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1、骨筋膜室綜合征護理骨筋膜室綜合征護理桐梓縣人民醫(yī)院桐梓縣人民醫(yī)院主講人：謝慶梅主講人：謝慶梅骨筋膜室解剖概要骨筋膜室解剖概要四肢肌肉群大多成群、四肢肌肉群大多成群、分居各筋膜室。骨筋分居各筋膜室。骨筋膜室是由骨、骨間膜。膜室是由骨、骨間膜。肌間膜和深筋膜等形肌間膜和深筋膜等形成的腔隙，基本是封成的腔隙，基本是封閉的。肌間膜和深筋閉的。肌間膜和深筋膜為纖維組織，缺乏膜為纖維組織，缺乏彈性，因此室內(nèi)容積彈性，因此室內(nèi)容積增減緩沖余地很小。增減緩沖余地很小。骨筋膜室綜合征是由于骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)組織因急性缺血而發(fā)生的一系列病理改變。主要為不同程度的肌肉壞死與神經(jīng)變化，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征。

2、多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷骨折血腫和組織水腫使其室內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。若不及時處理，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成肢體殘疾。1骨筋膜室容積驟減（1）外傷或手術(shù)后敷料包扎過緊。（2）嚴重的局部壓迫：肢體受外來重物或身體自重長時間的壓迫。（3）筋膜開放性損傷后關(guān)閉時縫合過緊2.骨筋膜室內(nèi)容物體積迅速增大（1）缺血后組織腫脹：組織缺血毛細血管的通透性增強，液體滲出、組織水腫、體積增大。（2）損傷、挫傷、擠壓傷、 燒傷等損傷引起毛細血管通透性增強、滲出增加、組織水腫、容積增加。（3）劇烈運動、高速運動所致的高能性損傷和組織擠壓傷（4）骨

3、筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其他組織（5）輸液、輸血外滲病理病理 Pathology 正常情況下，肌肉占滿骨筋膜室，并形成一定壓力，稱為肌肉內(nèi)壓、組織壓或室內(nèi)壓，正常壓力很低，前臂為1.1kPa，小腿為0.47kPa。如果室內(nèi)壓急劇上升，肌肉組織中的微循環(huán)最易受壓而出現(xiàn)循環(huán)障礙，其次為靜脈、小動脈和大動脈血運受阻。當室內(nèi)組織血循被阻斷后，肌肉、神經(jīng)組織缺血。毛細血管床擴大，血管內(nèi)膜通透性增高，大量血漿、體液滲出到肌肉、神經(jīng)等組織間隙中，導致組織水腫，形成缺血，水腫惡性循環(huán)。骨筋膜室缺血水腫惡性循環(huán)示意圖 1、在嚴重缺血的早期階段，肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質(zhì)纖維化。如果能積極搶救，及時恢復血液供應(yīng)，

4、可以避免肌肉進一步廣泛性壞死，而不影響或輕度影響患肢功能 2、組織缺血沒有得到及時的救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免的發(fā)生壞死，形成缺血性肌攣縮，經(jīng)纖維修復形成瘢痕，瘢痕攣縮后形成特有的畸形爪形手、爪形足。 3、更為嚴重的長時間，大范圍組織缺血，結(jié)果導致大量肌肉、神經(jīng)壞死或肢體壞疽而無法修復，甚至危及生命。 以上三種結(jié)果是骨筋膜室綜合征所致組織缺血病理發(fā)展演變的三個不同階段，其過程無明顯界限，而進展迅速，急劇惡化，直至壞疽。 多室性的或肌肉豐富部位的骨筋膜室綜合征還可以進一步引起全身不良反應(yīng)。 大量血漿和體液滲出，使機體有效循環(huán)血量銳減，導致低血壓或休克。大量肌肉組織壞死將分解出大量肌球蛋白

5、和鉀離子，導致毒血癥、高血鉀癥、代謝性酸中毒等全身性病理損害。在酸中毒情況下，肌球蛋白容易在遠側(cè)腎區(qū)小管內(nèi)沉積，從而導致腎衰竭。腎功能衰竭又導致有毒物質(zhì)不能及時排出，又會進一步加重毒血癥。這些嚴重的全身反應(yīng)實質(zhì)上是擠壓綜合征的表現(xiàn)，與骨筋膜綜合征的病理改變基本相同，不過其發(fā)生的部位更為廣泛，對全身影響更為明顯。 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷Clinical manifestation and Diagnose 1、早期患肢劇烈疼痛，后期神經(jīng)功能障礙后疼痛 減輕、感覺異常，當神經(jīng)壞死時疼痛消失 2、指、趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減退，肢體主動和被動活動可誘發(fā)疼痛加重。不同部位發(fā)生骨筋膜綜合征體征不同 3

6、、局部腫脹、發(fā)硬、皮膚發(fā)紅、溫度升高，明顯 壓痛，肌腹處明顯壓痛及擠壓痛是筋膜內(nèi)缺血的重要體征。 4、肢體末梢脈搏可觸及，嚴重時脈搏消失，末梢毛細血管再充盈時間可正?；蜓娱L 5、病情進展到缺血性肌攣縮階段臨床表現(xiàn)為”5P”癥，即：由疼痛轉(zhuǎn)到無痛(painless)蒼白(pallor)或發(fā)紺、大理石花紋感覺異常（paresthesla）肌癱瘓（paralysis） 無脈（pulselessness） 骨筋膜室綜合征的早期診斷依據(jù)：廣泛腫脹并劇烈疼痛患肢挫傷或擠壓時間較長觸診筋膜間區(qū)堅硬患肢皮膚感覺異常，早期有束帶感，逐漸麻木，感覺遲鈍嚴重的肌腹擠壓痛及被動牽扯痛肢端皮溫下降，顏色潮紅遠端脈搏減弱

7、或消失足趾或手指運動功能消失。 以上癥狀符合三四條即可診斷為骨筋膜室綜合征治療原則治療原則Principle of TreatmentPrinciple of Treatment 1、為防止肌肉、神經(jīng)壞死，必須立即切開筋膜減壓，切開后不縫合，待消腫后再延期縫合或植皮。2、甘露醇及地塞米松聯(lián)合使用，減輕組織水腫3、當已發(fā)生大量肌肉壞死，無法修復時應(yīng)及時進行截肢手術(shù)。4、當筋膜被切開，血循環(huán)改善后，大量毒性介質(zhì)、酸性物質(zhì)、鉀離子、肌紅蛋白進入血循環(huán)，應(yīng)預防高血鉀、代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭等5、輔助治療，高壓氧有減輕水腫和肌壞死的功能。 1.病人問題病人問題 嚴重創(chuàng)傷帶來的疼痛和 醫(yī)學知識匱乏，

8、導致就診延遲，貽誤治療時機，而本病一旦發(fā)生，往往將遺留嚴重的肢體功能障礙，常較原始損傷更嚴重，影響更明顯。 2.護理目標護理目標 1.嚴格掌握治療時機和正確的治療措施 2.加強科普宣傳，使病人能自覺認識和預防 3.加強觀察護理，早期發(fā)現(xiàn)，有效預防 4.加強康復護理，減少致殘程度 3.護理觀察護理觀察 1.疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性灼燒狀劇烈疼痛，并傳向遠端，且進行加重，為本征最早期癥狀。疼痛與損傷程度不成比例，為骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期重要表現(xiàn)。至晚期神經(jīng)失去功能后，感覺消失而不再有疼痛，并非為病變緩解所致 2.神經(jīng)組織缺血的另一早期表現(xiàn)是，患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)其遠端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常

9、，患處局部麻木和異樣感，兩點分辨覺消失。 3.患室內(nèi)肌肉肌力減弱或消失，手指或足趾不自主屈曲，被動牽拉伸直時劇烈疼痛。晚期肌肉壞死癱瘓，拉伸不引起疼痛。 4.患處表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，觸診時可感到患室張力很高，壓痛明顯。 5.肢體遠側(cè)脈搏和毛細血管充盈時間正常。因為骨筋膜室內(nèi)壓上升時，首先阻斷毛細血管和小靜脈，此壓力不足以影響肢體主要動脈血流，因此肢體遠端脈搏依然存在，毛細血管充盈時間仍然正常。只有大動脈損傷者開始便無脈。所以此項指標并非可靠，只能作為協(xié)助診斷。 6.組織缺血較久，肌肉壞死廣泛而嚴重時，將出現(xiàn)全身反應(yīng)，血壓下降、脈率增快、心率不齊等4.常見護理問題及措施常見護理問題及措

10、施護理問題1：疼痛護理措施： 1.疼痛加劇可能為骨筋膜室內(nèi)壓增高所引起的早期臨床癥狀，故出現(xiàn)疼痛后注意區(qū)別疼痛性質(zhì)，引起疼痛的原因，應(yīng)高度警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生 2.確立診斷后方可對癥使用鎮(zhèn)痛藥物，如杜冷丁50mg,或強痛定100mg肌注，緩解疼痛后能減輕病人的煩躁心理，解除病人痛苦，為下一步治療奠定基礎(chǔ)護理問題2：骨筋膜室壓力增加護理措施： 1.處理單純性骨折時避免粗暴和反復多次的整復，以免加重軟組織損傷。 2.使用各種外固定時要注意觀察，及時調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊，導致骨筋膜室壓力增高。 3.骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，立即松解所有外固定物，將肢體放平 4.

11、凡是確診患者，均及時做好手術(shù)準備 5.手術(shù)切開減壓。敞開受累骨筋膜室解除室高壓，術(shù)后創(chuàng)口用敷料繃帶松松包裹護理問題3：肢體組織缺血壞死護理措施： 1.外傷后傷口包扎或臨時固定不應(yīng)過緊 2.受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶，必須使用時應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運病人，減少組織缺血時間，并注意按時松解止血帶 3.對單純閉合性軟組織損傷者，急救時盡量減少患肢活動，嚴禁按摩，以免增加組織損傷。不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關(guān)閉，加重組織缺血 4.溫度增高增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷、烘烤。盡可能使患肢溫度降低，必要時可給予冷敷。尤其在使用止血帶的情況下。護理問題4：損害腎功能護理措施： 1.切開減壓時徹底清除已壞死組織，以減輕毒素吸收 2.如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時應(yīng)按急性腎功能衰竭護理護理問題5：應(yīng)激的心理反應(yīng) 1.多與病人交談,給予安慰，介紹同種疾病治愈情況，使病人對疾病及治療護理有所了解，增加戰(zhàn)勝疾病的信心 2.做好病人家屬工作，借助家屬配合，多給予關(guān)心體貼，避免各種不利的語言刺激，及時轉(zhuǎn)告病人關(guān)心的好消息，更好消除病人焦慮。 3.護理操作應(yīng)熟練準確，動作應(yīng)輕柔，神情應(yīng)鎮(zhèn)靜，在病人面前不表現(xiàn)出詫異、驚訝等表情，增加病人的安全感用愛去關(guān)懷每一位患者！用愛去關(guān)懷每一位患者！THE END 謝謝 謝！謝！