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1、行政管理制度 一、會議制度 （一）各級各類人員會議，與會者必須按時到會不得早退，違犯者按工作制度有關(guān)條款處理。 （二）會議期間遵守會議紀(jì)律，認(rèn)真做好記錄、關(guān)閉 。 （三）會議有關(guān)事項屬保密范圍，按保密制度執(zhí)行。 （四）按醫(yī)院規(guī)定召開以下會議 1、院長辦公會議：每月召開一次，主要討論、解決有關(guān)醫(yī)教、研以及行政、后勤管理等問題。 2、院行政辦公會：每兩周召開一次，（周五下午）由院長主持；只能科室負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長參加；傳達(dá)上級指示，處理協(xié)調(diào)醫(yī)院日常工作，小結(jié)本期工作，布置下期工作。 3、晨會;由科主任、護(hù)士長主持，全科工作人員參加。進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)

2、理以及管理工作中存在的問題，布置當(dāng)日工作。周一晨會要小結(jié)本科上周工作情況，傳達(dá)上級指示，布置本周工作。門診每周召開一次晨會，由門診主任主持，全體門診工作人員參加。 4、全院職工會：由院領(lǐng)導(dǎo)主持，全體職工參加。傳達(dá)有關(guān)上級指示，總結(jié)本階段工作情況，布置下階段工作，一般每一個月一次。 二、辦公室工作制度 1、負(fù)責(zé)全院的人秘及協(xié)助院長做好行政管理工作。 2、按時完成全院工作計劃、總結(jié)及有關(guān)文件的擬稿。 3、負(fù)責(zé)檢查、督促醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)各科室日常工作。 4、安排各種行政會議、做好會議記錄。 5、及時收集衛(wèi)生醫(yī)療信息，做好文件的收發(fā)登記、傳閱立卷歸檔、保管、嚴(yán)格保密制度。

3、 6、負(fù)責(zé)外賓的接待及來信來訪工作。 7、嚴(yán)格管理好印鑒的使用。 8、及時記錄醫(yī)院的各項重大事務(wù)。 三、醫(yī)務(wù)科工作制度 1、具體組織、實施全院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。 2、制度醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)計劃，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實施并經(jīng)常檢查督促，總結(jié)匯報。 3、組織檢查考核餓全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平及實際操作能力。 4、制定醫(yī)技人員的進(jìn)修、學(xué)習(xí)及培訓(xùn)計劃，并具體組織實施。 5、協(xié)助醫(yī)院人事部門做好技術(shù)人員的晉升、獎勵、懲罰、調(diào)配等工作。協(xié)調(diào)各科之間的業(yè)務(wù)關(guān)系。 6、制定全院技術(shù)人員的配套計劃，負(fù)責(zé)招聘人員的初審，對條件具備者匯報院長審批。 7、組織危重病人的搶救、會診及危重病例、死亡病例的

4、討論。 8、監(jiān)督藥品、醫(yī)療設(shè)備的管理及供應(yīng)工作。 四、總務(wù)科工作制度 1.負(fù)責(zé)全院的后勤保障工作。 2.負(fù)責(zé)組織物資供應(yīng)。保證醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防工作的順利進(jìn)行。 3.根據(jù)實際需要制定各類物資的采購計劃，報領(lǐng)審批后執(zhí)行。 4.采購物資時必須二人以上參與。實際比價采購。禁止任何形式的回扣。禁止假、冒、偽、劣及滯銷積壓商品入庫。 5.履行驗收入庫存制度，做好物、款、憑證三對照。入庫存物資要防止積壓、霉?fàn)€、損壞、變質(zhì)。倉庫要防火、防盜、防爆。 6.經(jīng)常深入科室，了解需求，實行下送、下收、下修、滿足臨床科室需求。 1.正確貫徹執(zhí)行各項財經(jīng)政策，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督，嚴(yán)格財經(jīng)紀(jì)律，財務(wù)人員要

5、以身作則，奉公守法。 2.合理組織收入，嚴(yán)格控制支出，凡是該收的要抓緊時間收回，無計劃的開支應(yīng)堅決杜絕。對于臨時必須的開支，應(yīng)按審批手續(xù)辦理。 3.正確及時編制年度和季度的財務(wù)計劃（預(yù)算），按照規(guī)定的格式和期限，報送會計月報和年報（決算） 4.加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，定期進(jìn)行活動分析，并會同有關(guān)部門做好經(jīng)濟(jì)核算工作。 5.采購開支等一切會計事項，其原始憑證又經(jīng)手人、驗收人和主管理負(fù)責(zé)人簽字后，方能以據(jù)報銷。出差或因公借支，須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任務(wù)完成后及時辦理代帳報銷手續(xù)。 6.會計人員要及時清理債權(quán)和債務(wù)，防止拖欠，減少呆賬。 7.財務(wù)部門應(yīng)與有關(guān)科室配合，定期對房屋、設(shè)備、家具、藥品、

6、器械等資產(chǎn)進(jìn)行經(jīng)常地監(jiān)督，及時清查庫存，防止浪費和積壓。 8.每日收的現(xiàn)金要當(dāng)日送存銀行，庫存現(xiàn)金不得超過銀行的規(guī)定定額。出納和收費人員不得以長補(bǔ)短。如有差錯，由經(jīng)手人詳細(xì)登記，集中討論，找出原因后報告領(lǐng)導(dǎo)批示處理。 9.原始憑證、賬本、工資清冊、財務(wù)決算等資料，以及會計人員交接，均按財政部門的規(guī)定辦理。 六、醫(yī)院收入管理制度 1.認(rèn)真執(zhí)行國家物質(zhì)政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，做到應(yīng)收則收，因收不漏。 2.醫(yī)院的各項收入由財務(wù)科統(tǒng)一管理，各科室不得私口截留私分，不得有賬外收入，另立“小金庫”。 3.新增項目必須按核算后的實際成本，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究同意，由院辦呈報主管局及物價部門審批備案后

7、，由財務(wù)可執(zhí)行，不得隨意擴(kuò)大、提高收費標(biāo)準(zhǔn)。 4.嚴(yán)格執(zhí)行收入憑證管理制度，加強(qiáng)門診、住院的收費管理工作，醫(yī)藥費當(dāng)日發(fā)生當(dāng)日入賬，定期結(jié)算。 5.各種廢品變價和包裝回收款，經(jīng)濟(jì)活動中的讓利或回扣以及承辦各類學(xué)術(shù)會議等活動的收入，統(tǒng)一上交財務(wù)科，按有關(guān)規(guī)定獎勵或返回。 6.根據(jù)患者病情和治療需要，加強(qiáng)預(yù)交金的催收和管理，減少患者欠費的發(fā)生。 7.挖掘設(shè)備和技術(shù)條件的潛力擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項目，增加收入。 8.藥品銷售的批零價按國家規(guī)定的加成率計算。 9.加強(qiáng)門診、住院的收費管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行收費管理制度，積極組織收入。 10.各項收入核算按國家統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)院會計制度，進(jìn)行賬務(wù)處理。 七

8、、成本核算制度 1.醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真做好以減少消耗（包括人、財、物力與時間）為核心的成本核算工作。努力控制不合理開支，降低成本消耗，提高醫(yī)院運營效益。 2.醫(yī)院大型設(shè)備購置，大型投資項目和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開發(fā)引進(jìn)等，須經(jīng)過認(rèn)真的論證和效益評估。在用設(shè)施，應(yīng)逐步實行定期的效應(yīng)分析制度。 3.醫(yī)院和科室應(yīng)本著增收節(jié)支、按效益分配、效益優(yōu)先、兼顧公平原則，制定職工工資和超額勞務(wù)補(bǔ)貼的分配方法。 4.對能源和各種消耗材料，須在認(rèn)真考察核實的基礎(chǔ)上，本著節(jié)約高效的原則，制定相應(yīng)的定額指標(biāo)，實行節(jié)獎超罰。 5.對某些高成本、高消耗、低效益或負(fù)效益的科室或工作，須認(rèn)真分析原因，及時進(jìn)行整改。 八、財產(chǎn)

9、物資入庫保管制度 1.每月接物資的常規(guī)消耗量編制清購計劃，并按計劃采購。物資入庫后及時驗收，不合格物資不準(zhǔn)入庫。 2.庫存物資按品名、性質(zhì)、類別分類存放，做到清潔衛(wèi)生，整齊有序，被服家具一律要印字存放。 3.辦公用品、消耗品、五金、交電、其它材料的庫存量不得超過2.5月，禁止長期積壓。 4.庫房物資之間的距離應(yīng)保持通風(fēng)良好，防止物品受潮、發(fā)霉、損壞、鼠咬、蟲害、應(yīng)定期做好庫房的清潔衛(wèi)生。 5.物資的進(jìn)出需認(rèn)真填寫好驗收單（一式三聯(lián)）和出庫單（一式三份）。 6.低值及其它材料要上低值其它財產(chǎn)保管清冊賬，由各科負(fù)責(zé)人與經(jīng)辦人雙方簽字認(rèn)可為準(zhǔn)，固定資產(chǎn)上固定資產(chǎn)賬。 7.庫存物資保管用

10、舊存新，科室領(lǐng)用以舊換新。 8.定期清查庫存物資，每季盤庫一次，每年終由財產(chǎn)清查小組清查一次，做到賬物相符。 9.財產(chǎn)清查小組由主管院長負(fù)責(zé)，成員由總務(wù)、財務(wù)和庫房保管人員組成。 10庫房生嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁存放私人物品。 11.下班關(guān)好門窗和多有電路開關(guān)，以防意外事故。 九、收費室工作制度 1.按時上下班，上班時間不會客。 2.每天下班前要和藥房對賬，每天收入現(xiàn)金全部存入銀行，按時完成報表任務(wù)。 3.不準(zhǔn)親屬帶班，任何私人不準(zhǔn)從收費室、轉(zhuǎn)賬室借款。 4.收費人員工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度要熱情和藹，準(zhǔn)確掌握藥價和各種收費標(biāo)準(zhǔn)，簡化手續(xù)、減少排隊。 5.交付現(xiàn)金要唱收、唱付、當(dāng)面點

11、清，開出收據(jù)，留有存根復(fù)核和備查，少收、錯收由個人負(fù)責(zé)。 6.病員出院、住院處根據(jù)病房的出院通知單結(jié)算、收費或記賬。 7.病員住院期間，住院處應(yīng)定期到病房結(jié)算。自費者，要隨時與家屬聯(lián)系交清，以免造成呆賬。對欠賬者，要抓緊催收。 8.收費處要建立交接班制度。交接時現(xiàn)金要當(dāng)面點清，最后匯總，清點錢、賬相符后交會會計出納處理。如有不符，需立即查清原因，及時解決。 十、考勤及請假制度 1.全院考勤由辦公室具體負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行上班刷卡制，不準(zhǔn)代刷卡。各科室負(fù)責(zé)人對每天的出勤情況進(jìn)行檢查，每周匯總，匯報辦公室。 2.工作期間要服裝整齊，言行莊重，不得嬉戲或口出臟話。 3.工作時間不準(zhǔn)做私事，打

12、毛衣、帶孩子、不準(zhǔn)托班、串崗、不準(zhǔn)玩撲克、下棋、看電視等。 4.有事請假，按程序辦理請假手續(xù)，無請假手續(xù)者按曠工處理。 5.事假：一天以內(nèi)由科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，超過一天由科室簽署意見報院長批準(zhǔn)后，到辦公室辦理手續(xù)?？剖邑?fù)責(zé)人請假需院長審批并到辦公室辦理手續(xù)。事假每月累計三天者，按天扣發(fā)津貼和獎金。超過三天者按天扣發(fā)工資。 6.病假必須有醫(yī)療證明，院長批準(zhǔn)，病假每月累計達(dá)一周者，按天扣發(fā)津貼和獎金。超過一周者，按天扣發(fā)工資。 7.婚、產(chǎn)假：按計劃生育工作規(guī)定執(zhí)行。 8.喪假：按國家規(guī)定執(zhí)行。 9.因公負(fù)傷者其工資津貼及獎金與正常上班職工同。 10.各種請假按批準(zhǔn)時間計算，超過期限未辦理

13、續(xù)假手續(xù)者，按曠工處理，停發(fā)工資及一切津貼。一次曠工超過三天者，視為自動離職，給予處名。 十一、請示匯報制度 凡有下列情況，必須及時向領(lǐng)導(dǎo)請示報告 1.嚴(yán)重工傷，重大交通事故，大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時. 2.凡有重大手術(shù)，重要臟器切除、截肢。首次開發(fā)的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。 3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)家屬不在時。 4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，并發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。 5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。 6.重大經(jīng)濟(jì)開支報批時。 7.增補(bǔ)、修改規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。 8.工作

14、人員應(yīng)出差、院辦會診、接受院外任務(wù)時。 9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接收來院進(jìn)修人員等。 十二、醫(yī)療廣告及舉辦義診活動管理制度 1.嚴(yán)格按照《中華人民共和國廣告法》及《醫(yī)療告訴管理辦法》進(jìn)行醫(yī)療廣告宣傳及舉辦義診活動。 2.醫(yī)療廣告宣傳必須我院實際，內(nèi)容要真實、健康、科學(xué)、準(zhǔn)確、不以任何形式欺騙、誤導(dǎo)公眾。 3.發(fā)布廣告前要申辦《醫(yī)療廣告證明》，經(jīng)市衛(wèi)生局等有關(guān)部門審批后，再進(jìn)行廣告宣傳及義活動的實施。 4.嚴(yán)格按照《醫(yī)療廣告證明》標(biāo)準(zhǔn)的范圍發(fā)布醫(yī)療廣告不擅自擴(kuò)大宣傳范圍，轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療廣告證明》。 5.醫(yī)療廣告不出淫穢、迷信的文字及畫面，不利用權(quán)威醫(yī)生的名義；不出現(xiàn)治愈、診療效果等。

15、6.舉辦義診必須主題鮮明、健康并結(jié)合全國、省、市衛(wèi)生醫(yī)療宣傳活動進(jìn)行。在舉辦前要向衛(wèi)生室管理部門申請，批準(zhǔn)后方可舉辦。 第二章--診療管理制度 一、醫(yī)務(wù)科工作制度 1.樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹(jǐn)慎。 2.經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后患者處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時督促解決，對科室提交的申請報告或請示的問題，能解決者立即決絕，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時給予答復(fù)和主動向有關(guān)部門聯(lián)系。 3.每年組織兩次醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考核。 4.分析存在的問題，采取相應(yīng)的措施及對策。每

16、周、月季分別對臨床、醫(yī)科進(jìn)行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。 5.協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會：每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會、技術(shù)委員會和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議。 6.每周一下午向分管理院長匯報上周醫(yī)療工作運行情況，請示本周工作安排問題。 7.每周五下午開科務(wù)會，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。 8.按時參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會議，堅持請示報告制度。 === 二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 2、醫(yī)院要建立健質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 3、院、科二級質(zhì)量組織要根

17、據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制定質(zhì)量管理目標(biāo)、指示、計劃、措施，進(jìn)行效果評價及信息反饋等。 5、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。 6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。 7、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。 === 三、門診首診負(fù)責(zé)制 1、一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。 2、重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室，值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師來后，向其介紹

18、病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。 3、如遇復(fù)雜病例，需兩科或多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科。以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師，護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。 四、急診觀察室制度 1、不符合住院條件或手續(xù)不全，但根據(jù)病情尚需急觀察的患者，可收觀察室作暫處理。 2、急診室值班醫(yī)師和護(hù)士，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)密之一觀察與治療。凡收入急診觀察的患者，必須開好醫(yī)囑，按規(guī)定及時定好留觀病例，并隨時記錄病情變化及處理經(jīng)過，做好病情交班。 3、急診室值班醫(yī)生早晚分別檢查患者一次，重癥患者則需隨時檢查。門診部

19、主任（或急診主任）每日檢查患者一次，并及時提出處理措施。 4、急診室值班護(hù)士，應(yīng)隨時主動巡視患者，密切觀察病情變化，按時進(jìn)行護(hù)理并及時記錄，反應(yīng)情況，以免耽誤病情。 5、急診值班醫(yī)護(hù)人員對留觀患者，要按時詳細(xì)認(rèn)真進(jìn)行交接班，并做好書面記錄。 6、對較危重患者，在搶救脫險或病情允許后，根據(jù)入院條件確定離院或護(hù)送入院治療。 = 五、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主任醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。 2、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決、疑難、醫(yī)療文

20、件書寫、質(zhì)量管理等方面。 3、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的 工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。 4、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；叵下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師為能親自查看患者既做出不切實際和處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延二延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。 5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行

21、學(xué)術(shù)探討。 ======== 六、查房制度 1、要按規(guī)定做到按時查房。 2、要作查房前的充分準(zhǔn)備。 3、要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。 4、查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。 5、查房中藥重視與病人和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。 6、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。 7、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。 8、查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。 ============ 七、病歷書寫制度 為提高病歷的質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以積極負(fù)責(zé)的精神和

22、實事求是的科學(xué)態(tài)度、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、嚴(yán)肅認(rèn)真的書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求： 1、病歷書寫時應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)墨水或碳素墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。 2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱等可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q的手術(shù)名稱應(yīng)加引號。 3、病歷中各項記錄必須按規(guī)定格式認(rèn)真填寫，要求內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、突出重點，層次分明；表述準(zhǔn)確，語句簡練、通順、標(biāo)點正確；字不出格、跨行；不得刪畫和貼補(bǔ)。書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句、應(yīng)當(dāng)用雙橫線

23、在錯字、錯句上，不得采用刮、粘、涂、貼、等方法掩蓋或抹去原來的字跡。 4、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名、審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并在簽名右下角注明修改時間；修改病歷應(yīng)72小時內(nèi)完成。 5、進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得合法執(zhí)業(yè)資格并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊，由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的能力認(rèn)定后方可書寫病歷。 6、門診病歷及書寫，急診病歷了在接診的同時或處置完成后及書寫。住院病歷中的入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。首次記錄在8小時內(nèi)完成。 7、因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

24、在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程，以及向患者及其親屬告知的重要事項等有關(guān)資料。 8、病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如2002/11/27）急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分”，按照“小時、分/上，下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN，中午12點30分記為0:30Pm，夜間12點30分記為0:30Am。病歷記錄按規(guī)定的內(nèi)容書寫，各項記錄書寫結(jié)束在右下角簽全名，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側(cè)，以斜線相隔，并在簽名的右下角注明修改時間。 10、

25、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用漢字，簡化字，異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯別字。 11、疾病診斷，手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫原則上應(yīng)符合ICD-10和ICD-9-CM-3的規(guī)范要求。編碼必須符合規(guī)范要求。 12、各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“√”。每張記錄用紙均需完整填寫楣欄（患者與共者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號等） 及頁碼。 13、藥物過敏者，應(yīng)病歷中用紅筆住迷宮過敏藥物的名稱。 14、各種檢查報告單應(yīng)分別按報告日期順序呈瓦狀粘貼整齊。 15、對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者的書面同意方進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者本簽署知情

26、同意書（以本人簽字或手印為證）?；茧y與共者不具備全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理簽字；患者因病無法簽字時應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其相關(guān)第一人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬，親系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。 16、應(yīng)實施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署意見書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書，并及時記錄代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。 ======== 八、醫(yī)囑制度 醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為

27、診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。 1、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。 2、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水在醫(yī)囑內(nèi)容第二字后重疊寫“取消”字樣，并在停止日期期欄用紅墨水筆注明取消日期、時間并簽字。 3、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者急?；颊咝枰逻_(dá)口頭遺囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記。 4、長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病區(qū)、住院號、頁碼、醫(yī)囑日期及時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時間、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。 5、長期醫(yī)囑內(nèi)容順序為：護(hù)理常識、護(hù)

28、理級別、病?；虿≈?，隔離種類，飲食、體位，陪客，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。 6醫(yī)囑單書寫要求： （1）每項醫(yī)囑頂格書寫，一行未寫完的內(nèi)容，書寫第二行時后移一格。若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。 （2）若由數(shù)條醫(yī)囑時間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時間、簽名、余項不用以“引號”標(biāo)記。 （3）凡轉(zhuǎn)移、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面畫一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅線下書寫，不另起一頁；重整醫(yī)囑時，應(yīng)保留最后空行用藍(lán)墨水書寫“重整醫(yī)囑”，并在日期、時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期、時間。 （4）長期醫(yī)囑單超

29、過兩張及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效地長期醫(yī)囑，由整理醫(yī)師簽名。 （5）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即生效。 （6）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后人注明招待時間并簽名。 （7）長期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）：應(yīng)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)。執(zhí)行前應(yīng)查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間，每執(zhí)行一次后，均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。PRN醫(yī)囑有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后失效。 （8）臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：應(yīng)寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行后執(zhí)行人簽名并注明執(zhí)行時間，SOS醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，過期尚

30、未執(zhí)行則失效。 ============================ 九、醫(yī)生值班交接班制度 1、各科室在辦公時間及假日，需設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。 2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接收各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員并做好床前交接。 3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交接薄，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。 5、值班醫(yī)生遇有疑難問題

31、時，應(yīng)請主治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開，必須向值班護(hù)士說明去向。 7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得到休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師報告，并向主治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。 ===== 十、處方管理制度 1、為加強(qiáng)處方開具、調(diào)劑使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)、制定本辦法。 2、本辦法適用于開具、審核、調(diào)劑、保管處方的相

32、應(yīng)機(jī)構(gòu)和人員。 3、處方由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。 4、處方藥必須憑醫(yī)師處方報售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。 5、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師或加蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章取得處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期的醫(yī)師開具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審

33、核、并簽名加蓋專用章后當(dāng)有效。醫(yī)師須在注冊的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)照證書后，其處方權(quán)即補(bǔ)取消。 6、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療范圍、藥品說明中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁盡、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。 7、處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需要延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 8、處方格式由三門部分組成： 前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等

34、，并可添加?？埔蟮捻椖俊? 正文：RP或R（拉西文Recipe"取消"的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用章，藥品全額以及審核、調(diào)配、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。 9、處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制：麻醉藥品方、急診處方、兒科除非那個、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并處方上角以文字注明。 10、處方書寫必須答合下列規(guī)則： （1）處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰：完整，并與病歷記載相一致。 （2）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯? （3）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期

35、。 （4）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫，醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號，書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。 （5）年齡必須寫十足年齡，嬰兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。 ========= 十一、會診制度 1、會診注意事項 會診時要注意做到： （1）嚴(yán)格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進(jìn)行會診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會診； （2）凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；

36、（3）要提高會診的質(zhì)量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)，會診時要詳細(xì)了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請都問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通： （4）會診時發(fā)生明顯分歧時，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診； （5）主治醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制度治療方案的參考，并將對診治情況修改補(bǔ)充之點向病人通報說明； （6）會診記錄要納入病歷保存。 2、會診的形式 （1）科內(nèi)會診 對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價值的病歷，經(jīng)管主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出，

37、由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會診討論； 會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣泛討論，以期明確診斷治療意見。 （2）科間會診 凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，可由經(jīng)治療醫(yī)師提出，上級醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意。 = 十二、病例討論制度 根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病歷討論可分為：疑難病例討論、術(shù)前病歷討論、出院病歷討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。 1、疑難病例討論 （1）對本科疑難病例必須形成一種進(jìn)行疑難病例討論的制度； （2）討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；

38、 （3）由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確病歷診斷，提出治療方案。 （4）討論記錄摘要由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病歷病程錄。 2、術(shù)前病歷討論 （1）對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論； （2）由科主任或主治醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士和有關(guān)人員參加； （3）討論重點是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需要點觀察或監(jiān)護(hù)事項、護(hù)理要求等； （4）討論情況要記入病歷； （5）一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病歷討論尤為重要。 3、出院 病歷討論 （1）出院病歷討論一般由病區(qū)診療小姐

39、負(fù)責(zé)人主持，也可由科主任主持，每月1~2次； （2）經(jīng)管住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師參加； （3）對已出院病歷依次進(jìn)行加固性審查，審查內(nèi)容為： ①查看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； ②確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當(dāng)； ③查病歷頁次排列是否規(guī)范； ==== 十三、術(shù)前討論制度 1、術(shù)前討論時為了提高手術(shù)病歷的診斷質(zhì)量及手術(shù)治療水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施之一。 2、對重大、危重、疑難、易發(fā)生并發(fā)癥狀、致殘、預(yù)后不良以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前討論。 3、一般手術(shù)術(shù)前討論由主治醫(yī)師主持。重疑難手術(shù)及新開展的手術(shù)由科主任主持，重點研討： （1）術(shù)前診

40、斷及診斷根據(jù)。 （2）手術(shù)指證、 （3）術(shù)前準(zhǔn)備及病員對手術(shù)耐受力的評估。 （4）麻醉選擇。 （5）術(shù)式選擇，術(shù)中注意事項、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險估計及預(yù)防對策。 （6）術(shù)后可能發(fā)生的問題，并發(fā)癥及預(yù)防處理。 （7）術(shù)后觀察及護(hù)理要求。 （8）手術(shù)人員組成及分工。 4、住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填好術(shù)前討論記錄。 5、術(shù)前討論的有關(guān)有關(guān)內(nèi)容（尤其是危險性及可能出現(xiàn)的問題）應(yīng)向病員家屬及單位交代清楚。 = 十四、死亡病例討論制度 1、死亡病例討論是對死亡患者在住院期間所接受的診斷和治療進(jìn)行和全面、系統(tǒng)地分析、審查、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以及達(dá)到不斷提高診療水平和

41、防范能力為目的的一項重要工作。 2、凡死亡的病例應(yīng)及時填寫好死亡通知書一式三份，二份交死亡者親屬或單位（其一份殯儀館火化尸證明），一份交醫(yī)務(wù)處存檔。 3、住院醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成死亡病例總結(jié)及各項醫(yī)療文件書寫，為死亡病例討論做好充分準(zhǔn)備，并交主治醫(yī)師審查并簽名。少見、疑難、具有科研學(xué)術(shù)價值以及可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病歷，應(yīng)交科主任審查簽名。 4、死亡病例討論會一般應(yīng)在一周內(nèi)召開。尸檢病歷待病理報告后進(jìn)行。尤其對未明確診斷、死因不明或疑有差錯事故者，更應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行死亡討論，吸收經(jīng)驗教訓(xùn)，以改進(jìn)工作。 5、死亡病例討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)利有關(guān)人員參加。對少見、疑難病、具有科研、教學(xué)

42、價值的病歷以及可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的死亡病歷，討論時應(yīng)請院部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)參加。特殊病歷可由醫(yī)務(wù)組織全院性臨床病歷討論會。 6、住院醫(yī)師必須認(rèn)真填寫好死亡病例報告書一式兩份，由科主任或主治醫(yī)師審查簽名，一份交醫(yī)務(wù)處備查，一份病案中歸檔。 ==== 十五、差錯事故登記報告記錄 1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部門及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)該建立醫(yī)療差錯、事故登記討論報告制度。由科主任護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果、務(wù)必做好及時、準(zhǔn)確，并及時組織討論總結(jié)。 2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報告?？剖邑?fù)責(zé)人及時向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報告。發(fā)生嚴(yán)重

43、差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。 3、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報，或有意隱瞞，時候發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 4、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部級其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。 5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 6、

44、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時，東春季不超過48小時。 ============================= 十六、搶救室工作制度 1、搶救室為搶救危重病人的專用設(shè)施，不得他用。 2、一切搶救物品實行“五定”定人保管、定人核對（數(shù)量、質(zhì)量）、定量放置、定點供應(yīng)、定期消毒，各類器材要保證性能良好，一遍隨時取用。 3、藥品、器材用完后均需及時清理、消毒、消耗部分在搶救完成2小時內(nèi)補(bǔ)充完畢，晚夜

45、間搶救用物可在第二天上午補(bǔ)充。無菌物品須注明名稱及有效期，過期應(yīng)重新消毒。 4、搶救時各級人員要按崗定位，一般在場的高年資醫(yī)師組織搶救，必要時由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)科室共同搶救。 5、經(jīng)濟(jì)搶救時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚、尤其藥物的使用，如藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī)囑及處方。 6、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后要集中放置，以便統(tǒng)計與查對。 7、每次搶救完畢，應(yīng)及時整理消毒搶救室，并使搶救器械及物品處于良好備用狀態(tài)。搶救室每天用紫外線空氣消毒二次，每周須徹底清掃、消毒一次。 8、搶救記錄及護(hù)理記錄單等文書必須在搶

46、救后6小時內(nèi)補(bǔ)全。 第三章--醫(yī)技管理制度 一、藥事管理制度 1、在醫(yī)院藥事管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，做好藥品的采購、儲存、分發(fā)及使用的管理，確保用藥安全、有效。 2、藥品采購人員、保管人員、藥房調(diào)配人員必須具備執(zhí)業(yè)藥師資格。 3、購進(jìn)藥品必須檢查、驗收（藥品合格證明和其他標(biāo)識）后方可購進(jìn)和使用，不符合規(guī)定要求的杜絕入庫。 4、嚴(yán)格藥品保管。需防潮、防蟲、防鼠、對生物制品案要求要冷藏、防凍。 5、藥師要嚴(yán)格按照《最新處方管理辦法》的規(guī)定，協(xié)助醫(yī)師選擇合理應(yīng)用藥品，保證配發(fā)的藥品準(zhǔn)確、質(zhì)良、使用合理。 6、嚴(yán)格毒性藥品、麻醉藥品和精神藥品的使用管理，加強(qiáng)對限用藥品和近效期藥品的管理。

47、 7、根據(jù)有關(guān)法規(guī)規(guī)定，對藥品實行分級管理（一、二、三級），嚴(yán)格控制管理范圍和管理辦法執(zhí)行，醫(yī)院藥事管理委員會進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和處理。 ======================= 二、藥房工作制度 1、按時上下班，不遲到、早退，違者按醫(yī)師規(guī)定罰款，中、夜班不得脫崗，造成后果者由個人負(fù)責(zé)，并取消年終獎、評優(yōu)資格。 2、藥房實行交接班制度。如發(fā)現(xiàn)少藥者由當(dāng)班人負(fù)責(zé)，多者應(yīng)進(jìn)行登記、上報。 3、藥房當(dāng)班人員應(yīng)及時領(lǐng)取足夠的藥品，以保證隨用藥，如藥庫有藥不能及時領(lǐng)發(fā)，后果由當(dāng)班人負(fù)責(zé)。 4、藥房當(dāng)班人員如接到處方無藥時，應(yīng)提前盤查、登記藥品、將近過期藥品數(shù)

48、量統(tǒng)計并主動和領(lǐng)導(dǎo)或藥庫人員聯(lián)系，以便及時購進(jìn)。 5、藥房人員應(yīng)改善服務(wù)態(tài)度，無論什么情況都不能和病人及家屬爭吵，如因病人及家屬無理取鬧，工作人員受到委屈，給予委屈獎，并上報院部表揚(yáng)。 ========================、========= 三、藥品庫房工作制度 1、藥庫應(yīng)按藥品性質(zhì)分類保管，注意溫度、通風(fēng)、光線等條件，防止藥品過期失效、蟲蝕和霉變。 2、按性質(zhì)分類的藥品應(yīng)分別保管、編號、管理、并設(shè)立庫存卡隨時登記，保證賬貨相符。 3、各種收支憑證，應(yīng)分類按月保存?zhèn)洳椤? 4、藥庫門窗應(yīng)注意關(guān)鎖，嚴(yán)禁吸煙，防止火災(zāi)。 5、有關(guān)毒、麻、限劇藥和保管，按“毒、麻、限劇藥

49、管理制度”執(zhí)行。 6、藥庫按規(guī)定的時間和手續(xù)領(lǐng)發(fā)藥品。分發(fā)藥品必須依據(jù)正領(lǐng)單方能出發(fā)。領(lǐng)藥單一式三份，一份作藥物登記單，一份交藥品會計核算，一份由調(diào)劑室存查。 7、發(fā)出 藥品應(yīng)及時登記帳卡，領(lǐng)發(fā)時按照實際數(shù)量詳細(xì)點交，如有不符，應(yīng)及時提出解決，否則由經(jīng)手人負(fù)責(zé)。除危重?fù)尵韧猓ㄊ潞笱a(bǔ)手續(xù)），藥庫不得憑處方直接發(fā)放藥品。 8、藥庫保管員應(yīng)定期輪轉(zhuǎn)。 ==== 四、麻醉科工作制度 1、麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)檢查手術(shù)患者，不要時參加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師工人研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準(zhǔn)備。 2、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。 3、麻醉中經(jīng)常檢查輸血、輸

50、液及用藥情況，密切觀察病情，認(rèn)真記錄。如出現(xiàn)異常變化，及時與術(shù)者聯(lián)系。共同研究，妥善處理。必要時報告上級。 4、手術(shù)后，對危重和全麻病員，應(yīng)親自護(hù)送，并向病區(qū)值班人員交代病情及術(shù)后注意事項。 5、術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械物品，妥善管理，定期保養(yǎng)。麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。 6、手術(shù)后進(jìn)行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。 7、協(xié)助各科室搶救危重患者。 8、積極開展研究、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、做好進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)。 五、放射科工作制度 1、各項X檢查，須由臨床醫(yī)師（士）詳細(xì)填寫會診單。急診患者隧到隨查。病區(qū)危重患者由臨床醫(yī)護(hù)人員或家屬陪同檢查，并做好急救 的準(zhǔn)備工作。各種特殊造影檢查

51、，應(yīng)事先預(yù)約。 2、對傳染患者的檢查，應(yīng)采取消毒隔離措施，陪同人員需攜帶消毒隔離用品。檢查完畢應(yīng)及時做好消毒工作。 3、特殊攝片和門診攝片，待觀察濕片合格后方囑患者離開。重危或特殊造影的患者，應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。 4、做好X線膠片登記、編號工作，統(tǒng)一歸檔保管。借閱照片，限期歸還。 5、X線診斷報告應(yīng)書寫整潔，有完整的描述和分析。要密切結(jié)合臨床檢查作出診斷，進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報告，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師簽名。 == 六、CT室工作制度 1、健全科室各項管理，切實執(zhí)行崗位工作制度，加強(qiáng)醫(yī)德教育，確立全心全意為人民服務(wù)的思想。 2、保持室內(nèi)清潔、整齊、嚴(yán)禁吸煙，進(jìn)入工作區(qū)要衣帽整

52、齊，戴腳套。 3、CT檢查須登記、編號交款后方可檢查。 4、堅持每天集體閱片制度，解決疑難病例的診斷及評價照片質(zhì)量的優(yōu)劣，不斷提高診斷符合率。 5、對醫(yī)師教學(xué)、科研有價值的病歷，要及時收集并獲得立卷的資料，加以妥善保管。 6、嚴(yán)格執(zhí)行上下班制度、不遲到、早退、不離崗、串崗。 7、工作人員要耐心解答病人的提問，不準(zhǔn)無理頂撞病人，做檢查有序、危重病人隨到檢查。 = 七、檢驗科工作制度 1、檢驗科由醫(yī)師（士）逐填寫，要求自己清楚，目的明確。急診檢驗單上注明（急）字。 2、收標(biāo)本時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。住院患者的檢驗標(biāo)本，每日早上由檢驗室負(fù)責(zé)收取。對不能立即檢

53、驗的標(biāo)本要妥善保管。 3、普通檢驗一般應(yīng)于當(dāng)天下午下班前發(fā)報告，急診檢驗做完后立即發(fā)報告。 4、要認(rèn)真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作登記、簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系重新檢查。 5、特殊標(biāo)本發(fā)出報告后保留二十四小時。一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿應(yīng)消毒或滅菌后方可洗滌。防止交叉感染。 6、保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校隊一起的靈敏度。 7、發(fā)生檢驗并差錯事故，應(yīng)及時調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并建立登記制度。對較大事故，要報告醫(yī)務(wù)處和分管院領(lǐng)導(dǎo)。 8、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度，值班者必須堅守崗位，不得擅自離職守。 9、積極配合醫(yī)療、科研、開展新的

54、檢驗項目和 技術(shù)革新。 八、醫(yī)療文件管理制度 1、由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理、護(hù)士長不在時，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理，各班人員均需按管理要求執(zhí)行。 2、住院期間的醫(yī)療文件要求存放有序，病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失、病歷用后必須歸還原處。 3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時帶病歷摘要。 4、病人出院或死亡后，病歷次序按規(guī)定排列，一周內(nèi)送病案室保管。 5、病房交接班記錄，必須按要求書寫，并妥善保管一年，以備查閱。 6、病房醫(yī)囑本的保存期限，按各醫(yī)院規(guī)定，一般不少于一年。 7、護(hù)士長必須定期檢查體溫單、護(hù)理記錄單等的書寫質(zhì)量。 == 九、病案室工

55、作制度 1、負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管和借閱等工作。 2、每天到病區(qū)收集出院（死亡）患者的病案，核對有關(guān)事項，登記上冊，與科室負(fù)責(zé)人簽字交接。 3、按病案排列順序整理病案。檢查病案內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)材料不全、填寫不完整、書寫不規(guī)范，應(yīng)及時與有關(guān)責(zé)任人聯(lián)系，及時補(bǔ)充完成。 4、患者出院根據(jù)病例首頁內(nèi)容，逐項輸入電腦。 5、按住院次數(shù)先后裝訂病案。用圖章標(biāo)明住院號，要醒目、準(zhǔn)確，同時貼上住院次數(shù)的標(biāo)記。 6、病案分類歸檔，脈絡(luò)清楚，排架合理，不能錯位。 7、不定期檢查病案，發(fā)現(xiàn)編號陳舊不清、損壞、應(yīng)及時修補(bǔ)，有遺漏材料及時補(bǔ)充。 8、全院病案集中統(tǒng)一管理。保證病案的完

56、整性和安全性，為醫(yī)、教、研、防服務(wù)。 9、注意通風(fēng)，保持合適的溫度，有防火、防蟲、防鼠、防霉措施。 10、建立病案借用卡，嚴(yán)格借閱手續(xù)。一般不外借，如必須外借，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，應(yīng)按期歸還。 11、掌握病案借閱情況，督促歸還，檢查核對，如有拆御、涂改、轉(zhuǎn)讓、沾污和損壞，按規(guī)定予以處理。 12、做好病案資料的保密工作，嚴(yán)守秘密，不得將病案資料私自帶出院外，不在工作場合議論病案內(nèi)容。 ============================= 十、供應(yīng)室工作制度 1、及時供應(yīng)各科室醫(yī)療器械、敷料、并保證絕對無菌。 2、各科室根據(jù)工作情況，定好所需器材的基數(shù)，由供應(yīng)室每日定時送貨到科室

57、。 3、用過的器材，須由科室立即進(jìn)行洗滌清潔，以便供應(yīng)室進(jìn)一步處理。傳染病患者用過的物品，由科室先行消毒后方可退換供應(yīng)室。 4、供應(yīng)室的無菌物品，一律需標(biāo)明滅菌日期。滅菌日期超過1周或封口已經(jīng)拆開者，一律不得使用。 十一、院內(nèi)感染管理制度 1、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。 2、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為檢測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。 3、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各種病房及重點室，做空氣、物體 表面、工作

58、人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。 4、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病歷，杜絕漏報。 5、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。 6、經(jīng)常與檢驗科細(xì)菌保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。 7、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。 8、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。 9、協(xié)調(diào)全院各科的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方案和制劑

59、。 10、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。 ============================== 十二、院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告管理制度 1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病歷的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。 2、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制水平。 3、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病歷或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序報告，及時進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。 4、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢察院內(nèi)感染病例報告招待情況，將院

60、內(nèi)感染控制在8%以內(nèi)。 5、感染病例調(diào)查表，由科主任院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報感染辦公室。 6、感染病例的報告應(yīng)做到不漏報、不錯報。 = 十三、消毒隔離制度 1、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，治療時需洗手、戴口罩、帽子。 2、治療室、換藥室、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、血液凈化室、門診觀察室等應(yīng)定期消毒，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果報告存放有序，招標(biāo)有原因和應(yīng)對措施。 3、治療室各種溶液要有開封日期，各種注射液現(xiàn)用現(xiàn)配。 4、治療室、換藥室等重點部門空氣每日進(jìn)行消毒。 5、各種

61、使用中的消毒液要濃度適宜，定期更換，容器上要標(biāo)名稱、濃度、更換時間、更換姓名，并加蓋保存，防止揮發(fā)。 6、輸液、輸血、止血帶一人一根一用一消毒，注射器一人一具一用一消毒。 7、無菌物品與非無菌物品分開存放，標(biāo)簽醒目。 8、氧氣濕化瓶，鼻導(dǎo)管一人一用一消毒。邊疆使用的濕化瓶應(yīng)每日一次，用畢終末消毒，干燥存放。 9、紫外線線燈管每周用無水酒精擦拭燈管，每半年監(jiān)測一次強(qiáng)度，并累計使用時間。 10、晨間護(hù)理要濕式清掃，一床一塊一用一消毒。 11、吸引器瓶及橡膠管每周定期浸泡消毒；吸引器瓶清潔后根據(jù)不同情況放置消毒液。使用中的吸引器全套裝置每天必須消毒清洗二次。 12、垃圾要分類明確，醫(yī)療

62、廢物按醫(yī)療廢物相關(guān)管理規(guī)定使用。 13、輸血袋及輸血器使用后，各科室固定位置，送輸血科統(tǒng)一毀形、消毒。 14、病區(qū)拖把標(biāo)記明確，分開放置，使用后清潔消毒備用。 15、病人出院后要做終末消毒，并有記錄、被褥、枕芯要定期消毒。 16、特殊污染敷料及時進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。 17、各種隔離患者使用后的物體單獨存放。 18、治療室抹布要專用，使用后清洗消毒晾干備用。 19、消毒用酒精、碘伏、碘酊等消毒劑要每天更換，容器每日高壓滅菌一次，并標(biāo)識明確。 20、體溫表、霧化吸入器，用后用1000mg/L的有效氯溶液浸泡30分鐘，清水沖洗凈備用。備用刀用75%酒精浸泡30分鐘后清洗晾干備用。 2

63、1、各類無菌物品放置嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，高壓滅菌的物品自滅菌之日起，有效期為7日。 22、一次性使用醫(yī)療用品，使用后及時毀形、消毒由專人集中回收，進(jìn)行無害化處理，并有記錄，嚴(yán)禁重復(fù)使用。 23、運送病人的擔(dān)架及推車應(yīng)每周消毒清洗一次，抬送尸體的工具應(yīng)單設(shè)，用后及時消毒。 ===== 十四、一次性無菌用品管理制度 1、一次性無菌用品使用前索取三證（生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、注冊證） 2、嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)：購進(jìn)的一次性無菌用品三證齊全，每批抽栓10-15，進(jìn)行熱源檢測及細(xì)菌培養(yǎng)，合格后方可代給臨床科室使用。 3、無菌物品必須有滅菌日期、失效期、有明顯滅菌標(biāo)記，每次領(lǐng)取有登記。 4、各科制定基

64、數(shù)，雙方各保留1份賬單，按照“以污換新”的原則，實行一對一交換，每月統(tǒng)計消耗量。 5、無菌物品存于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離地面≥20cm，距離墻壁≥5cm，庫存量不宜太大，以防積壓。 6、定期深入科室，了解保管使用情況，如有積壓、過期、污染等及時調(diào)整。 7、滅菌過程中，如有熱源反應(yīng)或其他異常情況，及時保留樣品送檢驗部門檢測，并報告有關(guān)部門。 8、做好回收、消毒、毀形工作。 第四章--護(hù)理管理制度 一、護(hù)理部工作制度 1、根據(jù)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作計劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，具體組織實施。 2、經(jīng)常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員

65、工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。 3、合理計劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的基本平衡，加強(qiáng)對護(hù)士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長的作用，組織護(hù)士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。 4、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開展業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)余教育和舉辦短期學(xué)習(xí)班。加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研技術(shù)革新活動。不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。 5、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。對患者進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。 6、

66、定期對各科室（定期）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。 7、了解或參加各科開展的心業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者的搶救。 8、經(jīng)常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)總是及時解決，并做好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進(jìn)工作措施。 9、掌握全院護(hù)理人員的工作學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想改治工作，關(guān)心護(hù)士生活。 10、建立本部門大事記。 ============================ 二、護(hù)理部會議制度 1、每年“5.12”護(hù)士節(jié)前，后召開他院護(hù)士大會，表彰先進(jìn)、總結(jié)經(jīng)驗，找出差錯，提出進(jìn)一步提高質(zhì)量的措施。 2、每周1次由護(hù)理部組織召開護(hù)士例會，了解情況，檢查工作計劃落實情況，擬定階段工作的目標(biāo)和任務(wù)，同時聽取各病區(qū)護(hù)士長對護(hù)理部工作的意見和建議，幫助各科室解決實際困難。 3、每日各科室召開科室晨會，結(jié)合夜班護(hù)士的交接情況，由護(hù)士長簡明扼要布置當(dāng)日的工作，提出工作中應(yīng)當(dāng)注意的問題，必要時可進(jìn)行短時間的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 4、如各病區(qū)在護(hù)理工作中出現(xiàn)意外情況或出現(xiàn)難以解決的困難，護(hù)理部可以組織召開