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1、 口腔組織病理學——第一章 口腔頜面部發(fā)育 　　一般可將人出生前的發(fā)育分為三階段： 　　1．增殖期:此期為自受孕至受孕后2周,包括受精、植入和三胚層胚盤的形成． 　　2．胚胎期:指受孕后第3~8周,此期分化出不同類型的組織并構(gòu)成器官、系統(tǒng)，胚胎初具人形?？谇活M面部發(fā)育基本在此期完成。 　　3．胎兒期:受孕后第9周至出生．腭的發(fā)育在此期的開始階段完成。 第一節(jié)　神經(jīng)嵴、鰓弓和咽囊 　　一、神經(jīng)嵴的分化 　　胚胎發(fā)育的第3周，三胚層胚盤形成。發(fā)育中的脊索和鄰近的間充質(zhì)誘導其表面的外胚層形成神經(jīng)板。其中軸處形成凹陷稱神經(jīng)溝，隆起的外緣稱神經(jīng)褶。神經(jīng)褶的頂端與周圍外胚層交界處稱神經(jīng)嵴

2、。 　　第4周,兩側(cè)神經(jīng)褶在背側(cè)中線匯合形成神經(jīng)管的過程中,位于神經(jīng)嵴處的神經(jīng)外胚層細胞,未進入神經(jīng)管壁,而是離開神經(jīng)褶和外胚層進入中胚層,這部分細胞即神經(jīng)嵴細胞。 　　神經(jīng)嵴細胞位于神經(jīng)管和表面外胚層之間，形成沿胚胎頭尾走向的細胞帶，以后分為兩條細胞索，列于神經(jīng)管背外側(cè)。胚胎第4周，神經(jīng)嵴細胞發(fā)生廣泛的遷移，演化成機體不同的細胞并形成許多重要組織成分。 　　1．神經(jīng)系統(tǒng)組織：包括施萬細胞（Schwann），面神經(jīng)的膝狀節(jié)，舌咽神經(jīng)的上節(jié)和迷走神經(jīng)頸節(jié)，與Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ各腦神經(jīng)相聯(lián)系的自主性神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元周圍的衛(wèi)星細胞，腦膜。 　　2內(nèi)分泌組織：甲狀腺的降鈣素細胞、頸動脈體的化

3、學感受器細胞和頸動脈竇的壓力感受器細胞。 　　3．軟硬結(jié)締組織：遷移至頭面部的神經(jīng)嵴細胞形成該區(qū)大部分結(jié)締組織，又稱外胚間葉組織或外胚間充質(zhì)。包括面部的骨、軟骨、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)、牙髓、牙周膜、血管周細胞、血管平滑肌。橫紋肌、腺體及皮膚脂肪組織的周圍組織也來自神經(jīng)嵴細胞。 　　4．皮膚組織：皮膚及粘膜的黑色素細胞、真皮 　　二、鰓弓及咽囊的發(fā)育 　　鰓弓和咽囊的發(fā)育與面部及頸部發(fā)育關(guān)系密切。 　　胚胎第4周時，原始咽部的間充質(zhì)迅速增生，形成左右對稱的背腹走向的6對柱狀隆起，稱鰓弓。它們由頭至尾端依次發(fā)生。相鄰的鰓弓之間有淺溝，在體表者稱鰓溝；在咽側(cè)者稱咽囊。 　　鰓弓和鰓溝的外表面被

4、覆外胚層；咽側(cè)除第一鰓弓被覆外胚層外，由內(nèi)胚層被覆。鰓弓內(nèi)部中軸為原始中胚層，周圍有遷移來的神經(jīng)嵴細胞圍繞。鰓弓內(nèi)部逐漸分化出肌肉、神經(jīng)、軟骨、血管等。 鰓弓、咽囊及其衍生物 鰓弓 肌衍化物 骨等衍化物 咽囊 咽囊衍化物 一 咬肌、腭帆張肌、鼓膜張肌、二腹肌前腹、下頜舌骨肌 上下頜骨、砧骨蝶下頜韌帶、錘前韌帶、麥克爾軟骨 Ⅰ 中耳、咽鼓管 二 表情機、二腹肌后腹、鐙骨肌、莖突舌骨肌 鐙骨、莖突、舌骨小角、舌骨體上部、莖突舌骨韌帶 Ⅱ 腭扁桃體 三 莖突咽肌 舌骨大角、舌骨體下部 Ⅲ 胸腺、下對甲狀旁腺 四 喉部肌肉、咽縮肌 喉軟骨 Ⅳ 上對甲

5、狀旁腺 五 胸鎖肌、斜方肌 — Ⅴ 濾泡旁細胞 　　頸竇：第二鰓弓生長速度快，朝向胚胎的尾端，并覆蓋了二、三、四鰓溝和三、四、五鰓弓并與頸部組織融合。被覆蓋的鰓溝與外界隔離，形成的一個暫時的由外胚層覆蓋的腔。以后的發(fā)育中消失。殘余形成囊腫或瘺管。 　　發(fā)育異常： 　　1．腮瘺 ：頸竇未消失形成頸部囊腫，如囊腫與外部相通即稱鰓瘺，其開口可位于頸部胸鎖乳突肌前緣任何位置。 　　2．先天性耳前竇道、瘺管。第一鰓溝和第一、二鰓弓發(fā)育異常時，可在耳屏前方形成皮膚的狹窄盲管或點狀凹陷，多為先天性。 第二節(jié)　面部的發(fā)育 　　一、面部發(fā)育過程 　　起源：額鼻突、第一鰓弓 　?、迕嫱?/p>

6、的分化 　　胚胎第3周，發(fā)育的前腦生長迅速，其下端出現(xiàn)一個突起，稱額鼻突，其下方為下頜突，第4周其外上方長出兩個突起為上頜突 　　口凹：胚胎第4周,額鼻突、上頜突、下頜突的中央形成一個凹陷，即原始口腔 　　嗅板或鼻板：第4周，口咽膜破裂，同時額鼻突的末端兩側(cè)的外胚層上皮出現(xiàn)橢圓形局部增厚區(qū)。由于細胞的增生，邊緣隆起，其外側(cè)緣更明顯，使鼻板中央凹陷，稱鼻凹或嗅窩。將額鼻突分成三個突起1個中鼻突和2個側(cè)鼻突。鼻凹將來發(fā)育成鼻孔；鼻板細胞形成鼻粘膜及嗅神經(jīng)上皮。 　　第5周，中鼻突生長迅速，其末端出現(xiàn)兩個球形突起稱球狀突 　　拉特克囊(Rathke pouch)： 　　約在胚胎第3周末,

7、在口咽膜前方口凹頂端正中出現(xiàn)一個囊樣內(nèi)陷,此囊不斷加深,囊中的外胚層細胞增生并向前腦腹側(cè)面移動并分化出垂體前葉細胞,此后囊退化消失．此囊的殘余可發(fā)生顱咽管瘤 　?、婷嫱坏穆?lián)合和融合: 　　第6周面突一面生長，一面與相鄰或?qū)?cè)的突起聯(lián)合 　　第7～8周聯(lián)合完畢，顏面各部初具人形。 面突及其衍生組織 起源 突起 軟組織形成物 硬組織形成物 額鼻突 中鼻突 （球狀突） 鼻梁、鼻尖、鼻中隔各軟組織、上頜切牙牙齦 篩骨、犁骨、前頜骨、上頜切牙、鼻骨 側(cè)鼻突 鼻側(cè)面、鼻翼、部分面頰 上頜骨額突、淚骨 第一鰓弓 上頜突 上唇、上頜后牙牙齦、部分面頰 上頜骨、顴骨、腭骨

8、、上頜磨牙及尖牙 下頜突 下唇、下頜牙齦、面 下頜骨及下頜牙齒 　　二、面部發(fā)育異常 　　畸形主要發(fā)生在胚胎第6至第7周面突聯(lián)合期。 　　唇裂（cleft lip）: 　面裂（facial cleft）:橫面裂、斜面裂 第三節(jié)　腭的發(fā)育 　　一、腭的發(fā)育過程 　　腭指介于口腔和鼻腔之間的組織。胚胎早期原始口腔和鼻腔是相通的，腭的發(fā)育使口腔和鼻腔分開。由兩個突起發(fā)育完成：前腭突（原腭）、側(cè)腭突（繼發(fā)腭） 　　嗅囊：第6周時，由于側(cè)鼻突、上頜突向中線生長，將中鼻突的兩個球狀突向中線推移，并使其相互聯(lián)合，使鼻凹外口不斷抬高，變成一個盲囊，稱嗅囊。以后由于嗅囊深部各突起聯(lián)合部

9、位的上皮變性，嗅囊延長，最后與口腔相通。 　　前腭突（原腭）的發(fā)育： 　　第6周時，在嗅窩下方，球狀突在與對側(cè)球狀突及上頜突聯(lián)合過程中，不斷向口腔側(cè)增生，形成前腭突。將形成前頜骨和上頜切牙 　　側(cè)腭突（繼發(fā)腭）的發(fā)育： 　　第6周末 ，左右兩個上頜突的口腔側(cè)中部向原始口腔內(nèi)各長出一個突起，稱側(cè)腭突。 　　最初向中線生長，由于舌窄而高，幾乎充滿了原始口鼻腔，并且與發(fā)育中的鼻中隔接觸，所以側(cè)腭突很快即向下或垂直生長，位于舌的兩側(cè)。 　　第8周，由于下頜骨長度和寬度增加，頭顱抬高，舌的形態(tài)變?yōu)楸馄?，位置下降，?cè)腭突轉(zhuǎn)向水平方向并向中線生長。 　　第9周時，左右側(cè)腭突與前腭突自外向內(nèi)、向

10、后逐漸聯(lián)合，中心留下切牙管或鼻腭管，為鼻腭神經(jīng)的通道。同時兩側(cè)腭突在中線處自前向后逐漸融合 　　二、腭的發(fā)育異常 　　腭裂（cleft palate） 　　頜裂（cleft jaw） 　　腭突融合線處可發(fā)生發(fā)育性囊腫，如鼻腭囊腫、正中囊腫 第四節(jié)　舌的發(fā)育 　　一、舌的發(fā)育過程 　　起源：第一、二、三、四鰓弓 　　突起：側(cè)舌隆突、奇結(jié)節(jié)和聯(lián)合突 　　第4周時，第一、二鰓弓在中線處聯(lián)合。同時下頜突的原始口腔側(cè)，內(nèi)部的間充質(zhì)不斷增生，形成3個突起，兩側(cè)兩個較大的側(cè)舌隆突和側(cè)舌隆突稍下方中線處一個較小的奇結(jié)節(jié)。 　　第6周，兩個側(cè)舌隆突生長迅速并越過奇結(jié)節(jié)，在中線聯(lián)合，形成舌的

11、前2/3即舌體。奇結(jié)節(jié)由于被側(cè)舌隆突所覆蓋，僅形成盲孔前舌體的一小部分或退化消失，不形成任何結(jié)構(gòu)。 　　第4周同時，第二、三、四鰓弓的口咽側(cè)，奇結(jié)節(jié)后方，間充質(zhì)增生形成一個聯(lián)合突。主要由第三鰓弓形成。以后，聯(lián)合突向前生長并越過第二鰓弓與舌前2/3聯(lián)合形成舌的后1/3即舌根。 　　聯(lián)合線處形成一個淺溝稱界溝(sulcus terminalis)。 　　舌體表面被覆外胚層上皮，舌根表面被覆內(nèi)胚層上皮。界溝所在部位就是口咽膜所在位置。 　　甲狀舌管（thyroglossal duct）：胚胎第4周時，原始咽底部正中線（奇結(jié)節(jié)和聯(lián)合突之間中線處），內(nèi)胚層上皮增生形成伸向尾側(cè)的盲管。第7周時其增

12、生至頸部甲狀軟骨處，迅速發(fā)育成甲狀腺。此后甲狀舌管逐漸退化，與舌表面失去聯(lián)系。但在其發(fā)生處的舌背表面留下一淺凹即舌盲孔，位于界溝的頂端。 　　第7~8周時舌肌長入。舌肌來自枕部肌節(jié)，同時有神經(jīng)纖維進入。 　　第11周左右，舌背的菌狀乳頭開始分化，稍后是絲狀乳頭發(fā)生。味蕾約在14周開始發(fā)育 　　二、舌的發(fā)育異常： 　　分叉舌——罕見。側(cè)舌隆突未聯(lián)合或聯(lián)合不全。 　　正中菱形舌——舌盲孔前方，有時可見橢圓形或菱形紅色區(qū)域。舌乳頭呈不同程度萎縮。以前認為是奇結(jié)節(jié)未消失形成的殘余。近來證實與局部慢性真菌感染特別是白色鏈球菌感染有關(guān)。 　　異位甲狀腺——舌盲孔附近的粘膜下、舌肌內(nèi)，也見于舌骨

13、附近和胸部。 　　甲狀舌管囊腫——甲狀舌管未退化或部分上皮殘存可形成 第二章 牙的發(fā)育 第一節(jié)　牙胚的發(fā)生和分化 　　牙板：在胚胎第5周，原口腔上皮局部增生形成原發(fā)性上皮帶。上皮帶繼續(xù)增生分裂，在唇（頰）側(cè)形成前庭板，在舌側(cè)形成牙板。 　　一、 成釉器的發(fā)育 　?。ㄒ唬├贍钇冢? 　　牙板末端的上皮細胞迅速增生，形成圓形或卵形的上皮芽，如同花蕾，稱為牙蕾。 　　牙蕾細胞類似基底細胞，周圍有間充質(zhì)細胞增生。 　?。ǘ┟睜钇冢? 　　上皮芽繼續(xù)生長，體積增大，底部凹陷，形狀如帽子。外周的間充質(zhì)細胞也增生聚集。此時的成釉器分化成三層細胞：外釉上皮層；內(nèi)釉上皮層和星網(wǎng)狀層。 　?。?/p>

14、三）鐘狀期： 　　隨著成釉器的長大，上皮凹陷加深，形如鐘狀。外周的間充質(zhì)細胞也繼續(xù)增生。 　　此期的成釉器分化為四層：外釉上皮層；內(nèi)釉上皮層；星網(wǎng)狀層；中間層。 　　1．外釉上皮層：是一層立方上皮，借牙板與口腔上皮相連。外釉上皮與內(nèi)釉上皮相連處稱為頸環(huán)。 　　2．內(nèi)釉上皮層：由單層上皮細胞組成，排列在成釉器的凹面的基底膜上，與牙乳頭相鄰。 　　3．星網(wǎng)狀層：位于內(nèi)外釉上皮之間。細胞呈星形，有較長的突起。細胞間充滿富含蛋白的粘液樣液體，有營養(yǎng)保護作用。 　　4．中間層：在內(nèi)釉上皮與星網(wǎng)狀層之間的2~3層扁平細胞。與釉質(zhì)形成有關(guān)。 　　5．釉結(jié)、釉索： 　　釉結(jié)為內(nèi)釉上皮局部增生。

15、 　　釉索是由釉結(jié)向外釉上皮走行的一條細胞條索。 　　以上均為暫時性結(jié)構(gòu)。 　　二、牙乳頭 　　牙乳頭細胞為成釉器包圍的未分化的間充質(zhì)細胞。 　　在內(nèi)釉上皮細胞的誘導下，牙乳頭外層細胞分化為高柱狀的成牙本質(zhì)細胞。 　　牙乳頭是決定牙形態(tài)的重要因素。并形成牙髓。 　　三、牙囊 　　牙囊由成釉器外周的間充質(zhì)細胞呈環(huán)形排列而成。 　　牙囊發(fā)育成牙骨質(zhì)，牙周膜和固有牙槽骨。 第二節(jié)　牙體組織的形成 一、牙本質(zhì)的形成 　　在成釉細胞的誘導下，牙乳頭的間充質(zhì)細胞分化為成牙本質(zhì)細胞。 　　隨后，成牙本質(zhì)細胞分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，并合成 I 型膠原。 　　最早形成的牙本質(zhì)基質(zhì)稱為罩牙本

16、質(zhì)。罩牙本質(zhì)基質(zhì)的膠原纖維粗大。 　　牙本質(zhì)的礦化形態(tài)是球形礦化，形成鈣質(zhì)小球。球形礦化遺留的未礦化的基質(zhì)稱為球間牙本質(zhì)。 　　除罩牙本質(zhì)外，其余大部分的原發(fā)性生理性牙本質(zhì)成為髓周牙本質(zhì)。髓周牙本質(zhì)的膠原纖維比較少，并相互交織與小管垂直。 　　二、釉質(zhì)的形成 　　釉質(zhì)礦化分四期： 　　I：基質(zhì)含達礦化總量30%的礦物鹽。 　　II：礦化從釉質(zhì)表面開始，向深層擴散。 　　III：由最內(nèi)層向表層礦化。 　　IV：外層釉質(zhì)很快礦化，且礦化度最高。 　　釉質(zhì)的礦化方式是：礦物鹽沉積在基質(zhì)中，同時水和蛋白從釉質(zhì)中被吸收。最后使釉質(zhì)達到96%的礦化程度。 　　牙冠形成后，成釉細胞在釉質(zhì)

17、表面分泌一層無結(jié)構(gòu)的有機薄膜，成為釉小皮。 　　釉質(zhì)發(fā)育完成后，成釉細胞、中間層細胞和星網(wǎng)狀層與外釉上皮細胞結(jié)合形成一層鱗狀上皮覆蓋在釉小皮上，成為縮余釉上皮。 　　三、牙髓的形成 　　當牙乳頭周圍有牙本質(zhì)形成時，牙髓的未分化的間充質(zhì)細胞分化為牙髓細胞。 　　隨著牙本質(zhì)細胞向中心移動，牙乳頭的體積逐漸縮小。 　　到原發(fā)性牙本質(zhì)完全形成，髓腔內(nèi)的結(jié)締組織成為牙髓。 　　四、牙根的形成 　　當牙冠發(fā)育完成時，牙根開始發(fā)育。內(nèi)釉和外釉上皮在頸環(huán)處 增生形成上皮根鞘。 　　上皮根鞘繼續(xù)生長，離開牙冠向牙髓方向成45o彎曲，形成一盤狀結(jié)構(gòu)，成為上皮隔。 　　五、牙周組織的形成 　　（

18、一）牙骨質(zhì)的形成： 　　隨著根部牙本質(zhì)的形成，牙囊細胞穿過根鞘上皮，進入根部牙本質(zhì)表面，分化成為牙骨質(zhì)細胞。 　　原發(fā)性牙骨質(zhì)是無細胞的，覆蓋在牙根冠方2/3處。 　　繼發(fā)性牙骨質(zhì)是細胞牙骨質(zhì)，覆蓋在根尖側(cè)的2/3區(qū)域。 　?。ǘ┭乐苣さ陌l(fā)育 　　當牙根形成是，牙囊細胞增生活躍，在鄰近根部的牙骨質(zhì)和固有牙槽骨內(nèi)壁，分別分化為牙骨質(zhì)細胞和成骨細胞。而大量位于中央的細胞，則分化為成纖維細胞，產(chǎn)生膠原纖維。部分被埋在牙骨質(zhì)和牙槽骨中，形成穿通纖維。 　　隨牙齒的萌出，牙周纖維斜行排列。并不斷改建，對牙起支持作用。 　?。ㄈ┭啦酃堑男纬? 　　隨牙周膜的形成，在骨隱窩壁上的細胞分化為

19、成骨細胞，形成新骨。 　　牙周組織形成后，隨著功能需要，不斷改建，不斷補充。來自骨髓的細胞通過血管定位于牙周膜，可分化為成骨細胞，成牙骨質(zhì)細胞。 　　第三節(jié) 牙的萌出和替換 　　一、牙的萌出 　　是牙冠形成后向牙合平面移動，穿過骨隱窩和口腔粘膜，達到功能位置的過程。 　　（一）萌出前期：上、下頜骨向中線和后端增長時，乳牙胚向前庭方向和牙合面移動。牙移動方骨吸收，反之增生。 　?。ǘ┟瘸銎冢嚎s余釉上皮與口腔上皮在萌出牙上方融合成一上皮團，稱為上皮袖。其中央上皮壞死，形成牙萌出的通道。使牙萌出時不會發(fā)生出血。 　　牙囊通過結(jié)締組織條索與口腔粘膜固有層相連，形成引導索。在乳牙的舌側(cè)可

20、見含有結(jié)締組織條索的孔，稱為引導管。當牙萌出時，骨吸收時引導管增寬，成為牙萌出的骨通道。 　　（二）萌出期：牙冠萌出到口腔，縮余釉上皮與釉質(zhì)分離，使牙冠暴露。在牙頸部，縮余釉上皮形成結(jié)合上皮。 　?。ㄈ┟瘸龊笃冢簞偯瘸龅难赖难栏形赐耆纬桑枨缓艽?，根尖孔呈喇叭狀。一般經(jīng)過2~3年，牙根才能完全形成。 　　當牙萌出到咬合建立時，牙周組織不斷改建完善。血管豐富，纖維增粗，骨密度增強，神經(jīng)進入牙周膜。 　　（四）牙萌出移動的機制： 　　1．牙根的形成：導致牙冠的牙合向移動。 　　2．液體的壓力：根尖部組織壓力增加將牙推向牙合面。 　　3．周圍骨組織的吸收：骨的吸收和沉積使牙發(fā)生移

21、動。 　　4．牙周膜的牽拉：牙周膜中成纖維細胞的收縮能力能夠牙移動。 　　二、乳恒牙交替 　　乳牙從6歲開始，到12歲全部被恒牙代替。 　　隨著頜骨內(nèi)恒牙胚的發(fā)育和牙合向移動，使恒牙胚與乳牙根之間的結(jié)締組織充血，并分化出破骨細胞。牙根被吸收，牙周膜和牙髓組織也被吸收。 第三章 牙體組織 牙體組織由釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓構(gòu)成。 　　釉質(zhì)覆蓋在牙冠的表面，牙本質(zhì)構(gòu)成牙的主體，牙骨質(zhì)覆蓋在牙根部的表面。 　　牙中央的腔隙稱為髓腔，充滿疏松的牙髓組織。 第一節(jié)　釉質(zhì) 　　覆蓋于牙冠表面的一層硬組織，顏色為乳白色或淡黃色。 　　在切牙的切緣處厚約2mm，磨牙牙尖處厚約2.5m

22、m。 　　一、理化特性 　　釉質(zhì)是人體中最硬的組織，其洛氏硬度值(Knoop hardness number) 為300KHN。 　　無機鹽占釉質(zhì)總重量的96~97%，主要由鈣、磷離子組成的羥磷灰石晶體[Ca10(P04)6(OH)2]的形式存在。晶體內(nèi)可含其他元素，F(xiàn)-的存在可使晶體穩(wěn)定性加強，形成[Ca10(P04)6F2]，具有抗齲性。 　　有機物不足1%。釉質(zhì)細胞外基質(zhì)蛋白主要有釉原蛋白、非釉原蛋白和蛋白酶。 　　釉原蛋白形成 “納米球 ”的結(jié)構(gòu)，在釉質(zhì)晶體的成核及晶體的生長中起作用。在釉質(zhì)發(fā)育時期含量達90%，在成熟釉質(zhì)中消失。 　　非釉原蛋白與羥磷灰石親和力強，能促進晶

23、體成核和影響晶體形態(tài)。存在于釉質(zhì)分泌早期和成熟后的釉叢、柱鞘。 　　釉基質(zhì)蛋白酶是基質(zhì)蛋白，參與前兩者的修飾和剪接。 　　釉質(zhì)中的水有兩種形式：結(jié)合水和游離水。 　　大部分水是以結(jié)合水的形式存在，分布在晶體周圍。 　　二、組織學結(jié)構(gòu) 　?。ㄒ唬┯灾菏羌氶L的柱狀結(jié)構(gòu)，起自釉牙本質(zhì)界，貫穿釉質(zhì)全層。在窩溝底部呈放射狀，向窩溝底部集中；在牙頸部呈水平狀排列。 　　釉柱在光鏡下縱剖面為柱狀，橫剖面呈魚鱗狀。 　?。ǘ┦├赘窬€： 　　落射光觀察牙縱磨片時，在釉質(zhì)內(nèi)4/5處出現(xiàn)的明暗帶。 　　是由于釉柱排列方向不同所致。 　?。ㄈo釉柱釉質(zhì)： 　　在近釉牙本質(zhì)界和牙表面約30m

24、m厚的釉質(zhì)內(nèi)沒有釉柱的結(jié)構(gòu)，僅為晶體平行排列而成。 　　這是由于成釉細胞在分泌早期托姆氏突尚未形成，而在分泌活動停止時托姆氏突腿縮而致。 　?。ㄋ模┯再|(zhì)生長線： 　　是釉質(zhì)周期性生長速度改變形成的間隙線。 　　在乳牙和第一恒磨牙有一條加重的生長線，稱為新生線。是由于釉質(zhì)一部分形成于胎兒期，一部分形成于嬰兒出生后。 　　（五）釉板： 　　是一薄層的板狀結(jié)構(gòu)，垂直于牙面?？缮钸_釉牙本質(zhì)界。 　　釉板處有機物含量較高，鈣化不全。 　　釉板的存在為齲病的發(fā)生提供了通道。 　　（六）釉叢： 　　起自釉牙本質(zhì)界，呈草叢狀，高度為釉質(zhì)厚度的1/5~1/4。 　　（七）釉梭： 　　釉牙

25、本質(zhì)界處的紡錘狀結(jié)構(gòu)，為成牙本質(zhì)細胞突起的末端膨大，穿過釉牙本質(zhì)界并埋在釉質(zhì)中。 　?。ò耍┯再|(zhì)牙本質(zhì)界： 　　是由許多小弧形線相連而成。 　　圓弧形的凹面朝向牙釉質(zhì)，與成釉細胞的托姆氏突的形態(tài)相吻合。 　?。ň牛└C溝： 　　磨牙窩溝的形態(tài)多樣，有呈 “V”字形或燒瓶狀。 　　窩溝的存在與齲病關(guān)系密切。 　　三、釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu) 　?。ㄒ唬┯孕∑ぃ? 　　覆蓋在新萌出牙表面的一層有機薄膜，可能是成釉細胞在形成釉質(zhì)后分泌的基板物質(zhì)。 　?。ǘ┯悦鏅M紋： 　　釉質(zhì)表面呈平行排列的淺凹線紋，間隔為 30~100mm，呈疊瓦狀。 　　四、臨床意義 　　釉質(zhì)的代謝：釉質(zhì)中沒有細胞成

26、分，也沒有血液循環(huán)，但釉質(zhì)表面有釉液析出，釉質(zhì)具有代謝活動，代謝很緩慢。 　　釉質(zhì)的鈣化和氟含量，以及窩溝的形態(tài)與齲病發(fā)病關(guān)系密切。 　　絞釉可增強釉質(zhì)的抗剪切強度，咀嚼時不易被劈裂。 第二節(jié)　牙本質(zhì)（dentin） 　　一、理化特性：硬度比釉質(zhì)低，比骨組織稍高；有一定彈性，給硬而易碎的釉質(zhì)提供一個良好的緩沖環(huán)境；多孔性，具有良好的滲透能力。 含　量 無機物 有機物 水 重量比 70% 20% 10% 體積比 45% 33% 22% 成　分 磷灰石晶體［Ca10(PO4)6(OH)2］ 膠原蛋白約占18%（主要是Ⅰ型膠原蛋白） 　　二、組織學結(jié)構(gòu)

27、 　　牙本質(zhì)小管、成牙本質(zhì)細胞突起和細胞間質(zhì) 　　（一）牙本質(zhì)小管（dentinal tubule）為貫穿于牙本質(zhì)全層的管狀空間，充滿了組織液和一定量的成牙本質(zhì)細胞突起。呈放射狀排列，在牙尖和根尖部小管較直，頸部彎曲呈“～”形，近牙髓端的凸彎向著根尖方向 　　牙本質(zhì)小管近髓端較粗，直徑約3-4um,越向表面越細，近表面處約為1um,且排列稀疏。近髓端和近表面每單位面積內(nèi)小管數(shù)目之比約為4:1。 　　小管自牙髓端伸向表面，沿途分出許多側(cè)支，并與鄰近小管的側(cè)支互相吻合。根部側(cè)支比冠部多。 　　（二）成牙本質(zhì)細胞突起 　　是成牙本質(zhì)細胞的原漿突，成牙本質(zhì)細胞突起伸入牙本質(zhì)小管內(nèi)，有小支伸入

28、小管的側(cè)支內(nèi)。內(nèi)含物很少，主要是微管及微絲,偶見線粒體和小泡，無核糖體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。 　　成牙本質(zhì)細胞突周間隙 　　成牙本質(zhì)細胞突起和牙本質(zhì)小管之間有一小的空隙，含有組織液和少量有機物，為牙本質(zhì)物質(zhì)交換的主要場所。 　　限制板（lamina limitans）牙本質(zhì)小管的內(nèi)壁襯有一層薄的有機膜，含有較高的氨基己糖多糖，可調(diào)節(jié)和阻止牙本質(zhì)小管礦化。 　?。ㄈ┘毎g質(zhì)：大部分為礦化間質(zhì)，其中有細小的膠原纖維,主要為Ⅰ型膠原。纖維的排列大部分與牙本質(zhì)小管垂直而與牙面平行，彼此交織成網(wǎng)狀。間質(zhì)中的磷灰石晶體比釉質(zhì)中的小。 　　據(jù)礦化程度不同分為以下6種不同結(jié)構(gòu) 　　1．管周牙本質(zhì)（perit

29、ubular dentin ） 　　鏡下觀察，牙本質(zhì)的橫剖磨片中圍繞成牙本質(zhì)細胞突起的間質(zhì)與其余部分不同，呈環(huán)形透明帶,構(gòu)成小管的壁，礦化程度高，含膠原極少。脫礦切片中為一環(huán)形空隙。 　　2．管間牙本質(zhì)（intertubular dentin） 　　位于管周牙本質(zhì)之間。膠原纖維較多，基本為Ⅰ型膠原蛋白，圍繞小管呈網(wǎng)狀交織排列，并與小管垂直，其礦化較管周牙本質(zhì)低。 　　諾伊曼鞘（Neumann　sheath）在管周牙本質(zhì)和管間牙本質(zhì)之間，磨片觀察時可見有一較清楚的交界面，以往認為是一種特殊結(jié)構(gòu)，而電鏡未證實此鞘存在，但其對染色和酸、堿處理反應與兩側(cè)的牙本質(zhì)不同，其本質(zhì)還有待證實。 　　

30、3．球間牙本質(zhì)（interglobular dentin） 　　牙本質(zhì)的鈣化主要是球形鈣化由很多鈣質(zhì)小球融合而成，在鈣化不良時，鈣質(zhì)小球之間遺留些未被鈣化的區(qū)域。主要位于牙冠部近釉牙本質(zhì)界處，沿著牙的生長線分布，大小形態(tài)不規(guī)則，其邊緣呈凹形，很像許多相接球體之間的空隙。 　　4．生長線（incremental line）又稱馮?埃布納線，　是一些與牙本質(zhì)小管垂直的間歇線紋，表示牙本質(zhì)的發(fā)育和形成速率是周期性變化的。牙本質(zhì)的形成從牙尖的釉牙本質(zhì)界開始，有規(guī)律地成層進行。生長線有節(jié)律性的間隔即每天牙本質(zhì)沉積的厚度，約為4～8um。 　　如發(fā)育期間受到障礙，則形成加重的生長線，稱歐文線（Owe

31、n line ） 　　新生線　在乳牙和第一恒磨牙，牙本質(zhì)部分形成于出生前，部分形成于出生后，兩者之間有一條明顯的生長線 　　5．托姆斯顆粒層（Tomes granular layer）　　牙縱剖磨片中根部牙本質(zhì)透明層的內(nèi)側(cè)有一層顆粒狀的未礦化區(qū)。有人認為是成牙本質(zhì)細胞突起末端膨大，或為末端扭曲所至;也有認為是礦化不全所至。 　　6．前期牙本質(zhì)（predentin）牙本質(zhì)的形成是一有序的過程，即成牙本質(zhì)細胞分泌基質(zhì)并進一步發(fā)生礦化。成牙本質(zhì)細胞和礦化牙本質(zhì)之間總有一層尚未礦化的牙本質(zhì)，稱前期牙本質(zhì)，一般厚約10～12um。發(fā)育完成的牙比正在發(fā)育的牙的前期牙本質(zhì)薄。 　　按牙本質(zhì)形成的時期

32、不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性： 　　原發(fā)性牙本質(zhì)（primary dentin）指牙發(fā)育過程中形成的牙本質(zhì)，其構(gòu)成了牙本質(zhì)的主體。最先形成的緊靠釉質(zhì)和牙骨質(zhì)的一層，其基質(zhì)膠原纖維主要來自于未完全分化的成牙本質(zhì)細胞分泌的科爾夫（Korff）纖維,膠原纖維的排列與小管平行，鏡下呈現(xiàn)不同的外觀。在冠部者稱罩牙本質(zhì)（mantle dentin）;在根部者稱透明層（hyaline layer）;在罩牙本質(zhì)和透明層內(nèi)側(cè)的牙本質(zhì)稱髓周牙本質(zhì)。 　　繼發(fā)性牙本質(zhì)（secondary dentin）指牙發(fā)育至根尖孔形成后，在一生中仍繼續(xù)不斷形成的牙本質(zhì)。 　　由于髓周牙本質(zhì)的不斷增厚，髓腔縮小，形成的繼發(fā)性牙

33、本質(zhì)小管方向稍呈水平，與原發(fā)性牙本質(zhì)之間有一明顯分界線。 　　三、牙本質(zhì)的反應性改變 　?。ㄒ唬┬迯托匝辣举|(zhì)（reparative dentin）也稱為第三期牙本質(zhì)（tertiary dentin）或反應性牙本質(zhì)（reaction dentin）。當釉質(zhì)表面遭受破壞時，使其牙本質(zhì)暴露，成牙本質(zhì)細胞受到不同程度的刺激，并有部分變性，牙髓深層未分化細胞可移向該處取代而分化為成牙本質(zhì)細胞，與尚有功能的成牙本質(zhì)細胞一起分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，繼而礦化，形成修復性牙本質(zhì)。修復性牙本質(zhì)中小管數(shù)目大大減少，明顯彎曲。其僅沉積在受刺激牙本質(zhì)小管相應的髓腔側(cè)，與繼發(fā)性牙本質(zhì)之間有一條著色較深的線分隔。 　　骨樣牙

34、本質(zhì) （osteodentin） 修復性牙本質(zhì)形成過程中，成牙本質(zhì)細胞被包埋在形成很快的間質(zhì)中，以后這些細胞變性，遺留一空隙，很像骨組織。 　?。ǘ┩该餮辣举|(zhì)（transparent dentin）又稱硬化性牙本質(zhì)（sclerotic dentin），牙本質(zhì)受到較緩慢的刺激后，引起小管內(nèi)成牙本質(zhì)細胞突起發(fā)生變性，有礦物鹽沉著而封閉小管，可阻止外界的刺激傳入牙髓，同時，其管周的膠原纖維也可發(fā)生變性。由于其小管和周圍間質(zhì)的折光率沒有明顯差異，故在磨片上呈透明狀 　?。ㄈ┧绤^(qū)（dead tract）因磨損、酸蝕或齲等較重的刺激，使小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細胞突起逐漸變性、分解、小管內(nèi)充滿空氣所致。在

35、透射光顯微鏡下觀察時呈黑色。多見于狹窄的髓角，其近髓端可見修復性牙本質(zhì)。 　　四、牙本質(zhì)的神經(jīng)分布與感覺 　　電鏡觀察在前期牙本質(zhì)和靠近牙髓的礦化牙本質(zhì)中的成牙本質(zhì)細胞突周間隙中有神經(jīng)纖維。國內(nèi)學者曾提出不僅在前期牙本質(zhì)、礦化牙本質(zhì)間質(zhì)和小管內(nèi)有神經(jīng)纖維分布，其神經(jīng)末梢甚至可越過釉質(zhì)牙本質(zhì)界，目前有很大爭議。 　　牙本質(zhì)無論對外界機械、溫度和化學等刺激都有明顯反應，特別是釉質(zhì)牙本質(zhì)界處和近髓處尤為敏感。這類反應所產(chǎn)生的唯一感覺就是“疼痛”，而這類感覺難以有明確的定位。 　　牙本質(zhì)痛覺感受和傳遞機制，目前主要存在三種代表性的解釋：神經(jīng)傳導學說、傳導學說、流體動力學說 　?。ㄒ唬┥窠?jīng)傳導

36、學說（direct innervation theory）基礎(chǔ)是刺激直接作用于牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)末梢并傳導至中樞。然而，有人曾在暴露的牙本質(zhì)表面應用蛋白凝固劑或局部麻醉劑封閉，并未能緩解疼痛。而且釉質(zhì)牙本質(zhì)界處的牙本質(zhì)較深層的牙本質(zhì)對這類刺激更為敏感也無法用該學說解釋。 　　（二）傳導學說（trransduction theory）認為成牙本質(zhì)細胞是一個受體，感覺從釉質(zhì)牙本質(zhì)界通過成牙本質(zhì)細胞突起至細胞體部，細胞體與神經(jīng)末梢緊密相連，得以傳導至中樞。該學說的依據(jù)是成牙本質(zhì)細胞來自于胚胎時期的神經(jīng)嵴細胞，具有神經(jīng)傳導的潛在能力。有人還發(fā)現(xiàn)成牙本質(zhì)細胞與近髓腔的神經(jīng)有著縫隙連接。然而，也有認為成

37、牙本質(zhì)細胞突起往往只局限于牙本質(zhì)小管的內(nèi)1/2區(qū)域，因此，此學說的依據(jù)尚不充分。 　　（三）流體動力學說（hydrodynamic theory）認為小管內(nèi)有液體，對外界刺激有機械性反應。受冷刺激由內(nèi)向外流，受熱刺激由外向內(nèi)流，這種液體流動引起成牙本質(zhì)細胞及其突起的舒張和收縮，從而影響其周圍的神經(jīng)末梢。這不僅解釋了為何局部麻醉劑不能緩解疼痛，同時釉質(zhì)牙本質(zhì)界處牙本質(zhì)小管分支多而使其對痛的敏感性增高也印證了這一學說。 　　綜上所述，目前尚難用一種學說來完全闡明牙本質(zhì)的感覺傳導，可能是幾種不同的機制在同時發(fā)揮作用。 第三節(jié)　牙髓（pulp） 　　一、組織結(jié)構(gòu)　 疏松結(jié)締組織，含有細胞、纖

38、維、神經(jīng)、血管、淋巴管和基質(zhì)。 　　組織學分為四層： 　?、俪裳辣举|(zhì)細胞層 　?、跓o細胞層（Weil層） 　?、鄱嗉毎麑? 　?、芩韬? 　?。ㄒ唬┘毎? 　　1．成牙本質(zhì)細胞（odontoblast） 　　柱狀，核卵圓形，位于細胞基底部，細胞頂端有一細長的突起深入小管內(nèi)。 　　冠部為較高柱狀 　　牙根中部漸變?yōu)榱⒎叫? 　　根尖部為扁平狀 　　電鏡：近核的基底部有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基氏體，頂部粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富。細胞體之間有縫隙連接、緊密連接和中間連接。 　　2．成纖維細胞（fibroblast）又稱牙髓細胞。是牙髓中的主要細胞，呈星形，有胞漿突起互相連接，核染色深，胞漿淡染、均

39、勻。電鏡下有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體和發(fā)達的高爾基氏體。隨年齡增高數(shù)目減少。 　　3．組織細胞：形態(tài)不規(guī)則，短而鈍的突起，核小而園，染色深。炎癥時核增大，有明顯核仁。 　　4．未分化間充質(zhì)細胞：比成纖維細胞小，形態(tài)相似。受刺激時可分化成其他細胞。 　?。ǘ├w維：主要是膠原纖維和嗜銀纖維，彈力纖維只在較大的血管壁上。 　?。ㄈ┗|(zhì)：致密的膠樣物，呈顆粒狀和細絲狀，主要成分為蛋白多糖復合物和糖蛋白。 　　（四）血管：豐富。 　?。ㄎ澹┝馨凸埽撼Ｅc血管伴行。 　?。┥窠?jīng)：豐富。 　　二、臨床意義 　　退行性變。 細胞減少，纖維增多 　　成牙本質(zhì)細胞憑借突起與外界有密切聯(lián)系

40、 　　受刺激產(chǎn)生疼痛。而不能區(qū)分冷、熱、壓力及化學變化等不同感受。此外還缺乏定位能力 　　有修復再生能力，但是有限的。 　　第四節(jié)　牙骨質(zhì)（cementum） 　　一、理化特性 　　與骨組織組成類似，比骨和牙本質(zhì)硬度低。含無機物約為重量的45%～50%，以鈣、磷離子為主，還含有多種微量元素，氟的含量較其他為高。有機物和水占50%～55%，主要為膠原和蛋白多糖。 　　二、組織結(jié)構(gòu) 　　無細胞牙骨質(zhì)（acellular cementum） 　　細胞牙骨質(zhì)（cellular cementum） 　?。ㄒ唬┘毎? 　　牙骨質(zhì)細胞 　?。ǘ┘毎g質(zhì) 　　1．纖維：兩種來源： 　

41、　①成牙骨質(zhì)細胞：與牙根表面平行 　?、诔衫w維細胞：與牙根表面垂直并穿插于其中，又稱為穿通纖維（perforating fibers）或沙比纖維（Sharpey fibers） 　　2．基質(zhì)：蛋白多糖和礦物鹽 　　（三）釉質(zhì)牙骨質(zhì)界：三種 　?。ㄋ模┭辣举|(zhì)牙骨質(zhì)界：光鏡下呈現(xiàn)一較平坦的界限，電鏡可見該處的膠原纖維互相纏繞 　　三、臨床意義 　　比固有牙槽骨具有更強的抗吸收能力，是正畸治療時牙移位的基礎(chǔ)。 　　繼發(fā)性牙骨質(zhì)（牙合 面磨損）。修復作用 　　牙髓和根尖治療后牙骨質(zhì)新生覆蓋根尖孔，重建牙與牙周之間的關(guān)系 　　討論 　　牙本質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)包括: 　　根據(jù)礦化程度不同，

42、牙本質(zhì)細胞間質(zhì)包括： 　　據(jù)牙本質(zhì)形成時期不同，牙本質(zhì)分為： 　　牙髓的組織結(jié)構(gòu) 　　牙骨質(zhì)的組織結(jié)構(gòu) 第四章 牙周組織 第一節(jié)　牙齦 　　牙齦（gingiva）：是包圍和覆蓋在牙頸部和牙槽嵴的口腔黏膜，呈淺粉紅色，堅韌而不活動。 　　一、表面解剖： 　?。ㄒ唬┯坞x齦：（free gingiva） 　　1．定義 　　（1） 游離齦：是指牙齦邊緣不與牙面附著的部分，它游離可動，呈連續(xù)的半月形彎曲，其色澤較附著齦稍紅。 　?。?）齦溝（gingival sulcus）-游離齦和牙面之間的一個環(huán)狀狹小的空隙，正常深度為0.5-3mm，平均為1.8mm，用探針探>3mm，認為它有

43、炎癥。 　　2．齦溝界限：底部是結(jié)合上皮的冠方，內(nèi)壁是牙，外壁是齦溝上皮。 　　3．齦溝液 　?。?）成分：電解質(zhì)，氨基酸，免疫球蛋白、溶菌酶等。 　?。?）作用 　　二、附著齦（attached gingiva） 　　1．定義 　?。?）附著齦——在游離齦的根方，緊密附著牙槽嵴表面的牙齦。 　?。?）游離齦溝（free gingival groove）——附著齦和游離齦連接處有一淺的凹溝。 　　2．附著齦的特點——色粉紅，質(zhì)堅韌，表面呈橘皮狀，有許多點狀凹陷，稱點彩。其作用主要是增強牙齦對機械摩擦力的抵抗。但在炎癥水腫時點彩消失，牙齦變?yōu)楣饬痢? 　?。ㄈ┭篱g乳頭（int

44、erdental papilla） 　　1．定義 　　（1）牙間乳頭（齦乳頭）——牙齦呈錐體狀充填于臨近兩牙的牙間隙部分。 　?。?）齦谷（gingival col）——在后牙,頰舌側(cè)齦乳頭頂端位置高，在牙臨面接觸點下相互連接處低平凹下象山谷故稱齦谷。 　　2．齦谷特點——牙齦炎的發(fā)生率高于其他部位．由于該處不易清潔，易形成菌斑和牙石。 　　二 、組織結(jié)構(gòu) 　?。ㄒ唬┥掀? 　　1．區(qū)別 　　（1）牙齦上皮：表面為不全角化，上皮釘突多而細長，使上皮與深層組織牢固地連接。偶見黑色素細胞。 　?。?）齦溝上皮：上皮無角化，有上皮釘突，結(jié)締組織內(nèi)常有細胞浸潤。 　?。?）結(jié)合上皮

45、：表面無角化，無上皮釘突，但受到刺激時可產(chǎn)生上皮釘突。 　　結(jié)合上皮（junctional epithelium） 　?。?）定義：是牙齦上皮附著在牙表面的一條帶狀上皮，從齦溝底開始，向根尖方向附著在牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)的表面。 　　（2）特點：①在齦溝底部約含15-30層細胞，向根尖方向逐漸變薄，約含3-4層細胞，且細胞呈扁平狀，其長軸與牙體長軸平行；②上皮無角化無釘突；③在電鏡下有豐富的高爾基體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，線粒體，胞漿中張力細絲和橋粒較少；④結(jié)合上皮細胞在牙齒表面產(chǎn)生一種基板樣物質(zhì)，并以半橋粒的方式附著其上，從而使結(jié)合上皮緊密的附著在牙面上；⑤結(jié)合上皮附著位置因年齡而異：隨著年齡增長，逐

46、漸向根方生長。 　?。ǘ?固有層 　　固有層中有大量膠原纖維，這些膠原纖維可分為以下五組： 　　1．齦牙組（dentogingival group）：從牙頸部牙骨質(zhì)向冠方散開，止于牙齦固有層。它可牽引牙齦使其與牙緊密結(jié)合。 　　2．牙槽齦組：起自牙槽嵴向冠方展開，穿過固有層止于游離齦和附著齦固有層中。 　　3．環(huán)行組：位于游離齦中，呈環(huán)行排列。 　　4．牙骨膜組：起自牙頸部的牙骨質(zhì) ，越過牙槽嵴，進入牙槽突，前庭肌和口底。 　　5．越隔組：僅存于牙齒的臨面，起自牙頸部的牙骨質(zhì)，水平穿過牙槽 嵴，止于臨牙的相同部位。 第二節(jié)　牙周膜 　　牙周膜（periodontal me

47、mbrane）：是環(huán)繞牙根，位于牙根和牙槽骨之間的致密結(jié)締組織，又稱牙周韌帶。 　　一、組織結(jié)構(gòu) 　?。ㄒ唬├w維 　　1．定義 　　主纖維—有一定排列方向的由膠原纖維匯集成的粗大纖維束 。 　　穿通纖維（沙比纖維）—埋在牙骨質(zhì)和牙槽骨中的纖維。 　　2．分組： 　?。?）牙槽嵴組（alveolar crest group）： 　　從牙槽嵴頂呈放射狀向牙冠方向走行，止于牙頸部的牙骨質(zhì)。鄰面無此纖維。此纖維將牙齒向牙槽窩內(nèi)牽引，對抗側(cè)向力，保持牙齒直立。 　?。?）水平組（horizontal group）：纖維呈水平方向分布，一端埋入牙骨質(zhì)，一端埋入牙槽骨。此纖維可維持牙齒直立

48、，對抗側(cè)向力。 　　（3）斜行組（oblique group）：是牙周膜中數(shù)量最多，力量最強的一組纖維。向根方傾斜45度，埋入牙槽骨的一端近 牙頸部，附著牙骨質(zhì)一端近根尖部。將牙齒承受的咀嚼力轉(zhuǎn)變?yōu)? 　　牽引力，均勻分散到牙槽骨上。 　?。?）根尖組 （apical group）：起自根尖區(qū)牙骨質(zhì)，呈放射狀到根尖周圍的牙槽骨。固定牙根尖，保護進出孔的血管和神經(jīng)。 　?。?）根間組（interradicular group）：僅存在于多根牙，起自根分叉處的牙根間骨隔頂，止于根分叉區(qū)牙骨質(zhì)。 　　二、基質(zhì)：主要由搪蛋白和粘蛋白組成。其功能是維持牙周膜的代謝，保持細胞的形態(tài)和分化，承受咬牙

49、合力時，有一定的支持作用。 　?。ㄈ┘毎? 　　1．成纖維細胞——數(shù)量多，功能強。 　　功能：合成膠原，吸收膠原，保持牙周膜的動態(tài)平衡。 　　2．上皮剩余——在牙周膜中，臨近牙根表面的纖維間隙中可見到小的上皮條索或上皮團，與牙根表面平行排列。也叫Malassez上皮剩余。這是牙根發(fā)育期上皮跟鞘殘留下來的上皮細胞。 　　3．成牙骨質(zhì)細胞——分布在臨近牙骨質(zhì)的牙周膜中，功能是合成牙骨質(zhì)。 　　4．成骨細胞，破骨細胞 　?。?）成骨細胞：形態(tài)立方狀，胞核大，核仁明顯，胞漿嗜堿性。 　?。?）破骨細胞：是多核巨細胞，胞核數(shù)目不等，胞漿嗜酸性，位于吸收陷窩內(nèi)。 　　5．未分化間充質(zhì)細胞

50、——可分化為成骨細胞，成牙骨質(zhì)細胞和成纖維細胞，在牙周膜的修復中起重要作用。 　　二、功能：1．支持功能 2．感覺功3．營養(yǎng)功能 4．形成功能 　　三、牙周膜的增齡變化：隨著年齡的增長，牙周膜厚度變薄 第三節(jié)　牙槽骨 　　1．固有牙槽骨（alveolar bone）它是一層多孔的骨板，又稱篩狀板。由于在X線片上表現(xiàn)為圍繞牙周膜外側(cè)的一條白色阻射線，稱硬骨板。 　　鄰近牙周膜側(cè)是由平行骨板和穿通纖維構(gòu)成。鄰近骨膜側(cè)是由由哈佛氏系統(tǒng)構(gòu)成。 外周有幾層骨板呈同心圓排列，內(nèi)有神經(jīng)血管通過。 　　2．密質(zhì)骨 ：表面為平行骨板，深部有哈佛氏系統(tǒng) 　　3．松質(zhì)骨 ：由骨小梁和骨髓構(gòu)成。幼年時

51、有造血功能，稱為紅骨髓 ；老年后由于脂肪細胞增多，稱為黃骨髓。 　　二、生物學特性： 　　受壓力被吸收，受牽引力增生。 第五章 口腔粘膜 一、口腔粘膜基本組織結(jié)構(gòu) 　?。ㄒ唬┥掀? 　　口腔粘膜上皮的種類為復層鱗狀上皮。 　?、瘢薪腔纳掀び杀韺拥缴顚右来螢椋? 　?。?）角化層：是最淺表的一層，由角化和不全角化的扁平細胞構(gòu)成。 　　正角化（orthoperatininzation）：細胞中的細胞器和細胞核消失，胞漿內(nèi)充滿角質(zhì)蛋白，HE染色下為均質(zhì)嗜酸性物質(zhì)。 　　不全角化（parakeratinization）：細胞仍然有殘存的細胞核。 　　（2）顆粒層：位于角化層的深

52、面，由2-3層扁平細胞組成。①胞漿內(nèi)含嗜堿性透明角質(zhì)顆粒②染色深③胞核濃縮。 　?。?）棘層：位于粒層的深部。細胞體積大，多邊形，細胞間橋明顯，是上皮中層次最多的細胞，且此層細胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成最活躍。 　　細胞間橋——胞漿伸出許多小的棘刺狀突起，與相鄰的細胞相接，此突起為細胞間橋。電鏡下細胞間橋的突起相接處為橋粒。 　　（4）基底層：位于上皮的最深面，是一層立方形或矮柱狀細胞。光鏡下胞核圓形，染色深。 　　生發(fā)層——基底細胞和鄰近的幾層棘細胞有增殖能力，成為生發(fā)層。 　?、颍墙腔掀び斜韺拥缴顚右来螢椋罕韺?、中間層、棘層、基底層。 　　2．非角質(zhì)形成細胞 　　非角質(zhì)形成細胞不參與

53、上皮細胞的增生和分化，不含橋粒和張力細絲。在普通切片下，胞漿不著色，所以也叫透明細胞。 　　（1）黑色素細胞： 　　位于口腔粘膜上皮的基底層，光鏡下胞漿透明，胞核圓形或卵圓形，胞漿內(nèi)含黑色素克里，且可經(jīng)細胞突起排出，再進入鄰近的角質(zhì)形成細胞內(nèi)。無張力細絲和橋粒，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體發(fā)達。在牙齦、硬腭、頰粘膜、舌可見到。 　?。?）朗格漢斯細胞： 　　位于口腔粘膜的深部，主要位于棘層，也可見于基底層。電鏡下可看到棒狀或球拍狀的朗哥漢斯顆粒。功能：是一種抗原呈遞細胞，與粘膜的免疫功能有關(guān)。 　?。?）梅克爾細胞： 　　分布于基底細胞層內(nèi)。功能：起觸覺受體的作用。 　?。ǘ┕逃袑樱? 　

54、　固有層是致密結(jié)締組織，對上皮細胞的分化具有調(diào)控作用。固有層內(nèi)有纖維、細胞和基質(zhì)。 　　（三）粘膜下層 　　粘膜下層為疏松結(jié)締組織，內(nèi)含腺體、血管、神經(jīng)、脂肪組織。主要分布在被覆粘膜，而在牙齦，硬腭的大部分區(qū)域及舌背無粘膜下層。粘膜下層可為固有層提供營養(yǎng)及支持。 　　（四）基底膜（basement membrane） 　　基底膜：上皮和固有層之間的一膜狀結(jié)構(gòu)。厚約1~4微米，PAS染色陽性（說明含有中性粘多糖），嗜銀染色陽性。電鏡下由透明板、密板和網(wǎng)板構(gòu)成。 　　在類天皰瘡，上皮和結(jié)締組織在透明板處分離形成上皮下皰；癌前病變時，基底膜中的Ⅳ型膠原蛋白發(fā)生改變，有利于癌變細胞向結(jié)締組織

55、中浸潤。 　　二、口腔粘膜的分類及結(jié)構(gòu)特點 　?。ㄒ唬┓诸? 　　口腔粘膜根據(jù)所在的部位和功能可分為三類：咀嚼粘膜、被覆黏膜和特殊粘膜。 　　咀嚼粘膜包括牙齦和硬腭粘膜。上皮有角化，固有層厚，乳頭多而長，與上皮呈指狀相嵌，形成良好的機械附著；膠原纖維束粗大并排列緊密。被覆粘膜包括除咀嚼粘膜和舌背粘膜以外的所有粘膜均為被覆粘膜。膠原纖維束不如咀嚼粘膜者粗大，上皮與結(jié)締組織交界平坦，結(jié)締組織乳頭短粗。有較疏松的的粘膜下層。特殊粘膜及舌背粘膜。 　　（二）口腔各部位粘膜的特征 　　1．腭粘膜 　　硬腭粘膜為咀嚼粘膜。表面角化層較厚，多為正角化。根據(jù)有無粘膜下層可將其分為四區(qū)：牙齦區(qū)，中間

56、區(qū)，脂肪區(qū)和腺區(qū)四部分。軟腭粘膜為被覆粘膜，固有層乳頭粗、短、少，粘膜下層疏松，含粘液腺。 　　2．唇 　?。?）唇的皮膚部—有角化的復層鱗狀上皮。有皮膚附屬器，皮脂腺，汗腺，毛囊等。 　　（2）唇紅—不全角化的復層鱗狀上皮，有狹長的結(jié)締組織乳頭，有豐富的毛細血管網(wǎng)，所以，血色可透過表面上皮使唇部呈紅色。 　　(3)唇粘膜——無角化的復層鱗狀上皮，粘膜下層較厚，可看到唇腺。 　　3．舌背粘膜 　　舌前2/3為舌體，舌后1/3為舌根。舌背粘膜表面有許多小突起，稱舌乳頭。根據(jù)其形態(tài)、大小、及位置可分為： 　?。?）絲狀乳頭：數(shù)量最多，分布于舌倍，舌尖最多。乳頭體積小，呈錐體形，末端有

57、毛刷樣突起，表面有透明角化上皮細胞。 　?。?）菌狀乳頭：分散于絲狀乳頭之間，位于舌尖和舌側(cè)緣，呈圓形頭大頸細的突起，上皮層薄，無角化，有的上皮內(nèi)可見到味蕾。 　?。?）輪廓乳頭——體積最大，數(shù)目最少，分布于人字形界溝的前方，乳頭呈矮柱狀；在輪廓溝的側(cè)壁上皮內(nèi)可見到味蕾，在環(huán)溝底附近的舌肌纖維束間有味腺或埃伯納腺。 　?。?）葉狀乳頭——位于舌側(cè)緣后部，現(xiàn)已退化為5-8條平行排列的皺襞。 　　味蕾是主要分布于輪廓乳頭靠近輪廓溝的側(cè)壁上皮內(nèi)的染色淺的卵圓形小體。光鏡下由暗細胞和亮細胞構(gòu)成。電鏡下由I型、II型、III型、IV型細胞構(gòu)成。 　　4．頰粘膜 　　福代斯斑——在頰粘膜口角后

58、部的區(qū)域，有時可出現(xiàn)成簇的粟粒狀淡黃色小顆粒，即以為增生的皮脂腺。 　?。ㄈ┛谇徽衬さ墓δ芗霸鳊g型變化 　　1．功能 　?。?）保護性功能（2）感覺功能 　　2．增齡性變化 　　隨著年齡增長，上皮層變薄，上皮釘突變短，上皮和結(jié)締組織接觸變平；舌背粘 　　膜絲狀乳頭減少，葉狀乳頭增生；固有層結(jié)締組織數(shù)量減少，膠原變性，斷裂， 　　彈力纖維增多；小涎腺萎縮，粘膜感覺功能降低；神經(jīng)末梢密度降低，味蕾數(shù)量 　　減少；唇頰顆出現(xiàn)血管痣，舌腹可出現(xiàn)靜脈曲張性小結(jié)。 第六章 涎腺 （一）涎腺的一般組織結(jié)構(gòu) 1．根據(jù)腺泡的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、分泌物的不同可分為漿液性腺泡，粘液性腺泡和混合性腺泡

59、三種類型。 （1）漿液性腺泡 形態(tài)：球形 結(jié)構(gòu)：由漿液細胞構(gòu)成 光鏡：細胞呈錐體形，胞漿色深，嗜堿性，頂端胞漿內(nèi)可見折光性很強的分泌顆粒，叫酶原顆粒。 電鏡：有豐富的線粒體，核糖體，高爾基體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，可合成，貯存分泌蛋白。 分泌物：稀薄，呈水樣，含唾液淀粉酶和少量粘液。 （2）粘液性腺泡 形態(tài)：管狀 結(jié)構(gòu)：由粘液細胞構(gòu)成 光鏡：細胞呈錐體形，有粘原顆粒 電鏡：高爾基體發(fā)達，但線粒體，核糖體不如漿液性多。分泌物：粘稠，有大量粘液。 (3)混合性腺泡 結(jié)構(gòu)：由漿液細胞和粘液細胞兩種構(gòu)成。其中粘液細胞構(gòu)成腺泡的大部分，緊接閏管，漿液細胞呈新月狀覆蓋在腺泡的盲端表面

60、 2．半月板（demilune）——混合性腺泡由漿液細胞和粘液細胞構(gòu)成，粘液細胞構(gòu)成腺泡的大部分，而漿液細胞呈新月狀溝覆蓋于腺泡的盲端表面。 3．肌上皮細胞（meoepithelial） 位于腺泡和小導管的腺上皮和基底膜之間。體積小，扁平，發(fā)出4-8個分支狀突起，放射狀胞繞其表面，形似籃子，又叫籃細胞，胞核大而扁。電鏡下：①胞漿內(nèi)充滿了肌微絲和平滑肌細胞類似。②免疫熒光，免疫電鏡證實，肌上皮內(nèi)有肌動蛋白，協(xié)助導管或腺泡排出分泌物，提示肌上皮細胞有分泌功能。③該細胞位于腺上皮和基底膜之間，借橋粒和腺上皮相連。 2．導管 閏管 分泌管 排泄管 總排泄管 口腔 管徑從細

61、到粗，細胞由扁平到高柱狀，層次由單層到復層 （1）閏管 連接腺泡和分泌管，粘液細胞多 閏管短；粘液細胞少 閏管長。 光鏡下管壁細胞為立方形，胞漿少，染色淡，胞核位于細胞中央。發(fā)揮干細胞的功能，可分化為分泌細胞或肌上皮細胞 （2）分泌管 光鏡下由單層柱狀細胞構(gòu)成，核圓形，為與細胞中央或基底部，胞漿強嗜酸性，基底部有垂直于基底面的縱紋。其作用是吸鈉排鉀，轉(zhuǎn)運水，改變唾液的流量和滲透量。 （3）排泄管 和分泌管相延續(xù)，含有小的儲備細胞，發(fā)揮干細胞的作用。 3．結(jié)締組織 結(jié)締組織包繞在腺體表面形成被膜，被膜再分出纖維間隔，伸入腺體內(nèi)將腺體分 隔成許多腺葉或腺小葉。 （二）

62、涎腺的分布及其組織學特點 1．腮腺：是涎腺中體積最大的純漿液性腺體，閏管長，分泌管多。 2．頜下腺：以漿液腺泡為主的混合性腺體，閏管短于腮腺，分泌管長于腮腺。 3．舌下腺：以粘液腺泡為主的混合性腺體，閏管，分泌管發(fā)育不良，腺泡直接連于排泄管。 4．小涎腺： 唇，頰，磨牙后腺，舌前腺——以粘液腺泡為主的混合性腺體。 舌腭腺，腭腺，舌后腺——純粘液腺 味腺—純漿液性腺 （三）涎腺的功能和增齡性變化 功能：產(chǎn)生和分泌唾液 增齡變化：隨著年齡增長 （1）唾液量減少，粘稠（2）腺泡部分萎縮，導管部 分增生，阻塞，炎細胞浸潤，間質(zhì)纖維性變，脂肪細胞增多。（3）嗜酸細胞增多 口腔組織

63、病理學——第九章 齲 一、概述 　　1．定義：齲是一種由細菌引起的牙硬組織的感染性疾病。最后導致有機物分解，無機晶體破壞，牙硬組織缺失。 　　2．發(fā)病情況：齲是一種古老的疾病。在原始洞人的頭顱中就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了齲。在銅器時代，齲的發(fā)病率為21.87%，而現(xiàn)代人的發(fā)病率為40~80%。齲的發(fā)病因種族和地區(qū)不同而不同。 　　3．好發(fā)部位：磨牙窩溝，牙鄰接面，牙頸部。 　　4．特點：齲的發(fā)生是不對稱的；齲的發(fā)病是從外向內(nèi)；齲的發(fā)生一定要有細菌的參與；一旦腐質(zhì)去除后，齲也就停止了。 　　二、臨床分型： 　　1．急性齲：又稱猖獗齲。短期內(nèi)全口或多數(shù)牙發(fā)生齲。 　　2．慢性齲：進展緩慢，通常成

64、人齲屬此類。 　　3．靜止齲：見于乳磨牙或第一、二恒磨牙，外觀呈淺碟狀。 第一節(jié) 　　一、肉眼觀察： 　　白堊色或墨浸色、棕黃色。早期粗糙，后期形成齲洞。 　　二、光鏡觀察： 　　橫紋明顯 、混濁 、色素沉著 、透明 、崩解 　?。ㄒ唬┢交纨x： 　　病損呈三角形，其頂部朝向釉牙本質(zhì)界。常發(fā)生在牙鄰接面或接觸點下方。 　　早期平滑面齲分四層： 　　1．透明層： 是釉質(zhì)齲最早的病理改變。由于晶體脫礦，間隙增大，樹膠進入孔隙后透明所致。該層孔隙容積約為 1%，而正常釉質(zhì)孔隙容積僅為0.1%。 　　2．暗層：　此層混濁，模糊不清。由于脫礦產(chǎn)生一些新的小孔，或透明層中較大的孔

65、隙經(jīng)再礦化后形成的一些微孔，使得空氣能夠進入而形成暗層。此層有脫礦和再礦化，其孔隙容積占2~4%。 　　3．病損體部： 　　此層范圍最廣，脫礦最嚴重。此層孔隙較大，樹膠能夠進入而透明，在透明的背景上，生長線和釉柱橫紋明顯。此層孔隙容積占5~25%。 　　4．表層： 　　齲表面有一層相對完好的表層，厚約20 ~ 100mm。表層礦化度較高的原因可能是：表層含氟量高，鎂的含量較低；來自唾液和病損體部的礦物離子可以使表層再礦化。此層孔隙容積為5%。 　?。ǘ└C溝齲： 　　病損常從窩溝的側(cè)壁開始，沿釉柱長軸向深部擴展，形成三角形的齲損區(qū)，其基底朝向釉牙本質(zhì)界。 　?。ㄈ撔行札x：

66、　　窩溝底部的釉質(zhì)較薄，齲損可很快發(fā)展到牙本質(zhì)，并沿釉質(zhì)牙本質(zhì)界向兩側(cè)擴展，結(jié)果形成口小底大的潛行性齲。 　?。ㄋ模┭李i部齲 　　齲損很快破壞牙釉質(zhì)，形成牙本質(zhì)齲?？赏瑫r累及牙骨質(zhì)，形成牙骨質(zhì)齲。 　　三、掃描電鏡觀察： 　在病損體部，晶體直徑變?。辉诒韺?，晶體形狀不規(guī)則或呈發(fā)夾狀。 　　四、透射電鏡觀察： 　　晶體中央有破壞；晶體周緣溶解。 　　五、釉質(zhì)齲形成的病理機制： 　　1．釉質(zhì)齲的發(fā)生是酸對羥磷灰石晶體腐蝕的物理化學過程。使得晶體變成不規(guī)則，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)畸形而不穩(wěn)定。 　　2．晶體的溶解是一個動態(tài)平衡的過程。其中pH值的上升與下降對晶體的形成和溶解都起一定的作用。 　　2．釉質(zhì)的解剖結(jié)構(gòu)對齲有影響，尤其是釉板對窩溝齲的進展影響較大。 第二節(jié)　牙本質(zhì)齲 　　一、特點： 　　1．常由釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲發(fā)展而來，或同時發(fā)生（如潛行性齲，牙頸部齲）。 　　2．無機鹽溶解與有機物破壞同時進行。 　　3．牙本質(zhì)齲沿牙本質(zhì)小管進展。 　　4．牙本質(zhì)齲時，牙髓出現(xiàn)防御性反應。 　　5．牙本質(zhì)齲的齲損呈三角形，其頂端指向髓腔。成洞后形成較大的齲洞。 　　三、牙