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1、1會(huì)計(jì)學(xué)MDR感染抗菌治療策略感染抗菌治療策略2 ATS指南： 是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)、是否為晚發(fā)HAP是決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416MDR:多重耐藥；HAP:醫(yī)院獲得性肺炎MDR肺炎的主要危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)使用抗菌藥物治療住院時(shí)間 5天社區(qū)/醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高伴有HCAP危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)，住院時(shí)間2天居住于護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈輸液治療 (包括抗菌藥物)30天內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護(hù)理家庭成員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療33.Tam VH et al. ANTI

2、MICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評(píng)估MDR銅綠假單胞菌感染對(duì)菌血癥患者臨床預(yù)后的影響患者百分比(%) MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P0.001P=0.003P14天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20) 0.001入住ICU13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.92117.27)0.001胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.0219

3、.53) 0.001中心靜脈內(nèi)插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86) 0.001機(jī)械通氣15 (16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治療58 (63.7)16 (17.6)14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):31031611u

4、 MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治療12 研究目的：評(píng)估MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素 研究方法：一項(xiàng)前瞻性病例分析研究患者均來自2005-2007年入院的成年鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者分析數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染類型、感染部位、既往用藥情況等7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.13參數(shù)非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95

5、%CI)P值入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 感染前住院時(shí)間3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 鮑曼不動(dòng)桿菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 既往使用抗菌藥物14 (56) 24 (100) 0.001 抗菌藥物數(shù)量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 經(jīng)鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心靜脈插管3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4

6、.00-79.28) 0.001 機(jī)械通氣4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 評(píng)分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 研究顯示，入住ICU，長(zhǎng)期住院，鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.14 研究目的：評(píng)估MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素

7、研究方法：一項(xiàng)回顧性、病例對(duì)照研究病例組來自1996年-2002年入院的MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥患者；對(duì)照組與病例組1:1配對(duì)，為同期入院的非-MDR耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-12315參數(shù)病例組(n=63)對(duì)照組(n=63)OR(95%CI)P值鮑曼不動(dòng)桿菌定植17 (27.0)3 (4.7)7.99 (2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治療58 (92.1)44 (69.8)6.10 (1.2-29.9)0.026抗菌藥物的數(shù)量2.6 1.51.8 1.71.35 (

8、1.0-1.8)0.026近期接受侵襲性操作24 (38.1)8 (12.7)4.17 (1.6-11.1)0.004 多因素回歸分析顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-12316住院時(shí)間延長(zhǎng)(達(dá)15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHE II 評(píng)分達(dá)24分)鮑曼不動(dòng)桿菌定植7.Anunnatsiri S et al.

9、Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-12317u MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治療18 研究目的：評(píng)估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后 研究方法：一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究病例組患者為2006-2007年入院的銅綠假單胞菌血流感染患者，其中MDR銅綠假單胞菌感染患者40例，非-MDR銅綠假單胞菌

10、感染患者66例；對(duì)照組與病例組2:1配對(duì)，為非銅綠假單胞菌感染或非血流感染患者9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.19 MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)MDR銅綠假單胞菌(n=40)對(duì)照組(n=212)OR(95%CI)P值住院時(shí)間41 2320 290.001中心靜脈插管35 (87.5)45 (21.2)25.97 (9.2588.40)0.001機(jī)械通氣21 (52.5)22 (10.3)9.54 (4.1421.84)0.001經(jīng)鼻胃管14 (35)27 (12.7)3.68 (1.568.34)

11、0.001尿路插管24 (60)56 (26.4)4.17 (1.959.02)0.001外科引流14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001全身營(yíng)養(yǎng)14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001化療13 (32.5)26 (12.2)3.44 (1.437.93)0.001皮質(zhì)激素治療19 (47.5)27 (12.7)6.19 (2.7413.80)0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500/mm38 (20)5 (2 . 3)10.35 (2.7442.18)0.001既往接受抗菌治療31 (77.5)83 (39.1)5.35 (2.3213.

12、36)20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)14天) 入住ICU 既往接受抗菌治療 插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管) 機(jī)械通氣 尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染 鮑曼不動(dòng)桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染 住院時(shí)間更長(zhǎng)，多20天 化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營(yíng)養(yǎng)、粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500/mm3) 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評(píng)估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)針對(duì)不同的MDR致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性治療？

13、患者存在以下高危因素：住院時(shí)間 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國(guó)內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞20天鮑曼不動(dòng)桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時(shí)間延長(zhǎng)15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評(píng)估鮑曼不動(dòng)桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨床不動(dòng)桿菌定植更為多見HAI23u MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治療24 產(chǎn)ES

14、BL腸桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物依然高度敏感致病菌致病菌菌株數(shù)菌株數(shù)(株株)敏感率敏感率大腸埃希菌大腸埃希菌2633799.2%產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌大腸埃希菌1096299.4%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1715497.9%產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌477198.4% 碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染，患者死亡率最低 碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物 2010年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥腹腔感染、復(fù)雜尿路感染類型一線用藥備選用藥社區(qū)感染厄他培南阿米卡星院內(nèi)感染亞胺培南美羅培南阿米卡星1.呂媛等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011

15、;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333251.39版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南39-41版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南：桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療若鮑曼不動(dòng)桿

16、菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素EHAP：醫(yī)院獲得性肺炎：醫(yī)院獲得性肺炎26 對(duì)25株MDR或泛耐藥(XDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亞胺培南1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:2432462.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24 FICIs(部分抑菌濃度

17、指數(shù)之和)=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC 文獻(xiàn)中FICIs的判斷： FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用 國(guó)內(nèi)FICIs的判斷： FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 無關(guān)作用； 2.0 FICIs 拮抗作用病死率 (%)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類 +氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=

18、24)否(n=17).Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.一項(xiàng)對(duì)2003-2005年55例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療， MDR鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用 對(duì)24株耐藥銅綠假單胞菌(對(duì)受試藥物均耐藥)的體外研究，評(píng)估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和 (FICIs)， FICIs=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC FICIs0.5

19、 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 部分協(xié)同作用； 1.0 FICIs4.0 無關(guān)作用； 4.070%有效率(%) 對(duì)30株銅綠假單胞菌(其中15株為MDR菌株)的體外研究 研究采用ETI評(píng)估不同抗菌藥物聯(lián)合的體外抗菌活性，ETI=甲藥3h血漿濃度/聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC+乙藥3h血漿濃度/聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC ETI0.5 差；0.5 ETI1 一般； 1 ETI8 好；ETI 8 非常好 。有效率為好和非常好的比例Okazaki M et al. J Infect Chemother .2002;8:3742頭孢吡肟氨曲南美羅培南亞胺培南頭孢他啶慶大霉素哌拉西林左氧氟沙星+ 磷霉素303.Ta

20、m VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評(píng)估MDR銅綠假單胞菌感染對(duì)菌血癥患者臨床預(yù)后的影響患者百分比(%) MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P0.001P=0.003P14天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20) 0.001入住ICU13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.92117.27)0.001胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管32 (35.2)6 (

21、6.6)7.68 (3.0219.53) 0.001中心靜脈內(nèi)插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86) 0.001機(jī)械通氣15 (16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治療58 (63.7)16 (17.6) 0.001 研究顯示：住院時(shí)間延長(zhǎng)，入住ICU，插管，既往抗菌治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的高危因素 多因素回歸分析顯示，留置導(dǎo)尿管(OR=6.21,95%CI=1.9120.25,P=0.003 )，既往接受抗菌治療(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021 ) ，尤其是甲氧基-頭孢菌素治

22、療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):31031633 研究目的：評(píng)估MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素 研究方法：一項(xiàng)前瞻性病例分析研究患者均來自2005-2007年入院的成年鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者分析數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染類型、感染部位、既往用藥情況等7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.34u MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治療