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1、慢性病與健康促進大綱 慢性病管理與健康管理重要性 何謂慢性??？慢性病盛行率 慢性病管理模式 慢性病管理(CDM) 疾病管理 個案管理 社區(qū)健康管理 疾病預防 健康促進議題渥太華五大行動綱領 健康城市、健康營造前前衛(wèi)生部部長陳竺衛(wèi)生部部長陳竺 我國的衛(wèi)生事業(yè)模式要轉換，要從大病晚期治療為主向預防為主轉變。 每個人都要建立起對自己的健康負責任的意識。最好不要有病，有了病早期診斷，早期阻斷，小病不要變成大病。 13億人的健康，不能光靠看病吃藥解決，加強預防和保護環(huán)境是根本。社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院的分工 CHS機構機構 疾病篩查 病例隨訪管理 常見病處理/生活方式干預 并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉診前處理醫(yī)院醫(yī)院疾

2、病確診治療方案確定疑難病診治危重患者搶救科研、教學CHS發(fā)展趨勢 慢性病管理：隨意規(guī)范化個性化(控制) 目標：疾病診療疾病管理健康管理 照顧/參與對象：患者高危人群健康人群 成本/效益提高：個案單病種社區(qū)健康 學術：向?？茖W習讓?？茀⑴c共同創(chuàng)新 作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康慢性病定義 具有一種或一種以上特性的疾病或病況，如患病時間長、有不可恢復的病理狀況、會遺留殘障、視病況需要不同的復健訓練、需要長期追蹤照護等，即可謂之慢性病(美國慢性病委員會；1956) 其他幾種較簡短、方便、實用之慢性病定義，如病變達三個月以上者；身心之某一病變最少在六個月以上，致影響職業(yè)或身心活動者；需要長期醫(yī)療、護理、

3、復健、或特別機構的特別照顧之病變者等列屬慢性病范疇的通俗敘述，常反復被延用著。慢性病之濫觴 在一個世紀前，已注意到人的死因有一大部份須歸因于慢性病，如美國紐約市于1900年，包括老人、年輕人及小孩子等各年齡層中有26%死于慢性病，到了1940年，此數(shù)字已提升至70%，其間雖有因疾病或病況之歸類知識及技術之落差，但不可否認者為慢性病逐漸腐蝕個人之健康，終讓人提早在不理想之健康狀況下步入生命的終點。 美國的Edward L Bortz于半個世紀前率先將慢性疾病或病況稱為”The chronic invalid” (Bortz, 1948)。當時，已發(fā)現(xiàn)到人的平均壽命會因慢性病而縮短，且各種慢性病患

4、之平均年齡分布亦有其特殊之處，如所有慢性病患者之平均年齡約為56歲，結核病患者26歲，燒燙傷患者19歲，癌癥、中風、動脈硬化性心臟病及老年性骨折等常見之老人或慢性病患者則約為75歲。全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（一） 在全世界范圍內，慢性病是除最貧窮發(fā)展中國家外其他國家的主要疾病負擔，是死亡和致殘的主要原因。 2001年，慢性病死亡占全球總死亡數(shù)5560萬的60%，全球疾病負擔的47%。 全球慢性病總死亡的50%為心血管疾病 79%在發(fā)展中國家，大多數(shù)年齡在45-65歲之間全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（二） 世界衛(wèi)生組織預測： 2020年慢性病死亡將占全球總死亡數(shù)的75% 占疾病負擔的60% 其中

5、：冠心病71% 腦卒中75% 發(fā)生在發(fā)展中國家 糖尿病70%我國慢病的流行趨勢 每年我國約有600700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人 慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上 慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞” 有統(tǒng)計：心腦血管病每年耗資3000億人民幣（直接間接）3億成年男性吸煙吸煙1.6億成人患高血壓高血壓2億人超重和肥胖超重和肥胖城市20% 7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常血脂異常2,346萬糖尿病患者， 1,715萬空腹空腹血糖受損者血糖受損者（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局）中國居民健康現(xiàn)狀慢性病的分類（一） 按照國際疾病系統(tǒng)分類法標準將慢性病分為：1、精神行為障礙：

6、老年癡呆、精神分裂癥、神經衰弱、神經癥（焦慮、抑郁、強迫）2、呼吸系統(tǒng)疾病：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺?。–OPD）3、循環(huán)系統(tǒng)疾病：高血壓、冠心病、腦血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆?、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分類（二）5、內分泌、營養(yǎng)代謝疾?。貉惓?、糖尿病、痛風、肥胖、營養(yǎng)缺乏6、肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病：骨關節(jié)病、骨質疏松癥等7、惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治的目的降低慢性疾病的發(fā)生率減輕疾病的嚴重性推遲其失能的開始延長國人的壽命-Doll R. Preventive Me

7、dicine, 1985社區(qū)管理的主要慢性病 高血壓 糖尿病 冠心病 腦卒中 慢性阻塞性肺病 腫瘤慢性病防治策略 以公共衛(wèi)生觀念為主導，貫徹預防為主的方針 全人群干預和高危人群干預相結合 （分層管理） 以健康促進為手段進行綜合防治（行為干預藥物） 2005年3月20日中國CDC防治慢病專輯目前確定重點管理病種高血壓控制血壓、血脂糖尿病控制血糖、血脂 腦卒中冠心病 控制病情的繼續(xù)發(fā)展、惡化及并發(fā)癥的發(fā)生COPD腫瘤世界衛(wèi)生組織(WHO)指出8%10%60%不良生活方式成為健康的第一殺手不良生活方式成為健康的第一殺手其他因素其他因素 飲食、運動、吸煙等飲食、運動、吸煙等慢病主要病因慢病主要病因不良

8、生活方式：多食、少動、吸煙、酗酒不良生活方式：多食、少動、吸煙、酗酒 精神因素、不良社會、環(huán)境因素精神因素、不良社會、環(huán)境因素一過性腦缺血腦出血腦血栓子宮癌前列腺癌冠心病乳腺癌結腸癌代謝紊代謝紊亂亂高血高血壓壓肥胖肥胖糖尿病足神經病變感染腎功能衰竭視網膜病白內障脂肪肝膽石癥糖尿病糖尿病高尿酸血癥骨質疏松骨關節(jié)病血脂紊血脂紊亂亂動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化亞健康狀亞健康狀態(tài)態(tài)慢性病社區(qū)綜合防治的目標 通過實施以健康促進為主要策略的干預活動，降低人群中慢病的危險因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢。 通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預，控制病情穩(wěn)定，預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高

9、生命質量、生活質量。 三級預防 一級預防：“防病于未然”，疾病尚未發(fā)生，對危險因素實施積極干預，推遲或減少發(fā)生（健康促進） 二級預防：“三早”，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預后（疾病篩檢） 三級預防：對慢性病人規(guī)范治療、康復指導、控制病情、緩解癥狀，預防或延緩并發(fā)癥（疾病管理）國際慢性病管理模式 慢性病管理(chronic disease management；CDM)乃指以統(tǒng)合、完整的方法，藉由預防、早期偵測及慢性癥狀的管理，以維持獨立及健康。美國弗吉尼亞州(Virginia)與美國其他州一樣，早在1990年代即針對美國低收入醫(yī)療保險(medicaid)之被保險人，提供慢性病管理服務。 弗吉

10、尼亞州健康照護結果伙伴關系(Virginia health outcomes partnership；VHOP)計劃，是第一個由弗吉尼亞州醫(yī)療照護部門所發(fā)展的慢性病管理計劃(Rossiter et al., 2000)。自1993年開始，著重在治療氣喘病人之第一線醫(yī)師的教育上，至1999年，此計劃修改并延伸為周全性及廣泛性的疾病管理計劃。 弗吉尼亞州的疾病癥狀管理(Virginia disease state management；Virginia DSM)計劃，乃評估五種慢性病，包括：糖尿病、高血壓充血性心衰竭、憂郁癥、胃食道逆流消化道潰瘍，及氣喘慢性阻塞性肺疾病(Department of

11、 Medical Assistance Services of Virginia, 2005)。 疾病癥狀管理(DSM)計劃，乃由醫(yī)師、藥師之健康照護提供者，藉由慢性病之監(jiān)測與評估，介入被保險人之疾病自我管理(Zhang, Wan, Rossiter,國際慢性病管理模式（續(xù)） 世界衛(wèi)生組織(WHO)于2005年提出慢性病的創(chuàng)新照護模式(innovative care for chronic conditions framework；ICCC)；此照護模式包括三個層次：微觀層次（病人及其家屬）、中間層次（衛(wèi)生照護機構及小區(qū)），與宏觀層次（政策及財務資源籌措）。 此架構以病人、衛(wèi)生照護團隊及小區(qū)三

12、位一體之伙伴關系為中心，受到衛(wèi)生照護組織、小區(qū)及正向的政策環(huán)境之影響，當各個組成有最佳的結合、有效的慢性病照護時，即可得到最好的正向照護結果。慢性病管理(Chronic disease management (CDM) Wagner E.H. 于1993年開始發(fā)展有效照護慢性疾病的模式，于1999年提出 Chronic Care Model （以下簡稱CCM模式）(Wagner et al, 此模式以系統(tǒng)改變?yōu)榍疤幔瑥娬{團隊照護及醫(yī)病協(xié)商 (collaborative decision making)，此模式亦可應用于初級預防和健康行為改變(Glasgow et al, 2001) ，但須更加

13、延伸強調小區(qū)資源與政策。慢性病管理之前提對的事情對的病人對的時間慢性病管理模型慢性病照護六個要素 CCM模式歸納有效的慢性病照護必須包括以下六大要素社區(qū)資源與政策健康照護組織病人自我健康管理支持系統(tǒng)健康服務輸送系統(tǒng)設計決策支援臨床信息系統(tǒng)機動的社區(qū)資源 透過慢性病照護網的運作整合公部門、醫(yī)療供給者和社區(qū)資源，并協(xié)調相關政策計劃的投入病人加入有效的社區(qū)計畫中建立伙伴關系補強不足之服務及避免重復工作倡導改善病人照護質量的政策健康照護系統(tǒng)-照護組織 鼓勵系統(tǒng)性改變的轉型策略，從上而下全員參與，提供質量管理與改善的參與誘因，建立協(xié)同照護的共識對照護組織中的所有層級改善提倡有效的策略開放且有系統(tǒng)的面對錯

14、誤及質量的問題，改善照護結果 基于照護質量提供誘因在組織內及組織間建立良好的協(xié)調管道病人自我健康管理支持系統(tǒng) 強調病人為中心，并整合足夠資源以提供病人自我管理所需的健康知識、信心以及解決問題的技能病患在健康管理扮演中心角色自我健康管理支持戰(zhàn)略評估、目標設定、行動計畫、問題解決及追蹤支持自我管理的社區(qū)資源健康服務輸送系統(tǒng)設計 以慢性病照護的3R：登記（registration）、追蹤（recall）和年度檢查（review），為基本照護服務要求。規(guī)劃照護團隊的組成與運作及照護管理的權責以達成有效的疾病管理定義角色及分配任務采用臨床個案管理的方法改善情況較復雜的病人之療效與證據(jù)醫(yī)學互動因地制宜決策

15、支援 訂定證據(jù)基礎的臨床指引，提供有效的繼續(xù)教育，鼓勵?？漆t(yī)師與一般科醫(yī)師的協(xié)同合作日常導入證據(jù)醫(yī)學與病患分享臨床指引與信息提供專業(yè)教育整合?？婆c基層醫(yī)師臨床信息系統(tǒng) 確保病人信息的登錄、分享、提醒、回饋、評量等功能對臨床醫(yī)療人員及病患時間提醒系統(tǒng)鎖定亞群體進行主動式治療使個別照護計畫更流暢分享資訊評估成果此六大要素是促成系統(tǒng)改變的關鍵。Wagner 所謂的系統(tǒng)改變，其目標是以基層醫(yī)療為基礎，分級醫(yī)療慢性病照護管理計畫全面性系統(tǒng)改變特定目標個案管理應用慢性病管理模式-臺灣慢性病共同照護網 包含的慢性病糖尿病高血壓慢性腎臟疾病、代謝癥候群實例：地區(qū)衛(wèi)生中心之糖尿病共同照護網 目的：利用病患分級的

16、服務，找出應積極介入的高危險群，此高危險群除代表糖尿病控制的情形外，也要能反映造成健康后果（主要是心血管疾病和糖尿病各慢性并發(fā)癥）的危險性。另外，分級也需考慮不同的分級下病人數(shù)的分布，以作為資源耗用程度的估算，進而提高人力運用效率及服務效果。實例：地區(qū)衛(wèi)生中心之糖尿病共同照護網（續(xù)） 資料分析方式 利用糖尿病共同照護系統(tǒng)或人工方法，擷取最近次AIC、腰圍、血壓、TG、HDL等檢查值，將病人做分級 分級標準 以A1C之最近一次檢查值為主要參考指標，并納入代謝癥候群指標之最近一次檢查值為輔，作為分級照護標準，分級標準及服務模式 如下： 分級 指標A級B1級B2級C1級C2級D級A1C值997979

17、77代謝癥候群1.腰圍:男性 90 cm女性 80 cm2.血壓: SBP130mmHgDBP 85 mmHg3.TG150mg/dl4.HDL: 男40 mg/dl女50 mg/dl2項2項2項2項2項2項糖尿病病患分級標準及服務模式糖尿病病患分級標準及服務模式照護目標 1.服藥順從性2.處方適切性3.規(guī)律運動4.改善飲食行為5.定期血糖監(jiān)測1.服藥順從性2.規(guī)律運動3.良好飲食行為4.定期血糖監(jiān)測5.鼓勵維持健康行為執(zhí)行策略說明 1.A級及B1級個案每周監(jiān)測飯前及飯后血糖至少3次2.C1級、C2級及D級個案每周監(jiān)測飯前及飯后血糖至少1次3.各級應控制總醣類攝取份量4.A級、B2級及C2級個

18、案請?zhí)貏e注意加強代謝癥候群指標之相關衛(wèi)教照護策略項目內部個案討論會 ?？谱稍儯╯pecialist consultation）A1C值高者優(yōu)先 家訪（home visit） 營養(yǎng)小團衛(wèi)或加強個別營養(yǎng)衛(wèi)教 縮短復診衛(wèi)教時間 病友支持團體檢驗檢查值 項目條件 時程 腰圍、血壓值、A1C值TG、HDL1.采計各時程內最近一次之檢驗(查)值 2.任一指標數(shù)值不完整即視為該個案分級結果為遺漏或失落介入前2011/07/012011/12/312011/01/012011/12/31介入后2012/07/012012/09/30 2011/10/012012/09/30 如101年檢驗值有異常者須再進行追

19、蹤檢驗并登錄其追蹤后數(shù)值 分級 指標A級B1級B2級C1級C2級D級介入后評價 檢視分析所有接受照護病患之A1C值及代謝指標等值，并與介入前之數(shù)據(jù)做相關比較，并紀錄于清冊內 檢視各照護內容之完成率，包括：病歷審查及專科咨詢、家訪等之比率 病患分級變化之比率 病患失落率照護策略名詞解釋內部個案討論會： 團隊成員評估重點，包括個案之（1）基本數(shù)據(jù)、檢驗檢查數(shù)據(jù)（2）護理評估（3）營養(yǎng)評估（4）用藥及處置適切性等問題，并針對討論后需求采取不同的介入策略，并紀錄討論內容。?？谱稍儯⊿pecialist consultation）： （繕寫格式請參閱糖尿病?？漆t(yī)師咨詢個案咨詢紀錄表） A級及B1級或B2

20、級（優(yōu)先選擇A級之個案）之分級病患，由新陳代謝?？漆t(yī)師評估該處方之適切性。家訪（Home visit）： 主要針對服藥順從性不佳、家庭支持系統(tǒng)不全或獨居之病患，視需要時進行家訪。營養(yǎng)小團衛(wèi)或增加個別營養(yǎng)衛(wèi)教： 可由營養(yǎng)師辦理營養(yǎng)小團衛(wèi)，由營養(yǎng)師決定小團衛(wèi)之辦理次數(shù)，若無法辦理或無法參加營養(yǎng)小團衛(wèi)之病患，則視需要增加個別營養(yǎng)衛(wèi)教?？s短復診衛(wèi)教時間： 針對D級個案，由于血糖控制良好建議護理及營養(yǎng)衛(wèi)教總時間以不超過10分鐘為宜。護理衛(wèi)教內容著重于有無低血糖及其處置、以病患問題為導向詢問相關問題。病友支持團體： 鼓勵各級個案參加病友支持團體現(xiàn)身說法，適時給予言語上的鼓勵，并于團體中表揚其優(yōu)良之自我管理

21、成效，以帶動團體成員血糖良好控制。糖尿病支持團體-糖尿病病友會三種類型 醫(yī)院型的病友團體 是由醫(yī)院的糖尿病友中心，或者是社服部門成立，主要功能是在醫(yī)師、護理人員、其他衛(wèi)教相關人員的協(xié)助下成立病友團體，樹立共同的學習目標與團體遠景，由病友互相推選組織領導，確立組織章程及團體規(guī)范，之后開始進行團體活動 小區(qū)型的病友團體 是在地化照顧長期慢性疾病的觀念落實，一般是由衛(wèi)生所協(xié)助輔導或擔任發(fā)起人而成立的團體；它因小區(qū)住民高度的生活連結，而展現(xiàn)強烈的親近性與共通性，不論是生活態(tài)度、疾病態(tài)度、學習意愿等，都能保有地方特色，有時更能展現(xiàn)地方活力 機構型的病友團體 由一些立案、跨院性、跨小區(qū)性的單位成立的病友團

22、體，或是一些小區(qū)民眾從分享個人經驗，進而在心理支持及相關知能的交換下，看到團體的影響力而逐漸走向組織化，成立的立案組織，這類的病友團體有著清楚的使命及任務糖尿病支持團體-糖尿病病友會（續(xù)）目標 糖尿病友團體的主要目標是控制好血糖、減少并發(fā)癥、過健康快樂的生活。糖尿病友團體不是糖尿病的團體衛(wèi)教，也不同于一般的聯(lián)誼社團。糖尿病友團體強調藉由團體成員間互助支持的力量，達到飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測等自我管理行為的實踐糖尿病友團體功能 心理支持 糖尿病之歷程與感受 糖尿病者之人生觀 集體認同 生活型態(tài)與健康目標 自我責任與終身學習糖尿病支持團體-糖尿病病友會（續(xù)） 知能學習 明確可行、立即行動 自我實

23、現(xiàn)、友誼支持 行為實踐血糖控制 健康行為與健康狀態(tài)之改善 具體的永續(xù)維持機制 相關權益的爭取 參與糖尿病相關政策的修訂 爭取糖尿病相關的福利為達上述功能，專業(yè)人員與病友應共同發(fā)展簡易、可行，且能激勵病友自我照顧行為的相關機制及工具糖尿病支持團體-糖尿病病友會（續(xù)）糖尿病友團體共識 體認：糖尿病只能控制不能根治 這是非常重要，因為無法根治，所以不必費心求解藥，應該把重心放在如何控制。 體認：不控制的話，會引起很嚴重的并發(fā)癥 體認跟認知是不一樣的；認知是我知道，那是別人發(fā)生的，不會發(fā)生在我身上。而體認是要讓人有感覺，有互動，且需要用些方法。因此對于并發(fā)癥的體認跟書上或是醫(yī)師說的并發(fā)癥是不一樣的感受

24、；醫(yī)生講的并發(fā)癥是醫(yī)學的知識，但是在團體里體認的不是醫(yī)學上的知識，是要讓病友感受到并發(fā)癥真的是很嚴重，很不方便。 團體成員都要了解而且能說出：糖尿病的并發(fā)癥真的是很嚴重！，真正的體認、感覺、覺悟，才會有用。有許多團體設計過相關體認的活動，如：請有并發(fā)癥的患者或家屬現(xiàn)身說法、角色扮演、體驗失明或是截肢坐輪椅的感覺、參觀洗腎中心或是中風復健中心、等，讓病友有感覺，接著要討論分享，由心中說出：這個并發(fā)癥真的是很嚴重，我應該要有所行動才對。 體認：我的健康我負責 因為有體認，所以會產生真正控制糖尿病的自我照顧行為。體認并發(fā)癥的嚴重性，感覺事態(tài)嚴重，感覺如果不做，這個并發(fā)癥就會發(fā)生在我身上。因此，我的健

25、康我負責是很重要的。當然這三個層次的體驗，隨時還要加強，體認是要持續(xù)的。糖尿病支持團體-糖尿病病友會（續(xù)） 團體領導者需要具有下列特質 樂于助人。 愿以身作則，力行糖尿病健康生活。 具領導能力、關心病友福祉。 能與糖尿病醫(yī)療團隊維系良好的互動關系。 會長及干部的角色及團體運作 會長及干部要經常跟專業(yè)輔導員保持聯(lián)系，討論所面臨的困難與問題。會長及干部的角色，主要是鼓勵及發(fā)展病友間之互助，以促成自我管理行為之實現(xiàn)，達到血糖控制及并發(fā)癥預防的目標糖尿病支持團體-糖尿病病友會（續(xù)）會長及干部的角色及團體運作流程 建立病友相關資料，并將病友適當分組。 相關資料，如：年齡、教育程度、職業(yè)、病史、居住地點、

26、家屬參與度，且能呈現(xiàn)互助之機制。 分組要怎么分才適當？實際操作時，如果發(fā)現(xiàn)這一組的人都不講話，那一組的人三、四個在講，有的組年紀都蠻大的，有的組都很年輕，這一組都是剛得糖尿病，那一組都得很久了，這些都可以列入特性在分組時多考慮一下。分組后，每一組都要選出一位組長，組長是大家自己選的，以后要輪流也可以。首先，組長、會長要建立糖尿病病友的相關數(shù)據(jù)，年齡、教育程度、職業(yè)、病史、居住地點等資料，還有就醫(yī)的地點，家屬里面有沒有人參與。我們歡迎家屬來參加，基本資料上最好再加注一欄，家屬能不能來參加，假如時間可以時，盡量鼓勵家屬參加。 分成數(shù)個小組，以10人左右為宜，應設組長或干部。 假如一個團體里沒有組長

27、，只有會長，光靠會長會很累，他會做幾個月后，說我不要做了。但是有組長之后，會長跟組長都充分發(fā)揮功能后，大家做起來就會比較順利。為什么要去設組長分小組呢？因為小組可以進行討論，可以討論彼此有什么樣的問題。若是人數(shù)太多，會說的一直說，聽的一直聽；因此，真正的交流，大概是一個小組十個人。如果團體比較小的話，67個也可以。糖尿病支持團體-糖尿病病友會（續(xù)） 與專業(yè)人員合作，依下列運作流程帶領干部（組員）互動，會長及干部并應率先實行自我管理行為 依自我管理行為，如：并發(fā)癥之體認、服藥、飲食、運動、血糖自我監(jiān)測等單項或多項合并運作糖尿病支持團體-糖尿病病友會（續(xù)） 引導全體病友參與之活動，達到下列功能設定

28、活動后之病友行為目標，目標應明確、具體說出回去后要做什么？會中各小組需討論提出互相督促行為實行之具體策略，如：行為之簡易紀錄、糖尿病護照的使用、家屬協(xié)助事項等。團體可以訂出這段時間要一起努力的具體策略，如：該如何達到運動、飲食、用藥、血糖監(jiān)測等方向目標。如果是訂運動，團體成員就要一起來討論，要如何訂一個很清楚的目標，怎么去執(zhí)行，怎么去記錄，最后跟誰報告，如跟組長報告，且所訂的目標是很具體明確可以達成的 定期連系干部，關懷及檢討病友行為進展情況及血糖控制狀況，針對不健康行為及控制不佳之病友，謀求適當策略協(xié)助。病友于組內定期聚會時，依自我紀錄陳述自我管理實作狀況，分享成功及失敗之經驗。組長就病友之

29、紀錄及分享，帶領檢討實行的結果及問題。藉由討論提出幫助不成功病友之策略，以備忘錄提醒，并分工指派病友督促協(xié)助，于下次聚會提出分享及檢討。糖尿病支持團體-糖尿病病友會（續(xù)） 與專業(yè)人員共同發(fā)展簡易、可行且能激勵病友行為的相關機制及工具。 自我管理行為之指針及記錄，可參考如下：規(guī)律運動：每周運動天數(shù)、運動方式、地點、運動多久、運動時間（勿空腹運動）。適當飲食：每周幾天吃半斤蔬菜、正確主食量（營養(yǎng)師之建議）、正餐外不吃含糖食物。血糖自我監(jiān)測：每周測血糖之頻率（專業(yè)人員之建議）自我檢視血糖紀錄，且能加以判斷，并督促自我照顧行為將監(jiān)測之血糖紀錄于就診時，提供醫(yī)護人員參考。糖尿病支持團體-糖尿病病友會（續(xù)

30、）何謂團體輔導員 為協(xié)助團體順暢的運作，團體需要有一位專業(yè)人員來協(xié)助，我們稱這位專業(yè)人員為團體輔導員；輔導員一方面協(xié)助病友團體能正常的運作以達到預期目標，一方面也擔任溝通協(xié)調的角色，是輔導機構與團體間的溝通橋梁。輔導員是團體的靈魂人物，通常由糖尿病團體輔導單位的工作人員擔任，輔導員要熟悉小區(qū)的資源，且具備良好的溝通協(xié)調能力與輔導技巧，當然更重要的要有高度熱誠與愛心糖尿病友團體輔導員職責 收集及分析團體成員的特性 有效的分組及促進團體改善血糖自我管理的行為 支持及協(xié)助糖尿病友團體會長及干部群 協(xié)助糖尿病友團體與醫(yī)療團隊良好互動 參與干部會議協(xié)助解決團體面臨問題 給予各項活動的后援協(xié)助及最新醫(yī)療信

31、息 掌握團體運作方向不致偏差慢性病管理工具疾病管理個案管理個案管理 個案管理的定義是專門人員替一個或一群案主協(xié)調整合一切幫助性活動的一種程序，強調服務協(xié)調(包含機構間合作) 而個案管理的內涵是以統(tǒng)整、有效能與有效率的方式提供案主所需要之服務的一種工作方法或過程，并要達到服務之連續(xù)性、促進服務之可近性及責信和增進服務輸送之效率三個目的。個案管理（續(xù)） 個案管理的運作流程包括下列步驟認定與找出潛在病患病患診斷與評估病患服務與供給安排將病患的需要與服務作連結評估服務網絡的不足和病患改善程度以早期療愈為例首先，評估案主需要(認定與找出潛在案主):當家長或是主要照顧者、親友、醫(yī)師等發(fā)現(xiàn)孩子是發(fā)展上有遲緩

32、現(xiàn)象時，透過通報轉介中心的服務，除了讓各縣市對早期療育有需求的服務量做統(tǒng)計，并讓家長有機會及時了解需要接觸或尋求協(xié)助的單位，以提供及時性、合適性、完整性的服務之外，并將個案轉介至適當?shù)姆諉挝?，使其能夠盡快的得到包括醫(yī)療、教育訓練等等的協(xié)助，以便能夠盡早趕上發(fā)展里程碑，或是拉近遲緩的距離。接下來，審定案主資格(案主診斷與評估):無論是確定孩子是否有發(fā)展遲緩的現(xiàn)象或是想了解孩子的發(fā)展是否已達到一般兒童發(fā)展的水平，都需要仰賴評估工作的進行，透過評估工作除了可以了解孩子的發(fā)展現(xiàn)況之外，亦可了解未來療育訓練的方向與重點。因此為求周延，評估工作的進行應該運用專業(yè)合作的方式，依據(jù)個別孩子的需要與能力加以安

33、排并進行。接著，進行早期療育服務的供給與安排:目的是加強發(fā)展能力和改善發(fā)展現(xiàn)況，療育服務的提供基本上包括了三大部份：醫(yī)療復健的提供、教育服務的提供和家庭服務提供。再來是安排服務的輸送(將案主的需要與服務作連結)、提供服務(服務的執(zhí)行與協(xié)調):在早期療育的核心階段所提供的服務是療育服務，各專業(yè)機構的執(zhí)行效能在此展現(xiàn)，此階段將影響后續(xù)遲緩兒的發(fā)展與命運，然此階段重視專業(yè)的合作，但在教育服務上仍偏向醫(yī)療，受教育師資培育結構的影響導致幼兒特殊教育人才的不足，另外，對于父母的親職教育以及家庭性的支持服務，包含經濟和物質的協(xié)助，以應加以強調，形成醫(yī)療、教育、家庭、社會的完整早療安全體系。最后是監(jiān)督福利服務

34、輸送和達成服務目標與結案(評估服務網絡的不足和案主改善程度):追蹤與結案的最后工作，看似輕松卻也不可忽視，透過個案管理中心與療育服務提供單位及通報轉介中心維持常態(tài)性的連系，增強家庭面對發(fā)展遲緩兒童成長上所面臨的各項問題的解決能力。并定期追蹤療育服務提供情形及家庭使用資源情形，同時了解發(fā)展遲緩兒童與其家庭需求的改變，若需求已經改變則需要重新修正個別化家庭服務計劃，并依據(jù)修正計劃持續(xù)提供給家庭必要之協(xié)助。服務至上小學后，并進行結案后的追蹤工作。這個階段往往是整體早療服務中最被忽視的部分，由于并非問題解決的中心，但處理不當也易造成后續(xù)家庭悲劇的產生、社會成本的花費和之前早療資源的浪費。個案的問題往往

35、并非隨結案而結束，也許正是問題的開始，如何協(xié)助早療的個案以及其家庭提供機構、社會性的支持服務，協(xié)助其繼續(xù)成長與心靈支持，使其在具備自立能力后，發(fā)揮讓愛傳出去的精神，以期幫助更多個人與家庭將是早療服務的最終精神。疾病管理 對許多人來說，疾病管理仍是一個很新的概念，但在外國卻是推出已久的新醫(yī)療方式，而且成效不俗。針對無法根治的慢性病，講求長期控制和如何維持生活質素，并非單醫(yī)生一人就能成事，需要病人和整個醫(yī)療團隊互相配合，也就是疾病管理的概念健康管理對于疾病防治的對策初段預防是藉由促進健康和特殊保護來預防疾病發(fā)生次段預防則是經由疾病篩檢，早期診斷出無癥狀的個案，并給予適當?shù)闹委?。三段預防包括疾病管理

36、、限制殘障及復健第一段第二段第三段- 衛(wèi)生教育- 注重營養(yǎng)- 注意個性發(fā)展- 提供合適的工作娛樂和休閑環(huán)境- 婚姻座談和性教育- 優(yōu)生保健- 定期體檢定期體檢實施預防注射培養(yǎng)個人衛(wèi)生改善環(huán)境衛(wèi)生避免職業(yè)危害避免職業(yè)危害預防事故傷害預防事故傷害攝取特殊營養(yǎng)消除致癌物質預防過敏來源找尋病例篩選検定篩選検定特殊體檢目的:治療和預防疾病惡化避免疾病的蔓延避免并發(fā)和積發(fā)癥縮短殘障期間1.適當治療以阻止疾病的惡化,避免進一步的并發(fā)和續(xù)發(fā)疾病2.提供限制殘障和避免死亡的設備1.心理,生理和職能的復健2.提供適宜的復健醫(yī)院,設備和就業(yè)機會 3.醫(yī)院職能治療 4. 療養(yǎng)院的長期照護 促進健康特殊保護早期診斷和適

37、當治療限制殘障復健三段五級健康促進健康促進 社區(qū)健康營造 健康城市 高齡友善城市 心理健康城市社區(qū)健康營造 目的 名眾需對自己的健康負部分責任，在其中扮演一定角色 作法 由社區(qū)衛(wèi)生中心主導，引導民眾發(fā)掘社區(qū)健康問題，尋找背后成因，自行擬定有效策略改善之 成效 表現(xiàn)在健康行為之呈現(xiàn)社區(qū)健康營造（續(xù)） 疾病 肥胖防治 慢性病防治 健康飲食 規(guī)律運動 社區(qū)特有疾病社區(qū)健康營造（續(xù)） 議題 基本健康行為（日常生活中有益于健康的基本行為，如合理營養(yǎng)、平衡膳食、適當鍛煉、積極的休息與適度睡眠等） 預警行為（預防事故發(fā)生核事故發(fā)生后的正確處置，包括自救和他救） 保健行為（正確合理的利用衛(wèi)生保健服務，如定期體

38、格檢查、預防接種、發(fā)病后及時就診或咨詢、遵從醫(yī)囑、配合治療、積極康復鍛煉等） 避開環(huán)境危害（包括生活、工作的自然環(huán)境和心理社會環(huán)境中對健康有害的各種因素） 戒除不良嗜好（指日常生活中對健康有害的個人偏好，如吸煙、酗酒、濫用藥物等） 積極的內在健康行為調適（保持情緒愉快、人際關系和諧、人格統(tǒng)一、有自知力、適應環(huán)境、重視健康投資等）渥太華五大行動綱領健康促進有效策略之擬訂：Company Logo68Company Logo 五大行動綱領建立健康公共政策創(chuàng)造支持性環(huán)境改善個人技巧改變服務方向強化小區(qū)行動力69Company Logo建立公共規(guī)范，規(guī)范民眾行為藉由立法之過程，強化健康行為部落頭臉人物

39、公開支持藉個人自我承諾，強化執(zhí)行動激成立推動委員會，藉委員運作，強化推動正當性建立健康公共政策70建立健康公共政策實例-部落意外事故防治 藉由制定部落居家安全人人有責安全生活公約 ，產生約束效果。 須訂定實施步驟 請鄉(xiāng)內頭臉人物代言，產生 示范作用。 Company Logo71Company Logo創(chuàng)造支持性環(huán)境全面性考慮(須評估在地資源)72創(chuàng)造支持性環(huán)境實例-意外事故防治 透過競賽、表揚機制，強化執(zhí)行動力。 藉由賽夏族傳統(tǒng)竹屋的安全，強化現(xiàn)代建筑，達到部落居家安全 。 營造無事故居家安全環(huán)境檢測，建立安全居住環(huán)境 。 藉由賽夏族圖騰-雷女閃電標幟制作老人輔具。 藉由傳統(tǒng)競技，找回部落居

40、家安全技能。 Company Logo73Company Logo改善個人技巧個人認知實務技巧技能技能74改善個人技巧實例-部落意外事故防治 藉由融入賽夏族文化編成舞蹈，訓練老人肌力。 營造無事故居家安全環(huán)境 ，培養(yǎng)簡單易懂之自我檢測技巧Company Logo75Company Logo強化小區(qū)行動力小區(qū)組織可利用資源小區(qū)公部門小區(qū)公部門76強化小區(qū)行動力實例-部落意外事故防治 藉由共識營，自我設定目標，參與改善策略。 透過部落現(xiàn)有資源提供部落居家安全人人有責居家安全咨詢服務。 成立部落居家安全人人有責好友會。 Company Logo77Company Logo改變服務方向現(xiàn)在未來過去三段

41、五階，醫(yī)療為主健康預防與促進營造氛圍，形成風氣78改變服務方向實例-部落意外事故防治 應用部落現(xiàn)有資源，強化倡導，形成部落居家安全風氣 。 成立部落安全日。Company Logo79健康城市Company Logo80建構健康城市的理由Company Logo81建構健康城市的理由Company Logo82影響健康的主要因素83醫(yī)療技術與設備醫(yī)療技術與設備10%生活型態(tài)生活型態(tài)50%遺傳生物因素遺傳生物因素20%環(huán)境因素環(huán)境因素20%84何謂健康城市 依據(jù)Hancock及Duhl (1986) 對健康城市的定義：是一個具有持續(xù)創(chuàng)新和改善城市中的物理和社會環(huán)境，同時能強化及擴展小區(qū)資源，讓小

42、區(qū)民眾彼此互動、相互支持，實行所有的生活功能，進而發(fā)揮彼此最大潛能的城市。85何謂健康城市(續(xù)) 健康城市是一種過程，而不是一種結果。也就是說，健康城市是指居民具有一定的共識，去改善與健康有關的環(huán)境，而非單指居民的健康達到某一特定水平。86推動健康城市的理由根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)指出，預計到 2025年，全世界將有61%的人口住在城市里。然而高度的城市發(fā)展，將面臨許多社會、衛(wèi)生及生態(tài)問題。而控制這些因素的責任和能力也超越了衛(wèi)生部門的負擔。因此，要有效解決城市居民的健康問題，有必要整合各部門的力量。這些部門不僅包括衛(wèi)生部門和政府其他行政部門，還包括非政府組織、私營企業(yè)和小區(qū)本身。87理想的健康城

43、市應具備的功能 干凈、安全、高質量的生活環(huán)境 穩(wěn)定且持續(xù)發(fā)展的生態(tài)系統(tǒng) 強而有力且互相支持的小區(qū) 對影響生活和福利決策具高度參與的小區(qū) 能滿足居民的基本需求 市民能藉多元管道獲得不同的經驗與資源88理想的健康城市應具備的功能(續(xù)) 多元化且具活力及創(chuàng)新的都市經濟活動 能保留歷史古跡并尊重當?shù)匚幕?有城市遠景，是一個有特色的城市 提供市民具質量的衛(wèi)生與醫(yī)療服務 市民有良好的健康狀況89健康城市指標 世界衛(wèi)生組織所規(guī)劃之32個健康城市指標包括：健康指標3項健康服務指標7項環(huán)境指標14項社經指標8項90健康指標健康指標健康服務指標健康服務指標環(huán)境指標環(huán)境指標社經指標社經指標A1總死亡率B1現(xiàn)行衛(wèi)生教

44、育計劃數(shù)量C1空氣質量C9運動休閑設施D1居民居住在不合居住標準的比例A2死因統(tǒng)計B2兒童完成預防接種的百分比（已接受所有強制接種的疫苗）C2水質C10人行空間（徒步區(qū)）D2游民的人數(shù)A3低出生體重B3每位基層的健康照護者所服務的居民數(shù)C3污水處理率C11腳踏車道分布D3失業(yè)率B4每位護理人員服務居民數(shù)C4家庭廢棄物收集質量C12大眾運輸D4收入低于平均所得之比例B5健康保險的人口百分比C5家庭廢棄物處理質量C13大眾運輸服務范圍D5托兒所的比例B6基層健康照護提供非官方語言服務之便利性C6綠覆率C14生存空間D6小于20歲、20至34歲大于35歲之各年齡層母親生育活產數(shù)的百分比B7市議會每年

45、檢視健康相關問題的數(shù)量C7綠地之可及性D7母親生育年齡百分比C8閑置之工業(yè)用地D8殘障者受雇之比例91發(fā)展健康城市的三個階段 為協(xié)助各國發(fā)展健康城市計劃，WHO于1997年研擬了一份發(fā)展健康城市計劃的20個步驟(Twenty steps for Developing a Health Cities project )將健康城市的發(fā)展過程分成三個時期，即開始期、組織期、行動期。92開始期建立支持團隊了解健康城市概念了解城市概況尋求經費決定組織架構準備計劃書獲得議會承諾成立推動委員會分析計劃的處境確定計劃任務設立計劃辦公室建立計劃執(zhí)行策略建立計劃的能力建立具體的評估機制組織期增加健康自覺倡導策略性

46、計劃活化跨部門活動增進小區(qū)參與促進革新確保健康的公共政策行動期發(fā)展健康城市的20個步驟93健康城市推動經驗以苗栗縣為例94政治承諾建立支持團隊了解城市概況成立推動委員會決定具體構面建立指標發(fā)展小區(qū)參與提出申請健康城市檔案建立小區(qū)參與機制工作小組會議跨部門合作推動步驟95健康城市檔案WHO對于健康城市檔案需要包含的內容要素：健康文化組健康文化組環(huán)境產業(yè)組環(huán)境產業(yè)組社會福利組社會福利組一、人口二、健康狀態(tài)生命統(tǒng)計罹病率的統(tǒng)計三、生活型態(tài)抽煙喝酒藥物濫用運動飲食四、社經狀況教育職業(yè)收入犯罪與暴力文化參與一、居住游民人數(shù)住宅的特色居住密度二、物理環(huán)境空氣質量水質水源與污水處理噪音污染輻射公共空間一、物

47、理與社會的基礎建設二、公共衛(wèi)生政策與服務疾病預防的政策與服務教育政策與服務環(huán)境保護政策與服務96政治承諾建立支持團隊了解城市概況成立推動委員會決定具體構面建立指標發(fā)展小區(qū)參與提出申請健康城市檔案建立小區(qū)參與機制工作小組會議跨部門合作推動步驟97成立推動委員會以下為常見的幾種委員會模式：自主，有獨立董事會的非營利組織。這樣的組織在政治立場上較為中立，而且跟社會團體緊密連結，有助民眾參與。為于市府部門內，與重要管理部門連結。組織與議會有高度的聯(lián)系，可以活絡政府內部的跨部門活動。 位于市府的衛(wèi)生部門之中。這樣的架構有助于健康照護的改革，但是他們通常只看到健康照護體系中的問題，這會造成與其他非健康照護

48、組織協(xié)調上的困難。98苗栗縣健康城市推動委員會主任委員：縣長副主任委員：副縣長主任秘書委員：43-45人健康文化組社會福利組環(huán)境與產業(yè)發(fā)展組衛(wèi)生局(主政)教育局消防局文化局社會局(主政)民政局警察局原住民行政局工商發(fā)展局(主政)工務局、地政局農業(yè)局、環(huán)保局建設局、勞工局專家學者專家學者專家學者小區(qū)團體小區(qū)團體小區(qū)團體99政治承諾建立支持團隊了解城市概況成立推動委員會決定具體構面建立指標發(fā)展小區(qū)參與提出申請健康城市檔案建立小區(qū)參與機制工作小組會議跨部門合作推動步驟100苗栗縣健康城市推動策略主軸環(huán)境與產業(yè)發(fā)展健康文化社會福利101政治承諾建立支持團隊了解城市概況成立推動委員會決定具體構面建立指標

49、發(fā)展小區(qū)參與提出申請健康城市檔案建立小區(qū)參與機制工作小組會議跨部門合作推動步驟102103政治承諾建立支持團隊了解城市概況成立推動委員會決定具體構面建立指標發(fā)展小區(qū)參與提出申請健康城市檔案建立小區(qū)參與機制工作小組會議跨部門合作推動步驟高齡友善城市Company Logo104臺灣人口分布推估扶養(yǎng)比趨勢高齡友善城市 Q:么是高齡友善城市(Age-friendly city)? 一個兼容且無障礙，能增進活躍化的市環(huán)境 兼容:尊重,平等,對齡,性別,文化無歧視 市環(huán)境:各種城鄉(xiāng)規(guī)劃與發(fā)展的軟硬件建設,如:建筑,交通,住居,就業(yè),小區(qū)活動,健康照護, 活躍化和建康化Company Logo107高齡城

50、市之八大面向Company Logo108臺灣推動高齡友善城市情形Company Logo109臺灣推動高齡友善城市之模式Company Logo110111愿景以高齡友善城市計劃透過政策、服務、配置和設施來支持與促進活躍老化(Active-Aging)。藉由高齡友善城市指標之全國性指標，評估城市在各項指標的符合情形，并提出有效改善政策方案與建議。營造城市成為高齡友善的城市，能包容老年人，使他們可以無障礙地行動并增進他們積極老化能力的都市。推動流程113八大面向 無障礙與安全的公共空間 交通運輸 住宅 社會參與 敬老與社會融入 工作與志愿服務 通訊與信息 小區(qū)及健康服務114一、無障礙與安全的

51、公共空間 干凈的環(huán)境、綠色空間的重要性、休憩環(huán)境、友善和健康的步道空間、人行安全空間、安全的環(huán)境、行走與自行車步道、友善的建筑空間、適量的公共廁所等對高齡者的行動力、獨立性與生活質量有決定性的影響。115二、交通運輸 大眾運輸?shù)谋憷浴①M用可負擔性、服務信息、車次頻率、博愛座、駕駛狀況、服務站點等層面，決定了高齡者參與活動的意愿。116三、住宅 舒適的住宅環(huán)境與小區(qū)和社會服務必然有連結關系，也會對高齡者的獨居生活和生活質量產生直接的影響。117四、社會參與 多參與休閑、社會、小區(qū)、文化與心靈活動，甚至是與家庭之間的互動，都能讓高齡者保持活躍的狀態(tài)。118五、敬老與社會融入 讓高齡者感受到社會的尊重、認可及包容，而跨代的家庭交流互動更是維持高齡者社會價值的一種表現(xiàn)。119六、工作與志愿服務 讓高齡者依照自己的專長與興趣來決定做什么，以獲得更多尊重，包含志工參與機會、就業(yè)機會和公眾參與。120七、溝通與信息流通 保障高齡者持續(xù)接觸新的人事物，獲得實時且實用以維持生活與個人需求，讓高齡者可以容易得到適當而豐富信息，包含信息提供、口頭溝通、簡易的語言、自動化溝通和計算機與網絡。121八、小區(qū)及健康服務 提供足夠、適切且質量良好的健康照護服務、志工支持、緊急計劃和看護給予高齡者、高齡照護者與服務提供商。