《外科學(xué)課件：3 直腸肛門疾病》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《外科學(xué)課件：3 直腸肛門疾?。?4頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、Anorectal disordersAnorectal disordersAnorectal disorders直直 腸腸 (Rectum) 長(zhǎng)長(zhǎng)1215cm 腹膜返折分上下兩部腹膜返折分上下兩部 兩個(gè)陷凹兩個(gè)陷凹直腸腹膜覆蓋：上直腸腹膜覆蓋：上1/3前側(cè)壁，中前側(cè)壁，中1/3前壁，下前壁，下1/3無覆蓋無覆蓋肛門肛門 解剖解剖肛管肛管 (Anal Canal) 長(zhǎng)長(zhǎng)3 4cm齒狀線：粘膜皮膚線齒狀線：粘膜皮膚線 四方面重要性四方面重要性直腸上靜脈叢直腸上靜脈叢直腸下靜脈叢直腸下靜脈叢恥骨直腸肌恥骨直腸肌肛管外括約肌肛管外括約肌齒齒 狀狀 線線肛肛 柱柱肛管內(nèi)括約肌肛管內(nèi)括約肌直腸肛管?。簝?nèi)

2、、外括約?。ㄆは?、淺、深）直腸肛管?。簝?nèi)、外括約?。ㄆは?、淺、深）提肛?。ㄌ岣丶。╨evator ani) ：盆底一層寬薄的肌，恥骨直腸肌盆底一層寬薄的肌，恥骨直腸肌 恥骨尾骨肌恥骨尾骨肌 髂骨尾骨肌髂骨尾骨肌肛管直腸環(huán)：恥骨直腸肌，肛管內(nèi)、外括約肌和直腸縱肌組成肛管直腸環(huán)：恥骨直腸肌，肛管內(nèi)、外括約肌和直腸縱肌組成 臨床意義臨床意義肛提肌以上間隙：肛提肌以上間隙：骨盆直腸間隙（左右）骨盆直腸間隙（左右）直腸后間隙直腸后間隙肛提肌以下間隙：肛提肌以下間隙：坐骨直腸坐骨直腸(肛管肛管)間隙間隙肛門周圍間隙肛門周圍間隙直腸后間隙直腸后間隙腸系膜下動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈 左右（前后）

3、兩支左右（前后）兩支髂內(nèi)動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈 直腸中動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈 （側(cè)韌帶）（側(cè)韌帶）陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈 直腸下動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈直腸上靜脈叢（內(nèi)痔）齒線上方直腸上靜脈叢（內(nèi)痔）齒線上方 腸系膜下靜脈腸系膜下靜脈直腸下靜脈叢直腸下靜脈叢 齒線下方齒線下方 直腸下、肛管靜脈直腸下、肛管靜脈直腸肛管淋巴引流直腸肛管淋巴引流向上組：直腸上、腸系膜下血管向上組：直腸上、腸系膜下血管 腹主動(dòng)脈旁腹主動(dòng)脈旁LN中間組：沿直腸側(cè)血管（側(cè)韌帶）中間組：沿直腸側(cè)血管（側(cè)韌帶） 髂內(nèi)髂內(nèi)LN下下 組：沿直腸周圍組：沿直腸周圍 腹股溝腹股溝LNLymphatic drainage of the rectum and ana

4、l canal以齒狀線為界：以齒狀線為界：陰部陰部N分支：前括約肌分支：前括約肌N、肛尾肛尾N、 會(huì)陰會(huì)陰N 、 肛直腸下肛直腸下N （疼痛敏感區(qū)）（疼痛敏感區(qū)） 直腸直腸 交感交感N：骶前神經(jīng)叢骶前神經(jīng)叢 (射精）射精） 副交感副交感N：（：（排尿）排尿） 第第2-4骶骶N會(huì)陰支（勃起）會(huì)陰支（勃起）l體位： 胸膝臥位 左側(cè)臥位 截石位 蹲位檢查方法：肛門視診檢查方法：肛門視診 直腸指檢直腸指檢 肛鏡檢查肛鏡檢查 直腸、乙狀結(jié)腸鏡、纖維腸鏡、直腸、乙狀結(jié)腸鏡、纖維腸鏡、 鋇灌腸鋇灌腸X攝片、攝片、CT、sCT仿真腸鏡仿真腸鏡概念：指齒線以下肛管的小潰瘍，與肛管的縱概念：指齒線以下肛管的小潰瘍

5、，與肛管的縱 軸平行，長(zhǎng)約軸平行，長(zhǎng)約0.51.0cm，呈梭形或橢圓。呈梭形或橢圓。病因：病因： 解剖因素：后正中線，前后壁解剖因素：后正中線，前后壁 外傷：大便干硬摩擦外傷：大便干硬摩擦 感染：慢性炎癥感染：慢性炎癥病理：病理：肛裂三聯(lián)征肛裂三聯(lián)征 肥大肛乳頭肥大肛乳頭 肛裂肛裂 前哨痔前哨痔急性急性/慢性肛裂慢性肛裂臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 周期性疼痛周期性疼痛 便秘便秘 出血出血診斷診斷 肛裂三聯(lián)征肛裂三聯(lián)征肥大肛乳頭肛裂前哨痔1.局部坐浴局部坐浴 1：5000高錳酸鉀溫水坐浴高錳酸鉀溫水坐浴2.保持大便通暢保持大便通暢 緩瀉藥和蔬菜水果緩瀉藥和蔬菜水果3.肛管擴(kuò)張肛管擴(kuò)張 局麻或腰麻下擴(kuò)肛

6、至局麻或腰麻下擴(kuò)肛至4指指4.手術(shù)：手術(shù)： 肛裂切除術(shù)肛裂切除術(shù) 內(nèi)括約肌切斷術(shù)內(nèi)括約肌切斷術(shù) Partial lateral internal sphincterotomy側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)側(cè)方皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)側(cè)方皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)定義定義:直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的 急性化膿性感染，并形成膿腫急性化膿性感染，并形成膿腫病因病因: 1. 肛管腺的感染肛管腺的感染 多數(shù)學(xué)者所公認(rèn)多數(shù)學(xué)者所公認(rèn) 2. 肛管或肛周皮膚破潰感染損傷及直腸肛門肛管或肛周皮膚破潰感染損傷及直腸肛門 疾病疾病肛直腸周圍間隙肛直腸周圍間隙 肛提肌以下間隙

7、：肛提肌以下間隙： 肛門周圍間隙肛門周圍間隙 坐骨直腸間隙（左右）坐骨直腸間隙（左右） 肛提肌以上間隙：肛提肌以上間隙： 骨盆直腸間隙（左右）骨盆直腸間隙（左右） 直腸后間隙直腸后間隙臨床表現(xiàn)：局部持續(xù)性肛周劇痛，全身炎性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：局部持續(xù)性肛周劇痛，全身炎性反應(yīng) 淺部膿腫淺部膿腫 局部癥狀局部癥狀 深部膿腫深部膿腫 全身癥狀全身癥狀檢查：檢查： 直腸指檢、穿刺、直腸指檢、穿刺、B超、超、CT手術(shù)治療：治療原則越早越好手術(shù)治療：治療原則越早越好。肛周皮下膿腫：肛周皮下膿腫： 局麻下切開引流局麻下切開引流坐骨直腸窩膿腫：骶麻下，經(jīng)穿刺證實(shí)后，切坐骨直腸窩膿腫：骶麻下，經(jīng)穿刺證實(shí)后，切 開置管

8、引流開置管引流骨盆直腸窩膿腫：與前者基本相同，位置更深骨盆直腸窩膿腫：與前者基本相同，位置更深直腸后膿腫：切口位直腸的后方直腸后膿腫：切口位直腸的后方高位肌間膿腫：多數(shù)已破潰，內(nèi)口擴(kuò)大高位肌間膿腫：多數(shù)已破潰，內(nèi)口擴(kuò)大非手術(shù)治療：抗生素非手術(shù)治療：抗生素 坐浴坐浴 理療理療 緩瀉劑緩瀉劑概念：肛管概念：肛管皮膚的感染性管道皮膚的感染性管道 由內(nèi)口、瘺管、外口組成由內(nèi)口、瘺管、外口組成病因：繼發(fā)于肛周膿腫病因：繼發(fā)于肛周膿腫 腸結(jié)核腸結(jié)核 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 Crohn病病 常用分類：常用分類： 按瘺管位置高低分類按瘺管位置高低分類 高位高位 低位低位 單純單純 復(fù)雜復(fù)雜 按瘺管與括約肌的

9、關(guān)系分類按瘺管與括約肌的關(guān)系分類肛管括約肌間型肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌上型肛管括約肌外型肛管括約肌外型Classification of Anorectal Fistulas Intersphincteric (the most common): The fistula track is confined to the intersphincteric plane.Trans-sphincteric: The fistula connects the intersphincteric plane with the ischiorectal fossa

10、by perforating the external sphincter.Suprasphincteric: Similar to trans-sphincteric, but the track loops over the external sphincter and perforates the levator ani.Extrasphincteric: The track passes from the rectum to perineal skin, completely external to the sphincteric complex.1.多發(fā)中年男性，常有肛周膿腫破潰病史

11、多發(fā)中年男性，常有肛周膿腫破潰病史2. 肛周皮膚疼痛和瘙癢，血性，膿性，粘液性分泌物，氣體，糞汁肛周皮膚疼痛和瘙癢，血性，膿性，粘液性分泌物，氣體，糞汁3.體檢；體檢； 肛周外口、皮膚濕疹，肛檢硬結(jié)和內(nèi)口肛周外口、皮膚濕疹，肛檢硬結(jié)和內(nèi)口4.探條、直腸鏡和瘺管造影探條、直腸鏡和瘺管造影Goodsall規(guī)律手術(shù)治療為主手術(shù)治療為主 肛瘺切開肛瘺切開(除除)術(shù)（低位）術(shù)（低位）Fistulotomy 掛線療法掛線療法 （高位）（高位）Seton division合理的抗菌素的應(yīng)用合理的抗菌素的應(yīng)用 Seton division肛墊的病理性肥大和移位肛墊的病理性肥大和移位肛管粘膜下和肛管皮膚下的曲張

12、靜脈團(tuán)（肛管粘膜下和肛管皮膚下的曲張靜脈團(tuán)（Morgan于于1761年提出）年提出）肛墊下移學(xué)說：肛墊的定義肛墊下移學(xué)說：肛墊的定義靜脈曲張學(xué)說：靜脈曲張學(xué)說：左側(cè)、右后、右前，齒狀線上左側(cè)、右后、右前，齒狀線上方方15毫米毫米20毫米毫米3個(gè)母痔的成因與直腸上動(dòng)脈個(gè)母痔的成因與直腸上動(dòng)脈 3個(gè)相應(yīng)的終末分支分布有關(guān)個(gè)相應(yīng)的終末分支分布有關(guān) 內(nèi)痔內(nèi)痔 internal hemorrhoid 齒線上，直腸上靜脈叢，直腸粘膜覆蓋齒線上，直腸上靜脈叢，直腸粘膜覆蓋外痔外痔 external hemorrhoid 齒線下，直腸下靜脈叢，皮膚覆蓋齒線下，直腸下靜脈叢，皮膚覆蓋混合痔混合痔 mixed h

13、emorrhoid 兩者混合相通兩者混合相通一期一期 出血、痔核不突出出血、痔核不突出二期二期 痔核能自行回納痔核能自行回納三期三期 痔核不能自行回納痔核不能自行回納四期四期 痔核無法回納痔核無法回納 Internal Hemorrhoids: Grading and Management GradeSymptoms and SignsManagementFirst degreeBleeding; no prolapseDietary modifications * Second degreeProlapse with spontaneous reductionRubber band liga

14、tionBleeding, seepageCoagulationDietary modificationsThird degreeProlapse requiring digital reductionSurgical hemorrhoidectomyBleeding, seepageRubber band ligationDietary modificationsFourth degreeProlapsed, cannot be reducedSurgical hemorrhoidectomyStrangulatedUrgent hemorrhoidectomyDietary modific

15、ations* Dietary modifications include increasing consumption of fiber, bran, or psyllium and water. Dietary modifications are always appropriate for the management of hemorrhoids, if not for acute care then for chronic management, and for prevention of recurrence after banding and/or surgery.便血便血痔核脫

16、垂痔核脫垂疼痛不適疼痛不適瘙癢瘙癢直腸癌直腸癌Rectal cancer直腸息肉直腸息肉Rectal polyp直腸脫垂直腸脫垂Rectal porlapse尖銳濕疣尖銳濕疣Condyloma acuminatum 三個(gè)原則：三個(gè)原則：無癥狀的痔無需治療無癥狀的痔無需治療有癥狀的痔無需根治有癥狀的痔無需根治以保守治療為主以保守治療為主一期：飲食調(diào)節(jié)，局部、腸道藥物一期：飲食調(diào)節(jié)，局部、腸道藥物二期：可考慮手術(shù)治療，如注射、冷凍、套扎二期：可考慮手術(shù)治療，如注射、冷凍、套扎三期：大多數(shù)手術(shù)治療三期：大多數(shù)手術(shù)治療四期：手術(shù)治療四期：手術(shù)治療注意飲食注意飲食口服腸道藥物口服腸道藥物肛門、直腸局部用

17、藥肛門、直腸局部用藥硬化注射硬化注射 冷凍療法冷凍療法 圈套結(jié)扎圈套結(jié)扎手術(shù)治療手術(shù)治療痔塊切除痔塊切除痔環(huán)形切除術(shù)痔環(huán)形切除術(shù) 吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù) PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）Excision of thrombosed external hemorrhoid直腸壁部分或全層脫出于肛門外直腸壁部分或全層脫出于肛門外多發(fā)于女性多發(fā)于女性不完全脫垂：粘膜脫垂不完全脫垂：粘膜脫垂完全脫垂：直腸全層脫垂完全脫垂：直腸全層脫垂內(nèi)脫垂：脫出部分在直腸肛管內(nèi)內(nèi)脫垂：脫出部分在直腸肛管內(nèi)外脫垂：脫出部分在肛門外外脫垂：脫出部分在

18、肛門外概概 念念分分類類Rectal porlapse解剖因素解剖因素腹壓增加腹壓增加其他其他 骶骨彎曲度小骶骨彎曲度小 腹膜反折過低腹膜反折過低方式：滑行方式方式：滑行方式 套疊方式套疊方式滑動(dòng)疝學(xué)說滑動(dòng)疝學(xué)說 腸套疊學(xué)說腸套疊學(xué)說1.初發(fā)，排便時(shí)腫物脫出肛門，便后自行復(fù)位初發(fā)，排便時(shí)腫物脫出肛門，便后自行復(fù)位2.加重，便后下墜和排便不盡，需手法復(fù)位加重，便后下墜和排便不盡，需手法復(fù)位3.肛周皮膚濕疹和炎癥肛周皮膚濕疹和炎癥4.肛檢：肛門口擴(kuò)大肛檢：肛門口擴(kuò)大 肛管括約肌松弛肛管括約肌松弛 摒氣后直腸脫出摒氣后直腸脫出1.一般治療一般治療2.注射治療注射治療3.手術(shù)治療手術(shù)治療 肛門環(huán)縮術(shù)：

19、肛門縮小肛門環(huán)縮術(shù)：肛門縮小 直腸懸吊固定術(shù)：加固盆底筋膜直腸懸吊固定術(shù)：加固盆底筋膜 封閉直腸前凹陷封閉直腸前凹陷 固定直腸、乙狀結(jié)腸固定直腸、乙狀結(jié)腸 Overlapping sphincteroplasty 概概 念念 泛指直腸粘膜表面向腸腔內(nèi)突起的隆起性病變泛指直腸粘膜表面向腸腔內(nèi)突起的隆起性病變病病 理理 1.腺瘤（管狀腺瘤），單個(gè)、良性、有蒂腺瘤（管狀腺瘤），單個(gè)、良性、有蒂 2.絨毛狀腺瘤，廣基、呈絨毛狀，易癌變絨毛狀腺瘤，廣基、呈絨毛狀，易癌變 3.炎性息肉，增生性息肉炎性息肉，增生性息肉 4.幼年性息肉，單個(gè)，自愈幼年性息肉，單個(gè)，自愈 5.家族性息肉：遺傳性大腸息肉病家族性息肉：遺傳性大腸息肉病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.大便出血、便后出血大便出血、便后出血 2.直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸治療治療 1.電灼切除電灼切除 2.經(jīng)肛門切除經(jīng)肛門切除 3.開腹手術(shù)開腹手術(shù) 4.炎性息肉，藥物治療炎性息肉，藥物治療