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1、 摘 要 目的：本研究對(duì)ICU成人患者經(jīng)口氣管插管自行拔管現(xiàn)狀進(jìn)行描述和分析，并以循證護(hù)理為基礎(chǔ)結(jié)合臨床實(shí)踐形成ICU防范經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管的集束化護(hù)理措施，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對(duì)其防范ICU患者非計(jì)劃性拔管的效果進(jìn)行研究。方法：本文采用便利抽樣的方法，對(duì)2018年1月—2018年6月入住某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的經(jīng)口氣管插管患者自行拔管的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，通過回顧性分析某醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年1月—2018年6月期間住院患者非計(jì)劃性導(dǎo)管拔除的發(fā)生率，分析可能存在的原因；結(jié)果:ICU內(nèi)非計(jì)劃性拔除各種導(dǎo)管的比例為2%，其中氧氣鼻導(dǎo)管、尿管、胃管的比例最高，分別為27%、27%、1

2、6%，其次為氣管插管、氣管切開導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管，均為10%。結(jié)論:ICU內(nèi)非計(jì)劃拔管發(fā)生率較高，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員足夠重視，采取針對(duì)性措施如加強(qiáng)固定，有效約束，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)觀察與巡視，加強(qiáng)心理護(hù)理，嚴(yán)格遵照護(hù)理操作規(guī)范，注重護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力等，降低非計(jì)劃拔管事故的發(fā)生。 關(guān)鍵詞：氣管插管 非計(jì)劃性拔管 自行拔管 預(yù)防措施 14 引言 意外拔(脫)管(Unplanned Extubation UE)是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管拔除也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管一旦發(fā)生UE可能對(duì)患者造成損傷延長(zhǎng)住院天數(shù)增加費(fèi)用甚至導(dǎo)致病死[1]。因此，充分了解

3、非計(jì)劃性拔管的原因，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，以確?；颊叩陌踩?，護(hù)理工作有重要意義。 UE 發(fā)生時(shí)可使氣道粘膜受到損傷，可能并發(fā)支氣管痙攣、吸入性肺炎、低血壓、心律失常、心肺衰竭甚至死亡。而 UE 發(fā)生后再插管可增加了機(jī)械通氣時(shí)間，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，可增加醫(yī)院獲得性肺炎等并發(fā)癥，造成資源的浪費(fèi)。 1 相關(guān)臨床資料 回顧2018年1月—2018年6月，該院ICU共收治留置管路患者453例，男性387例，女性66例，平均年齡51。5歲，留置尿管64例，胃管55例，氣管插管26例，氣管切開34例，中心靜脈置管18例，氧氣鼻導(dǎo)管256例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件11例。其中，留置尿管2例，胃管3例，

4、氣管插管1例，氣管切開1例，中心靜脈導(dǎo)管1例，氧氣鼻導(dǎo)管5例。具體發(fā)生非計(jì)劃性拔管管道類型及數(shù)量見表1-1。 表1-1 ICU患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管管道類型 管道類型 置管數(shù) 發(fā)生非計(jì)劃性拔管例次 發(fā)生率（%） 留置尿管 64 2 16 胃管 55 3 27 氣管插管 26 1 10 氣管切開 34 1 10 中心靜脈置管 18 1 10 氧氣鼻導(dǎo)管 256 3 27 合計(jì) 453 11 100 2 原因分析 2.1患者方面 躁動(dòng)不安是患者自行拔管的主要原因，這一觀點(diǎn)，已經(jīng)得到護(hù)理人員的普遍認(rèn)可。本組患者均采用使用長(zhǎng)膠布

5、中間墊寸帶繞頸聯(lián)合寸帶繞頸雙重固定法，該方法固定牢靠，不易脫出，本組 UEX 原因均為患者使用暴力自行拔管。本組患者在發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)間段內(nèi)24例是躁動(dòng)不安，并多次進(jìn)行拔管嘗試。2例患者無明顯躁動(dòng)，為故意拔管。我們通過對(duì)數(shù)據(jù)的多因素回歸分析結(jié)果示患者自行拔管與患者的低鎮(zhèn)靜水平及高意識(shí)狀態(tài)有關(guān)[2-4]。 2.2護(hù)理因素 本研究顯示 UEX 多發(fā)生在低年資護(hù)士，這一結(jié)果與 Chang L，Curry K， Yeh SH，在文獻(xiàn)中描述內(nèi)容相符。本科室成立不足4年，護(hù)理人員較年輕，特別是 ICU 工作時(shí)間不足1年的護(hù)士，UE 發(fā)生率更高，可能與低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì) UE 相關(guān)知識(shí)了解相對(duì)

6、少，對(duì) UE 預(yù)見性差有關(guān)[5-6]。 另外，護(hù)士的工作量過多一直也被認(rèn)為是 UE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為增加的工作分散了護(hù)士的注意力，可能使護(hù)士對(duì) UE 的敏銳觀察力減弱從而導(dǎo)致患者自行拔管成功。本研究采用 TISS-28表對(duì)每班責(zé)任護(hù)士的工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示 UE發(fā)生時(shí)當(dāng)班護(hù)士與其他氣管插管拔管時(shí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者 TISS-28評(píng)分無相關(guān)性?？赡茉蜃o(hù)士的工作量在各班不同時(shí)間段是不相同的，一般治療護(hù)理工作多集中在上午，而且隨著患者病情變化，護(hù)士的工作量也在發(fā)生變化，TISS-28評(píng)分表及其他評(píng)分表都以一個(gè)班次為計(jì)量單位，不能準(zhǔn)確記錄護(hù)理工作量的時(shí)實(shí)變化，不能準(zhǔn)確反映 UEX 發(fā)生時(shí)段責(zé)

7、任護(hù)士的工作量。因此本研究不能完全發(fā)映 UE 與 UE 發(fā)生時(shí)段護(hù)理工作量的相關(guān)性。 2.3鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用 長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜過深(Ramsay 評(píng)分5-6分)可以抑制心肺功能，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間同時(shí)可能增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，增加了總的醫(yī)療費(fèi)用。然而鎮(zhèn)靜不足(Ramsay 評(píng)分1-2分)又被認(rèn)為是 UEX 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。同時(shí)隨著臨床應(yīng)用，鎮(zhèn)靜藥物的副作用不斷顯現(xiàn)出來。咪達(dá)唑侖的使用被認(rèn)為是 UEX 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。應(yīng)用于制造多種鎮(zhèn)靜劑的材料—苯二氮(Benzodiazepine)是否增加 UEX 的發(fā)生率雖沒有被報(bào)道，但指南[7]指出它是患者在 ICU 中引起譫妄的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(推薦級(jí)

8、別 B)。另有研究每日喚醒和停鎮(zhèn)靜后的自主呼吸試驗(yàn)大大增加了 UEX 的發(fā)生率。 2.4拔管延遲 患者自行拔管大多數(shù)發(fā)生在撤機(jī)階段，通過對(duì)190例年齡在46~75歲接受氣管插管的呼吸衰竭患者進(jìn)行觀察，其中21例發(fā)生了 UEX，對(duì)患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性、相關(guān)性及回歸分析表明:規(guī)范化的撤機(jī)程序，以及該程序的合理應(yīng)用并持續(xù)改進(jìn)，可明顯減少 UEX 的發(fā)生。并且該程序具有可行性，可逐步應(yīng)用到ICU 臨床工作中[8]。 3 降低風(fēng)險(xiǎn) 3.1 科學(xué)選擇和適當(dāng)固定導(dǎo)管 在滿足臨床工作需要的情況下，多于院方供應(yīng)科溝通，及時(shí)反映各種導(dǎo)管的臨床使用情況，盡量采購(gòu)對(duì)患者傷害最小的導(dǎo)管材質(zhì)。滿足臨床治療

9、的情況下，和醫(yī)生溝通，根據(jù)病情合理選擇導(dǎo)管位置，避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。科學(xué)有效的固定導(dǎo)管，在防范UEX的環(huán)節(jié)中，護(hù)理人員須熟練掌握不同管道、敷料及固定方式并對(duì)其加強(qiáng)管理[9]。 3.2 與患者家屬溝通 加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，做好心理護(hù)理 向患者及其家屬講解各種管路的目的、方法和作用，說明插管后可能產(chǎn)生的不適，告知患者拔管的時(shí)機(jī)，以消除其緊張恐懼心理[10]。護(hù)士可采用非語言性交流，通過手勢(shì)、圖片、文字、點(diǎn)頭、眨眼等方式與患者交流，充分了解患者所需，并滿足其合理需求，并將特殊信息和觀察結(jié)果記錄在重癥護(hù)理記錄單中，嚴(yán)格交接班。多與家屬交流，了解患者的生活習(xí)慣，做好全方位的護(hù)理。 3.3

10、 合理使用鎮(zhèn)靜藥物 有些患者需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，可根據(jù)病情及醫(yī)囑常規(guī)使用鎮(zhèn)靜（如芬太尼、咪達(dá)唑侖）以減少患者不適，提高耐受力，使患者安靜，減少脫管發(fā)生。 3.4 適時(shí)的拔管 當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚、無心肺等重要臟器并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情與醫(yī)生溝通，對(duì)有拔管指征的患者及時(shí)拔管，可有效的降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。 3.5 認(rèn)真交接班及各項(xiàng)護(hù)理操作 護(hù)士要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格按照規(guī)定操作，不可忽視操作前認(rèn)真評(píng)估患者病情，操作后及時(shí)有效地妥善固定，并采取相應(yīng)的安全護(hù)理措施。加強(qiáng)巡視，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情，分級(jí)護(hù)理進(jìn)行巡視，嚴(yán)密觀察患者的情況，并在巡視過程中，認(rèn)真檢查導(dǎo)管情

11、況與各種安全措施落實(shí)情況及有無異常，及時(shí)處理[11-12]。 3.6 加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) 加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)是有效降低UEX方法之一。ICU工作的護(hù)士都應(yīng)進(jìn)行?？萍夹g(shù)培訓(xùn)，參加質(zhì)控中心舉辦的ICU資質(zhì)認(rèn)證，持證上崗。無論是低年資護(hù)士，進(jìn)修老師還是高年資主管護(hù)師，都要進(jìn)行一對(duì)一的帶教，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范操作，掌握UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧。 3.7管理問題的改善 3.7.1 合理安排護(hù)理人員 每班安排一位護(hù)理組長(zhǎng)或高年資護(hù)師負(fù)責(zé)管理，尤其是夜班的安排，應(yīng)保證護(hù)理人員相對(duì)充足，爭(zhēng)取床護(hù)比例達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，在每個(gè)班內(nèi)要求護(hù)理組長(zhǎng)正確評(píng)估患者拔管高危因素，合理安排分組，以保證患者的安全和護(hù)理工

12、作質(zhì)量。 3.7.2 制定相關(guān)操作流程　 制定ICU相關(guān)操作流程及注意事項(xiàng)，在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。并且制定具體的防止UEX的應(yīng)急預(yù)案以及差錯(cuò)事故上報(bào)制度。同時(shí)通過與績(jī)效考核掛鉤，獎(jiǎng)罰分明，可有效地規(guī)范護(hù)士的行為，督促其自覺履行崗位職責(zé)與核心制度[14]。 4 預(yù)防措施 根據(jù)發(fā)生前已采取措施情況及拔管原因建議采取綜合性預(yù)防措施，準(zhǔn)確的評(píng)估病人的機(jī)體狀況、有無意外拔管的危險(xiǎn)因素，如意識(shí)狀態(tài)、情緒心理狀態(tài)、既往病史等，對(duì)高危病人應(yīng)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 4.1加強(qiáng)宣教提高患者自護(hù)能力 制定專門的管道自我護(hù)理宣教處方，同時(shí)做好分析患者的感受，為患者提供最佳護(hù)理護(hù)士可以使用

13、輔助工具，如:圖片、畫板和手勢(shì)與患者交流情感，允許患者表達(dá)內(nèi)心情感與需求，將特殊信息和觀察結(jié)果記錄在交班報(bào)告中。鼓勵(lì)家屬在探視時(shí)間多安撫患者，使患者主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)工作。向清醒患者解釋病情，表達(dá)對(duì)患者痛苦的理解，解釋插管機(jī)械通氣的目的、作用和意義，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。 4.2優(yōu)化約束流程規(guī)范約束管理 明確約束方法，約束固定和放松的指征，保證在放松約束前充分評(píng)估拔管的可能性，并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧?。已有約束患者應(yīng)每2h檢查約束的松緊情況，定時(shí)放松約束帶，幫助病人被動(dòng)活動(dòng)，以減輕由于約束具的使用帶來的不適感;當(dāng)翻身或特殊情況需解開約束帶時(shí)應(yīng)扶持其雙手，防止意外拔管。及時(shí)評(píng)估并向醫(yī)生匯報(bào)

14、患者的意識(shí)和精神狀態(tài)，以便及時(shí)適當(dāng)采取藥物性約束或其他替代方法 4.3適度使用鎮(zhèn)靜劑 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的目的是使患者能耐受氣管插管，抑制呼吸中樞的呼吸驅(qū)動(dòng)力，減輕焦慮心情，使患者容易人睡，使呼吸機(jī)與患者自主呼吸同步。此外，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑能改善患者舒適度，使患者有安全感[16]。所以因遵醫(yī)囑及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，注意觀察用藥后的反應(yīng)，若效果不佳必須及時(shí)與醫(yī)生溝通。 4.4認(rèn)真做好床旁交接班 要求每班護(hù)士在進(jìn)行床旁交接時(shí)必須確認(rèn)管道的位置、深度、固定情況，并將交接所見記錄在危重病人護(hù)理記錄單上。規(guī)范護(hù)士的行為，使其充分了解所留置導(dǎo)管的情況，做到防患于未然。 4.5加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理，

15、提高防范措施 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)是降低意外拔管的有效方法讓護(hù)士掌握意外拔管的概念、常見原因、危害性，使其從思想上加以重視。各種導(dǎo)管的固定方法、護(hù)患溝通技巧、意外拔管后的緊急處理等，均要求每位護(hù)理人員掌握。特別是 ICU 護(hù)士，只有在思想上重視起來，才能讓自己在繁忙的工作中更多地關(guān)注每病人，預(yù)見潛在的安全隱患，尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，最大限度地減低意外拔管的發(fā)生率，保證病人生命安全，全面提升 ICU 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[17]。 4.6危險(xiǎn)評(píng)估策略以及急救措施 4.6.1評(píng)估UEX的危險(xiǎn)因素策略 評(píng)估UEX的危險(xiǎn)因素可以識(shí)別高?；颊?，然后采取必要的措施，預(yù)防或減少UEX的發(fā)生。采用哪種UEX的危險(xiǎn)

16、識(shí)別工具和如何進(jìn)行識(shí)別是關(guān)鍵。重癥監(jiān)護(hù)室自動(dòng)譫妄系統(tǒng)是一個(gè)計(jì)算機(jī)化的臨床決策支持系統(tǒng)，它能有效地評(píng)估患者的譫妄風(fēng)險(xiǎn)水平，同時(shí)提醒護(hù)士進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)措施，包括眼鏡、助聽器的使用來改善患者的平衡感，時(shí)鐘和日歷的使用來改善患者的時(shí)間感；分配相同的護(hù)士和護(hù)理人員（如果可能的話），在夜間避免不必要的治療和干預(yù)措施；減少嗓音，避免不必要的藥物使用；進(jìn)行疼痛管理，預(yù)防脫水，醫(yī)護(hù)人員提供譫妄教育等。應(yīng)用床邊氣管插管拔管風(fēng)險(xiǎn)警示牌在ICU中預(yù)防新生兒的UEX，黃牌提示一般風(fēng)險(xiǎn)，紅牌意味風(fēng)險(xiǎn)很高，需格外加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，從而取得了不錯(cuò)的成績(jī)。在成人患者中，也可以借鑒床邊氣管插管拔管風(fēng)險(xiǎn)警示牌來識(shí)別UEX的高危患者[18]

17、。 4.6.2發(fā)生UEX的急救措施 拔管者經(jīng)口氣管插管發(fā)生意外拔管者應(yīng)按嚴(yán)重呼吸衰竭的患者處理，應(yīng)立即通知醫(yī)生，在未能插管之前，可采用面罩方法吸氧，也可用面罩接袋-閥-呼氣囊對(duì)患者輔助呼吸，插管前判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，分析決定是否需要立即再插管。對(duì)氣管切開意外托管者應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，安慰病人，避免恐慌，快速正確判斷導(dǎo)管脫出的位置[19-20]。 氣管插管發(fā)生UEX者，應(yīng)嚴(yán)格按照呼吸衰竭的患者處理，及時(shí)清除口咽部分泌物，保持氣道通暢，吸氧，立即通知醫(yī)生，同時(shí)判斷是否需要重新氣管插管。對(duì)于已發(fā)生UEX患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在醫(yī)生到達(dá)之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用簡(jiǎn)易呼吸囊對(duì)患者進(jìn)行輔助呼吸。

18、醫(yī)生到達(dá)之后，通常判斷是否需要重新建立人工氣道。發(fā)生UEX后多數(shù)患者需重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾?，再適時(shí)機(jī)械輔助通氣，可降低死亡率，但仍可發(fā)生重要臟器受損，以致功能衰竭。 4.7其他 改進(jìn)管道材料管道固定材料和固定方法提高固定的正確率，制訂管道分類標(biāo)志與管理制度降低重要管道UE的發(fā)生率。  5 討論 本文對(duì)氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管所涉及的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行了評(píng)價(jià)以及在此基礎(chǔ)上提出了一系列的預(yù)防策略。盡管有大量的文獻(xiàn)關(guān)于報(bào)道非計(jì)劃性拔管，但很少有文章研究分析預(yù)防發(fā)生非計(jì)劃性拔管的策略，少數(shù)研究評(píng)價(jià)了非計(jì)劃性拔管的預(yù)防策略；但缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。預(yù)防策略建議限制在護(hù)理上，如理想的固

19、定氣管導(dǎo)管方法，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)議和撤機(jī)協(xié)議，這是因?yàn)檠芯糠椒ǖ娜毕莺妥C據(jù)的有限性。未來的研究旨在如何預(yù)防UEX的發(fā)生和開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。ICU內(nèi)非計(jì)劃拔管發(fā)生率較高,應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員足夠重視,采取針對(duì)性措施如加強(qiáng)固定,有效約束,適當(dāng)鎮(zhèn)靜,加強(qiáng)觀察與巡視,加強(qiáng)心理護(hù)理,嚴(yán)格遵照護(hù)理操作規(guī)范,注重護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)和管理,提高防范能力等,降低非計(jì)劃拔管事故的發(fā)生。  參考文獻(xiàn)： [1]周玉會(huì). 預(yù)見性護(hù)理對(duì)ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的影響[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生,2018(12):60. [2]王棟梅,張蓉,李龍倜. 規(guī)范化管理低危管道在預(yù)防住院患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用[J].

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