《病理學(xué)課件：08 心血管系統(tǒng)疾病》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病理學(xué)課件：08 心血管系統(tǒng)疾病（178頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 第八章第八章 心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis , AS)病變特征病變特征: 動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積, , SMCSMC和炎和炎性細(xì)胞和結(jié)締組織積聚性細(xì)胞和結(jié)締組織積聚, , 形成纖維炎形成纖維炎性脂質(zhì)斑塊性脂質(zhì)斑塊可引起中膜萎縮變薄、管腔狹窄及嚴(yán)可引起中膜萎縮變薄、管腔狹窄及嚴(yán)重并發(fā)癥重并發(fā)癥動(dòng)脈硬化是一組動(dòng)脈硬化性疾病動(dòng)脈硬化是一組動(dòng)脈硬化性疾病, , 包括包括AS, AS, 動(dòng)脈中層鈣化和細(xì)動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈中層鈣化和細(xì)動(dòng)脈硬化。 以以ASAS最常見最常見, , 最重要。最重要。主要累及彈力型主要累及彈力型A

2、(A(如主如主A)A)和彈力肌型和彈力肌型 A( A(如冠狀如冠狀A(yù) A、腦腦A)A)。一、危險(xiǎn)因素1. 高脂血癥高脂血癥( (hyperlipemia):hyperlipemia): 重要危險(xiǎn)因素之一重要危險(xiǎn)因素之一 LDL/LDL-C LDL/LDL-C 、VLDLVLDL、甘油甘油 三酯、膽固醇三酯、膽固醇與與ASAS正相關(guān)正相關(guān) HDL/HDL-C HDL/HDL-C、apoA-I apoA-I 抗抗 AS AS發(fā)病作用發(fā)病作用2. 高血壓高血壓: : 高血壓患者與同齡、性別高血壓患者與同齡、性別 組比組比發(fā)病早、重發(fā)病早、重3. 3. 吸煙吸煙: : 內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮損傷、COCO 內(nèi)

3、皮釋放內(nèi)皮釋放PDGFPDGF、SMCSMC移行、增移行、增 生，使生，使LDLLDL氧化氧化4. 4. 糖尿病和高胰島素血癥糖尿病和高胰島素血癥: : 高血糖高血糖LDLLDL糖基化糖基化ox-LDLox-LDL 高甘油三脂血癥高甘油三脂血癥 高胰島素高胰島素A A壁壁SMCSMC、HDLHDL5. 遺傳因素遺傳因素: : 約約200200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、 代謝、排泄產(chǎn)生影響。代謝、排泄產(chǎn)生影響。 HDLHDL受體基因突變受體基因突變家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥 6. 6. 年齡與性別：年齡與性別： (1) (1) 年齡年齡: : 年齡年齡接觸致接觸致A

4、SAS因素機(jī)會(huì)多因素機(jī)會(huì)多 動(dòng)脈壁本身增生性改變動(dòng)脈壁本身增生性改變 (2) (2) 性別性別: : 雌激素影響脂質(zhì)代謝雌激素影響脂質(zhì)代謝降低膽固降低膽固 醇水平醇水平, , 絕經(jīng)后與男性相同絕經(jīng)后與男性相同 其他因素其他因素1.肥胖肥胖2.2.微量元素微量元素3.3.能增加血管通透性的因素能增加血管通透性的因素4.4.凝血相關(guān)的因素凝血相關(guān)的因素5.5.感染感染二、發(fā)病機(jī)制1.1.損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō) 目前普遍接受目前普遍接受 認(rèn)為認(rèn)為: : ASAS斑塊是斑塊是ECEC對(duì)多種損傷因?qū)Χ喾N損傷因素修復(fù)性反應(yīng)的結(jié)果素修復(fù)性反應(yīng)的結(jié)果 損傷因素?fù)p傷因素: : 機(jī)械、機(jī)械、LDLLDL、高膽固

5、高膽固醇血癥、免疫作用、過(guò)氧化脂質(zhì)、醇血癥、免疫作用、過(guò)氧化脂質(zhì)、吸煙等吸煙等 脂質(zhì)的作用脂質(zhì)的作用: : ECEC、單核巨噬單核巨噬C C LDL LDL氧化氧化ox-LDLox-LDL 單核單核/ /巨噬巨噬CC泡沫泡沫C C 單核單核C C、ECEC、SMCSMC趨化作用趨化作用 生長(zhǎng)生長(zhǎng)FF ECEC損傷：損傷： EC EC損傷損傷( (非剝脫性非剝脫性): ): 早期早期, , 引引 起單核起單核C, C, 血小板粘附血小板粘附GF GF SMC SMC EC EC剝脫性損傷剝脫性損傷: :血小板粘附血小板粘附GFGF 單核/巨噬細(xì)胞 粘附遷入內(nèi)皮下巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞GFSMC S

6、MC增殖: 中膜SMC增生遷移內(nèi)膜 AS進(jìn)展期病變的主要環(huán)節(jié): 分泌GF 表型轉(zhuǎn)變 收縮型合成型 大量膠原蛋白, 彈性蛋白, 糖蛋白 表面LDL受體肌源性泡沫細(xì)胞 上述環(huán)節(jié)相互作用AS斑塊形成2. 脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō) 高脂血癥高脂血癥 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞( (EC)EC)損傷損傷通透性通透性 脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積MM清除反應(yīng)清除反應(yīng) 平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞( (SMC) SMC) 粥樣斑塊粥樣斑塊 1.不同分化階段的細(xì)胞級(jí)譜樣分化 小圓形細(xì)胞、星型細(xì)胞（未分化間葉細(xì)胞：胞漿少、核圓形或卵圓形、淡紅染）蝌蚪樣，帶狀，蜘蛛樣，網(wǎng)球拍樣、大圓形或卵圓形（胞漿增多，紅染）部分可見瘤巨細(xì)胞（間變型）2.粘液樣細(xì)胞稀疏

7、區(qū)與細(xì)胞致密區(qū)交替分布3.未分化細(xì)胞與分化細(xì)胞混合分布4.胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞常難以見到橫紋153. 單克隆學(xué)說(shuō)單克隆學(xué)說(shuō) 認(rèn)為認(rèn)為: AS斑塊斑塊SMC單克隆性單克隆性 (一個(gè)突變一個(gè)突變SMC產(chǎn)生子代細(xì)胞產(chǎn)生子代細(xì)胞) 原因原因: 化學(xué)致突變物或病毒化學(xué)致突變物或病毒三、病理變化主要累及大、中動(dòng)脈主要累及大、中動(dòng)脈 ( (彈力型、彈力肌型動(dòng)彈力型、彈力肌型動(dòng)脈脈) ) ( (一一) ) 好發(fā)部位好發(fā)部位: : 腹主腹主A A下段、冠狀下段、冠狀A(yù) A、降降主主A A、頸頸A及腦及腦A A(二二) 基本病變基本病變1. 脂紋脂紋(fatty streak): 早期病變?cè)缙诓∽?(1) 肉眼肉眼: 淡黃

8、色條紋淡黃色條紋, 1-2mm, 長(zhǎng)短不一長(zhǎng)短不一, 位于主位于主A分枝開口處分枝開口處,或帽針頭大小或帽針頭大小,稍隆起稍隆起 (2) 鏡下鏡下: 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞(foam cell) 多多為巨噬為巨噬C源性源性, 少量肌源性少量肌源性 SMC及較多細(xì)胞外基質(zhì)及較多細(xì)胞外基質(zhì) 少量少量TC、WBC(3) 形成過(guò)程：形成過(guò)程： 脂質(zhì)脂質(zhì)M、SMC吞噬吞噬 泡沫泡沫C (兩種來(lái)源兩種來(lái)源)(4) 結(jié)局結(jié)局: 一種可逆病變一種可逆病變 青年、兒童也可出現(xiàn)青年、兒童也可出現(xiàn),可自行消退可自行消退2. 纖維斑塊（纖維斑塊（fibrous plaque）：）： (1) 肉眼肉眼: 灰黃色灰黃色, 蠟滴

9、樣蠟滴樣, 隆起斑塊隆起斑塊 (2) 鏡下鏡下 表面表面: 纖維帽纖維帽 （SMC+細(xì)胞細(xì)胞 外基質(zhì)外基質(zhì)+膠原纖維）膠原纖維） 深層深層: 脂質(zhì)脂質(zhì)+增生增生SMC、 M、泡沫泡沫C+基質(zhì)基質(zhì)3. 粥樣斑塊 Atheromatous plaque or atheroma (1) 肉眼: 大小不等 黃白色斑塊(2) 鏡下鏡下: 表面表面: 纖維帽（膠原纖維玻璃樣變纖維帽（膠原纖維玻璃樣變性性, SMC埋于細(xì)胞外基質(zhì)中）埋于細(xì)胞外基質(zhì)中） 深層深層: 大量無(wú)定形壞死物（脂大量無(wú)定形壞死物（脂 質(zhì)、質(zhì)、膽固醇結(jié)晶）膽固醇結(jié)晶） 底部及邊源底部及邊源: 肉芽組織肉芽組織 外周外周: 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞

10、 + 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 中膜中膜: 不同程度萎縮不同程度萎縮變薄變薄纖維斑塊及粥樣斑塊基礎(chǔ)上纖維斑塊及粥樣斑塊基礎(chǔ)上 (1) 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血: 大量大量動(dòng)脈急性完全閉塞（如冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞（如冠狀A(yù) 心肌梗塞）心肌梗塞） (2) 斑塊破裂斑塊破裂: 常見于腹主常見于腹主A下段、髂下段、髂A、股股A 后果：破裂后果：破裂潰瘍潰瘍血栓形成血栓形成 粥樣物粥樣物栓塞栓塞相應(yīng)器官梗死相應(yīng)器官梗死4. 繼發(fā)改變及后果繼發(fā)改變及后果:（3） 血栓形成：血栓形成： 動(dòng)脈腔阻塞動(dòng)脈腔阻塞相應(yīng)器官梗死相應(yīng)器官梗死（4）鈣化：動(dòng)脈壁變硬、脆）鈣化：動(dòng)脈壁變硬、脆（5）動(dòng)脈瘤形成：破裂）動(dòng)脈瘤形成：破裂大

11、出血大出血(三三) 主要?jiǎng)用}的病變主要?jiǎng)用}的病變1. 主主A AS： (1) 部位：好發(fā)于主部位：好發(fā)于主A后壁及分支開口后壁及分支開口 處，腹主處，腹主A胸主胸主A主主A弓弓 升主升主A (2) 病變：常見粥樣斑塊及其繼發(fā)改病變：常見粥樣斑塊及其繼發(fā)改 變（潰瘍、鈣化、出血等）變（潰瘍、鈣化、出血等） 2. 冠狀冠狀A(yù) AS： 冠心病冠心病3. 頸頸A、腦腦A AS： (1) 好發(fā)部位：頸內(nèi)好發(fā)部位：頸內(nèi)A起始部、基底起始部、基底A、 大腦中大腦中A及及Willis動(dòng)脈環(huán)動(dòng)脈環(huán) (2) 病變病變: 腦萎縮：血管狹窄腦萎縮：血管狹窄缺血缺血 腦軟化：血栓形成腦軟化：血栓形成閉塞，多見閉塞，多見

12、 于顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、于顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、 豆?fàn)詈?、丘腦豆?fàn)詈?、丘腦 腦出血：腦出血：AS小動(dòng)脈瘤小動(dòng)脈瘤血壓血壓 時(shí)時(shí)破裂出血破裂出血4. 腎腎A AS: (1) 部位：腎部位：腎A開口處或主干近開口處或主干近側(cè)端側(cè)端 (2) 病變：病變：AS性固縮腎性固縮腎5. 四肢四肢A AS: (1) 部位部位: 下肢下肢A多見且嚴(yán)重。多見且嚴(yán)重。 (2) 病變病變: 血管狹窄血管狹窄缺血缺血間歇性跛行間歇性跛行 (claudication)血栓形成血栓形成閉塞閉塞壞疽壞疽6. 腸系膜腸系膜A AS: 狹窄狹窄腹痛、腹脹、發(fā)熱腹痛、腹脹、發(fā)熱 阻塞阻塞腸梗死腸梗死第二節(jié)第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈AS

13、AS及冠心病及冠心病一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥 1. 病變分布特點(diǎn)：病變分布特點(diǎn)： 左側(cè)左側(cè)右側(cè)，大支右側(cè)，大支小支，近端小支，近端遠(yuǎn)遠(yuǎn)端端 左冠狀左冠狀A(yù) 前降支前降支右冠狀右冠狀A(yù)主干主干左左主干主干左旋支左旋支2. 病變特點(diǎn)：切面呈新月形，斑塊病變特點(diǎn)：切面呈新月形，斑塊 位于心肌側(cè)，偏心性狹窄位于心肌側(cè)，偏心性狹窄 四級(jí)：四級(jí)： 25%以下以下 26-50% 51-75% 76%以上以上3. 冠狀冠狀A(yù)疾病引起的心肌供血不足疾病引起的心肌供血不足 缺血性心臟病缺血性心臟病二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disea

14、se，CHD）1. 冠心?。汗跔罟谛牟。汗跔預(yù)狹窄所致心肌缺血狹窄所致心肌缺血 缺血性心臟病缺血性心臟病 （ischemic heart disease，IHD）2.病因及機(jī)制：病因及機(jī)制： 冠狀冠狀A(yù) A供血不足供血不足 冠狀冠狀A(yù) ASA AS、冠狀冠狀A(yù) A痙攣痙攣 心肌耗氧量劇增：心肌耗氧量劇增： 血壓血壓，過(guò)勞，過(guò)勞， 情緒激動(dòng)等情緒激動(dòng)等心肌負(fù)荷心肌負(fù)荷急性心肌短暫缺血急性心肌短暫缺血, , 以胸以胸痛為特點(diǎn)的臨床綜合征痛為特點(diǎn)的臨床綜合征 心肌耗氧量心肌耗氧量急性、暫時(shí)性冠急性、暫時(shí)性冠狀狀A(yù) A供血相對(duì)不足供血相對(duì)不足（一）心絞痛（一）心絞痛（1）穩(wěn)定型勞累性心絞痛：穩(wěn)定型勞累

15、性心絞痛： 心絞痛性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、發(fā)作次數(shù)和誘因等在心絞痛性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、發(fā)作次數(shù)和誘因等在1-31-3日內(nèi)無(wú)明顯改變者，多伴穩(wěn)定的冠狀日內(nèi)無(wú)明顯改變者，多伴穩(wěn)定的冠狀A(yù) ASA AS狹窄（狹窄（75%75%） （2 2）惡化性勞累性心絞痛：）惡化性勞累性心絞痛： 穩(wěn)定型心絞痛在穩(wěn)定型心絞痛在3 3個(gè)月內(nèi)疼痛頻率、程度、個(gè)月內(nèi)疼痛頻率、程度、 時(shí)限、誘時(shí)限、誘因經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性加重因經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性加重（3 3）自發(fā)型變異型心絞痛：）自發(fā)型變異型心絞痛： 多在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作，冠狀多在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作，冠狀A(yù) A發(fā)作性痙攣引起。發(fā)作性痙攣引起。ECGECG：S-TS-T段反而抬高段反而抬高

16、2.臨床分型臨床分型1. 概念：冠狀概念：冠狀A(yù) A供血區(qū)持續(xù)缺血缺氧供血區(qū)持續(xù)缺血缺氧 較大范圍的心肌壞死較大范圍的心肌壞死2. 2. 類型：類型：95%95%心梗發(fā)生在左心室，特心梗發(fā)生在左心室，特 別是左前降支占別是左前降支占50%50%（二）心肌梗死（二）心肌梗死（myocardial infarction，MI） 概念：指梗死區(qū)僅累及心室壁內(nèi)側(cè)概念：指梗死區(qū)僅累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3 1/3 心肌，并波及乳頭肌及肉柱心肌，并波及乳頭肌及肉柱 病變：多個(gè)大小不定的灶狀壞死，散在病變：多個(gè)大小不定的灶狀壞死，散在 于左心室壁于左心室壁 環(huán)狀梗死：環(huán)狀梗死：（circumferential i

17、nfarction） 累及整個(gè)左心室內(nèi)膜累及整個(gè)左心室內(nèi)膜下心肌下心肌 1）心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死 subendocardial myocardial infarction（2）透壁性心梗 transmural myocardial infarction 典型心梗類型： 累及心壁三層，常呈片狀，較 大。未累及全層，僅深達(dá)室壁 2/3以上厚層梗死 部位 常見：近心尖部、左室前壁、室間隔 前2/3（前降支供血區(qū)） 其次：LV后壁、室間隔后1/3、右心室 （右冠狀A(yù)供血區(qū)） 3.病變：病變： 貧血性梗死，黃色貧血性梗死，黃色oror灰紅，干燥，形狀灰紅，干燥，形狀 不規(guī)則，不規(guī)則， 梗死后

18、梗死后6 6小小 時(shí)肉眼才時(shí)肉眼才 能辨認(rèn)，能辨認(rèn)， 梗死后梗死后2 2小小 時(shí)出現(xiàn)鏡時(shí)出現(xiàn)鏡 下改變下改變 4.4.生化改變：生化改變： GOT GOT谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶，LDHLDH乳酸脫氧酶，乳酸脫氧酶，GPTGPT和和 CPK CPK對(duì)診斷有幫助對(duì)診斷有幫助 5.5.合并癥合并癥 心臟破裂心臟破裂： 急性心梗嚴(yán)重合并癥，多急性心梗嚴(yán)重合并癥，多1-31-3天或天或1 1周周 內(nèi)（內(nèi)（2 2周內(nèi)均可發(fā)生）周內(nèi)均可發(fā)生） 好發(fā)部位：好發(fā)部位： 左心室下左心室下1/31/3處，室間隔乳頭肌處，室間隔乳頭肌 后果：后果： 左室前壁左室前壁急性心包填塞急性心包填塞 間隔間隔左室血左室血右室右

19、室右心功能不全右心功能不全 左室乳頭肌左室乳頭肌急性二尖瓣關(guān)閉不全急性二尖瓣關(guān)閉不全左心衰左心衰 室壁瘤室壁瘤ventricular aneurysm： 常見愈合期，亦可急性期。受壓而膨脹常見愈合期，亦可急性期。受壓而膨脹 部位：左室前壁近心尖處部位：左室前壁近心尖處 后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂 附壁血栓形成附壁血栓形成mural thrombosis： 心內(nèi)膜受累心內(nèi)膜受累粗糙粗糙血栓形成血栓形成脫落脫落 機(jī)化機(jī)化 栓塞栓塞 急性心包炎：急性心包炎：2-42-4天，急性漿液纖天，急性漿液纖 維素性心包炎維素性心包炎 其它：其它： 心力衰竭：心力衰竭： 心

20、肌收縮力心肌收縮力左心衰竭左心衰竭 心源性休克：心源性休克： 梗死面積梗死面積40%40%輸出量輸出量休克休克 心律失常：心律失常： 傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致（三）心肌纖維化心肌纖維化 （myocardial fibrosis）1. 概念：中、重度冠狀概念：中、重度冠狀A(yù)SAS性狹窄性狹窄 心肌持續(xù)或反復(fù)缺血缺氧所致心肌持續(xù)或反復(fù)缺血缺氧所致2. 2. 肉眼：心臟增大，心腔擴(kuò)張，多灶性白肉眼：心臟增大，心腔擴(kuò)張，多灶性白 色纖維條塊色纖維條塊3. 3. 鏡下：廣泛，多灶性心肌纖維化伴鄰近鏡下：廣泛，多灶性心肌纖維化伴鄰近 心肌萎縮或肥大。部分心肌纖維心肌萎縮或肥

21、大。部分心肌纖維 空泡化空泡化4. 4. 臨床表現(xiàn)：心律失?；蛐乃ヅR床表現(xiàn)：心律失?；蛐乃ィㄋ模┕跔顒?dòng)脈猝死（四）冠狀動(dòng)脈猝死（sudden coronary death） 1. 誘因：飲酒、過(guò)勞、吸煙、運(yùn)動(dòng)。誘因：飲酒、過(guò)勞、吸煙、運(yùn)動(dòng)。 部分病例部分病例死于夜間死于夜間2. 2. 病變：病變： 冠狀冠狀A(yù) AS1A AS1支以上冠狀支以上冠狀A(yù) A中重中重 度狹窄度狹窄相應(yīng)心肌病變相應(yīng)心肌病變 少數(shù)病變輕，可能與合并冠狀少數(shù)病變輕，可能與合并冠狀A(yù) A 痙攣有關(guān)痙攣有關(guān)第三節(jié)第三節(jié) 高血壓和高血壓高血壓和高血壓 性心臟病性心臟病一、概述一、概述 1. 高血壓（高血壓（hypertensio

22、n）: 是以體循環(huán)血壓持續(xù)升高為主要是以體循環(huán)血壓持續(xù)升高為主要 臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性疾病臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性疾病 正常成人血壓正常成人血壓: 收縮壓收縮壓18.4kPa（140mmHg） 舒張壓舒張壓12kPa（90mmHg） 成年人高血壓成年人高血壓: 收縮壓收縮壓18.4kPa（140mmHg） 舒張壓舒張壓12kPa（90mmHg）2.CLASSIFICATION OF BLOOD PRESSURE IN ADULTSNormalHigh normalHypertensionStage 1 (mild)Stage 2 (moderate)Stage 3 (severe)Stag

23、e 4 (very severe) 210 120 Category Systolic (mm Hg) Diastolic (mm Hg)3. 分類 (1) 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 (secontary hypertension): 又稱癥狀性高血壓又稱癥狀性高血壓 , 5%-10% (symptomatic hypertension) 繼發(fā)于一些疾病如慢性腎炎、腎繼發(fā)于一些疾病如慢性腎炎、腎A 狹窄、腎上腺、垂體腫瘤的癥狀狹窄、腎上腺、垂體腫瘤的癥狀(2) 原發(fā)性高血壓（特發(fā)性高血壓）原發(fā)性高血壓（特發(fā)性高血壓） (primary or essential hypertension）：）：

24、 最多見，占最多見，占90%-95% 原因不明原因不明 多見多見30- 40歲以后歲以后 男、女無(wú)明顯差別男、女無(wú)明顯差別二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制機(jī)理復(fù)雜，尚未明了，多種因素綜合作用機(jī)理復(fù)雜，尚未明了，多種因素綜合作用 (一一) 發(fā)病因素發(fā)病因素: 1. 遺傳因素遺傳因素:家族聚集性，家族聚集性， 75%高高 血壓患者具有遺傳素質(zhì)，腎素血壓患者具有遺傳素質(zhì)，腎素- 血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RAS）基因基因 有多態(tài)性或突變有多態(tài)性或突變 2. 環(huán)境因素環(huán)境因素: 飲食因素飲食因素: : 食鹽攝入量與血壓發(fā)生有關(guān)，攝入食鹽攝入量與血壓發(fā)生有關(guān)，攝入NaNa+ + 、 攝攝K K

25、+ +、CaCa2+2+ 社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素: : 精神緊張精神緊張 應(yīng)激性狀態(tài)應(yīng)激性狀態(tài) 促進(jìn)高血壓發(fā)生促進(jìn)高血壓發(fā)生 3. 3. 其它因素其它因素: : 肥胖、吸煙、年齡肥胖、吸煙、年齡 體液因子體液因子血管緊張素血管緊張素 前列腺素類前列腺素類兒茶酚胺類兒茶酚胺類 激肽類激肽類血栓素血栓素 一氧化氮一氧化氮白細(xì)胞三烯類白細(xì)胞三烯類 （舒血管因子類）（舒血管因子類）內(nèi)皮素內(nèi)皮素（縮血管因子類）（縮血管因子類）NaNa+ +鹽皮質(zhì)激素類鹽皮質(zhì)激素類心房肽心房肽血容量血容量心輸出量心輸出量心率和心縮力心率和心縮力 血壓血壓= = 外周阻力外周阻力 自動(dòng)調(diào)節(jié)自動(dòng)調(diào)節(jié)離子（離子（pHpH、缺

26、氧）缺氧）-受體激素受體激素 -受體激素受體激素( (縮血管因子縮血管因子) () (舒血管因子舒血管因子) ) 神經(jīng)因子神經(jīng)因子（二）（二）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制： 三條相互重疊途徑三條相互重疊途徑 1. 1. 鈉水潴留鈉水潴留 (1) (1) 各種因素（如攝鹽各種因素（如攝鹽、遺傳、遺傳 等）等）NaNa+ +潴留潴留H H2 2O O潴留潴留 血容量血容量BPBP (2) (2) 攝鹽過(guò)多且又是鹽感敏人群攝鹽過(guò)多且又是鹽感敏人群 主要通過(guò)此途徑主要通過(guò)此途徑 2. 功能性血管收縮功能性血管收縮 (1) (1) 外周血管外周血管( (細(xì)小細(xì)小a)a)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化平滑平滑 肌收縮肌

27、收縮阻力阻力BPBP (2) (2) 引起血管收縮因素引起血管收縮因素: : 精神心理上緊張、焦慮等精神心理上緊張、焦慮等大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì) 功能失調(diào)功能失調(diào)對(duì)皮質(zhì)下中樞調(diào)控能力對(duì)皮質(zhì)下中樞調(diào)控能力 兒茶酚胺類分泌兒茶酚胺類分泌BPBP 交感交感N N興奮興奮細(xì)小細(xì)小a a收縮收縮腎缺血腎缺血腎素腎素 腎外組織腎外組織( (如如ECEC、SMC)SMC)表達(dá)血管緊張表達(dá)血管緊張 素系統(tǒng)基因素系統(tǒng)基因局部自分泌或旁分泌局部自分泌或旁分泌 血管收縮血管收縮BPBP 3. 結(jié)構(gòu)性的血管肥厚結(jié)構(gòu)性的血管肥厚 上述血管收縮因素上述血管收縮因素血管過(guò)度或長(zhǎng)期收縮血管過(guò)度或長(zhǎng)期收縮血管血管SMCSMC細(xì)小細(xì)小

28、a a壁壁 外周阻力外周阻力BPBP三、類型及病理變化三、類型及病理變化類型類型: : 緩進(jìn)型高血壓（良性高血壓）緩進(jìn)型高血壓（良性高血壓） 95% 95%，累及全身細(xì)小動(dòng)脈，累及全身細(xì)小動(dòng)脈 急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓） malignant hypertension malignant hypertension(一) 緩進(jìn)型高血壓緩進(jìn)型高血壓 chronic hypertensionchronic hypertension 1. 1. 第一期（第一期（機(jī)能紊亂期機(jī)能紊亂期） 部位部位: : 細(xì)動(dòng)脈：中膜有細(xì)動(dòng)脈：中膜有1212層層SMCSMC （如腎小球小如腎小球小A

29、 A） 小動(dòng)脈：管徑小動(dòng)脈：管徑130.7/17.3kPaBP30.7/17.3kPa （230 / 130mmHg230 / 130mmHg） 高血壓腦病高血壓腦病腦出血腦出血 尿毒癥尿毒癥 視網(wǎng)膜出血，視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血，視乳頭水腫 心力衰竭心力衰竭四、高血壓性心臟病高血壓性心臟病hypertensive heart disease 診斷原則：診斷原則： 慢性高血壓史慢性高血壓史 臨床病理檢查：左心室肥大臨床病理檢查：左心室肥大 除外由其他疾病引起的左心室肥大：除外由其他疾病引起的左心室肥大： 如主如主A A狹窄、心肌病狹窄、心肌?。ㄒ唬┎±碜兓±碜兓?.肉眼：肉眼： 向心性肥大（向心

30、性肥大（concentric hypertrophyconcentric hypertrophy）：）： 心臟重量心臟重量 400 400g g，左心壁增厚至左心壁增厚至 1.5-2.0 1.5-2.0cmcm（正常正常1 1cmcm），），乳頭肌、乳頭肌、 肉柱變粗，心腔不擴(kuò)張。肉柱變粗，心腔不擴(kuò)張。 離心性肥大（離心性肥大（eccentric hypertrophyeccentric hypertrophy）：）： 晚期，左心腔擴(kuò)大，室壁相對(duì)變薄，晚期，左心腔擴(kuò)大，室壁相對(duì)變薄， 肉柱、乳頭肌變扁平。肉柱、乳頭肌變扁平。2.2.鏡下：心肌鏡下：心肌C C肥大，分支多，核大深染肥大，分支多，

31、核大深染（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制左心室肥大機(jī)制左心室肥大機(jī)制1.1.功能上：功能上：BPBP心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷心肌做功心肌做功2.2.代謝上：心肌毛細(xì)血管供氧、營(yíng)養(yǎng)彌漫距離內(nèi)代謝上：心肌毛細(xì)血管供氧、營(yíng)養(yǎng)彌漫距離內(nèi) 適應(yīng)做功適應(yīng)做功心肌心肌C C肥大肥大3.3.心肌肥大的細(xì)胞和分子水平機(jī)制：心肌肥大的細(xì)胞和分子水平機(jī)制： 可能：可能： 機(jī)械性刺激機(jī)械性刺激 生長(zhǎng)生長(zhǎng)FF肌球蛋白、肌凝蛋白表達(dá)的肌球蛋白、肌凝蛋白表達(dá)的 調(diào)控基因變化，心肌肥大調(diào)控基因變化，心肌肥大 （三）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.早期：早期： 左心向心性肥大左心向心性肥大代償代償無(wú)明顯癥無(wú)明顯癥 X-rayX-ray，心臟超聲：左心

32、肥大心臟超聲：左心肥大2.2.晚期：晚期： 左室離心性肥大左室離心性肥大失代償失代償左心衰竭左心衰竭 第五節(jié) 風(fēng)濕病風(fēng)濕病 rheumatism 1.一種與一種與A A 組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān) 的的變態(tài)反應(yīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病 2. 2.主要累及主要累及全身結(jié)締組織全身結(jié)締組織，最常侵犯心臟、關(guān)節(jié)，最常侵犯心臟、關(guān)節(jié)、其次為皮膚、皮下組織、腦及血管，以心臟病、其次為皮膚、皮下組織、腦及血管，以心臟病變最嚴(yán)重變最嚴(yán)重 3.3.臨床：好發(fā)年齡臨床：好發(fā)年齡5-155-15歲，發(fā)病有地區(qū)差歲，發(fā)病有地區(qū)差 異。發(fā)熱、心臟關(guān)節(jié)損害，環(huán)形異。發(fā)熱、心臟關(guān)節(jié)損害，環(huán)形 紅斑，

33、皮下結(jié)節(jié)紅斑，皮下結(jié)節(jié), , 抗抗OO 二、病因及發(fā)病機(jī)理二、病因及發(fā)病機(jī)理（一）致病因素：與（一）致病因素：與A A組乙型溶血性鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌 感染有關(guān)感染有關(guān) 發(fā)病前：咽峽炎，扁桃體炎等上呼吸發(fā)病前：咽峽炎，扁桃體炎等上呼吸 鏈球菌感染鏈球菌感染 多發(fā)于鏈球菌感染盛行的冬春季多發(fā)于鏈球菌感染盛行的冬春季 抗菌素防治咽炎等同時(shí)，減少風(fēng)濕病抗菌素防治咽炎等同時(shí)，減少風(fēng)濕病 發(fā)生與復(fù)發(fā)發(fā)生與復(fù)發(fā) 內(nèi)因：機(jī)體、抵抗力與反應(yīng)性的變化內(nèi)因：機(jī)體、抵抗力與反應(yīng)性的變化 非化膿性炎癥非化膿性炎癥（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制1. 抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說(shuō)：鏈球菌胞壁抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說(shuō)：鏈球菌胞壁 C

34、 C抗原（糖蛋白）：與結(jié)締組織糖蛋白抗原（糖蛋白）：與結(jié)締組織糖蛋白 發(fā)生交叉反應(yīng)發(fā)生交叉反應(yīng) M M抗原（蛋白質(zhì)）：與心肌、血管、抗原（蛋白質(zhì)）：與心肌、血管、SMCSMC 發(fā)生交叉反應(yīng)發(fā)生交叉反應(yīng)2. 2. 對(duì)自身對(duì)自身AgAg的自身免疫反應(yīng)，或與免疫復(fù)合的自身免疫反應(yīng)，或與免疫復(fù)合 物形成有關(guān)物形成有關(guān)3. 3. 遺傳易感性：對(duì)此有調(diào)節(jié)作用遺傳易感性：對(duì)此有調(diào)節(jié)作用三、基本病變?nèi)?、基本病變?nèi)斫Y(jié)締組織的炎性病變（一）部位：全身結(jié)締組織，尤其心臟、 關(guān)節(jié)、血管、皮膚。（二）分期： 1.變性、壞死和滲出期（1個(gè)月）： 結(jié)締組織粘液樣變性、纖維素樣 壞死 LC為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 2. 增生期或

35、肉芽腫期（增生期或肉芽腫期（2-32-3月）：月）： 特征性肉芽腫特征性肉芽腫風(fēng)濕小體風(fēng)濕小體 （ AschoffAschoff小體小體，診斷意義），診斷意義） 部位：部位： 多發(fā)生于心肌間質(zhì)小血管旁、多發(fā)生于心肌間質(zhì)小血管旁、 心內(nèi)膜下及皮下結(jié)締組織心內(nèi)膜下及皮下結(jié)締組織 心外膜、關(guān)節(jié)、血管等處少見心外膜、關(guān)節(jié)、血管等處少見 鏡下特點(diǎn)：鏡下特點(diǎn)： 中心：纖維素樣壞死中心：纖維素樣壞死 周圍：周圍：Aschoff cellAschoff cell 梟眼細(xì)胞梟眼細(xì)胞awl-eye cellawl-eye cell 毛蟲細(xì)胞毛蟲細(xì)胞caterpillar cellcaterpillar cell

36、外周：少量外周：少量LCLC及漿細(xì)胞及漿細(xì)胞 風(fēng)濕細(xì)胞來(lái)源：風(fēng)濕細(xì)胞來(lái)源： 單核單核- -吞噬吞噬C C來(lái)源，不是心肌源細(xì)胞，來(lái)源，不是心肌源細(xì)胞， （表達(dá)（表達(dá)Vimentin mac387Vimentin mac387、 lysozyme lysozyme； actin actin、 desmin desmin陰性）陰性） 3.纖維化期或愈合期（纖維化期或愈合期（2-32-3月）：月）： 風(fēng)濕風(fēng)濕CC纖維母纖維母CC纖維化纖維化梭形小瘢痕梭形小瘢痕 整個(gè)過(guò)程整個(gè)過(guò)程4-64-6個(gè)月，病變新舊并存，反復(fù)個(gè)月，病變新舊并存，反復(fù) 進(jìn)展進(jìn)展嚴(yán)重的纖維化、瘢痕形成嚴(yán)重的纖維化、瘢痕形成風(fēng)濕性心肌炎

37、（低倍鏡）風(fēng)濕性心肌炎（低倍鏡）風(fēng)濕性心肌炎（高倍鏡）風(fēng)濕性心肌炎（高倍鏡）風(fēng)濕性心肌炎（高倍鏡）風(fēng)濕性心肌炎（高倍鏡）四、各器官病變各器官病變（一）風(fēng)濕性心臟?。阂唬╋L(fēng)濕性心臟?。?風(fēng)濕性全心炎或某一層病變?yōu)橹黠L(fēng)濕性全心炎或某一層病變?yōu)橹?多見于青壯年多見于青壯年 1.1. 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(rheumatic endocarditis)(rheumatic endocarditis)： （1 1）部位：部位： 心瓣膜心瓣膜，以，以二尖瓣二尖瓣最常見，其次最常見，其次 二尖瓣和主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣二尖瓣和主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣 及三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣極少累及及三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣極少累及（2

38、2）病變：）病變： 肉眼：瓣膜閉鎖緣，單行排列，肉眼：瓣膜閉鎖緣，單行排列，1 1- - 2mm 2mm，灰白色，疣狀贅生物，連接緊灰白色，疣狀贅生物，連接緊 密，不易脫落密，不易脫落 鏡下：白色血栓鏡下：白色血栓 McCallum斑（斑（McCallum platch）：）： 左心房后壁，內(nèi)膜左心房后壁，內(nèi)膜由于風(fēng)濕性心內(nèi)由于風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作，機(jī)化增厚，形成粗糙皺膜炎反復(fù)發(fā)作，機(jī)化增厚，形成粗糙皺縮的內(nèi)膜區(qū)縮的內(nèi)膜區(qū) （3 3）結(jié)局：贅生物反復(fù)機(jī)化）結(jié)局：贅生物反復(fù)機(jī)化瓣膜增厚，瓣膜增厚， 變硬，粘連變硬，粘連狹窄或關(guān)閉不全狹窄或關(guān)閉不全 （4 4）臨床：發(fā)熱、貧血、心區(qū)雜音）臨床：發(fā)

39、熱、貧血、心區(qū)雜音 風(fēng)濕活動(dòng)停止風(fēng)濕活動(dòng)停止雜音減弱或消失雜音減弱或消失風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎2. 風(fēng)濕性心肌炎rheumatic myocarditis（1 1）部位：主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織）部位：主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織（2 2）病變：）病變： 成人：心肌間質(zhì)小血管旁成人：心肌間質(zhì)小血管旁 AschoffAschoff小體小體 兒童彌漫性間質(zhì)性心肌炎兒童彌漫性間質(zhì)性心肌炎 急性心衰急性心衰 （3 3）結(jié)局：心肌間質(zhì)）結(jié)局：心肌間質(zhì)小瘢痕灶小瘢痕灶對(duì)心臟對(duì)心臟 舒縮功能影響不大舒縮功能影響不大 （4 4）臨床：急性期，心跳加快，第一音低）臨床：急性期，心跳加快，第一音低 鈍，鈍，EC

40、GECG的的P-RP-R間期延長(zhǎng)，發(fā)間期延長(zhǎng)，發(fā) 燒，燒，WBCWBC、抗抗OO3.風(fēng)濕性心外膜炎（風(fēng)濕性心包炎）：風(fēng)濕性心外膜炎（風(fēng)濕性心包炎）：（rheumatic pericarditis） （1）部位：主要累及心包臟層部位：主要累及心包臟層（2 2）病變：）病變：漿液性或漿液纖維蛋白性炎癥漿液性或漿液纖維蛋白性炎癥 以纖維素滲出為主：以纖維素滲出為主： 干性心包炎干性心包炎絨毛心絨毛心 以漿液滲出為主：以漿液滲出為主： 濕性心包炎濕性心包炎心包炎性積液心包炎性積液（3 3）結(jié)局）結(jié)局 恢復(fù)，吸收恢復(fù)，吸收 機(jī)化機(jī)化臟壁層粘連臟壁層粘連縮窄性心包炎縮窄性心包炎 constrictive

41、pericarditisconstrictive pericarditis （4 4）臨床）臨床 叩診：心界向左右擴(kuò)大叩診：心界向左右擴(kuò)大 聽診：心音遙遠(yuǎn)、心包磨擦音聽診：心音遙遠(yuǎn)、心包磨擦音 X X 線：立位線：立位燒瓶心燒瓶心（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatic arthritis）1.部位：膝、肩、腕、肘和髖等大關(guān)節(jié)部位：膝、肩、腕、肘和髖等大關(guān)節(jié)2.2.病變：病變： 關(guān)節(jié)腔：漿液滲出關(guān)節(jié)腔：漿液滲出 鄰近軟組織：鄰近軟組織： 不典型風(fēng)濕性肉芽腫性病變不典型風(fēng)濕性肉芽腫性病變3.3.結(jié)局：吸收，一般無(wú)后遺癥結(jié)局：吸收，一般無(wú)后遺癥4.4.臨床：多見成年人，游走性多關(guān)節(jié)炎，臨

42、床：多見成年人，游走性多關(guān)節(jié)炎， 反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作（三）皮膚病變皮膚病變 環(huán)形紅斑：最多見，且具診斷意義，多環(huán)形紅斑：最多見，且具診斷意義，多見于軀干、四肢，皮膚。見于軀干、四肢，皮膚。1 1cmcm左右，杯左右，杯狀紅暈，中央色澤正常狀紅暈，中央色澤正常 鏡下：非特異性滲出性炎鏡下：非特異性滲出性炎（四）皮下結(jié)節(jié)（四）皮下結(jié)節(jié)（subcutaneous nodules）1. 部位：多見于四肢大關(guān)節(jié)附近伸側(cè)部位：多見于四肢大關(guān)節(jié)附近伸側(cè)2. 2. 病變：肉芽腫性病變。圓或橢圓，病變：肉芽腫性病變。圓或橢圓， 0.5-2 0.5-2cmcm，無(wú)痛，風(fēng)濕活動(dòng)無(wú)痛，風(fēng)濕活動(dòng) 停止可消退停止可消退（五

43、）風(fēng)濕性動(dòng)脈炎風(fēng)濕性動(dòng)脈炎（rheumatic arteritis）1.部位：大小部位：大小A A均可受累，以小均可受累，以小A A常見常見 如冠狀如冠狀A(yù),A,腎腎A,A,腸系膜腸系膜A,A,腦腦A A等等2.2.病變：纖維素樣壞死，病變：纖維素樣壞死，LCLC、單核單核C C 浸潤(rùn)，浸潤(rùn)，AschoffAschoff小體小體3.3.結(jié)局：血管壁結(jié)局：血管壁狹窄狹窄血栓形成血栓形成（六）風(fēng)濕性腦病風(fēng)濕性腦病1.多發(fā)于多發(fā)于5-125-12歲，女孩較多歲，女孩較多2.2.主要病變：主要病變： 風(fēng)濕性動(dòng)脈炎；神經(jīng)細(xì)胞變性，風(fēng)濕性動(dòng)脈炎；神經(jīng)細(xì)胞變性， 膠質(zhì)細(xì)胞增生。以錐體外系受累膠質(zhì)細(xì)胞增生。以

44、錐體外系受累 最重，出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)最重，出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)小舞蹈小舞蹈 癥（癥（chorea minorchorea minor） 皮質(zhì)下腦炎：皮質(zhì)下腦炎：NCNC變性，膠質(zhì)變性，膠質(zhì)C C增生增生 第六節(jié)第六節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎（Infective endocarditis）1.感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎： 病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜尤其心病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜尤其心 瓣膜瓣膜心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎2.2.病原微生物：病原微生物： 細(xì)菌、立克次體、衣原體及真菌等，以細(xì)細(xì)菌、立克次體、衣原體及真菌等，以細(xì)菌最多見菌最多見3.3.分類分類 急性心內(nèi)膜炎急性心內(nèi)膜炎 亞急性心內(nèi)膜炎（常見）亞

45、急性心內(nèi)膜炎（常見） （一）亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎subacute bacterial endocarditis, （SBE）1. 病原菌 常見：毒力較弱的草綠 色鏈球菌 其次：腸球菌、真菌、 立克次體等2.特點(diǎn)：病原菌從機(jī)體內(nèi)某一感染灶侵襲 入血，如扁桃體炎 牙周炎、咽喉炎等，特別是在手術(shù) 時(shí)，拔牙、心導(dǎo)管、心臟手術(shù) 多發(fā)生在已有瓣膜病變基礎(chǔ)上，風(fēng) 心病、先心病等 好發(fā)部位：二尖瓣和主A瓣3. .病變特點(diǎn)病變特點(diǎn) （1 1）心臟）心臟 肉眼：肉眼： 瓣膜表面瓣膜表面贅生物贅生物形成，大小不等形成，大小不等, , 單個(gè)或多個(gè)單個(gè)或多個(gè), , 菜花狀菜花狀, ,灰黃灰黃, ,

46、污污 穢、質(zhì)脆易脫落穢、質(zhì)脆易脫落 底部：肉芽組織底部：肉芽組織 鏡下：贅生物血小板、纖維素、 菌落、嗜中性粒細(xì)胞及少 量壞死組織底部有肉芽和 炎C浸潤(rùn) 臨床：瓣膜口狹窄和瓣膜口狹窄和/ /或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全 聽診雜音聽診雜音 心力衰竭心力衰竭（2）血管：血管： 細(xì)菌毒素及贅生物脫落細(xì)菌毒素及贅生物脫落栓子栓子 動(dòng)脈栓塞和血管炎動(dòng)脈栓塞和血管炎 栓塞部位：最多見于腦，其次為栓塞部位：最多見于腦，其次為 腎、脾、心臟腎、脾、心臟梗死梗死 臨床：皮膚、粘膜出血點(diǎn)、眼底臨床：皮膚、粘膜出血點(diǎn)、眼底 出血點(diǎn)出血點(diǎn)RothRoth點(diǎn)點(diǎn) 皮下小動(dòng)脈炎皮下小動(dòng)脈炎o(hù)slerosler結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) （指趾末節(jié)腹

47、面，紅紫色，（指趾末節(jié)腹面，紅紫色， 隆起，有壓痛）隆起，有壓痛）（二）急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infective endocarditis）1.病因：致病力強(qiáng)的化膿菌，金黃色病因：致病力強(qiáng)的化膿菌，金黃色 葡萄球菌（最常見）、溶血葡萄球菌（最常見）、溶血 性鏈球菌等。性鏈球菌等。2.2.部位：某一部位部位：某一部位化膿性炎化膿性炎敗血癥敗血癥 入血入血心內(nèi)膜，多發(fā)于心內(nèi)膜，多發(fā)于正正 常的心內(nèi)膜常的心內(nèi)膜, ,主要累及主主要累及主A A瓣瓣 或二尖瓣或二尖瓣, ,亦可累及心壁內(nèi)膜亦可累及心壁內(nèi)膜 3.3.病變：病變： 急性化膿性的心內(nèi)膜炎：急性化膿性的心內(nèi)膜炎： 瓣

48、膜潰瘍、穿孔瓣膜潰瘍、穿孔 疣狀贅生物疣狀贅生物易脫落易脫落遠(yuǎn)處器官遠(yuǎn)處器官 敗血性梗死敗血性梗死4.4.結(jié)局：結(jié)局： 瓣膜破壞瓣膜破壞急性瓣膜關(guān)閉不全急性瓣膜關(guān)閉不全 50% 50%數(shù)日、數(shù)周內(nèi)死亡數(shù)日、數(shù)周內(nèi)死亡第七節(jié) 慢性心瓣膜病慢性心瓣膜?。╟hronic valvular vitium of the heart） 引起的心瓣膜器質(zhì)性引起的心瓣膜器質(zhì)性 病變，表現(xiàn)為瓣膜口病變，表現(xiàn)為瓣膜口 狹窄或關(guān)閉不全狹窄或關(guān)閉不全先天性發(fā)育異常先天性發(fā)育異常1. 1. 概念：概念：后天疾病后天疾病 2.病變部位病變部位 多發(fā)生于有病變的瓣膜多發(fā)生于有病變的瓣膜 （常見于風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎）（常見于風(fēng)濕

49、性心內(nèi)膜炎） 最常累及最常累及二尖瓣二尖瓣 其次：主其次：主A A瓣瓣 少見：三尖瓣、肺少見：三尖瓣、肺A A瓣瓣 瓣膜口狹窄：瓣膜口狹窄： 瓣膜增厚、變硬、粘連瓣膜增厚、變硬、粘連瓣膜不能瓣膜不能 充分敞開充分敞開血流通過(guò)障礙血流通過(guò)障礙 瓣膜關(guān)閉不全：瓣膜關(guān)閉不全： 瓣膜增厚、卷曲、縮短或穿孔、破瓣膜增厚、卷曲、縮短或穿孔、破 裂裂瓣膜口不能完全閉合瓣膜口不能完全閉合部分血部分血 液返流液返流3. 4.病因病因 多數(shù)為風(fēng)濕性及感染性心內(nèi)膜炎所致多數(shù)為風(fēng)濕性及感染性心內(nèi)膜炎所致 ASAS、梅毒性主梅毒性主A A炎炎主主A A瓣病變瓣病變 少數(shù)：瓣膜退變、鈣化及先天異常所致少數(shù)：瓣膜退變、鈣化

50、及先天異常所致 一、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（mitral stenosis） 1.病因病因 多數(shù)多數(shù)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 少數(shù)少數(shù)亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎 2. 2.病變病變 隔膜型：隔膜型： 瓣葉間粘連，瓣膜輕，中度增厚瓣葉間粘連，瓣膜輕，中度增厚 漏斗型：漏斗型： 瓣葉間嚴(yán)重粘連瓣葉間嚴(yán)重粘連瓣膜口呈魚口狀瓣膜口呈魚口狀3.臨床臨床 x-rayx-ray：倒置倒置“梨形心梨形心”三大一小三大一小 （左室（左室） 聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音 左房左房附壁血栓附壁血栓 肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、 咳血性泡

51、沫樣痰咳血性泡沫樣痰二、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency）1.1. 病因病因 常見常見風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 少數(shù)少數(shù)SBESBE2. 2. 臨床臨床 x-ray x-ray：“球形心球形心”四室均增大四室均增大 聽診：心尖聽診：心尖收縮期吹風(fēng)性雜音收縮期吹風(fēng)性雜音三、主主A A瓣狹窄瓣狹窄 （aortic stenosis）1. .病因病因 常見：風(fēng)濕性主常見：風(fēng)濕性主A A瓣膜炎瓣膜炎 少數(shù)：先天異常或少數(shù)：先天異?；駻SAS瓣膜鈣化瓣膜鈣化2.2.臨床臨床 x-ray x-ray：“靴形心靴形心”左心室明顯肥厚左心室明顯肥厚, ,擴(kuò)張擴(kuò)張 聽診

52、：主聽診：主A A瓣聽診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音瓣聽診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音四、主A瓣關(guān)閉不全（aortic insufficiency）1.病因 常見：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 少數(shù)：主A AS，梅毒性主動(dòng)脈炎2.臨床 水沖脈、頸A搏動(dòng) 主動(dòng)脈聽診區(qū)，舒張期嘆氣樣雜音第八節(jié) 心肌炎（Myocarditis）一、概述 1.概念：由各種原因引起的心肌的 限性或彌漫性炎癥 2.病原： 常見：病毒、細(xì)菌 其次：立克次體、霉 菌、寄生蟲等二、分類根據(jù)病因 病毒性心肌炎 細(xì)菌性心肌炎 寄生蟲性心肌炎 免疫反應(yīng)性心肌炎 孤立性心肌炎常見常見（一）病毒性心肌炎（Viral myocarditin）1.病毒：親心肌病毒如柯薩奇B

53、組病毒 （尤其是B3）、ECHO病毒、風(fēng) 疹、流感病毒等2. 病理變化特點(diǎn)： （1）心肌間質(zhì)內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)： 嗜中性粒C單核、淋巴細(xì)胞為主 （2）心肌細(xì)胞變性或壞死（二）細(xì)菌性心肌炎細(xì)菌性心肌炎（Bacterial myocarditis）1. 病因：細(xì)菌 常見葡萄球菌、鏈 球菌、肺炎雙球菌2. 病變特點(diǎn)： 心肌及間質(zhì)多發(fā)性小膿腫 膿腫周圍心肌不同程度變性、 壞死，間質(zhì)炎C浸潤(rùn)（三）孤立性心肌炎孤立性心肌炎（Isolated myocarditis）又稱又稱FiedlerFiedler心肌炎心肌炎按病理形態(tài)分兩型：按病理形態(tài)分兩型： 1. 1. 彌漫性間質(zhì)性心肌彌漫性間質(zhì)性心肌 （Diffuse

54、 interstitial myocarditisDiffuse interstitial myocarditis） 病變：心肌間質(zhì)和血管周圍，大量病變：心肌間質(zhì)和血管周圍，大量 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等浸潤(rùn)。淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等浸潤(rùn)。 2. 2. 特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎 （Idiopathic giant cell myocarditisIdiopathic giant cell myocarditis） 病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)： 心肌內(nèi)局灶性壞死心肌內(nèi)局灶性壞死+ +肉芽腫形成肉芽腫形成 中心：壞死中心：壞死 周圍：大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞周圍：大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)

55、胞 大量多核巨細(xì)胞：異物型或大量多核巨細(xì)胞：異物型或 LanghansLanghans型型第九節(jié)第九節(jié) 心肌病心肌病（Cardiomyopathy） 分類分類 擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 限制性心肌病限制性心肌病 克山病克山病一、擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌?。―ialated cardiomyopathy）1.1. 特點(diǎn)：特點(diǎn)：最常見，多發(fā)于最常見，多發(fā)于20-5020-50歲，歲， 與病毒感染、酗酒、妊娠、與病毒感染、酗酒、妊娠、 遺傳有關(guān)遺傳有關(guān)2.病理變化病理變化（1）肉眼：心臟重量，兩側(cè)心室明顯擴(kuò)張，肉眼：心臟重量，兩側(cè)心室明顯擴(kuò)張， 擴(kuò)張心室乳頭肌扁平，肉柱呈擴(kuò)張

56、心室乳頭肌扁平，肉柱呈 多層交織架橋狀多層交織架橋狀（2 2）鏡下：）鏡下：心肌纖維肥大心肌纖維肥大 細(xì)胞核大、濃染細(xì)胞核大、濃染 心肌間質(zhì)纖維化心肌間質(zhì)纖維化 心肌細(xì)胞：心肌細(xì)胞： 胞漿空泡變性，嗜堿性變，胞漿空泡變性，嗜堿性變， 灶狀液化性肌溶解灶狀液化性肌溶解 3.3.臨床：運(yùn)動(dòng)后氣急、胸悶，緩進(jìn)臨床：運(yùn)動(dòng)后氣急、胸悶，緩進(jìn) 性進(jìn)展性充血性心衰，可性進(jìn)展性充血性心衰，可 發(fā)生猝死發(fā)生猝死二、肥厚性心肌病肥厚性心肌?。℉ypertrophic cardiomyopathy） 1.特征：心肌肥大，室間隔不勻稱肥 厚，舒張期充盈異常及左 室出道受阻 2.分型： 梗阻型 非梗阻型3. 病因：50

57、%常染色體顯性遺傳，肌 小節(jié)四個(gè)基因之一突變所致，該 基因編碼心肌收縮成分4. 病變特點(diǎn)：心室壁肥厚（尤其室 間隔）流出道受阻 肉眼：左心室壁、室間隔明顯肥 厚，心腔狹窄 鏡下：心肌纖維異常粗大，排列 雜亂無(wú)章，間質(zhì)纖維化三、限制性心肌病限制性心肌病（Restrictive cardiomyopathy） 病變特點(diǎn)：心室內(nèi)膜及膜下心肌進(jìn)行性纖病變特點(diǎn)：心室內(nèi)膜及膜下心肌進(jìn)行性纖維化維化 心室壁順應(yīng)性心室壁順應(yīng)性心室充盈受限心室充盈受限四、克山病克山?。╧eshan disease）（一）發(fā)病因素：發(fā)病因素： 1. 1.生物性因素：生物性因素： 病毒感染病毒感染柯薩奇柯薩奇B B族病毒族病毒 2. 2.非生物性因素：非生物性因素： 發(fā)病主要分布在低硒地區(qū)發(fā)病主要分布在低硒地區(qū)（二）病理變化病理變化 1.肉眼：肉眼： 心臟擴(kuò)大，左、右心室呈肌心臟擴(kuò)大，左、右心室呈肌 原性擴(kuò)張?jiān)詳U(kuò)張 室壁切面：散在變性壞死及室壁切面：散在變性壞死及 小瘢痕灶小瘢痕灶 心室肉柱或心耳內(nèi)心室肉柱或心耳內(nèi)附壁血栓附壁血栓 2. 鏡下： 心肌細(xì)胞變性 細(xì)胞水腫和脂肪變性心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞壞死凝固性肌溶解凝固性肌溶解液化性肌溶解液化性肌溶解心肌心肌C C核消失，核消失，肌原纖維崩解肌原纖維崩解心肌心肌C C水腫基礎(chǔ)上，水腫基礎(chǔ)上， 僅留下肉膜空鞘僅留下肉膜空鞘 網(wǎng)眼狀空架網(wǎng)眼狀空架