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1、常見胎兒出生缺陷診療常規(guī) 第一章 常見染色體異常 第一節(jié) 21三體綜合癥(T 21) 21三體綜合癥（Trisomy 21 syndrome）又稱先天愚型或唐氏綜合癥（Down syndrome），是新生兒最常見的染色體疾病，在新生兒中的發(fā)生率為1/700，John Langdon Down在1866年首先對(duì)其進(jìn)行描述，隨著核型分析技術(shù)的誕生，Lejeune等1959年證實(shí)該病是由于多出一條額外的21號(hào)染色體引起。 【病因和發(fā)病機(jī)理】 21三體綜合癥的病因是額外增加了一條21號(hào)染色體。標(biāo)準(zhǔn)型21三體綜合癥占94％（圖1a），大多以散發(fā)病例出現(xiàn)，額外的21號(hào)染

2、色體來源于生殖細(xì)胞減數(shù)分裂過程中21號(hào)染色體不分離，其中90％－95％起源于母親，這種不分離3/4發(fā)生在減數(shù)分裂I期，1/4發(fā)生在減數(shù)分裂II期，另3％－5％起源于父親，與起源于母親的減數(shù)分裂錯(cuò)誤相反，這種錯(cuò)誤1/4發(fā)生在減數(shù)分裂I期，3/4發(fā)生在減數(shù)分裂II期。 易位型21三體占21三體綜合征的4％，有一條21以易位的方式接到D 組（13、14、15號(hào)）或G組（21、22號(hào)）染色體上（圖1b），因此在記數(shù)時(shí)，該類患者染色體總數(shù)為46條，以14、21易位最常見。易位型21三體中，3/4為新發(fā)生，即雙親核型正常，而1/4為家族性或遺傳性，其雙親中有一方為涉及21號(hào)染色體的羅伯遜易位攜帶者，這類

3、夫婦產(chǎn)生易位型21三體胚胎的理論概率為1/6。 嵌合體型21三體占2－3％，通常起源于有絲分裂中21號(hào)染色體不分離，患者體內(nèi)部分細(xì)胞為46N，部分為47N，＋21。 a b 圖1 21三體綜合征核型。a. 標(biāo)準(zhǔn)型，三條21號(hào)染色體各自獨(dú)立存在，染色體總數(shù)47條；b. 14/21易位型，其中一條21號(hào)染色體與一條14號(hào)染色體相連接，染色體總數(shù)46條。 孕婦年齡與21三體綜合征的關(guān)系已被肯定，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)，孕婦年齡越大，21三體的發(fā)生率越高，見表1。年齡因素所起的作用在35歲以上孕婦尤為明顯，然而只與母方起源的21三體有關(guān)，研究表明，21號(hào)染色單體之間重組率降低可能造成減數(shù)分裂

4、中21號(hào)染色體不分離，高齡則使這種可能性加大。父方起源的或有絲分裂起源的21三體不受母親年齡影響。到目前為之，尚沒有足夠的證據(jù)證明父親年齡與21三體發(fā)生有關(guān)。 家族或同胞中復(fù)發(fā)的21三體非常罕見，復(fù)發(fā)原因可能與生殖腺嵌合體有關(guān)， Nielsen等1988年報(bào)道了一個(gè)家系，夫婦倆11次妊娠中6次為標(biāo)準(zhǔn)型21三體，其余5次核型不詳?shù)娜焉锝Y(jié)局為新生兒死亡或自然流產(chǎn)，核型分析顯示，母方外周血為46N，而卵巢組織則為47，＋21/46N。 表1. 孕婦年齡與出生新生兒21三體發(fā)生率的關(guān)系 年齡 發(fā)生率 年齡 發(fā)生率 15-19 1/1560 35 1/355 20 1/154

5、0 36 1/280 21 1/1520 37 1/220 22 1/1490 38 1/170 23 1/1450 39 1/130 24 1/1410 40 1/97 25 1/1350 41 1/73 26 1/1280 42 1/55 27 1/1200 43 1/41 28 1/1110 44 1/30 29 1/1010 45 1/23 30 1/890 46 1/17 31 1/775 47 1/13 32 1/660 48 1/9 33 1/545 49 1/7 34

6、 1/445 50 1/5 資料來源：Gardner RJM, Sutherland GR.1996.Chromosome abnormalities and genetic counseling, 2ed. Oxford University Press，p326 21三體綜合征表型的發(fā)生是基因的劑量效應(yīng)所導(dǎo)致，特定區(qū)域的三倍性導(dǎo)致了特定表型，而以21q22.13－22.2作用最為明顯，被稱為唐氏綜合征關(guān)鍵區(qū)域（Down syndrome critical region，DCR），只要這一區(qū)域存在三倍性，患者就具有21三體綜合征的典型臨床特征。 【臨床表現(xiàn)】 21三體綜合

7、征的臨床表現(xiàn)常涉及多系統(tǒng)，以特殊面容、智力發(fā)育障礙、肌張力低下和通貫掌最為突出。其特殊面容包括眼距寬，外眼角上斜，鼻梁低，鼻短，常張口伸舌，流涎，小耳廓?；純侯^短，枕部扁平，新生兒可見第三囟門，腭弓高，80%的患者頸部粗短或有蹼頸。 所有21三體綜合征都表現(xiàn)出不同程度的智力障礙，智商在25-60之間，40歲以后幾乎所有病人都出現(xiàn)Alzheimer病的神經(jīng)病理改變，從而表現(xiàn)出老年性癡呆的臨床特征。 肌張力低下和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩是所有21三體綜合征患兒的特征。60%-85%的患者有通貫掌，手短而粗，第五指短，第一、二趾間距寬。 房室聯(lián)合通道是本征最常見的心臟畸形，約占40%，其他常見畸形包括室間

8、隔缺損、房間隔缺損，法樂氏四聯(lián)癥等。 21三體綜合征患者白血病的發(fā)生率比正常人高10-20倍，部分新生兒會(huì)出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。其他臨床表現(xiàn)包括免疫缺陷，十二指腸閉鎖等，男性患者有小陰莖，小陰囊，隱睪，100%不孕，女性患者通常無月經(jīng)，但少數(shù)可妊娠和生育，并有可能將此病遺傳給后代。 【產(chǎn)前診斷】 胎兒染色體核型分析仍是目前21三體綜合征產(chǎn)前診斷的主要方法，可根據(jù)孕齡選擇選擇絨毛培養(yǎng)、羊水培養(yǎng)或臍帶血培養(yǎng)。對(duì)于某些孕齡較大，急于獲得診斷結(jié)果的孕婦，也可采用熒光原位雜交技術(shù)（Fluorescense in situ hybridization，F(xiàn)ISH）對(duì)未培養(yǎng)的細(xì)胞進(jìn)行快速診斷，但FISH不能

9、一次性地將所有染色體狀態(tài)呈現(xiàn)出來，因此只能作為一種輔助方法在特定情況下使用。 【處理原則】 合并嚴(yán)重畸形的21三體綜合癥大多預(yù)后不良，可為死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡，存活患兒平均壽命20歲左右，生活不能自理，因此21三體綜合征一旦明確診斷，都應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以避免患兒出生為處理原則。在此過程中還應(yīng)詳細(xì)了解家族史，孕婦年齡和家族中是否有其它21三體綜合征患者是判斷下一胎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要依據(jù)，對(duì)于生育過一胎標(biāo)準(zhǔn)型21三體綜合征，當(dāng)時(shí)孕婦年齡小于30歲者，下一胎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約0.8％（中期妊娠），考慮到中期以后仍有15％的自然淘汰率，到新生兒期這一風(fēng)險(xiǎn)降至0.7%；對(duì)于30歲以上生育過一胎標(biāo)準(zhǔn)型21三體綜

10、合征的孕婦，下一胎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不因?yàn)榘l(fā)生過一次21三體綜合征而增加，其風(fēng)險(xiǎn)等同于相同年齡組的孕婦；對(duì)于生育過2個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn)型21三體綜合征的夫婦，應(yīng)檢查夫婦雙方染色體，特別注意是否有嵌合體存在，不論有無嵌合體，都應(yīng)告知下一胎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。 易位型21三體，除終止妊娠外，還應(yīng)行夫婦雙方染色體檢查，以明確夫婦之一是否為易位攜帶者。若夫婦染色體正常，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＜1%；若夫婦中一方為21、21羅伯遜易位，下次妊娠21三體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)100％，應(yīng)勸其絕育；若夫婦中一方為21與其它近端著絲粒染色體（13、14、15、22號(hào)）羅伯遜易位，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)男方攜帶還是女方攜帶而有很大區(qū)別，若攜帶者為男方，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)1％

11、，相反，若攜帶者為女方，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升到15％；若夫婦中一方為21與其他染色體相互易位，其易位型21三體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)10％。 第二節(jié) 18三體綜合征(T 18) 18三體綜合征（trisomy 18 syndrome）是由于個(gè)體多一條18號(hào)染色體引起，由Edwards等于1960年首先報(bào)道，又稱Edwards綜合征（Edwards syndrome），該病在新生兒中發(fā)生率1/3000-1/6000 ，男女比例1：3。 【發(fā)病機(jī)理】 18三體綜合征發(fā)生的主要機(jī)理是生殖細(xì)胞減數(shù)分裂過程中18號(hào)染色體不分離，超過90%起源于母方，且不分離大多發(fā)生在卵子減數(shù)分裂II期，與孕婦年齡有關(guān)。 【

12、臨床表現(xiàn)】 患者臨床表現(xiàn)包括重度智力低下，發(fā)育遲緩，新生兒期肌張力增強(qiáng)，以及多器官畸形，90%有心臟畸形，以室間隔缺損最常見，其他有房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，43%出現(xiàn)顱面部畸形，包括枕骨突出、唇腭裂、下頜骨短小、脈絡(luò)膜囊腫等，40%有馬蹄腎，消化道畸形出現(xiàn)在40%的病例，此外雙手常呈特征性握拳狀，拇趾短，足跟突出，馬蹄內(nèi)翻足，單臍動(dòng)脈，膈疝，臍膨出等。 【產(chǎn)前診斷】 18三體綜合征常有特征性的超聲征象，包括草莓頭、脈絡(luò)膜囊腫、握拳狀手指等，羊水過多或過少以及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩是經(jīng)常伴發(fā)的現(xiàn)象，明確診斷需要通過羊水或絨毛染色體檢查。 【處理原則】 18三體綜合征的自然流產(chǎn)率高，約80

13、%-90%的胎兒在不同孕周死于宮內(nèi)，存活新生兒50%在出生后一周內(nèi)死亡，僅5%-10%存活到一歲以上，患兒有嚴(yán)重智力低下和多系統(tǒng)缺陷，預(yù)后極差，因此一旦明確診斷，應(yīng)立即終止妊娠。18三體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低，但對(duì)35歲以上孕婦，應(yīng)告知下一胎其他染色體非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)，再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行產(chǎn)前診斷。 第三節(jié) 13三體綜合征(T 13) 13三體綜合征（trisomy 13 syndrome）又稱Patau綜合征（Patau syndrome）， 由Patau等于1960年首先證實(shí)該病是由于多一條13號(hào)染色體引起，新生兒中發(fā)生率為1/6000-1/12000 。 【發(fā)病機(jī)理】 13三體綜合

14、征發(fā)生的主要機(jī)理是生殖細(xì)胞減數(shù)分裂過程中13號(hào)染色體不分離，攜帶2條13號(hào)染色體的配子與正常配子受精后形成具有3條13號(hào)染色體的胚胎。13號(hào)染色體不分離大多發(fā)生在母方減數(shù)分裂I期，孕婦妊娠年齡越大，不分離的機(jī)會(huì)越大；此外，夫婦中有一方為涉及13號(hào)染色體的羅伯遜易位攜帶者時(shí)，通過減數(shù)分裂其配子有1/6的機(jī)會(huì)獲得2條13號(hào)染色體，受精后會(huì)形成易位型13三體胚胎；嵌合體型13三體則起源于有絲分裂中13號(hào)染色體不分離。 基因劑量不平衡影響了胚胎正常發(fā)育，由于13號(hào)染色體上攜帶的基因數(shù)量大大超過21號(hào)染色體，因此其對(duì)胚胎發(fā)育的影響程度也比21三體嚴(yán)重，故絕大部分13三體在出生前流產(chǎn)。 【臨床表現(xiàn)】

15、 13三體綜合征患者常有嚴(yán)重的多器官畸形。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和頭面部畸形包括小頭、全前腦（78%-80%）、胼胝體缺失、小眼球、虹膜缺損、唇裂、腭裂或兩者兼有。80%的患兒有心血管畸形，以室間隔缺損最常見，其他有房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、瓣膜狹窄等，約3/4為復(fù)雜心臟畸形。四肢畸形包括通貫掌、手指彎曲、指與指之間重疊呈握拳狀，多指/趾出現(xiàn)在75%的病例。此外，還可出現(xiàn)重復(fù)腎、臍膨出、腹股溝疝、單臍動(dòng)脈、男性隱睪、女性雙角子宮等。 【產(chǎn)前診斷】 13三體綜合征的產(chǎn)前診斷方法包括超聲和染色體檢查。全前腦、中央唇裂和多指是13三體綜合征的重要超聲征象，而明確診斷需要通過羊水或絨毛染色體檢查，F(xiàn)ISH可

16、作為輔助方法進(jìn)行快速診斷，但僅在特定情況下使用。 【處理原則】 13三體綜合征預(yù)后極差，82%出生后一個(gè)月內(nèi)死亡，僅5%生存時(shí)間超過六個(gè)月，因此一旦明確診斷，任何孕周都應(yīng)終止妊娠。標(biāo)準(zhǔn)型13三體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低，但對(duì)35歲以上孕婦，應(yīng)告知下一胎其他染色體非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)易位型13三體，應(yīng)行夫婦雙方染色體檢查，以明確夫婦之一是否為易位攜帶者，若夫婦核型正常，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低；若夫婦中一方為13/13羅伯遜易位，則只能形成13單體或13三體胚胎，前者不能存活，因此存活胎兒易位型13三體風(fēng)險(xiǎn)100％，應(yīng)勸其絕育；若夫婦中一方為13與其它近端著絲粒染色體（14、15、21、22號(hào)）羅伯遜易位，則復(fù)發(fā)風(fēng)

17、險(xiǎn)＜0.5%。 第四節(jié) Turner綜合癥 Turner綜合癥是女性先天性生殖系統(tǒng)發(fā)育不良的常見病之一，發(fā)病率約1/2500出生女嬰?；颊咭话憔哂幸韵绿卣鳎荷聿陌?，智力低下，生殖道發(fā)育障礙，卵巢發(fā)育不良。Turner綜合癥患者的染色體核型表現(xiàn)是45，X。X染色體長(zhǎng)臂或短臂的某些基因是與女性卵巢發(fā)育1，生殖道發(fā)育及身高的發(fā)育密切相關(guān)。近年還有學(xué)者2研究了Turner綜合癥患者X染色體是來源于父母何方。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Turner綜合癥患者的X染色體約60%是來源于母親，近40%來源于父親。與普通人一樣，母親的身高與患者的身高也更相關(guān)。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)影響骨骼生理的激素和基因?qū)urner綜合癥

18、患者的身高也有影響。 以上介紹的是染色體核型是單純45，X的臨床表現(xiàn)。實(shí)際上還有相當(dāng)一部分Turner綜合癥患者的染色體核型為嵌合體。 1最常見的是與正常女性染色體核型（46，XX）嵌合。這部分患者的臨床表現(xiàn)與其正常核型所占的比例有關(guān)。異常核型{45,X}占比例越大，患者與典型的Turner綜合癥癥狀更接近，對(duì)身高和卵巢發(fā)育的影響越大，反之亦然。但由于各國(guó)各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的閱片要求尚不能統(tǒng)一，故嵌合體達(dá)到何種比例就一定會(huì)出現(xiàn)原發(fā)閉經(jīng)，尚無判斷的標(biāo)準(zhǔn)。這一點(diǎn)是在產(chǎn)前診斷中的難點(diǎn)。但即使無原發(fā)閉經(jīng)，卵巢早衰的可能性還是較大。 2 其次是與46，XY核型嵌合。這部分嵌合體患者具有Turner綜合癥的

19、所有癥狀。臨床上還可見單純46，XY核型，外表是女性的患者。這些患者有的表現(xiàn)與Turner綜合癥完全相同，也稱Swyer綜合癥；有的有典型的女性第二性征，但先天性無子宮，稱睪丸女性化。具體病因不明，可能與患者Sry基因缺陷有關(guān)3。 3 其三是與異常核型嵌合。主要也是異常的X染色體，可能表現(xiàn)為XXX，雙著絲粒X染色體，等臂X染色體和環(huán)狀X染色體等。由此可見，人類性染色體特別是X染色體的異常表現(xiàn)非常多樣和復(fù)雜。有學(xué)者利用先進(jìn)的分子生物學(xué)方法對(duì)這些衍生的X染色體進(jìn)行分析，試圖發(fā)現(xiàn)X染色體上的某些片段或基因?qū)urner綜合癥的癥狀，如身高或卵巢發(fā)育的影響。某些研究的確有重要的發(fā)現(xiàn)。例如：用細(xì)胞遺傳

20、學(xué)方法未發(fā)現(xiàn)Y染色體的病例，如果增加顯帶可能發(fā)現(xiàn)Y染色體片段4。我們5也曾利用FISH技術(shù)和性染色體探針修正了一些經(jīng)典的細(xì)胞遺傳學(xué)診斷。還有學(xué)者6建立小鼠39X作為人類45，X模型。隨著這些研究的進(jìn)一步深入，我們對(duì)Turner綜合癥的了解也會(huì)進(jìn)一步深入。 Turner綜合癥的診斷 目前Turner綜合癥的診斷還是依靠經(jīng)典的細(xì)胞遺傳學(xué)G顯帶技術(shù)分析外周血染色體核型。產(chǎn)前診斷依靠羊膜腔穿刺術(shù)獲取羊水，離心分離出胎兒細(xì)胞，培養(yǎng)收獲后也可用細(xì)胞遺傳學(xué)G顯帶技術(shù)分析染色體核型以明確診斷?；蛑苯犹耗氀艽┐膛囵B(yǎng)后分析其染色體核型。特別在羊膜腔穿刺后結(jié)果顯示嵌合體，應(yīng)用臍血管穿刺驗(yàn)證核型結(jié)果及嵌合比例

21、。 Turner綜合癥的治療 目前對(duì)Turner綜合癥的治療主要針對(duì)其癥狀而行。 提高Turner綜合癥患者身高的治療。研究認(rèn)為7Turner綜合癥患者的骨密度較低，脂肪密度高，肌肉密度低。生長(zhǎng)激素的治療在一定程度上改善這些指標(biāo)。當(dāng)然要掌握時(shí)機(jī)，這種治療才有效。一半以上的Turner綜合癥患者是因原發(fā)閉經(jīng)而初次就診，在我國(guó)這個(gè)比例可能更高。也就是已經(jīng)超過16周歲。此時(shí)我們對(duì)其身高已無太好的治療方法。如果在14周歲前因生長(zhǎng)遲緩就診發(fā)現(xiàn)此病，依靠生長(zhǎng)激素（Gh）的治療可以對(duì)身高有一定提高。近年有報(bào)道認(rèn)為一種弱雄激素藥物（Xo）也可提高Turner綜合癥患者的身高。

22、卵巢發(fā)育不良的治療。Turner綜合癥的患者的卵巢多為條索狀性腺，有纖維結(jié)締組織或合并少量閉鎖卵泡。這樣的性腺無法有可逆的變化。但針對(duì)某些嵌合體患者，在激素替代診療一段時(shí)期后，其促性腺激素水平有所下降，超聲檢查可見少量卵泡樣回聲。成功的卵巢移植可能是Turner綜合癥患者解決卵巢功能甚至生育能力的根本方法。但目前卵巢移植還遠(yuǎn)未成熟。有些嵌合體患者，有少量卵泡，促性腺激素水平較高有卵巢早衰傾向，但還未到生育年齡，有生殖中心嘗試在卵巢刺激治療后冷凍卵泡，以保存生育能力8。這種嘗試隨著卵泡冷凍技術(shù)的提高，卵子庫(kù)的建立會(huì)在不久的將來得以實(shí)現(xiàn)。另外需要注意的是如果嵌合體患者合并有Y染色體，因可能有較高的

23、性腺惡變概率，主張切除性腺為宜3。 生殖道發(fā)育不良的治療 Turner綜合癥患者缺乏女性第二性征，外陰，子宮為幼稚型。這些癥狀在激素替代治療后均可明顯好轉(zhuǎn)。需要注意的是開始激素替代治療前應(yīng)對(duì)患者行骨齡攝片，因激素的應(yīng)用會(huì)加速骨骺的愈合，使患者失去最后長(zhǎng)高的機(jī)會(huì)。 有文獻(xiàn)報(bào)道9，10Turner綜合癥有合并其他疾病特別是自身免疫性疾病，如甲狀腺功能減退。還有合并外陰苔蘚樣病變的報(bào)道。提示我們?cè)谠\治Turner綜合癥時(shí)，應(yīng)全面考察患者的病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無其他易合并的疾病并提供相應(yīng)的治療。 第五節(jié) 脆性X綜合癥 脆性X綜合癥是一種較常見的智力低下疾病，其發(fā)病

24、率在智力低下患者中僅次于唐氏綜合癥。約每2000個(gè)男性或4000個(gè)女性中就有一人發(fā)病，且每600名正常女性中有一人攜帶致病基因。此病由其患者X染色體長(zhǎng)臂Xq27.3處有絲樣脆性位點(diǎn)而得名。 脆性X綜合癥常見的臨床表現(xiàn)有： 1、智力低下：男性患者中度以上智力低下占80％以上，女性多表現(xiàn)為輕度智力障礙、學(xué)習(xí)困難或智商正常。學(xué)齡前組大多為輕度智力低下，學(xué)齡組大多為中度、重度智力低下。隨著年齡的增長(zhǎng)，智力水平下降。患者計(jì)算能力差，無數(shù)字的基本概念，只能機(jī)械計(jì)數(shù)，抽象思維和推理能力方面均有明顯缺陷，概念形成及完成任務(wù)的能力也明顯降低。 2、語言障礙：這是本綜合征常見的特征。多表現(xiàn)為會(huì)話和語言表達(dá)能

25、力的發(fā)育嚴(yán)重遲緩，學(xué)語年齡延遲、詞匯量少、語言重復(fù)單凋、模仿語言、持續(xù)語言，有時(shí)有特征性的語言障礙－碎語，表現(xiàn)為講話的速度快而起伏不定，語言、詞、短語的重復(fù)。 3、行為障礙：絕大多數(shù)患者有多動(dòng)、注意力不集中，以年齡小者較為突出。隨著年齡的增長(zhǎng)而減輕。多動(dòng)程度與智商無關(guān)，甚至智商高者更明顯。常有孤獨(dú)癥的表現(xiàn)。幾乎大部分病人都有孤獨(dú)癥的特征，90％有對(duì)眼凝視回避，88％有拍手、咬手或刻板動(dòng)作。大多數(shù)患者表現(xiàn)為膽小、羞怯、溫馴，但有少數(shù)患兒脾氣煩躁、倔強(qiáng)?？梢杂凶詺埇F(xiàn)象，主要發(fā)生在受挫折和受刺激以后。 4、特殊面容：頭圍增大、臉長(zhǎng)、前額突出、虹膜顏色變淡、耳輪大、腭弓高、嘴大唇厚及下頜大而突出等

26、。女性智力低下者面部異常更多見(占50％)。患者身材較高。 5、巨睪癥：為特征性改變，多在青春期發(fā)生，年幼兒少見。一般認(rèn)為睪丸體積火于同齡人的最高值即可稱為巨睪。正常人平均睪丸體積為18立方厘米，大于25立方厘米者為臣睪。測(cè)量睪丸體積的公式為(長(zhǎng)×寬)的平方× 3．1416。 6、癲癇：本綜合征患者癲癇的發(fā)生率為25％-45％，特點(diǎn)是，睡眠期間歇發(fā)作，腦電圖異常，對(duì)抗癲癇藥物反應(yīng)良好。癲癇發(fā)作的類型以強(qiáng)直性陣攣發(fā)作多見，其次為復(fù)雜的部分性發(fā)作，發(fā)作一般不頻繁，開始于兒童或青少年，成年后癥狀消失。 7、其他異常：有共濟(jì)失調(diào)、腱反射亢進(jìn)、伸性跖反射、瞼痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)體征。男性患者性腺功能低下

27、，成年患者陰毛呈女性分布和乳房女性化，但可生育。女性生育能力增強(qiáng)，智力低下者更甚。 脆性X綜合癥的診斷： 常規(guī)的染色體核型分析中，由于培養(yǎng)基成分和實(shí)驗(yàn)方法的限制，脆性X的檢出率并不高。在低葉酸，低血清號(hào)碼胸腺嘧啶的培養(yǎng)基中培養(yǎng)后，應(yīng)用氨甲蝶呤或5-氟氧尿苷可誘導(dǎo)脆性位點(diǎn)而提高檢出率。近年隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)，此病是單基因缺陷造成的遺傳性疾病。分子水平上是因?yàn)榇嘈訶智力發(fā)育遲緩基因{FMR1}的異?！俺聊保浔磉_(dá)產(chǎn)物缺乏造成。具體表現(xiàn)為FMR1基因5’端（CGG）n的異常擴(kuò)增同時(shí)伴隨其周圍CpG島異常甲基化。利用PCR法擴(kuò)增脆性位點(diǎn)智力低下1基因(fragile X

28、mental retardation gene 1, FMR1)的(CGG)n的重復(fù)區(qū),檢測(cè)CGG重復(fù)數(shù)的大小,對(duì)脆性X綜合征進(jìn)行篩查;用甲基化特異性PCR法直接檢測(cè)FMR1基因的5′端CpG島是否甲基化,對(duì)脆性X綜合征進(jìn)行診斷。這種方法也可用于產(chǎn)前診斷。絨毛DNA在CGG重復(fù)前的CpG島未發(fā)現(xiàn)甲基化，故甲基化不能用作產(chǎn)前診斷。 脆性X綜合癥的治療 對(duì)于此病現(xiàn)在無理想的治療方法。近年有學(xué)者建立果蠅脆性X綜合癥的體內(nèi)模型，基因敲除小鼠等，旨在了解脆性X綜合癥智力障礙的原理并建立模型，以探索可能的質(zhì)量方法。 第二章 超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常 超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常 （一）儀器：使用高

29、分辨率的彩色多普勒超聲診斷儀，配備三維探頭與相應(yīng)軟件更佳。 （二）超聲檢查時(shí)間：根據(jù)2002年頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》，一般建議在孕18-24周之間進(jìn)行。無腦兒、顱骨缺損伴腦腦膜膨出、嚴(yán)重開放型脊柱裂伴脊膜脊髓膨出、單心室腔、腹裂伴內(nèi)臟外翻、致死性骨骼發(fā)育不良為此階段必須檢出與診斷的六大畸形。 （三）超聲檢查方法：采用分節(jié)段檢查法，詳細(xì)檢查胎兒各器官及臟器共19個(gè)項(xiàng)目。 1. 孕婦腹部大范圍掃查，了解胎位、胎兒個(gè)數(shù)、有無胎心搏動(dòng)。 2. 分節(jié)段掃查胎兒全身各部位。 （1）胎兒頭部：在雙頂徑平面測(cè)量側(cè)腦室寬度、雙頂徑、頭圍；在小腦平面測(cè)量小腦橫徑、后顱窩池寬度、頸項(xiàng)軟組織厚度

30、；觀察頭顱光環(huán)的完整性。 （2）胎兒面部：觀察雙側(cè)眼眶、雙側(cè)鼻孔及上唇連續(xù)性。 （3）胎兒胸部：觀察心臟及雙肺等胸腔結(jié)構(gòu)。心臟要求觀察四腔心觀、左室流出道、右室流出道、三血管平面及短軸切面； （4）胎兒腹部：觀察腹壁連續(xù)性、腸管回聲、胃泡、雙腎（包括腎盂）、膀胱、臍孔處臍血管等情況，測(cè)量腹圍； （5）胎兒四肢：觀察雙側(cè)股骨、脛腓骨、肱骨、尺橈骨的構(gòu)成，測(cè)量股骨、肱骨的長(zhǎng)度，并觀察雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的情況； （6）胎兒脊柱：觀察脊柱在縱、橫、冠狀三個(gè)切面的形態(tài)、組成結(jié)構(gòu)及表面皮膚的完整性。 3、最后觀察胎盤、羊水、臍帶等結(jié)構(gòu)，測(cè)量羊水深度或指數(shù)。 4. 篩選檢查過程中由于胎位改變而

31、無法顯示觀察部位時(shí)，讓孕婦活動(dòng)20分鐘左右再行檢查。對(duì)于重復(fù)檢查2-3次后最后還是無法顯示清晰而無法觀察的部位預(yù)約1周內(nèi)復(fù)查。 5. 對(duì)于月經(jīng)周期不準(zhǔn)、胎兒小于篩選孕周的孕婦，在測(cè)量胎兒大小重新計(jì)算孕周后重新預(yù)約超聲篩選日期。 6. 對(duì)胎兒大于孕24周的孕婦，已錯(cuò)過結(jié)構(gòu)畸形篩查時(shí)機(jī)，列入高危胎兒超聲，亦給予充分的檢查時(shí)間及重復(fù)檢查的機(jī)會(huì)，盡量爭(zhēng)取全面的顯像和檢查，同樣按以上超聲篩選內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)檢查。對(duì)于其他高危胎兒，根據(jù)其高危因素增加重點(diǎn)觀察內(nèi)容。 第三章 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 第一節(jié) 無腦兒 定義：指顱蓋骨及雙大腦半球缺失，一般認(rèn)為是露腦畸形的晚期階段。而露腦畸形指全顱蓋骨或者大部分

32、顱蓋骨缺失，雖具有完整的腦組織，但存在腦組織發(fā)育異常。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)： 露腦畸形早孕期即有特殊表現(xiàn)，即孕10-14周時(shí)未見正常頭顱，并顯示雙大腦半球向左右分開，無側(cè)腦室顯示，無明顯脈絡(luò)膜回聲。冠狀切面上分開的大腦半球聲像圖呈典型的“米老鼠”征，早期較規(guī)則，對(duì)稱，逐漸表面回聲變得不規(guī)則。大多數(shù)情況下見到胎頭呈一堆不規(guī)則的腦組織回聲，顱蓋缺失。 無腦兒表現(xiàn)為無顱蓋骨，無大腦，僅見顱底或顱底部分腦組織，呈“青蛙”樣面容。 約有半數(shù)伴有羊水過多。 常合并的異常：脊柱裂、唇腭裂、泌尿道異常如腎盂積水、隔疝、心血管畸形、消化道畸形及臍膨出、馬蹄內(nèi)翻足等。 超聲診斷露腦畸形或者無腦兒即可明

33、確診斷，另外羊水及母血中的AFP升高。 詢?cè)\要點(diǎn)： 1．無腦畸形是神經(jīng)管畸形中最嚴(yán)重類型，是前神經(jīng)孔閉合失敗所致，它既無顱蓋骨又缺少大腦組織，常合并有脊柱裂。無腦畸形分為三種類型：（1）完全性無腦畸形，顱骨缺損達(dá)枕骨大孔；（2）不完全性無腦畸形，顱骨缺損達(dá)枕骨大孔以上；（3）顱脊柱裂畸形，為完全性無腦畸形伴開放性脊柱裂型。超聲不能顯示胎兒完整顱骨和大腦回聲時(shí)即可做出本病的診斷，常規(guī)腹部超聲可在13~14周做出診斷。 2．胎兒顱骨約在孕10周時(shí)完成鈣化，在孕10~11周之前由于顱骨沒有完全骨化，診斷無腦兒較困難。有時(shí)正常胎兒頭顱位置較低，并向母體背部屈曲，腹部常規(guī)超聲檢查可因看不清胎頭結(jié)構(gòu)

34、而易誤診為無腦兒，此時(shí)，應(yīng)囑孕婦適度充盈膀胱或采用經(jīng)陰道超聲掃查，以便及時(shí)做出診斷。 3．無腦畸形是一種致死性畸形，預(yù)后極差，少數(shù)活產(chǎn)也僅能存活數(shù)小時(shí)至1天，一經(jīng)診斷，即應(yīng)立刻終止妊娠。 第二節(jié) 腦膨出 定義：指顱內(nèi)結(jié)構(gòu)通過顱骨缺損處而疝出。腦膨出可以是僅僅腦膜膨出，形成一囊性結(jié)構(gòu)；也可以是腦組織和其表面的腦膜一起膨出，形成一混合性包塊，稱腦膜腦膨出。多發(fā)生在枕部。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)： 腦膨出典型聲像圖表現(xiàn)是胎頭旁見包塊回聲，并可顯示相應(yīng)的顱骨缺損。枕部腦膨出最為多見，其次是額部、頂部，顱骨缺損可大可小。單純腦膜膨出呈無回聲包塊，腦組織同時(shí)膨出時(shí)，包塊內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性不規(guī)則回聲。 顱

35、內(nèi)結(jié)構(gòu)有相應(yīng)改變，如腦積水、中線偏移、腦結(jié)構(gòu)紊亂、小頭畸形。若為其他綜合征的表現(xiàn)之一時(shí)，要注意有無其他部位異常。 詢?cè)\要點(diǎn)： 1．腦膨出胎死宮內(nèi)大約占20%。早期超聲發(fā)現(xiàn)的腦膨出，建議終止妊娠。選擇繼續(xù)妊娠者，應(yīng)該讓孕婦及家屬了解預(yù)后。晚期發(fā)現(xiàn)的腦膨出，嚴(yán)重者也應(yīng)考慮終止妊娠。分娩方式應(yīng)根據(jù)具體情況而定，對(duì)預(yù)后相對(duì)較好者（如單純腦膜膨出、無小頭畸形、未合并其他畸形 、腦積水不嚴(yán)重）可考慮剖宮產(chǎn)，防止陰道分娩時(shí)腦膨出破裂或者扭轉(zhuǎn)。反之，存活希望不高的嚴(yán)重腦膨出應(yīng)避免剖宮產(chǎn)。活產(chǎn)者其預(yù)后與膨出的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。膨出的腦組織越多，小頭畸形越嚴(yán)重，合并有多發(fā)性畸形者預(yù)后越差。 2．腦膨出是新生

36、兒外科常見神經(jīng)系統(tǒng)畸形。患兒通過早期手術(shù)治療，總體治愈率在95%以上，預(yù)后良好。但如果膨出巨大、腦發(fā)育不良，患兒病情危重，嚴(yán)重者可危及生命。 3．腦膨出胎兒可合并心臟畸形或染色體異常，建議產(chǎn)前腦膨出的胎兒除高危超聲篩查外，另行胎兒心臟超聲檢查及染色體檢查。 4．腦膨出的胎兒出生后即可診斷，可在生后進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，了解膨出情況及腦組織情況。 5．腦膨出患兒需要轉(zhuǎn)診接受手術(shù)治療。轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)注意患兒保暖并避免誤吸引起的窒息。 第三節(jié) 胼胝體缺失 定義：產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)胎兒正中矢狀切面，未見明顯胼胝體回聲應(yīng)懷疑胎兒胼胝體缺失。胼胝體缺失分為完全性和部分性缺失，完全性缺失是指整個(gè)胼胝體的

37、缺失，部分性缺失主要指胼胝體壓部的缺失。同時(shí)雙側(cè)側(cè)腦室向左右分開，側(cè)腦室后角擴(kuò)張，以及第三腦室擴(kuò)張和向上移位。同時(shí)胼胝體上方的腦回（扣帶回）出現(xiàn)下移。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)： 橫切面聲像圖上典型的胼胝體缺失有以下表現(xiàn)：1）側(cè)腦室前角、側(cè)腦室體部向外側(cè)展開，失去正常側(cè)腦室前角、體部向中線靠攏的結(jié)構(gòu)（正常左右側(cè)腦室在室間孔處靠近中線），雙側(cè)側(cè)腦室呈平行狀；２）側(cè)腦室后角擴(kuò)張（大于或等于10mm），“淚滴狀”側(cè)腦室。3）第三腦室擴(kuò)張并上移，雙頂徑平面見第三腦室增寬。4）透明隔缺失。5）側(cè)腦室與大腦鐮（腦中線）之間顯示腦回回聲。 三維超聲的正中矢狀切面未顯示半環(huán)形的胼胝體及透明隔回聲。 常合并顱

38、內(nèi)結(jié)構(gòu)及其他系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)仔細(xì)檢查全身結(jié)構(gòu)。 詢?cè)\要點(diǎn)： 1．胼胝體缺失可能與遺傳、前神經(jīng)孔閉合不全有關(guān)。孕婦可考慮做胎兒核磁共振檢查和臍血染色體檢查。胼胝體缺失合并多發(fā)畸形或染色體異常，預(yù)后差，嚴(yán)重者產(chǎn)后數(shù)天夭折。 2．單純胼胝體缺失不影響胎兒的生存，可無任何癥狀。但可出現(xiàn)某些神經(jīng)及精神系統(tǒng)問題，如癲癇、智力障礙和精神病。一般認(rèn)為此類異常的原因并非由胼胝體缺失本身引起，而是受到相應(yīng)影響的大腦皮層異常所致。有些患者僅在神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)功能的缺失?；純号R床多表現(xiàn)為智力低下、抽搐、視神經(jīng)萎縮或缺失。 3．本畸形無特殊治療。 單純的胼胝體缺失，產(chǎn)科可不作特殊處理。合并其他

39、異常者，應(yīng)視其嚴(yán)重程度而定，有生機(jī)兒前診斷胼胝體缺失合并其他畸形，應(yīng)及時(shí)染色體檢查。有染色體異常或畸形嚴(yán)重者可直接終止妊娠。 第四節(jié) 側(cè)腦室增寬 定義：側(cè)腦室增寬指?jìng)?cè)腦室測(cè)值大于正常參考值，是一種超聲表現(xiàn)。其病因可以是腦脊液過多積聚，也可以是感染、中毒等眾多原因。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)： 側(cè)腦室后角寬度是側(cè)腦室增寬時(shí)最敏感的指標(biāo)，可于丘腦水平橫切面在近脈絡(luò)叢后緣處直接測(cè)量，取遠(yuǎn)離探頭一側(cè)，避免近場(chǎng)偽像。側(cè)腦室后角寬度在14~38孕周為一相對(duì)恒定的參數(shù)[(7.6±0.6)mm]，不同檢查者之間重復(fù)性好。目前大多數(shù)學(xué)者將側(cè)腦室寬度10mm作為正常側(cè)腦室寬度上限，側(cè)腦室寬度≥10mm、<15m

40、m稱為輕度側(cè)腦室增寬；側(cè)腦室寬度≥15mm稱為重度側(cè)腦室增寬或腦積水。同時(shí)脈絡(luò)叢呈“懸垂征”，也是側(cè)腦室增寬的特異性表現(xiàn)。還可經(jīng)B超測(cè)定腦室率：腦室率=腦中線至側(cè)腦室側(cè)壁距離/腦中線至顱骨內(nèi)緣距離。孕20周后，如腦室率大于0.5時(shí)，則應(yīng)考慮腦積水的存在。胎頭雙頂徑明顯大于胎齡有助于診斷；胎兒頭圍明顯大于腹圍也助于診斷。 詢?cè)\要點(diǎn)： 1．重度側(cè)腦室增寬在病理上表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、壓力升高，腦室周圍灰質(zhì)、白質(zhì)相繼受壓，神經(jīng)元受損，并引起腦室旁水腫和腦室變性，預(yù)后較差，病死率高達(dá)70% ~80%，存活的胎兒中不足一半智力發(fā)育正常。有生機(jī)兒前診斷重度側(cè)腦室增寬建議終止妊娠。 2．腦積水患兒合并染

41、色體異常、脊柱發(fā)育異常、其他臟器畸形的機(jī)率在30-50%。產(chǎn)前診斷或懷疑腦積水的胎兒除需產(chǎn)前高危超聲篩查外，還需要行胎兒染色體檢查。 輕度側(cè)腦室增寬若合并其他結(jié)構(gòu)異常則預(yù)后較差，若無其他結(jié)構(gòu)異常，建議染色體檢測(cè)以排3．除染色體異常，小部分病例還需根據(jù)病史，排除宮內(nèi)感染。而單純的輕度側(cè)腦室增寬則預(yù)后較好，其中側(cè)腦室寬度<12mm、單側(cè)、宮內(nèi)自行消失的病例預(yù)后更好，可超聲隨訪。 4．對(duì)于單純腦積水患兒，可選擇自然分娩。在不合并嚴(yán)重心臟畸形或染色體異常的情況下，早期手術(shù)，患兒腦功能有恢復(fù)的可能，預(yù)后較好。 腦積水患兒轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)注意患兒保暖并避免誤吸引起的窒息。 第五節(jié) 脈絡(luò)膜囊腫 定義：脈

42、絡(luò)膜位于側(cè)腦室、第三和第四腦室，是產(chǎn)生腦脊液的場(chǎng)所。通常聲像圖能顯示的脈絡(luò)膜主要位于側(cè)腦室。脈絡(luò)膜囊腫指位于脈絡(luò)膜內(nèi)的囊腫。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)： 單側(cè)或者雙側(cè)均質(zhì)的脈絡(luò)膜回聲內(nèi)見到圓形或橢圓形的無回聲結(jié)構(gòu)，囊腫可為單發(fā)或者多發(fā)。絕大多數(shù)位于側(cè)腦室后角的脈絡(luò)膜叢內(nèi)，直徑往往小于1cm，直徑小于0.3cm一般不作診斷。絕大部分正常胎兒脈絡(luò)膜囊腫可在妊娠20周前縮小或消失，18周后超聲檢出的脈絡(luò)膜囊腫才有意義。 超聲診斷即可明確，絕大部分不合并胎兒其他部位異常，但若合并染色體異常，常有其它部位多發(fā)畸形。 詢?cè)\要點(diǎn)： 1．脈絡(luò)膜囊腫的發(fā)生率一般為0.6％～2％。有人認(rèn)為脈絡(luò)膜囊腫是早

43、期妊娠后期和中期妊娠早期胎兒發(fā)育的一個(gè)正常顱內(nèi)結(jié)果。60％～80％的脈絡(luò)膜囊腫直徑小于10 mm。只要無其他顱內(nèi)異常發(fā)現(xiàn)，單純脈絡(luò)膜囊腫在孕22～26周時(shí)即可消退，且以后對(duì)胎兒發(fā)育無影響。 2．若脈絡(luò)膜囊腫合并其他部位異常，尤其是多發(fā)畸形，染色體異常的機(jī)會(huì)就很高。如18，13，21三體綜合征，18三體綜合征最為多見。也有少數(shù)染色體異常的胎兒僅表現(xiàn)為單純的脈絡(luò)膜囊腫。應(yīng)行胎兒染色體檢查。另當(dāng)發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜囊腫在孕28周以后仍不消退，直徑＞10 mm，尤其是孕母年齡＞35 歲時(shí)，應(yīng)行胎兒染色體檢查。 3．單純脈絡(luò)膜囊腫患兒無須治療，且無智力發(fā)育障礙等異常。但是患兒出現(xiàn)囊腫壓迫癥狀或腦積水則需要手術(shù)

44、治療，預(yù)后良好。 第六節(jié) 后顱窩增寬 定義：后顱窩增寬是一種超聲表現(xiàn)，也可以稱為小腦延髓池增寬，一般小腦延髓池寬度大于10mm即可認(rèn)為是增寬。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)： 顯示胎兒小腦水平切面，測(cè)量小腦蚓部外緣至枕骨內(nèi)緣距離，即后顱窩寬度，當(dāng)其值>10mm，即可明確，同時(shí)要防止探頭過度傾斜超聲切面不標(biāo)準(zhǔn)造成的后顱窩增寬的假象。后顱窩增寬者要仔細(xì)觀察后顱窩內(nèi)的其他結(jié)構(gòu)如小腦、小腦蚓部及第四腦室情況以及其他系統(tǒng)有否異常。 詢?cè)\要點(diǎn)： 1．B超顯示后顱窩池10～14mm可為異常，需要定期隨訪；15mm時(shí)應(yīng)密切觀察，此時(shí)胎兒異常發(fā)生率增高，要注意評(píng)價(jià)小腦、小腦蚓部及第四腦室等結(jié)構(gòu)，同時(shí)

45、結(jié)合胎兒MRI檢查，明確顯示小腦結(jié)構(gòu)以排除合并小腦發(fā)育異常的Dandy-Walker綜合癥等。 2．無小腦發(fā)育異常的單純后顱窩增寬無須處理，預(yù)后良好。 第七節(jié) 小腦蚓部缺失 定義：小腦蚓部缺失指小腦蚓部的完全或部分缺失，通常為Dandy-Walker畸形或變異型的主要表現(xiàn)之一。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)： 超聲檢查小腦蚓部缺失一般建議在18周后，通過小腦橫切面和正中矢狀切面顯示胎兒小腦蚓部。小腦橫切面在顯示第四腦室和顱后窩池時(shí)，可觀察到兩側(cè)小腦中間有強(qiáng)回聲的蚓部相連；三維超聲正中矢狀切面是顯示小腦蚓部的最佳平面，能夠顯示完整的小腦蚓部及其與第四腦室和顱窩池的關(guān)系。 小腦蚓部完全缺失的超聲

46、聲像圖表現(xiàn)為兩側(cè)小腦半球分開并上抬，兩側(cè)小腦半球之間未見蚓部回聲。 小腦蚓部部分缺失的超聲圖像：兩側(cè)小腦半球之間在顱后窩偏上方仍可見小腦蚓部回聲，在聲束平面略下移時(shí)可見下蚓部缺失，兩小腦半球分開，顱后窩池與第四腦室間呈細(xì)管狀連通。 小腦蚓部完全缺失超聲基本能明確診斷，而部分缺失者超聲診斷相對(duì)較難，漏診率高，其診斷要綜合其他多項(xiàng)顱腦異常征象，可行胎兒顱腦核磁共振（MRI）檢查，同時(shí)要排除染色體的異常。 詢?cè)\要點(diǎn)： 1．一般小腦蚓部缺失主要為Dandy-Walker畸形或變異型。Dandy-Walker 綜合征(DWS)是以第四腦室和小腦發(fā)育障礙為主的先天畸形。發(fā)病率為1/30000。典型

47、的Dandy-Walker畸形超聲表現(xiàn)為：小腦蚓部完全缺失、第四腦室囊性擴(kuò)張、 后顱窩增大、小腦幕抬高。 2．50%以上的DWS患者有精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯和智力低下，多數(shù)患兒在2歲以前出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩。 3．部分患兒表現(xiàn)為腦積水、頭圍增大、顱縫裂開、前囟擴(kuò)大隆起、枕部膨隆顯著、眼睛向下傾斜、頭部面部發(fā)育不對(duì)稱、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。伴幕上畸形時(shí), 有智力發(fā)育遲滯。其他表現(xiàn)有走路不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等小腦癥狀。頭不能豎起、坐立困難、癲癇發(fā)作；嚴(yán)重者出現(xiàn)痙攣，以小腦癥狀為主，出現(xiàn)寬基步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)等。 4．DWS常伴染色體異常和其他畸形, 預(yù)后差。預(yù)后與畸形的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 5．

48、如確診本病, 應(yīng)及時(shí)終止妊娠。晚期妊娠才獲診斷者, 應(yīng)做染色體檢查。對(duì)那些具有嚴(yán)重染色體異常(如18-三體、13-三體綜合征)的胎兒, 仍應(yīng)終止妊娠。 第八節(jié) 全前腦 定義：全前腦是由于前腦完全或部分未分裂而引起的一系列異常。包括腦部結(jié)構(gòu)異常和面部畸形，主要是腦部與面部中線結(jié)構(gòu)的畸形。根據(jù)前腦分裂程度的不同，分為：無葉全前腦、半葉全前腦和葉狀全前腦。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)： 全前腦的聲像圖診斷主要依靠觀察腦室的分裂情況。 無葉全前腦在橫切面上見新月形的單個(gè)擴(kuò)張的原始腦室，無大腦鐮，無透明隔。融合的丘腦靠近顱底部。冠狀切面較易觀察到背側(cè)囊腫，與單腦室相通，交界處有時(shí)可見腦組織嵴。腦室周

49、圍可有皮層組織，但背側(cè)囊腫表面無皮層組織。 半葉全前腦的聲像圖與無葉全前腦相似，但丘腦可表現(xiàn)為不完全融合，有時(shí)也可觀察到部分中線結(jié)構(gòu)如半球裂隙。 葉狀全前腦可以有側(cè)腦室前角平展、透明隔消失，但不是特異性的，其他顱腦畸形也可出現(xiàn)，故產(chǎn)前不易做出葉狀全前腦的診斷。 與顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常相應(yīng)的面部結(jié)構(gòu)異常改變：1）眼間距過窄，甚至獨(dú)眼，或兩個(gè)不完全融合的眼球位于同一個(gè)眼眶內(nèi)。2）鼻異常，包括塌鼻、無鼻、單鼻孔或者喙鼻。3）中央性唇裂或者腭裂。 全前腦還可以合并其他部位異?；蛘叨喾N綜合征。 全前腦超聲可以明確診斷，其中葉狀全前腦表現(xiàn)可與胼胝體缺失和透明隔缺失相似而需鑒別，在聲像圖上，胼胝體缺失除了

50、側(cè)腦室后角擴(kuò)張外，還有第三腦室擴(kuò)張并上移，以及側(cè)腦室前角狹窄并向兩側(cè)分開的特征。 詢?cè)\要點(diǎn)： 1．無葉全前腦和半葉全前腦預(yù)后極差。通常胎兒產(chǎn)后即刻死亡或死于一年內(nèi)，極少數(shù)半葉全前腦即使能活過嬰兒期，也會(huì)有嚴(yán)重智力低下。葉狀全前腦可能會(huì)長(zhǎng)期生存，但有不同程度的智力低下。 2．一旦產(chǎn)前診斷無葉全前腦和半葉全前腦，任何孕周都應(yīng)該終止妊娠。而葉狀全前腦屬于非致死性畸形，目前也無足夠的臨床資料供醫(yī)生及病人參考，故較難做出產(chǎn)科處理決定。 第九節(jié) 脊柱裂 定義： 脊柱裂是指脊椎中線缺損，導(dǎo)致椎管敞開。絕大部分的脊柱裂位于背側(cè)部，偶爾位于腹側(cè)部，即椎體裂?？煞譃殚_放性脊柱裂（占80%-85% ）和

51、隱性脊柱裂，后者超聲很難診斷。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)： 三大聲像圖特征：1）開放性椎骨缺損：橫切、縱切和冠狀切面都能觀察到椎骨缺損。聲像圖上表現(xiàn)為旁正中矢狀切背側(cè)椎弓的骨化中心斷裂、缺失，有時(shí)可顯示脊柱異常彎曲，前凸后凸，失去正常生理弧度。橫切面上關(guān)閉型骨化中心三角形變成開放型三角形，背側(cè)的椎弓骨化中心向兩側(cè)分開，成U形或Ｖ形，這是診斷脊柱裂最重要的聲像圖表現(xiàn)。冠狀切面兩條平行的椎弓骨化中心在裂開處異常增寬、膨大。有時(shí)還可見脊柱側(cè)凸畸形。2）軟組織異常：椎骨缺失的同時(shí)，表面的軟組織也有缺損，若完全缺損，皮膚延續(xù)線回聲中斷。多數(shù)病例有脊髓脊膜膨出或脊膜膨出，缺損處見囊性包塊突起。3）相應(yīng)

52、的頭部改變：Arnold-Chiari II型異常，橫切抬頭時(shí)“檸檬頭”，后顱窩結(jié)構(gòu)改變，“香蕉小腦”，后顱窩消失等。 部分脊柱裂胎兒合并足畸形，如馬蹄內(nèi)翻足。 診詢要點(diǎn)： 1．脊柱裂是神經(jīng)管缺陷中最常見的一類畸形，主要發(fā)生在脊柱部位，可以影響脊柱或脊髓。我國(guó)的發(fā)生率為1/1500。脊柱裂的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素。但95%的脊柱裂患兒沒有家族史。有生機(jī)兒之前診斷脊柱裂，建議終止妊娠。 2．脊柱裂患兒合并染色體異常、腦積水、足部畸形的機(jī)率在5～20%。產(chǎn)前診斷或懷疑脊柱裂的胎兒除需產(chǎn)前高危超聲篩查外，可行胎兒染色體檢查。 3．脊柱裂如果沒有影響脊髓，可以通過外科手術(shù)修復(fù)，通?？梢?/p>

53、沒有癱瘓，這種小孩子可以發(fā)育正常，但要對(duì)這種嬰兒是否有腦積水和膀胱問題進(jìn)行評(píng)價(jià)，以便及時(shí)給予處理。 4．如果脊柱裂嚴(yán)重，影響到神經(jīng)組織，通常在生后一、二天就要進(jìn)行外科手術(shù)，將暴露的神經(jīng)和脊索放進(jìn)脊柱椎管中，缺陷處覆蓋肌肉和皮膚。手術(shù)及時(shí)進(jìn)行的好處可以防止由于感染或出血導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步破壞，不過，已經(jīng)破壞的神經(jīng)將不會(huì)再修復(fù)，大小便失禁、雙下肢功能問題通常都將持續(xù)存在。 第十節(jié) 腦部腫瘤 定義：腦部腫瘤即大腦部位的腫瘤，相當(dāng)少見。腦部腫瘤常會(huì)阻礙腦脊液循壞，引起繼發(fā)性腦室擴(kuò)張。同時(shí)腫瘤可壓迫附近的腦組織造成功能缺陷。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)： 大多數(shù)腦部腫瘤只有在晚期妊娠才能做出診斷

54、，僅少數(shù)腫瘤在中期妊娠時(shí)能發(fā)現(xiàn)。主要聲像圖表現(xiàn)：顱內(nèi)贅生物，往往體積較大，且內(nèi)部回聲混雜，如囊性實(shí)質(zhì)性交錯(cuò)等，表現(xiàn)奇特，有時(shí)瘤內(nèi)可有鈣化斑點(diǎn)或鈣化團(tuán)塊。失去正常結(jié)構(gòu)及徑線。如發(fā)生腦脊液循環(huán)受阻則會(huì)出現(xiàn)腦室擴(kuò)張。 有時(shí)顱內(nèi)畸胎瘤可伴有高輸出量心力衰竭的聲像圖表現(xiàn)，如胎兒頭面部、軀干部水腫，肝臟腫大、羊水過多、胎盤水腫。 超聲診斷一般可以明確，MRI可確診。 診詢要點(diǎn)： 產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒腦部腫瘤者，預(yù)后差，據(jù)報(bào)道產(chǎn)前做出腦部腫瘤診斷的均為死胎、死產(chǎn)或者產(chǎn)后迅速死亡。因此，有生機(jī)兒前作出腦部腫瘤診斷者，建議終止妊娠。在妊娠晚期做出診斷，則應(yīng)注意采用合適的分娩方式。 第四章 循環(huán)系統(tǒng) 第一節(jié)

55、 法樂氏四聯(lián)征（TOF） 定義: 法洛氏四聯(lián)癥(TOF)是最常見的青紫型先天性心臟病（先心病），約占先心病5%-10％?；静∽?yōu)椋悍蝿?dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨于室間隔之上、右心室肥厚。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù): 1、肺動(dòng)脈狹窄 無論是右室流出道、心臟短軸切面還是三血管平面，都能發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄的證據(jù)，主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管徑明顯小于主動(dòng)脈管徑。在嚴(yán)重肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，二維聲像圖上不能找到肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，僅在彩色血流圖上顯示極細(xì)的肺動(dòng)脈血流。少數(shù)法洛氏四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖胎兒可顯示動(dòng)脈導(dǎo)管返流信號(hào)。法洛氏四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈瓣缺失者，聲像圖表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干瘤樣擴(kuò)張。 2、室間隔缺損 由于絕大部分患

56、兒的室間隔缺損都靠近流出道的膜部，因此在四腔心平面上往往不易觀察到室缺回聲，如果改用左室流出道或左心長(zhǎng)軸切面進(jìn)行掃查，即能發(fā)現(xiàn)室間隔連續(xù)回聲出現(xiàn)中斷。室缺的大小因人而異。 3、主動(dòng)脈騎跨 左心長(zhǎng)軸切面可顯示主動(dòng)脈騎跨于室間隔以及主動(dòng)脈的擴(kuò)張。 4、在胎兒期間一般不會(huì)出現(xiàn)右心室肥大改變。 法洛氏四聯(lián)癥除有上述幾個(gè)聲像圖特點(diǎn)外,還可能合并其他的心內(nèi)或心外畸形。 診詢要點(diǎn): 產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)法洛氏四聯(lián)癥，應(yīng)仔細(xì)觀察有無合并其他的心內(nèi)或心外畸形，應(yīng)做染色體檢查。若在有生機(jī)兒前發(fā)現(xiàn)TOF，可讓孕婦及其家屬考慮是否終止妊娠。對(duì)考慮繼續(xù)妊娠者，應(yīng)定期隨訪并咨詢兒科心外科醫(yī)生。分娩時(shí)應(yīng)有兒科、

57、心臟科醫(yī)生在場(chǎng)。 法樂氏四聯(lián)征是一種進(jìn)行性改變的先天性病癥,嚴(yán)重影響著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育, 甚至因并發(fā)癥而危及生命, 因此, 凡經(jīng)確診的TOF都應(yīng)考慮手術(shù)治療。患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于右室流出道狹窄程度。如肺動(dòng)脈狹窄明顯，右心室收縮時(shí)，血液通過室間隔缺損，騎跨主動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈引起持續(xù)青紫，低氧血癥（SpO2 < 80%）。對(duì)嚴(yán)重低氧血癥的患兒，術(shù)前準(zhǔn)備亦很重要，包括靜脈應(yīng)用PGE1維持PDA開放，糾正代謝性酸中毒等。對(duì)于嚴(yán)重低氧，肺動(dòng)脈發(fā)育極差，無根治條件的患兒可先行體肺分流或右室流出道疏通等姑息手術(shù)。對(duì)于有根治條件的患兒，首選一期根治術(shù)包括①右室流出道疏通及重建②室間隔缺損修補(bǔ)③合并畸

58、形手術(shù)。單純性法洛四聯(lián)癥患兒可選擇生后4-6個(gè)月手術(shù)，無癥狀的或輕度紫紺的法洛四聯(lián)癥患兒可選擇1-2歲左右手術(shù)，早期手術(shù)可以減輕右心室肥厚和纖維化，促進(jìn)肺血管的發(fā)育。單純一期根治術(shù)死亡率為3%左右。 第二節(jié) Ebstein綜合征 定義：Ebstein綜合征是一種先天性心臟缺陷，其病變主要是三尖瓣的兩個(gè)瓣葉（隔瓣和后瓣）下移至右心室，并伴有瓣葉發(fā)育不良。下移的三尖瓣將右室分為兩部分，位于瓣膜下方的右室為功能右室，常縮小，位于瓣膜上方的為房化右室部，并與右房構(gòu)成一巨大心腔。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)：四腔心平面上，超聲可顯示右心房顯著增大，嚴(yán)重者右房巨大；心內(nèi)膜墊“十字交叉”結(jié)構(gòu)消失，三尖瓣瓣葉下

59、移至右心室，右心室相應(yīng)縮小。彩色血流圖上顯示心室收縮期大量血液返流至右心房。 詢?cè)\要點(diǎn)： 1．Ebstein畸形發(fā)生率占先天性心臟病不到1%。嚴(yán)重的病例新生兒早期可以出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭及紫紺；病情較輕的患兒可能出現(xiàn)輕度發(fā)紺和勞累后心悸，疲倦等。 2．有生機(jī)兒前超聲診斷Ebstein綜合征，可以建議終止妊娠。對(duì)繼續(xù)妊娠或診斷較遲者，作系列超聲隨訪很重要，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)心衰，預(yù)后均較差。對(duì)于未發(fā)生心衰者，產(chǎn)后則有機(jī)會(huì)施行手術(shù)治療。 3．新生兒明確診斷后，無明顯青紫、心功能尚可、無嚴(yán)重三尖瓣反流者可以隨訪，藥物改善心功能。若臨床上出現(xiàn)心力衰竭，發(fā)紺加重，則考慮外科手術(shù)治療，包括三尖瓣的修復(fù)或置

60、換，房化心室的折疊等；若右心室發(fā)育不良，則可行體肺分流術(shù)或全腔肺吻合術(shù)。由于病例的病理解剖形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)改變各具特色，病人的臨床表現(xiàn)差異巨大。其治療應(yīng)根據(jù)病人發(fā)病年齡、畸形病變程度、合并其他病變以及臨床癥狀來決定，盡管解剖變異大，但大多數(shù)病人都可以手術(shù)修復(fù)。 第三節(jié) 大血管轉(zhuǎn)位 定義：大血管轉(zhuǎn)位是指主動(dòng)脈與右心室相連，肺動(dòng)脈與左心室相連。主、肺動(dòng)脈的起始位置及二心室的連接關(guān)系左右顛倒，前后換位，同時(shí)還可包括左右心室及心房位置的轉(zhuǎn)換。這是由于胚胎時(shí)期動(dòng)脈圓錐部發(fā)育異常所致。有完全性大血管轉(zhuǎn)位和糾正性大血管轉(zhuǎn)位。 完全性大血管轉(zhuǎn)位(D-TGA)占先天性心臟病的5%-7%，男性多見。

61、其病理特點(diǎn)為主動(dòng)脈發(fā)自右心室、肺動(dòng)脈發(fā)自左心室，造成肺循環(huán)和體循環(huán)完全隔離。房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉才能使得兩個(gè)循環(huán)交通，是患兒存活的條件。約半數(shù)的患兒為單純D-TGA，僅存在卵圓孔未閉和動(dòng)脈導(dǎo)管，不合并其他畸形。30%-40%患兒可合并VSD。5%患兒存在左心室流出道梗阻?；純荷蠹闯霈F(xiàn)青紫，新生兒期即可表現(xiàn)出充血性心力衰竭，如不采取外科干預(yù)，90%患兒出生后6個(gè)月內(nèi)死亡。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)：聲像圖診斷大血管轉(zhuǎn)位的依據(jù)是大血管失去正常解剖關(guān)系，即主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈無互相交叉，表現(xiàn)為兩者平行而出。兩條平行的大血管可在左右心室上方直行向上，也可一起彎曲向右前方然后再向左后上方行走，呈

62、兩個(gè)緊靠的“C”行結(jié)構(gòu)。超聲應(yīng)注意有無合并室間隔缺損，室缺的有無對(duì)產(chǎn)科處理有著重要臨床意義。此外也應(yīng)注意心內(nèi)心外有無其他異常改變。 詢?cè)\要點(diǎn): 1.有生機(jī)兒前診斷完全性大血管錯(cuò)位，可考慮終止妊娠。 2.對(duì)有生機(jī)兒后診斷或要求繼續(xù)妊娠者，應(yīng)作更詳細(xì)的超聲檢查以除外有無心臟其他部位的畸形，必要時(shí)檢查染色體。 3.除非合并肺動(dòng)脈狹窄，一般大血管轉(zhuǎn)位不會(huì)發(fā)生宮內(nèi)心衰，因此，產(chǎn)科無需特殊處理。 4.雖然TGA是新生兒及1歲以內(nèi)嬰幼兒紫紺型先天性心臟病中最常見的畸形，常因心力衰竭而死亡，且病死率極高，但只要能及時(shí)做出正確診斷，大多數(shù)患兒則能得到有效治療。 術(shù)前需積極處理，穩(wěn)定患兒狀況。

63、對(duì)于體肺循環(huán)交通不足嚴(yán)重青紫的患兒需禁吸氧，靜脈滴注PGE1維持PDA開放，糾正酸中毒，盡早手術(shù)。充血性心力衰竭患兒則需強(qiáng)心利尿治療，同時(shí)也需及早手術(shù)治療。 單純D-TGA或TGA合并VSD而無肺動(dòng)脈狹窄者都需在新生兒期進(jìn)行大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)，手術(shù)死亡率約6%。TGA合并VSD伴左室流出道梗阻者行Rastelli術(shù)等，手術(shù)年齡3～4歲；Nikaidoh術(shù)于1歲時(shí)進(jìn)行。近年來小兒心外科運(yùn)用Lecompte術(shù)治療小兒心室大動(dòng)脈連接異常的先天性心臟病，特別適用于嬰幼兒、甚至新生兒，手術(shù)結(jié)果較滿意。 第四節(jié) 左心室發(fā)育不良 定義：左心發(fā)育不良綜合征是由于左心流入和/或流出道發(fā)育不良引起的一組病變

64、，包括左心室狹小或缺如、主動(dòng)脈瓣閉鎖、升主動(dòng)脈發(fā)育不良、二尖瓣閉鎖或發(fā)育不良等。合并腦部畸形率高，有29%患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。臨床預(yù)后差。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù): 胎兒左心發(fā)育不良超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1） 四腔心切面顯示二尖瓣閉鎖或發(fā)育不良，心室比例失調(diào)、左心室腔小，少數(shù)病例因主動(dòng)脈閉鎖、二尖瓣功能正常而左心室表現(xiàn)為擴(kuò)大；（2） 左室流出道、大動(dòng)脈短軸或主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面顯示升主動(dòng)脈細(xì)小且管壁回聲增高,主動(dòng)脈瓣閉鎖或狹窄；（3） 三血管氣管切面可顯示主動(dòng)脈弓與動(dòng)脈導(dǎo)管弓比例失調(diào)，甚至主動(dòng)脈弓未顯示；（4） 彩超有助于判斷二尖瓣、主動(dòng)脈瓣是否閉鎖或狹窄，主動(dòng)脈弓內(nèi)有無反向血流。 詢?cè)\要點(diǎn)：

65、1. 左心發(fā)育不良綜合征是占先心病中1%，男性較多。未經(jīng)治療的左心發(fā)育不良綜合征患兒均不可避免地死亡，其生后1天、生后1周、生后1個(gè)月內(nèi)的病死率約為15％、70％和91％。 2. 有生機(jī)兒前診斷左心發(fā)育不良綜合征，應(yīng)建議終止妊娠。 3. 有生機(jī)兒后診斷，則應(yīng)詳細(xì)咨詢病人，告之預(yù)后情況。同時(shí)，還應(yīng)仔細(xì)檢查身體其他部位有無畸形，必要時(shí)作染色體檢查。 4. 分娩應(yīng)在做好心外科手術(shù)準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行。一經(jīng)診斷需立即治療，確診后即刻進(jìn)行。術(shù)前準(zhǔn)備重要，措施包括PGE1應(yīng)用維持PDA開放，糾正代謝性酸中毒，心肌正性藥物應(yīng)用，維持適宜血壓，必要時(shí)需機(jī)械通氣支持。需分期手術(shù)治療， I期Norwood手術(shù)或

66、Sano手術(shù)，報(bào)道手術(shù)死亡率達(dá)25%， II期行Hemi-Fontan或雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)，減少心臟前負(fù)荷，保護(hù)心功能， III期行Fontan術(shù)，徹底分隔體、肺循環(huán)，達(dá)到生理上完全糾治。部分嚴(yán)重病例可能需心臟移植。 第五節(jié) 永存動(dòng)脈干 定義：是指自心底部發(fā)出一支大動(dòng)脈干，騎跨在室間隔上，在這條大動(dòng)脈上，再分支出冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈。永存動(dòng)脈干僅從心臟發(fā)出一根動(dòng)脈干和一組動(dòng)脈干瓣膜，動(dòng)脈干騎跨在室間隔上同時(shí)供應(yīng)體循環(huán)、肺循環(huán)和冠脈動(dòng)脈血液，其發(fā)生率占先心病的0.21%～0.34%。本病總伴隨室間隔缺損，為干下型或?qū)ξ徊涣夹停跔顒?dòng)脈起源和分布異常較常見，共干瓣多為三瓣，約1/4～1/3為四瓣，二瓣少見，還常是DiGeorge綜合征的一部分。 超聲影像學(xué)診斷依據(jù)：永存動(dòng)脈干的聲像圖特點(diǎn)是單條大動(dòng)脈騎跨在室間隔上。于左心長(zhǎng)軸切面顯示室間隔上段回聲中斷，大動(dòng)脈干騎跨于室間隔之上。動(dòng)脈干內(nèi)徑明顯增粗，找不到右室流出道及主肺動(dòng)脈與肺動(dòng)脈瓣。通常，在三血管平面上彩超無動(dòng)脈導(dǎo)管血流圖顯示。雖然左右肺動(dòng)脈發(fā)自動(dòng)脈干，但是由于永存動(dòng)脈干有不同的分型，故依靠二維超聲做出準(zhǔn)確的診斷及分型很困難。