流管出院，出院期間，

2、患者引流瓶每天仍有較多氣泡溢出，為求進一步治療，來我院門診就診，遂擬“自發(fā)性氣胸引流術(shù)后”收住入院。2 n查體：神清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚鞏膜無黃染，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，氣管居中，左側(cè)胸腔閉式引流管在位，通暢，引流瓶水柱波動好，時有氣泡溢出，左側(cè)胸廓稍飽滿，胸壁淺靜脈無曲張，左側(cè)呼吸動度較弱，語顫減弱，無胸膜摩擦感，左肺叩診鼓音，聽診左肺呼吸音減低，右肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動、振顫及摩擦感，心界無擴大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及雜音，無心包摩擦感。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹肌軟，無

3、壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，肝、頸回流征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常文集，脊柱、骨盆無畸形，四肢活動正常，生理反射存在，病理反射未引出。3 n輔助檢查：2016-12-20 廣德縣醫(yī)院胸部CT示左側(cè)氣胸（肺壓縮約90%）；2016-12-21 胸片示左側(cè)氣胸引流術(shù)后（肺壓縮約60%）n胸部CT4 5 氣胸的基本概念氣胸的基本概念n氣胸（氣胸（pneumothorax）是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常見的急空氣進入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常見的急癥之一，其發(fā)

4、病率約癥之一，其發(fā)病率約546/10萬。起病急驟，癥狀可能嚴(yán)重，如不萬。起病急驟，癥狀可能嚴(yán)重，如不及時診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。及時診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。 6 n發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。7 氣胸的基本分類及發(fā)病誘因氣胸的基本分類及發(fā)病誘因n自發(fā)性氣胸 原發(fā)（特發(fā)）性氣胸 繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等）n外傷性氣胸 創(chuàng)傷性氣胸 人工氣胸（診斷性、治

5、療性） n特殊類型的氣胸 氣壓傷（正壓機械通氣） 月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸 馬凡氏（Marfan）綜合征合并氣胸 8 n自發(fā)性氣胸的發(fā)病誘因：n大多數(shù)（約2/3以上）是在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病，常無明顯誘因可尋 ；n部分患者可有用力動作，如體力勞動、提重物、體育活動、分娩、高聲喊叫、大笑等；n部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。 9 氣胸的臨床表現(xiàn)及體征氣胸的臨床表現(xiàn)及體征n氣胸的癥狀氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。 n胸痛與呼吸困

6、難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90%90%），常），常同時出現(xiàn)；同時出現(xiàn)； n約約1/31/3患者可有干咳患者可有干咳 ；n張力性氣胸與血氣胸患者除呼吸困難加重外，還可能有煩躁不安、張力性氣胸與血氣胸患者除呼吸困難加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀 。n體征：體征：n少量氣胸可無異常體征；少量氣胸可無異常體征；n肺壓縮肺壓縮30%30%以上時可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減以上時可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、叩診過度反響或呈鼓音、語顫和

7、呼吸音減低甚至消失；弱、叩診過度反響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消失；n大量氣胸時，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。大量氣胸時，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。 10 氣胸的影像學(xué)檢查特點氣胸的影像學(xué)檢查特點nX線檢查線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。是診斷氣胸最可靠的方法。n典型的氣胸典型的氣胸X線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無肺紋理，肺向肺線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無肺紋理，肺向肺門萎縮，密度增高，其邊緣可見發(fā)線樣臟層胸膜陰影；門萎縮，密度增高，其邊緣可見發(fā)線樣臟層胸膜陰影；n健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；n氣管與縱隔可向健側(cè)移位；氣管與縱隔可向健側(cè)移位；n并發(fā)胸水或血

8、液時，可見到液平面。并發(fā)胸水或血液時，可見到液平面。 11 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查12 13 nsubpulmonic pneumothorax14 n液氣胸液氣胸15 n胸部胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；n確定胸腔積氣的位置、程度；確定胸腔積氣的位置、程度；n有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；n易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。16 17 胸部胸部CTCT18 縱隔和皮下氣腫縱隔和皮下氣腫19 縱隔氣腫縱隔氣腫20 氣胸的診斷氣胸的診斷n癥狀癥狀 ：突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量

9、閉突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。n體征體征 ：視：視診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運動減弱；診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運動減弱； 觸診：觸覺語顫減弱；觸診：觸覺語顫減弱； 叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降；叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降； 聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時可聞及胸內(nèi)振水聲。聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時可聞及胸內(nèi)振水聲

10、。nX線與線與CT檢查：檢查：顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。胸腔積液及縱隔移位。n胸腔診斷性穿刺胸腔診斷性穿刺n胸腔內(nèi)壓力測定胸腔內(nèi)壓力測定 n胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查 21 臨床分型臨床分型n1 1、單純性（閉合性）氣胸：、單純性（閉合性）氣胸：約約50%80%，胸膜裂口較小，肺臟胸膜裂口較小，肺臟萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔測壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。測壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。n2 2、交通性（開放性）氣胸：、交通性

11、（開放性）氣胸：約約20%30%20%30%，胸膜裂口較大，胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開不易關(guān)閉，或因或因胸膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔測壓在腔；胸膜腔測壓在“0 0”上下波動，抽氣后很快回復(fù)到原來的壓上下波動，抽氣后很快回復(fù)到原來的壓力。力。n3 3、張力性（高壓性）氣胸：、張力性（高壓性）氣胸：約約3%5%3%5%，胸膜裂口呈單向活，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣時裂口張開氣體進入胸腔，呼氣時裂口關(guān)閉氣體不能排瓣，吸氣時裂口張

12、開氣體進入胸腔，呼氣時裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測壓為正壓，出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測壓為正壓，抽氣至負(fù)壓不久又變?yōu)檎龎?。抽氣至?fù)壓不久又變?yōu)檎龎骸?2 n張力性氣胸張力性氣胸23 n張力性氣胸張力性氣胸24 鑒別診斷鑒別診斷n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）n支氣管哮喘：支氣管哮喘：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。n急性肺栓塞急性肺栓塞n急性心肌梗塞急性心肌梗塞 n肺大皰肺大皰( (肺巨型空洞、肺囊性改變肺巨型空洞、肺囊性改變) ) :肺

13、大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角；n氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見。25 26 npneumothorax and bleb27 氣胸的基本治療方法氣胸的基本治療方法n一、保守治療：一、保守治療：n肺壓縮肺壓縮20%，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣；，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣；n限制活動或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變限制活動或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸擴大；化，警惕氣胸擴大； n胸腔氣體每日吸收胸腔氣體每日吸收1.

14、25% ；n吸氧（吸氧（30%40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約氮分壓，加快吸收率約4倍）。倍）。 28 n二、胸腔穿刺抽氣：二、胸腔穿刺抽氣：對氣胸量對氣胸量 20%，或氣胸量雖不足，或氣胸量雖不足20%但患但患者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時緩解癥狀，加速肺的者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。復(fù)張。 n1、緊急簡易排氣法、緊急簡易排氣法 n2、人工氣胸器抽氣、人工氣胸器抽氣 n3、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法） n4、負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣、

15、負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）法） 29 n抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第肋間或腋前線第45肋間；肋間；n進針部位：下一肋骨上緣；進針部位：下一肋骨上緣；n抽氣量：每次不超過抽氣量：每次不超過1000ml；n抽氣時間：抽氣時間：23日一次；日一次；n注意引流瓶的消毒。注意引流瓶的消毒。30 胸腔閉式引流胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）（正壓連續(xù)排氣法） 31 負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）法）32 n三、胸腔鏡治療：三、胸腔鏡治療：對經(jīng)抽氣或引流處理對經(jīng)抽氣或引流處理710天仍有漏氣者，或有天仍有漏氣者，或有支氣管胸

16、膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治療。療。n四、外科手術(shù)治療：四、外科手術(shù)治療：手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修補、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸補、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。 33 n五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管（如引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管（如Fogarty導(dǎo)管或?qū)Ч芑騍wan-Gans導(dǎo)管），導(dǎo)管），然后將支氣管鏡依

17、次嵌入各段支氣管開口，將其前端的氣囊充氣，然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶內(nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯并觀察閉式引流水封瓶內(nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細(xì)塑料管，并注入管道插入一細(xì)塑料管，并注入0.51ml醫(yī)用膠。醫(yī)用膠。 34 n六、胸膜粘連術(shù)（六、胸膜粘連術(shù)（Pleurodesis）：）：n對復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成對復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工胸膜炎

18、，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。n常用四環(huán)素常用四環(huán)素0.51g或滑石粉或滑石粉24g。n應(yīng)在肺完全復(fù)張或引流液體少于應(yīng)在肺完全復(fù)張或引流液體少于100ml/d時才可應(yīng)用。時才可應(yīng)用。 35 n七、對癥處理：七、對癥處理：n 1、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜n 2、保持大便通暢、保持大便通暢 n 3、抗感染、抗感染n 4、吸氧、吸氧36 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理n1、液氣胸或膿氣胸、液氣胸或膿氣胸 :常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。積極應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時根據(jù)情況考慮手術(shù)。n2、血氣胸：、血氣胸：

19、肺完全復(fù)張后出血多能停止；抽氣排液及適當(dāng)輸血；如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血的血管。37 3、縱隔氣腫與皮下氣腫：、縱隔氣腫與皮下氣腫： （1）、原因：肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）；高壓氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進入肺間質(zhì)、循血管鞘、經(jīng)肺門縱隔氣腫（2）、縱隔氣腫臨床表現(xiàn)癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運動及吞咽動作而加??；體征：發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈快而速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲（Hamman）。38 （3）X線：縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣）可見透明帶

20、。（4）、治療：隨胸腔內(nèi)氣體排出而自行吸收；吸入高濃度氧有利于氣腫消散；影響呼吸循環(huán)功能時，胸骨上窩穿刺或切開。39 n4、反復(fù)復(fù)發(fā)性氣胸、反復(fù)復(fù)發(fā)性氣胸 n5、氣壓傷、氣壓傷n6、復(fù)張性肺水腫與復(fù)張性低血壓、復(fù)張性肺水腫與復(fù)張性低血壓 40 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)告知患者本病可反復(fù)發(fā)生，應(yīng)積極治療原發(fā)病，預(yù)防氣胸發(fā)生。告知患者本病可反復(fù)發(fā)生，應(yīng)積極治療原發(fā)病，預(yù)防氣胸發(fā)生。指導(dǎo)患者保持心情愉快，情緒穩(wěn)定；注意勞逸結(jié)合，在氣胸緩解指導(dǎo)患者保持心情愉快，情緒穩(wěn)定；注意勞逸結(jié)合，在氣胸緩解后后1 1個月內(nèi)不要進行劇烈運動，避免抬提重物、劇烈咳嗽、屏氣個月內(nèi)不要進行劇烈運動，避免抬提重物、劇烈咳嗽、屏氣等

21、，防止便秘。等，防止便秘。告知患者一旦感到胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，應(yīng)及時就診。告知患者一旦感到胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，應(yīng)及時就診。41 小小 結(jié)結(jié)n1.1.自發(fā)性氣胸指肺組織自發(fā)破裂，空氣進入胸膜腔。自發(fā)性氣胸指肺組織自發(fā)破裂，空氣進入胸膜腔。n2.2.典型表現(xiàn)為患側(cè)突發(fā)胸痛、干咳、呼吸困難，患側(cè)叩診鼓音、典型表現(xiàn)為患側(cè)突發(fā)胸痛、干咳、呼吸困難，患側(cè)叩診鼓音、呼吸音減低、氣管向健側(cè)移位呼吸音減低、氣管向健側(cè)移位n3.3.最主要的治療是排氣減壓治療。最容易忽視的護理是指導(dǎo)病人最主要的治療是排氣減壓治療。最容易忽視的護理是指導(dǎo)病人避免誘因。避免誘因。42 教學(xué)經(jīng)驗總結(jié)n1、結(jié)合病例以問題為中心的教學(xué)方法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)動力和興趣，培養(yǎng)了臨床思維能力，活躍了教學(xué)氣氛n2、在教學(xué)中注重對患者進行體格檢查及輔助檢查講解，幫助學(xué)生更好掌握氣胸的表現(xiàn)及診斷。n3、詳細(xì)講解了氣胸的治療方法。43