腰痛病[腰椎間盤突出癥]中醫(yī)臨床路徑
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1、. XX市第一醫(yī)院 腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑 〔2014版 目 錄 第一部份:腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑〔2014版………………3 一、腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程……………………3 二、腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑住院表單…………………………5 三、腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑患者版……………………………7 第二部份:臨床路徑知情同意書……………………………………………………9 第三部份:臨床路徑醫(yī)囑套餐………………………………………………………10 附:腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑醫(yī)囑模板 第一部分 腰痛病〔
2、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑〔2014版 路徑說明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥的住院患者。 一、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 〔一適用對象 診斷:腰椎間盤突出癥〔ICD-10編碼: M51.202。 〔二診斷依據(jù) 1.疾病診斷 〔1中醫(yī)診斷:參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民XX國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔ZY/T001.9-94。 〔2西醫(yī)診斷:參照《臨床診療指南—骨科分冊》〔中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,20XX。 2.疾病分期 〔1急性期; 〔2緩解期; 〔3康復(fù)期。 3.證候診斷 參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)??茀f(xié)作組制定的
3、《腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案〔試行》。 腰椎間盤突出癥臨床常見證型: 血瘀氣滯證 寒濕痹阻證 濕熱痹阻證 肝腎虧虛證 〔三治療方案的選擇 參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科協(xié)作組制定的《腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案〔試行》。 1.診斷明確,第一診斷為腰椎間盤突出癥。 2.患者適合并接受中醫(yī)治療。 〔四標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。 〔五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥〔TCD編碼: BNS050、ICD-10編碼: M51.202。 2.患者同時(shí)并發(fā)其他疾病,但在治療期間無需特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入本路徑。 3.有以下情況者不能進(jìn)入本
4、路徑: 〔1有明確手術(shù)指征者; 〔2合并嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄或其它嚴(yán)重畸形者; 〔3體質(zhì)較弱,或者孕婦等; 〔4患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者; 〔5體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者;有出血傾向的血液病患者。 〔六中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn),注意證候動態(tài)變化。 〔七入院檢查項(xiàng)目 1.必需的檢查項(xiàng)目 〔1腰椎正側(cè)位及功能位X線片、腰椎CT或腰椎MRI。 〔2血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。 〔3肝功能、腎功能、血糖。 〔4心電圖。 〔5胸部X線片。 2.可選擇的檢查項(xiàng)目:根據(jù)病情需要而定,如腰椎管造影、肌電圖、骨密度、血脂、電解
5、質(zhì)、抗"O"、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、血沉等。 〔八治療方法 1.手法治療 〔1松解類手法; 〔2整復(fù)類手法: a、俯臥拔伸法;b、斜扳腰椎法;c、牽引按壓法;d、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法 〔3其他特色手法。 2.辨證選擇中藥湯劑 〔1血瘀氣滯證:行氣活血,祛瘀止痛。 〔2寒濕痹阻證:溫經(jīng)散寒,祛濕通絡(luò)。 〔3濕熱痹阻證:清利濕熱,通絡(luò)止痛。 〔4肝腎虧虛證:補(bǔ)益肝腎,通絡(luò)止痛。 3.辨證選擇中成藥口服。 4.辨證選擇中藥外治。 5.腰椎牽引治療:電動牽引、三維多功能牽引床等牽引方式。 6.針灸治療:選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針等。 7.物理治療:激光紅外線照射、蠟療、中藥
6、離子導(dǎo)入、電腦中頻、電磁療法等。 8.運(yùn)動療法:"游泳療法"、" 仰臥架橋"、 "飛燕式"等方法。 9.其它治療:在急性期根據(jù)疼痛程度,選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對癥治療。 10.護(hù)理:辨證施護(hù)。 〔九出院標(biāo)準(zhǔn) 1.腰部及下肢痹痛癥狀和體征消失或明顯好轉(zhuǎn)。 2.日常生活及工作能力基本恢復(fù)。 3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 4.按照J(rèn)OA評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):治療改善率≥50%。 〔十有無變異及原因分析 1.治療過程中病情進(jìn)一步加重,出現(xiàn)下肢放射痛或麻木加重,需要延長住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用。 2.合并有其他系統(tǒng)疾病者,住院期間病情加重,需要特殊處理,導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)
7、用增加,退出本路徑。 3.出現(xiàn)下肢神經(jīng)明顯損傷等并發(fā)癥,需要特殊處理,退出本路徑。 4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行,退出本路徑。 二、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑住院表單 適用對象:腰椎間盤突出癥〔ICD-10編碼: M51.202 患者姓名:性別:年齡: 住院號: 住院日期:年月日 出院日期:年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:≤14天 實(shí)際住院日:天 時(shí)間 年月日 〔第1天 年月日 〔第2天 年月日 〔第3-6天 主 要 診 療 工
8、 作 □詢問病史、體格檢查 □下醫(yī)囑開出各項(xiàng)檢查單 □完成入院記錄初步診斷 □初步擬定診療方案 □密切觀察基礎(chǔ)疾病,必要時(shí)請??茣\ □實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 □完成上級醫(yī)師查房,進(jìn)一步明確診斷,指導(dǎo)治療 □向家屬交代病情和治療注意事項(xiàng) □上級醫(yī)師查房明確診斷及診療評估。 □根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 □??谱o(hù)理常規(guī) □分級護(hù)理 □飲食調(diào)攝 □臥床休息 □松解類手法治療: □整復(fù)類手法治療: □其他手法治療: □腰椎牽引療法 □物理治療: □針刺 □其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑 □血、尿、便
9、常規(guī) □腰椎X線片、CT/MRI □生化檢查 □心電圖 □胸部X線片 □對癥治療 長期醫(yī)囑 □??谱o(hù)理常規(guī) □分級護(hù)理 □飲食調(diào)攝 □臥床休息 □松解類手法治療: □整復(fù)類手法治療: □其他手法治療: □腰椎牽引療法 □物理治療: □針刺 □其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑 □必要時(shí)相關(guān)科室會診 □中藥湯劑辨證口服: □ □對癥治療 長期醫(yī)囑 □專科護(hù)理常規(guī) □分級護(hù)理 □飲食調(diào)攝 □臥床休息 □松解類手法治療: □整復(fù)類手法治療: □其他手法治療: □腰椎牽引療法 □物理治療: □針刺 □其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑 □必要時(shí)復(fù)查異
10、常項(xiàng)目 □必要時(shí)相關(guān)科室會診 □中藥湯劑辨證口服: □對癥治療 護(hù)理 工作 □入院介紹 □入院健康教育、飲食指導(dǎo) □介紹檢查前注意事項(xiàng) □執(zhí)行診療護(hù)理措施 □按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常治療 □完成常規(guī)生命體征監(jiān)測 □功能指導(dǎo)訓(xùn)練 □按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施 □飲食指導(dǎo) □安撫疏導(dǎo)、健康教育 □功能指導(dǎo)訓(xùn)練 病情 變異 記錄 □無 □有,原因: 1. 2. □無 □有,原因: 1. 2. □無 □有,原因: 1. 2. 責(zé)任護(hù)士簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 年月日 〔7天 年月日 〔8-13天 年月日
11、 〔出院日 第14天 主要診療工作 □分析總結(jié)臨床治療效果。 □根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。 □上級醫(yī)師查房作出進(jìn)一步的診療評估。 □根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。 □上級醫(yī)師查房作出進(jìn)一步的診療評估。 □強(qiáng)調(diào)運(yùn)動療法及康復(fù)療法的應(yīng)用。 □交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 □完成出院記錄 □通知出院 □制定康復(fù)計(jì)劃,指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉 □開具出院診斷書 重點(diǎn)醫(yī)囑 長期醫(yī)囑: □??谱o(hù)理常規(guī) □分級護(hù)理 □飲食調(diào)攝 □臥床休息 □松解類手法治療: □整復(fù)類手法治療: □其他手法治療: □腰椎牽引療法 □物理治療: □其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)
12、囑: □必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目 □必要時(shí)相關(guān)科室會診 □中藥湯劑辨證口服: □對癥治療 長期醫(yī)囑: □專科護(hù)理常規(guī) □分級護(hù)理 □飲食調(diào)攝 □臥床休息 □松解類手法治療: □整復(fù)類手法治療: □其他手法治療: □腰椎牽引療法 □物理治療: □針刺 □其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑: □必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目 □必要時(shí)相關(guān)科室會診 □對癥治療 長期醫(yī)囑: □停止所有長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑: □開具出院醫(yī)囑 □出院帶藥 護(hù)理工作 □按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 □飲食指導(dǎo) □安撫疏導(dǎo)、健康教育 □功能指導(dǎo)訓(xùn)練 □按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 □飲食指導(dǎo) □安撫
13、疏導(dǎo)、健康教育 □功能指導(dǎo)訓(xùn)練 □ □協(xié)助辦理出院手續(xù) □ □送病人出院。 □ □交代出院后注意事項(xiàng) □ □功能指導(dǎo)訓(xùn)練 病情 變異 記錄 □無 □有,原因: 1. 2. □無 □有,原因: 1. 2. □無 □有,原因: 1. 2. 責(zé)任 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 三、腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑患者版 患者姓名:性別:年齡:科室:床號:住院號: 住院日期:年月日 出院日期:年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14 天 實(shí)際住院日: 天 時(shí)間 住院第1天 住院第2天
14、 日期 年月日 年月日 醫(yī) 師 的 工 作 1、詢問病史及體格檢查 2、開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 3、完成病歷書寫 4、完成病情初步評估 5、簽署病情告知書 1、上級醫(yī)師查房 2、查看相關(guān)輔助檢查 3、必要時(shí)請相關(guān)科室會診 4、制定治療方案,治療風(fēng)險(xiǎn)評估 5、交待治療中相關(guān)注意事項(xiàng),簽署各項(xiàng)同意書 6、實(shí)施治療方案 護(hù) 士 的 工 作 1、入院宣教:介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備,介紹住院須知 2、入院護(hù)理評估 3、心理和生活護(hù)理 4、抽血 5、介紹各項(xiàng)檢查地點(diǎn)和注意事項(xiàng) 1、宣教 2、觀察患者病情變化 3、心理和生活護(hù)理 4、完成醫(yī)
15、囑 5、準(zhǔn)備治療相關(guān)藥品以及器材 患者 及其 家屬 工作 1、如實(shí)介紹病史,提供身份證復(fù)印件、以及個(gè)人基本信息、是〔否醫(yī)〔農(nóng)保信息 2、配合檢查化驗(yàn)等相關(guān)檢查 3、做好患者治療前的思想準(zhǔn)備 4、簽署病情告知書 1、配合醫(yī)護(hù)其他工作 2、做好患者治療前的思想準(zhǔn)備,解除顧慮 3、配合完成治療前準(zhǔn)備 4、了解并簽署各項(xiàng)醫(yī)學(xué)文書 時(shí)間 住院第3-6天 住院第7天 日期 年月日 年月日 醫(yī) 師 的 工 作 1、上級醫(yī)師查房 2、完成治療相關(guān)醫(yī)囑 3、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記錄 4、觀察治療后情況 5、評估療效,必要時(shí)調(diào)整治療方案 1
16、、上級醫(yī)師查房 2、完成治療相關(guān)醫(yī)囑 3、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記錄 3、觀察治療后情況 4、評估療效,必要時(shí)調(diào)整治療方案 護(hù) 士 的 工 作 1、準(zhǔn)備治療的各項(xiàng)設(shè)備、配合醫(yī)生完成治療方案 2、密切觀察治療后病人情況 3、健康宣教,安撫病人 4、執(zhí)行醫(yī)囑 1、準(zhǔn)備治療的各項(xiàng)設(shè)備、配合醫(yī)生完成治療方案 2、密切觀察治療后病人情況 3、健康宣教,安撫病人 4、執(zhí)行醫(yī)囑 患者 及其 家屬 工作 1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作 2、 心理與生活護(hù)理 1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作 2、 心理與生活護(hù)理 時(shí)間 住院第8-13天 住院第14天
17、日期 年月日 年月日 醫(yī) 師 的 工 作 1、上級醫(yī)師查房 2、制定運(yùn)動療法及康復(fù)訓(xùn)練方法 3、完成治療相關(guān)醫(yī)囑 4、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記錄 5、觀察治療后情況 6、評估療效,必要時(shí)調(diào)整治療方案 1、上級醫(yī)師查房,檢查患者 2、確定有無相關(guān)并發(fā)癥 3、交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 4、制定出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃 5、完成出院病程記錄 6、開具出院診斷證明書 護(hù) 士 的 工 作 1、準(zhǔn)備治療的各項(xiàng)設(shè)備、配合醫(yī)生完成治療方案 2、密切觀察治療后病人情況 3、健康宣教,協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練 4、執(zhí)行醫(yī)囑 1、觀察患者病情變化 2、
18、心理和生活護(hù)理 3、執(zhí)行出院醫(yī)囑 4、協(xié)助辦理出院手續(xù) 患者 及其 家屬 工作 1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作 2、 心理與生活護(hù)理 1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作 2、 遵醫(yī)囑用藥及進(jìn)行功能鍛煉 患者或家屬簽字:與患者關(guān)系:簽字時(shí)間: 醫(yī)生簽字: 簽字時(shí)間: 注:本告知單一式兩份,一份患者家屬保存,一份附病歷存檔。 第二部份 臨床路徑知情同意書 XX市第一醫(yī)院臨床路徑病種管理知情同意書 姓名: 科室: 病房: 住院號: 診斷: 臨床路徑名稱:腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑 先生/女士
19、: 臨床路徑〔Clinical pathway是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序,是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式,以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法,最終起到規(guī)范醫(yī)療行為,減少變異,降低成本,提高質(zhì)量的作用。臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序,可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院,不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案,避免了其隨意性。在這個(gè)程序下,您將得到更加規(guī)范、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將臨床路徑病種管理有關(guān)事宜告知如下: 1、根據(jù)醫(yī)師對您的入院診斷,您符合臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。如您同意,您將被納入該病種的臨床路徑。 2、住院期間,您將按照臨床
20、路徑病種診療程序接受規(guī)范、透明的治療。如您因個(gè)人意愿不接受臨床路徑,有權(quán)退出,或因病情變異不適合繼續(xù)接受臨床路徑治療,為了不影響您的治療,我們將及時(shí)作出退出臨床路徑管理。 如您同意接受臨床路徑治療,請您配合我們完成臨床路徑診療工作,共同努力使您早日恢復(fù)健康。歡迎您對我們的臨床路徑工作進(jìn)行監(jiān)督。 患者知情選擇 l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我臨床路徑管理的作用與退出因素。 l 我同意醫(yī)生可以根據(jù)我的病情做出退出臨床路徑管理。 l 我理解我進(jìn)入臨床路徑管理需要配合醫(yī)生、護(hù)士的治療。 l 我同意〔 / 不同意〔進(jìn)入臨床路徑管理 患者簽名簽名日期年月日 如果患者無法簽署知情同意書,請其授權(quán)的親屬在此簽名: 患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者進(jìn)入臨床路徑管理的相關(guān)問題,并且取得患者同意。 醫(yī)生簽名簽名日期年月日 注將上述知情同意書內(nèi)容打印,然后按要求簽字后放入病歷。 第三部分 臨床路徑醫(yī)囑套餐 附:腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑醫(yī)囑模板 .
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