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1、護理安全相關(guān)概念護理安全：護理安全： 是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循護理核心制度及操作規(guī)程護理核心制度及操作規(guī)程，確?；颊卟话l(fā)生法，確保患者不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還應(yīng)該包括護士的執(zhí)業(yè)安全。應(yīng)該包括護士的執(zhí)業(yè)安全。 護理安全重要性護理安全重要性 保障患者生命安全的必備條保障患者生命安全的必備條件件 提高護理水平的關(guān)鍵所在提高護理水平的關(guān)鍵所在 評價護理質(zhì)量優(yōu)劣的重要指評價護理質(zhì)量優(yōu)劣的重要指標標 護理質(zhì)量管理

2、的基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 良好社會效益和經(jīng)濟效益的良好社會效益和經(jīng)濟效益的保證保證2 3鯰魚效應(yīng)鯰魚效應(yīng)挪威人愛吃沙丁魚，尤其是活魚，挪威人在海上捕得挪威人愛吃沙丁魚，尤其是活魚，挪威人在海上捕得沙丁魚后，如果能讓他活著抵港，賣價就會比死魚高沙丁魚后，如果能讓他活著抵港，賣價就會比死魚高好幾倍。但是，由于沙丁魚生性懶惰，不愛運動，返好幾倍。但是，由于沙丁魚生性懶惰，不愛運動，返航的路途又很長，因此捕撈到的沙丁魚往往一回到碼航的路途又很長，因此捕撈到的沙丁魚往往一回到碼頭就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位頭就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位漁民的沙丁魚總是活的，而且很生猛，所

3、以他賺的錢漁民的沙丁魚總是活的，而且很生猛，所以他賺的錢也比別人的多。該漁民嚴守成功秘密，直到他死后，也比別人的多。該漁民嚴守成功秘密，直到他死后，人們才打開他的魚槽，發(fā)現(xiàn)只不過是多了一條鯰魚人們才打開他的魚槽，發(fā)現(xiàn)只不過是多了一條鯰魚原來鯰魚以魚為主要食物原來鯰魚以魚為主要食物, ,裝入魚槽后，由于環(huán)境陌裝入魚槽后，由于環(huán)境陌生，就會四處游動，而沙丁魚發(fā)現(xiàn)這一異已分子后，生，就會四處游動，而沙丁魚發(fā)現(xiàn)這一異已分子后，也會緊張起來，加速游動，如此一來，沙丁魚便活著也會緊張起來，加速游動，如此一來，沙丁魚便活著回到港口。回到港口。漠視危機就會失去生機。人，只有時刻具有危機意識，漠視危機就會失去生

4、機。人，只有時刻具有危機意識，才能激發(fā)活力，不斷創(chuàng)新。安而忘危，就會放松警惕，才能激發(fā)活力，不斷創(chuàng)新。安而忘危，就會放松警惕，懈怠斗志。懈怠斗志。4發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（1） 1 1月月1515號下午號下午3:003:00，A A班護士欒永艷進行班護士欒永艷進行靜脈輸液時將鹽酸昂丹思瓊注射液靜脈輸液時將鹽酸昂丹思瓊注射液8mg8mg連連同注射卡放在治療盤內(nèi)輸液后將治療盤帶同注射卡放在治療盤內(nèi)輸液后將治療盤帶回來未及時執(zhí)行，回來未及時執(zhí)行，11:0011:00患者輸液完?；颊咻斠和?。 11:05A11:05A班護士劉蘊奇發(fā)現(xiàn)靜推藥物，與患班護士劉蘊奇發(fā)現(xiàn)靜推藥物，與患者及家屬溝通后患者

5、拒絕靜脈用藥，報告者及家屬溝通后患者拒絕靜脈用藥，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑觀察患者有無惡心，嘔吐，醫(yī)生，遵醫(yī)囑觀察患者有無惡心，嘔吐，若有不適立即報告，若有不適立即報告，15:0015:00患者無惡心，患者無惡心，嘔吐，未予用藥。嘔吐，未予用藥。5發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（2） 3333床患者蘇秀華，女，床患者蘇秀華，女，7272歲，于歲，于1 1月月2828號號14:2014:20去手術(shù)室在全麻下行去手術(shù)室在全麻下行“皮膚竇道切除術(shù)皮膚竇道切除術(shù)”，16:4016:40回房。張浩鵬醫(yī)生下達長期醫(yī)囑，回房。張浩鵬醫(yī)生下達長期醫(yī)囑，0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦皮試

6、，主班護士頭孢哌酮舒巴坦皮試，主班護士李麗復(fù)核醫(yī)囑未發(fā)現(xiàn)，未及時通知責(zé)任護士劉李麗復(fù)核醫(yī)囑未發(fā)現(xiàn)，未及時通知責(zé)任護士劉蘊奇。責(zé)任護士劉蘊奇亦未認真核對皮試情況蘊奇。責(zé)任護士劉蘊奇亦未認真核對皮試情況17:3017:30給患者配藥輸入給患者配藥輸入18:0018:00輸入完畢。輸入完畢。18:2018:20劉劉蘊奇書寫護理記錄單時發(fā)現(xiàn)未做皮試，立即報蘊奇書寫護理記錄單時發(fā)現(xiàn)未做皮試，立即報告醫(yī)生給予觀察。告醫(yī)生給予觀察。19:0019:00患者未訴不適。患者未訴不適。6發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（3） 2.132.13號夜班醫(yī)囑予號夜班醫(yī)囑予4242床王燈章復(fù)查肝腎功床王燈章復(fù)查肝腎功能，張

7、曉燕打印條碼時錯將肝腎功能條碼能，張曉燕打印條碼時錯將肝腎功能條碼貼予血常規(guī)試管。張曉燕貼予血常規(guī)試管。張曉燕2.242.24號號7 7：0000采集采集血標本時未認真核對，于血標本時未認真核對，于8:008:00治療班方麗治療班方麗莎送血標本時發(fā)現(xiàn)，立即為重新采集血標莎送血標本時發(fā)現(xiàn)，立即為重新采集血標本送檢。本送檢。7發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（4 4） 5.12 9;00 515.12 9;00 51床司秀珍臨時醫(yī)囑定于今日床司秀珍臨時醫(yī)囑定于今日下午在腰麻下行囊腫切除術(shù)下午在腰麻下行囊腫切除術(shù)GNS500+10%KCLGNS500+10%KCL靜滴，平衡液靜滴，平衡液500ml50

8、0ml靜滴。靜滴。A A班護士劉蘊奇只對病人進行術(shù)前宣教。班護士劉蘊奇只對病人進行術(shù)前宣教。14:30P14:30P班護士樊炎炎發(fā)現(xiàn)液體未輸入立即班護士樊炎炎發(fā)現(xiàn)液體未輸入立即通知醫(yī)生，醫(yī)囑未予處理。于通知醫(yī)生，醫(yī)囑未予處理。于14:3014:30由醫(yī)由醫(yī)生帶入手術(shù)室。生帶入手術(shù)室。8發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（5 5） 6.28 9:506.28 9:50責(zé)任護士郭愛華在巡視病房時發(fā)現(xiàn)責(zé)任護士郭愛華在巡視病房時發(fā)現(xiàn)3636床患者郝國勝用毛巾包裹礦泉水瓶熱敷腹部，床患者郝國勝用毛巾包裹礦泉水瓶熱敷腹部，詢問患者熱敷原因，患者自訴既往有胃病病史詢問患者熱敷原因，患者自訴既往有胃病病史發(fā)作時熱

9、敷腹部，責(zé)任護士撤去毛巾發(fā)現(xiàn)腹部發(fā)作時熱敷腹部，責(zé)任護士撤去毛巾發(fā)現(xiàn)腹部一水泡約一水泡約2x1cm 2x1cm 立即通知醫(yī)生。用無菌注射器立即通知醫(yī)生。用無菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒無菌敷料覆蓋。囑家屬及抽吸水泡，碘伏消毒無菌敷料覆蓋。囑家屬及患者切忌自行熱敷患者切忌自行熱敷 6.29 8:00 6.29 8:00 責(zé)任護士晨間護責(zé)任護士晨間護理查房時查看燙傷情況，發(fā)現(xiàn)水泡已結(jié)痂，無理查房時查看燙傷情況，發(fā)現(xiàn)水泡已結(jié)痂，無破潰，予更換敷料。破潰，予更換敷料。 9發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（6 6） 2020床于全健床于全健 男男 7575歲歲 于于6.29 14:406.29 14:40在

10、全麻下在全麻下 行直腸行直腸CaCa根治術(shù)于根治術(shù)于18:3018:30回房。遵醫(yī)囑予回房。遵醫(yī)囑予0.90.9NS48ml+NS48ml+善寧善寧0.3q12h0.3q12h泵入。泵入速度為泵入。泵入速度為4ml/h.4ml/h.于于7.2 8:007.2 8:00醫(yī)囑予醫(yī)囑予B B超檢查給予暫停善寧超檢查給予暫停善寧泵入泵入.9:50.9:50回房回房. .護士欒永艷予善寧泵入速度為護士欒永艷予善寧泵入速度為0.4ml/h.0.4ml/h.A A班護士胡彥未及時巡視病房班護士胡彥未及時巡視病房 P P班班護士劉蘊奇護士劉蘊奇14:3014:30交班時發(fā)現(xiàn)善寧泵入速度錯誤。交班時發(fā)現(xiàn)善寧泵入

11、速度錯誤。及時給予重調(diào)，詢問患者無不適主訴，各引流及時給予重調(diào)，詢問患者無不適主訴，各引流管妥善固定，測管妥善固定，測T36.5 P18T36.5 P18次次/min /min BP130/90mmHg BP130/90mmHg 無不良反應(yīng)無不良反應(yīng) 給予家屬說明取給予家屬說明取得諒解，通知醫(yī)生給予延長一天，及時觀察病得諒解，通知醫(yī)生給予延長一天，及時觀察病情變化。情變化。10發(fā)生在身邊的事（發(fā)生在身邊的事（7 7） 17床床 許國杰許國杰 男男 70歲歲 于于2015.9.2 在全麻下行膽在全麻下行膽囊切除囊切除+膽總管空腸吻合術(shù)后由膽總管空腸吻合術(shù)后由ICU轉(zhuǎn)入我科繼轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，帶回

12、輸液有續(xù)治療，帶回輸液有12瓶，靜脈注射有氨溴索瓶，靜脈注射有氨溴索30mg q8h.16:00 0:00蘭索拉唑蘭索拉唑q12h.告知床位告知床位醫(yī)生王鵬霄后醫(yī)囑續(xù)醫(yī)生王鵬霄后醫(yī)囑續(xù)ICU補液補液 治療班護士賈梅與治療班護士賈梅與A班胡彥交待清楚班胡彥交待清楚.醫(yī)生張浩鵬醫(yī)囑予氨溴索醫(yī)生張浩鵬醫(yī)囑予氨溴索45mgBid.排時間為排時間為13:30-21:30復(fù)核時未仔細查復(fù)核時未仔細查對，予對，予13:30執(zhí)行并貼于執(zhí)行單上未再次核執(zhí)行并貼于執(zhí)行單上未再次核對對.14:30A班護士與班護士與p班護士張曉燕交班時，發(fā)班護士張曉燕交班時，發(fā)現(xiàn)氨溴索重復(fù)，通知醫(yī)生，并于暫?，F(xiàn)氨溴索重復(fù)，通知醫(yī)生，

13、并于暫停21:30和和16:00靜推，執(zhí)行靜推，執(zhí)行0:00氨溴索氨溴索30mg,通知主班給通知主班給予退藥處理。予退藥處理。11病例（病例（1 1） 一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的靜子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點沒扎上，負責(zé)任的為女孩扎上了靜點。輸液點沒扎上，負責(zé)任的為女孩扎上了靜點。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個結(jié)束，女孩和

14、媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。12病例（病例（2 2）一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的1717歲女性患者在某歲女性患者在某大學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下，兩天醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下，兩天前的前的1818點，一位點，一位2020多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予蒸餾水

15、（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，以更換。可她錯將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔各班護士每隔2h2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化，原因被發(fā)現(xiàn)時時間已過了且病情急劇惡化，原因被發(fā)現(xiàn)時時間已過了53h53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600700ml600700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。施，患者不幸死亡

16、。案例（1）13病例病例 3 3 在同一個病房住著兩位年輕的女病在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。 兩位女性病人同時需要輸血，分別是兩位女性病人同時需要輸血，分別是O O型血和型血和B B型血。型血。 護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是是O O型血，一袋是型血，一袋是B B型血。護士按印象中的病人應(yīng)型血。護士按印象中的病人

17、應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。 不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！害！結(jié)果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)結(jié)果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。生了溶血反應(yīng)。14病例病例4 4 有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護到第二天，病人的腳又紅又腫又癢

18、，上白班的護士給他馬上用士給他馬上用50%50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3 3天，才消腫，沒導(dǎo)致壞死。天，才消腫，沒導(dǎo)致壞死。15 病例病例5 5 一位一位6262歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，由于供給氧由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死氣的通路被阻斷而發(fā)生急死。患者的長女發(fā)現(xiàn)護。患者的長女發(fā)現(xiàn)護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于隨即患者于1h1h后死亡。后死亡。16病例病例6 6 一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。

19、一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜滴他自己診所的剛買的己為自己靜滴他自己診所的剛買的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”。不。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。動靜，走進一看：已經(jīng)死了。 結(jié)果：個體醫(yī)生買進的、價格便宜的結(jié)果：個體醫(yī)生買進的、價格便宜的“先鋒霉素先鋒霉素5 5號號”安瓶內(nèi)實際裝的是安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素青霉素”，而標簽卻是，而標簽卻是“”“”先鋒霉先鋒霉素素5 5號。號。 提示：護士有職業(yè)護士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物提示：護士有職

20、業(yè)護士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。糟糕了。保護自己是最重要的。17病例病例7 7 患兒李某某，男，患兒李某某，男，3 3歲。因誤服歲。因誤服5 5毫升爐甘石洗毫升爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準備劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準備2525硫酸鎂硫酸鎂2020毫升導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護毫升導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護士心想士心想:“25:“25硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準。但又拿不準?！庇窒胗窒?“:“反正是醫(yī)囑，執(zhí)

21、行醫(yī)囑反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的責(zé)任。是護士的責(zé)任?！庇谑怯枰造o脈注射，致使患于是予以靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。兒死于高血鎂的呼吸麻痹。18案例8 患者，女，患者，女，4242歲，因車禍傷入院，給予氣管插歲，因車禍傷入院，給予氣管插管、呼吸機應(yīng)用，管、呼吸機應(yīng)用，5 5天后醫(yī)囑予暫停呼吸機應(yīng)用，天后醫(yī)囑予暫停呼吸機應(yīng)用，停用鎮(zhèn)靜劑，停藥第二天，責(zé)任護士為患者翻停用鎮(zhèn)靜劑，停藥第二天，責(zé)任護士為患者翻身后，隨后進行出入量統(tǒng)計，患者躁動，約束身后，隨后進行出入量統(tǒng)計，患者躁動，約束帶過松，未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者不慎將氣管插帶過松，未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者不慎將氣管插管拔出，觀察管拔出，觀

22、察30min30min后，患者后，患者spOspO2 2均在均在98%-99%98%-99%，自咳能力良好，痰液能自行排出。自咳能力良好，痰液能自行排出。19案例9 男性，男性，2121歲，直腸息肉進行息肉結(jié)扎切除術(shù)。因息肉歲，直腸息肉進行息肉結(jié)扎切除術(shù)。因息肉基底部較寬術(shù)后醫(yī)囑特別交代基底部較寬術(shù)后醫(yī)囑特別交代“注意觀察有無術(shù)后出注意觀察有無術(shù)后出血血”。上午。上午1111時返回病房，下午安靜入睡，晚時返回病房，下午安靜入睡，晚6 6時病人時病人進少量流質(zhì)飲食，晚進少量流質(zhì)飲食，晚8 8時自感左下腹部疼痛，便意急，時自感左下腹部疼痛，便意急，當(dāng)即去廁所，病人發(fā)現(xiàn)排鮮紅色血樣便，量不清，晚當(dāng)即

23、去廁所，病人發(fā)現(xiàn)排鮮紅色血樣便，量不清，晚1010時，病人第二次去廁所，又排出鮮紅色血樣便，量時，病人第二次去廁所，又排出鮮紅色血樣便，量較多，自覺心慌，乏力，回床。晚較多，自覺心慌，乏力，回床。晚12121212時又去兩次廁時又去兩次廁所，均為鮮紅色血便，因未見值班護士查房未告知病所，均為鮮紅色血便，因未見值班護士查房未告知病情，加之自己認為不會有多大問題，直到第情，加之自己認為不會有多大問題，直到第5 5次去廁所，次去廁所，暈倒在廁所，經(jīng)其他病人發(fā)現(xiàn)報告后，醫(yī)護人員才趕暈倒在廁所，經(jīng)其他病人發(fā)現(xiàn)報告后，醫(yī)護人員才趕到，進行搶救，立即給氧，輸血輸液，立即行到，進行搶救，立即給氧，輸血輸液，立

24、即行2 2次手術(shù)，次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)息肉結(jié)扎已脫落，經(jīng)再次結(jié)扎止血。發(fā)現(xiàn)息肉結(jié)扎已脫落，經(jīng)再次結(jié)扎止血。20案例10 一患者做一患者做B B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨于早晨7 7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8 8點護士交班說點護士交班說: :患者患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。21案例11 某醫(yī)院一名護士對輸液前液體配制未做到某醫(yī)院一名

25、護士對輸液前液體配制未做到“一看二倒一看二倒三搖四再看五擰瓶，三搖四再看五擰瓶，”導(dǎo)致將結(jié)晶的甘露醇給病人輸導(dǎo)致將結(jié)晶的甘露醇給病人輸入，盡管病人未出現(xiàn)任何臨床癥狀和體征，但病人認入，盡管病人未出現(xiàn)任何臨床癥狀和體征，但病人認為，由于護士的過失行為，給病人的心理和生理均帶為，由于護士的過失行為，給病人的心理和生理均帶來了潛在的不良影響，侵犯了病人的健康權(quán)，因此要來了潛在的不良影響，侵犯了病人的健康權(quán)，因此要求索賠。求索賠。22案例12 2010年12月9日，一名兩歲男童因患肺炎等進入北京航天總醫(yī)院治療，下午死亡。當(dāng)晚家屬要求封存病案時，目睹到護士將死者護理記錄扔出窗外。家屬而后又在垃圾桶內(nèi)發(fā)現(xiàn)

26、被撕碎的病程記錄，經(jīng)醫(yī)生搶奪。家屬質(zhì)疑醫(yī)護人員搶救不及時導(dǎo)成患兒死亡，為了隱瞞事實而毀改病案，將醫(yī)院告上法庭。23 這組案例的根本原因在于沒有嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度這組案例的根本原因在于沒有嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程，不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表和護理技術(shù)操作規(guī)程，不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位。到位。24不按制度和規(guī)范操作不按制度和規(guī)范操作 某護士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸液時，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上，導(dǎo)致病人扎傷，家屬極為不滿護士的行為，引發(fā)了醫(yī)患矛盾。25不按

27、制度和規(guī)范操作不按制度和規(guī)范操作 某科室護士，未按護理巡視制度按時巡視病房，為發(fā)某科室護士，未按護理巡視制度按時巡視病房，為發(fā)現(xiàn)別人私自外出走失，一直未歸，未及時通知醫(yī)院及現(xiàn)別人私自外出走失，一直未歸，未及時通知醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。26 切記切記“六不可六不可” 1 1、不可隨意簡化操作規(guī)程、不可隨意簡化操作規(guī)程 2 2、不可存有絲毫的僥幸心理、不可存有絲毫的僥幸心理 ( (舉例子上等級檢舉例子上等級檢查查) ) 3 3、不可忽視每一查每一對，三查八對要字字查清、不可忽視每一查每一對，三查八對要字字查清 4 4、不可憑主觀經(jīng)驗和估計

28、行事、不可憑主觀經(jīng)驗和估計行事 ( (例子各科存在例子各科存在) ) 5 5、不可忽視操作中的病情觀察、不可忽視操作中的病情觀察 6 6、不可放手讓護生無監(jiān)督地獨立操作、不可放手讓護生無監(jiān)督地獨立操作27做每一項操作前問自己做每一項操作前問自己 我要做什么？我要做什么？ 為什么要做？為什么要做？ 我該怎么做？我該怎么做？ 為什么這么做？為什么這么做？28 流程讓我們做正確的事 制度是防止我們做錯誤的事29患者患者安全安全護士護士護理安全是護理工作永恒的主題護理安全是護理工作永恒的主題保證患者安全是護士責(zé)無旁貸的職責(zé)和義務(wù)保證患者安全是護士責(zé)無旁貸的職責(zé)和義務(wù)注重工作細節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素注重工作細節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素遵章守紀、規(guī)范化護理服務(wù)是關(guān)鍵遵章守紀、規(guī)范化護理服務(wù)是關(guān)鍵30 護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責(zé)！護理安全人人有責(zé)！ 任何階段、任何護理人員都是關(guān)鍵！任何階段、任何護理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的任何不良事件都是可以預(yù)防的! ! 3132