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1、第一章 護理管理制度 一、護理部會議制度 （一）全院護士大會：由護理部組織，每年1次，總結(jié)年度護理工作完成情況，布置下一步工作計劃。 （二）護士長會議：由護理部組織，每月一次，分析總結(jié)護理質(zhì)量達標情況及存在的問題，提出改進措施，布置下月工作重點。 （三）質(zhì)量管理委員會工作會議：由護理部組織，每月一次，分析護理質(zhì)量存在問題，持續(xù)質(zhì)量改進。 （四）護理部工作會議：每周一次，小結(jié)本周工作，制定下周工作重點。 二、護理質(zhì)量管理委員會工作制度 （一）護理質(zhì)量管理委員會在主管院長和護理部主任直接領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。 （二）及時傳達上級有關(guān)文件或通知。

2、 （三）護理質(zhì)量管理委員會每月召開一次工作會議，分析護理質(zhì)量現(xiàn)狀，提出改進措施，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進?？偨Y(jié)一個月的工作，并對下月工作進行安排。 （四）護理質(zhì)量管理委員會以定期、不定期的方式對各科室護理質(zhì)量進行督查。 （五）每月在護士長會議上，通報質(zhì)控結(jié)果，部署下月質(zhì)控工作重點。 三、護理查房、會診、病例討論制度 （一）護理查房制度 1．護理部查房：由護理部組織，每月1次，檢查各病區(qū)護理工作完成情況及規(guī)章制度的執(zhí)行情況，實際解決病區(qū)護理管理問題。 2．科室查房：科護士長每月組織一次護理業(yè)務(wù)查房，實行各科依次組織；科室每月組織二次護理業(yè)務(wù)查房。專人負責，積

3、極準備資料，有記錄。 3．教學(xué)查房：每月1次，針對典型病例的護理問題進行討論分析，并記錄。4．一般情況下除值班人員外，護理人員均參加。 （二）會診制度 1．科內(nèi)會診，凡遇復(fù)雜護理問題，由負責護士或護士長提出，科內(nèi)組織護理會診，有記錄。 2．科間會診，遇疑難重危病癥，立即申請相應(yīng)科室會診，由護士長或主管護士及以上職稱者寫會診申請單。被請科室，必須隨叫隨到。派有經(jīng)驗的主管護師及以上職稱者會診，填寫會診記錄。 3．院內(nèi)會診，由科護士長或護士長提出并主持，邀請有關(guān)人員會診時，護理部有人參加。 4．會診要充分討論，發(fā)生異議時，主持人決定會診意見和護理方案。最后主持人進

4、行總結(jié)。 （三）病例討論制度 1．凡遇疑難重危病例、新開展項目、新技術(shù)時，要進行病例討論。 2．專人負責，資料齊全，詳細記錄討論結(jié)果。 3．主持人要進行最后總結(jié)。 4．護士長要參加醫(yī)療病例討論。 四、護士長行政夜查房制度 （一）由科、病區(qū)護士長組成夜查人員，值班時間由護理部統(tǒng)一安排。在夜查房期間，行使護理部的職權(quán)，協(xié)助處理護理工作中重大、突發(fā)事件，及時向相關(guān)科室和護理部請示、報告，保證全院各項護理工作的正常運作。 （二）按護理部的要求巡視病區(qū)，對規(guī)定檢查的病區(qū)進行護理質(zhì)量評價。 （三）做好夜間護理質(zhì)量控制工作，如有大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院

5、領(lǐng)導(dǎo)組織、指揮，并參加搶救。 （四）值班護士長于當日下午五時前到護理部取查房相關(guān)資料，次日上班時向護理部提交值班記錄，并做口頭匯報。 （五）將護士長夜間行政查房結(jié)果作為年終考核、評優(yōu)參考。 五、護理安全管理制度 （一）嚴格遵守醫(yī)院衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。 （二）嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真落實各項護理工作制度和技術(shù)操作規(guī)程及無菌技術(shù)操作原則，進行各項護理工作應(yīng)有科學(xué)，嚴謹?shù)膽B(tài)度，做到精力集中，一絲不茍，不談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。 （三）認真執(zhí)行值班、交接班制度，遵守勞動紀律，堅守工作崗位，不脫崗，不空崗，認真履

6、行工作職責，按分級護理標準，及時巡視病房，嚴密觀察病人病情變化。交接班做到口頭、書面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，對工作未完成或工作質(zhì)量未達標準者做到六不交接。 （四）認真做好查對制度的執(zhí)行和落實，進行各項護理操作必須嚴格遵守三查八對原則，如輸液、輸血、注射、服藥。醫(yī)囑每班查對，每周一次大查對，每次查對后均要及時記錄。 （五）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度，除搶救病人不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人及術(shù)中醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)誦，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行，并保留安瓿，督促醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。 （六）進行藥物過敏試驗前，要交待注意事項，病人或家屬簽字后再執(zhí)行，如遇

7、有家族過敏史或呈假陽性者應(yīng)用該藥需由醫(yī)生簽字后方可執(zhí)行，用藥后要注意嚴密觀察。 （七）使用氧氣嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做好用氧四防，氧氣桶空、滿分別放置，中心吸氧管道及吸氧裝置要注意有無漏氣，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。 （八）認真執(zhí)行藥品管理制度，搶救藥品每班交接，帳、物、卡相符，使用后及時補充，專管人員及護士長每周必須檢查一次，保證種類齊全，不過期，不變質(zhì)，毒麻精神藥品必須加強保管，每班交接專人管理，治療室內(nèi)藥物分類放置，嚴禁混放、亂放。 （九）搶救儀器物品應(yīng)專人管理，做到定位放置，定人管理，定期檢查及時維護，定期消毒，保持常備狀態(tài)，不得任意挪用或外借。 （十）手術(shù)

8、病人做到術(shù)前到病房接病人并認真查對，進手術(shù)室再次查對，并注明病人已查對無誤。術(shù)前及手術(shù)結(jié)束前均必須認真清點查對手術(shù)所用物品，并雙簽名，術(shù)后護送回病房，認真交待病情及治療和注意事項。 （十一）供應(yīng)室按醫(yī)院感染管理及消毒技術(shù)規(guī)范，嚴格科室管理，應(yīng)常規(guī)進行各種監(jiān)測，不得將不符合無菌要求的物品及過期包、物品不齊全的包發(fā)放到臨床，對一次性醫(yī)療用品必須規(guī)范化管理，嚴格把關(guān)、抽樣監(jiān)測，合格后方可發(fā)放臨床使用。 （十二）凡住院病人必須向其講明住院須知內(nèi)容并請病人在住院須知上簽名。 六、重點科室護理監(jiān)管制度 （一）重點科室包括：ICU、急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室。 （二）根據(jù)國家醫(yī)院管

9、理的有關(guān)要求，分別制定各重點科室的護理質(zhì)量管理標準。 （三）科室護士長嚴格按照質(zhì)量標準的各項要求管理、監(jiān)督護理工作。 （四）護理質(zhì)控組對上述科室的護理工作進行重點檢查，每月一次，并將結(jié)果上報護理部。 （五）護理部加強對上述科室的重點監(jiān)控，每月不定期檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題限期整改。 （六）科室根據(jù)質(zhì)控組及護理部的檢查結(jié)果，制定改進措施，并組織實施落實。 七、重點環(huán)節(jié)護理管理制度 （一）重點環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容： 1．重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標識、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、有創(chuàng)護理操作、醫(yī)護銜接。 2．重點時段：午間、夜班、連班、

10、節(jié)假日、工作繁忙時。 3．重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。 4．重點員工：護理骨干、實習(xí)護士、新護士、進修護士、近期遭遇生活事件的護士。 （二）嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項醫(yī)療核心制度、護理操作規(guī)程及崗位職責。 （三）病房針對重點環(huán)節(jié)，結(jié)合本病房的工作特點，提出并落實具體、有效的護理管理措施，以保證病人的護理安全。 （四）護士長應(yīng)組織有關(guān)人員加強重點時段的交接班管理和人員管理，根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接有明確具體的要求，并在排班中體現(xiàn)。 （五）根據(jù)護士的能力和

11、經(jīng)驗，有針對性地安排重點病人的護理工作，及時檢查和評價護理效果，加強對重點病人的交接、查對和病情觀察，并體現(xiàn)在護理記錄中。 八、護理質(zhì)量缺陷管理制度 護理質(zhì)量缺陷是指由于各種原因?qū)е碌囊磺胁环献o理質(zhì)量標準的現(xiàn)象和結(jié)果。 （一）各病房建立護理質(zhì)量缺陷登記本，及時對護理質(zhì)量缺陷進行分析并記錄。 （二）發(fā)生護理質(zhì)量缺陷后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者本身健康的損害或?qū)p害降到最低的程度。 （三）當事人要立即向護士長匯報，護士長要逐級上報護理質(zhì)量缺陷的經(jīng)過、原因、后果，并填寫護理質(zhì)量缺陷分析記錄，24~48小時內(nèi)上報護理部，護理部根據(jù)缺陷

12、的情節(jié)及對患者的影響，提出處理意見。 （四）發(fā)生缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 （五）缺陷發(fā)生后，病房要組織護理人員進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓(xùn)、改進工作。 （六）發(fā)生護理質(zhì)量缺陷的病房或個人，有意隱瞞不報，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴肅處理。 （七）護理部定期組織有關(guān)人員進行各種護理質(zhì)量缺陷分析，不斷提高護理質(zhì)量。 九、護理投訴管理制度 （一）凡是醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)原因，以及患者自身原因，引起對護理工作的不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部

13、門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。 （二）護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，耐心安撫，做好投訴記錄。 （三）接待人員要做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。 （四）護理部設(shè)有護理投訴專項登記本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。 （五）護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告知相關(guān)部門的護士長?？苾?nèi)應(yīng)認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出科室處理意見及整改措施。 （六）投訴核實后，護理部與相關(guān)部門根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應(yīng)的處理。 十、護理異常信息的報告及處理制度 （一）護理異常信息包括： 1．患者/

14、家屬異常信息：患者住院期間出現(xiàn)的輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、空氣栓塞、化療藥外滲、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤、導(dǎo)管脫落、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、難免性壓瘡、院內(nèi)壓瘡、自殺傾向、猝死、外出不歸、精神癥狀、重患無陪護、患者家屬院內(nèi)意外傷害、各種原因?qū)е碌淖o理糾紛等。 2．病房管理異常信息：重大搶救活動及特殊病例的搶救治療、嚴重影響患者身心健康的環(huán)境、人員及工作問題、突然停水、泛水、停電、失竊、遭遇暴徒、火災(zāi)、地震、病房化學(xué)藥劑/有毒氣體泄漏、其他突發(fā)事件等。 （二）發(fā)現(xiàn)患者/家屬出現(xiàn)上述異常情況時，應(yīng)立即組織相關(guān)人員，對出現(xiàn)的問題給予積極有效的處理，同時報告主管領(lǐng)導(dǎo)，填寫護理異常信息報告單，上報護理部。

15、 （三）護理部組織相關(guān)人員進行討論，根據(jù)異常信息的性質(zhì)及對患者的影響程度，綜合分析，提出處理意見，并指導(dǎo)、督促、評價科室的落實情況，達到護理質(zhì)量的持續(xù)改進。 （五）發(fā)現(xiàn)病房管理異常信息時，將問題的發(fā)生及解決情況及時向院內(nèi)有關(guān)部門提交書面報告。 十一、護理人員排班制度 （一）排班要體現(xiàn)公平、效率、結(jié)構(gòu)合理、滿足需求的原則。 （二） 排班要遵循一定的規(guī)律，根據(jù)護理工作的實際情況實行彈性排班方式，以滿足患者需求，保證護理工作的正常進行。 （三）各病房實行二班制，有條件的病房應(yīng)實行 “三八”班輪流制。 （四）明確各班次工作職責，保證各項工作有序交接，無紕漏。

16、 （五）排班應(yīng)均衡各班工作量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。 （六）遇有緊急情況，護士長可根據(jù)需要進行調(diào)配。 十二、護理人員培訓(xùn)、考核制度 （一）培訓(xùn)對象為全體護理人員。護理部、科、病區(qū)共同組織，以自學(xué)為主，集體授課為輔?？剖抑贫▽W(xué)習(xí)計劃，根據(jù)護理人員特點進行分層培訓(xùn)。 （二）護理部每2個月對全院護理人員進行新知識、新業(yè)務(wù)及新方法的培訓(xùn)。 （三）病房護理人員的培訓(xùn)由護士長根據(jù)不同職稱的護理人員結(jié)合三基三嚴的有關(guān)內(nèi)容進行培訓(xùn)。 （四）要求培訓(xùn)的護理人員按時參加并做好記錄。 （五）定期組織護理人員進行三基三嚴考核，

17、成績登記入檔，原始資料保存、備查。 1．護理部每年組織護理基礎(chǔ)理論考核，參加考核人員占全院護理人員的50-100%，；每月考核護理技能一項，參加考核人員占全院護理人員的25-50%。 2．科護士長每半年組織基礎(chǔ)理論考核一次，成績上報護理部。 3．科室護士長每個月組織考核護理基礎(chǔ)理論或基本技能一次。 （六）護理部有目的地選派護士外出進修、學(xué)習(xí)及參加培訓(xùn)，并向全院護士匯報或講座。 十三、護理新進人員管理制度 （一）護理新進人員范圍： 1．新護士（工作一年以內(nèi)）； 2．護理專業(yè)實習(xí)生（中專、大專、本科、研究生）； 3．進修護士。 （二）工作

18、要求： 1．對于護理新進人員的管理，病房必須由專門人員負責，并指定專人帶教。 2．帶教人員應(yīng)加強對新進人員?？茦I(yè)務(wù)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，帶領(lǐng)她們完成各項護理工作。 3．護理新進人員不得獨立從事臨床護理工作，不得執(zhí)行醫(yī)囑、簽字及獨立值班。 4．新進人員應(yīng)嚴格遵守醫(yī)院及科室的各項工作制度和操作規(guī)程，尊重和服從帶教老師及護士長。 5．因新進人員擅自進行護理操作，或違反各項工作制度及操作規(guī)程而造成的后果，由本人承擔主要責任。 十四、新護士培訓(xùn)制度 （一）護理部對新畢業(yè)的護理人員進行基本課程的崗前培訓(xùn)，時間為一周。內(nèi)容包括：護理規(guī)章制度、操作規(guī)程、護理人員的素質(zhì)要求、護理安全、醫(yī)院感染控制、護理文件書寫規(guī)范、護理法律法規(guī)等。 （二）崗前培訓(xùn)后寫出個人心得體會。 （三）新護士見習(xí)期間（時間為一年），護理部及病房護士長對新生給予延續(xù)性培訓(xùn)。內(nèi)容包括：基礎(chǔ)護理及?？谱o理技術(shù)操作、護理程序的應(yīng)用、?？谱o理常規(guī)及病情觀察、標本送檢方法、藥物的保管及應(yīng)用、病房各項工作程序及要求、核對醫(yī)囑的方法、急救流程的示范、急救儀器的使用等。 （四）見習(xí)期滿，護理部組織理論考試，科護士長及病房護士長對新護士進行綜合評估，合格并獲取執(zhí)業(yè)證書后方能轉(zhuǎn)為執(zhí)業(yè)護士。 （五）對培訓(xùn)后仍不能承擔臨床護理工作的新畢業(yè)護士，按院內(nèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 7