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1、中國2型糖尿病防治指南Part 21. 糖尿病防治中的三級預(yù)防2. 糖尿病教育和管理3. 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療4. 運(yùn)動治療5. 戒煙 2糖尿病防治中的三級預(yù)防 1. 三級預(yù)防概念2. 一級預(yù)防策略3. 二級預(yù)防策略4. 三級預(yù)防策略一、三級預(yù)防的概念 預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生二級預(yù)防 減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量三級預(yù)防4二. 一級預(yù)防的策略 2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險主要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度 采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略52型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高

2、危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動減少妊娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境6高危人群的篩查高危人群的發(fā)現(xiàn) 主要依靠機(jī)會性篩查（如體檢或其他疾病診療時） 條件允許時可針對高危人群進(jìn)行血糖篩查 如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群 每年約有1.5%10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病71.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡45歲3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬

3、5.高危種族6.有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史7. 高血壓（血壓140/90mmHg）或正接受降壓治療8. 血脂異常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9. 心腦血管疾病患者10. 有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11. BMI28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12. 嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13. 靜坐生活方式高危人群的定義8篩查方法 推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時血糖） 進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖 有漏診的可能性9強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高

4、危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生型糖尿病的發(fā)生研究研究例數(shù)例數(shù)人群人群年齡年齡相對危險度相對危險度降低（降低（%）DPS522IGT, BMI255558DPP2161IGT, BMI24FPG5.35158大慶577IGT454110干預(yù)措施 飲食控制和運(yùn)動 定期檢查血糖 密切關(guān)注心血管病危險因素并適當(dāng)治療 吸煙 高血壓 血脂紊亂 其他11干預(yù)目標(biāo) 使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%-10% 每日飲食總熱量至少減少400-500大卡（kcal） 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 體力活動增加到250

5、-300分鐘/周12 尚無充分的藥物干預(yù)長期有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的證據(jù) 藥物干預(yù)尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦鑒于目前我國的經(jīng)濟(jì)水平和與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病13 本指南建議在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險三. 二級預(yù)防的策略14本指南建議在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生15四. 三級預(yù)防的策略 本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管

6、疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個體化的策略1. 血糖控制162. 血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建議對年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生17糖尿病教育和管理1. 基本原則2. 目標(biāo)和形式3. 教育管理的落實4. 教育的內(nèi)容5. 初診和隨診方案6. 血糖監(jiān)測7. 其他心血管風(fēng)險因子的監(jiān)測 糖尿病是一種終身性疾病,是可控制、預(yù)防的疾病。 糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的

7、管理19一、基本原則 通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥近期目標(biāo) 通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥的目的，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命遠(yuǎn)期目標(biāo)20二. 糖尿病教育的目標(biāo)和形式 目標(biāo) 使患者充分認(rèn)識糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大課堂式 小組式 個體化指導(dǎo)21三. 教育管理的落實 每個糖尿病管理單位 一名糖尿病教育護(hù)士 定期開設(shè)教育課程 糖尿病管理團(tuán)隊 主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)師、患者及其家屬 其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師 建立定期隨訪和評估系統(tǒng)22

8、疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù)四. 教育的內(nèi)容23五. 初診和隨診簡要方案 詳細(xì)詢問癥狀及病史 確診者做以下檢查確定個體化治療目標(biāo)體格檢查 身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和

9、足背動脈搏動化驗檢查 空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能和腎功能特殊檢查 眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白和尿肌酐初診24糖尿病初診評估內(nèi)容（1） 年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA） 飲食、運(yùn)動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況 是否接受過糖尿病教育 復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運(yùn)動、血糖檢測結(jié)果 DKA發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因 低血糖發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史病史25糖尿病初診評估內(nèi)容（

10、2） 身高、體重、BMI、腰圍、臀圍 血壓 眼底檢查 甲狀腺觸診 皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位） 詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）體格檢查26糖尿病初診評估內(nèi)容（3） HbA1c：如果沒有23個月內(nèi)的結(jié)果，需要測定 在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯 肝臟功能 尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值血清肌酐和計算的GFR 1型糖尿病、血脂異常癥和年齡50歲的婦女需測定血清TSH實驗室檢查27制定初診治療方案 確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo) 幫助患者制定飲食和運(yùn)動的方案，肥胖者確定減輕

11、體重的目標(biāo) 建議患者戒煙、限酒 處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用 教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測 告訴患者下次隨診的時間及注意事項28隨 診 查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果 討論飲食及運(yùn)動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用 確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案 對于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測定1次 對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用29監(jiān)測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高BMI血壓空腹/餐后血糖HbA尿常規(guī)膽固醇/高/低密度脂蛋白

12、膽固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心電圖眼：視力及眼底足：足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查臨床監(jiān)測方案30六. 血糖監(jiān)測 評價長期控制血糖的金指標(biāo)（4%6%） 治療之初每3個月檢測1次 達(dá)到治療目標(biāo)可每3-6個月檢查一次糖化血紅蛋白（HbA1C） 適用于所有糖尿病患者自我血糖監(jiān)測 適用于無法監(jiān)測血糖的情況 任何時候尿糖均應(yīng)為陰性尿糖的自我監(jiān)測31 時間點適用范圍 餐前血糖 血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險時（老年人、血糖控制較好者）餐后2小時血糖 空腹血糖已獲良好控制，但糖化血紅蛋白仍不能達(dá)標(biāo)者 睡前血糖 注射胰島素患者，特別是注射中長效胰島素患者 夜間血糖 胰島素治療已接近達(dá)標(biāo)

13、，但空腹血糖仍高者；疑有夜間低血糖者 其他 出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖； 劇烈運(yùn)動前后宜監(jiān)測血糖 各時間點血糖監(jiān)測的適用范圍 生活方式治療患者的SMBG方案 建議每周測57點血糖譜,以指導(dǎo)營養(yǎng)和運(yùn)動方案,并能在血糖持續(xù)不達(dá)標(biāo)時盡早開始藥物治療基礎(chǔ)胰島素治療的SMBG監(jiān)測方案 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每周3天復(fù)診前1天已達(dá)標(biāo)每周3次復(fù)診前1天 ） 預(yù)混胰島素治療的SMBG監(jiān)測方案 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每周3天復(fù)診前1天已達(dá)標(biāo)每周3次復(fù)診前1天 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo) 已達(dá)標(biāo)多次胰島素/泵治療的SMBG監(jiān)測方案 如有低血糖表現(xiàn)需

14、及時監(jiān)測血糖如有低血糖表現(xiàn)需及時監(jiān)測血糖 如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖 “X”:需監(jiān)測血糖的時間點；“ (X)” 可酌情選擇監(jiān)測血糖的時間點。下同七. 其他心血管病危險因子的監(jiān)測 血壓 每次就診時 自我監(jiān)測并定期記錄 血脂 每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C） 用調(diào)脂藥者定期評估402型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療1. 總則2. 治療目標(biāo)3. 營養(yǎng)素一、營養(yǎng)治療總則 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì) 根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝

15、入，尤其是超重和肥胖者42達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重二. 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)43三. 營養(yǎng)素44 供能不超過飲食總能量的30% 飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸 食物中膽固醇攝入量1416 mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動5天，每次30 分鐘中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強(qiáng)體育運(yùn)動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運(yùn)動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動融入到日常生活中運(yùn)動量大或激烈運(yùn)動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖48戒 煙 吸煙與腫瘤、心血管疾病等多種疾病發(fā)生的風(fēng)險增高相關(guān) 應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙