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分 類 號： R641 單位代碼： 10335 密 級： 申 請 號： 18051018 碩 士 學(xué) 位 論 文 （同等學(xué)力） 中文論文題目： 血栓彈力圖在 多發(fā)傷患者中應(yīng)用價值的研究 英文論文題目： clinical study on significance of Thromboelastography in Multiple Trauma Patients 申請人姓名： 指導(dǎo)教師： 專業(yè)名稱： 急診醫(yī)學(xué) 研究方向： 創(chuàng)傷 所在學(xué)院： 醫(yī)學(xué)院 申請人單位： 論文提交日期 2010年10月 血栓彈力圖在 多發(fā)傷患者中應(yīng)用價值的研究 論文作者簽名: 指導(dǎo)教師簽名: 論文評閱人1： 評閱人2： 評閱人3： 評閱人4： 評閱人5： 答辯委員會主席： 委員1： 委員2： 委員3： 委員4： 委員5： 答辯日期： 浙江大學(xué)研究生學(xué)位論文獨創(chuàng)性聲明 本人聲明所呈交的學(xué)位論文是本人在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的研究成果，也不包含為獲得 浙江大學(xué) 或其他教育機構(gòu)的學(xué)位或證書而使用過的材料。與我一同工作的同志對本研究所做的任何貢獻(xiàn)均已在論文中作了明確的說明并表示謝意。 學(xué)位論文作者簽名： 簽字日期： 年 月 日 學(xué)位論文版權(quán)使用授權(quán)書 本學(xué)位論文作者完全了解 浙江大學(xué) 有權(quán)保留并向國家有關(guān)部門或機構(gòu)送交本論文的復(fù)印件和磁盤，允許論文被查閱和借閱。本人授權(quán) 浙江大學(xué) 可以將學(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索和傳播，可以采用影印、縮印或掃描等復(fù)制手段保存、匯編學(xué)位論文。 （保密的學(xué)位論文在解密后適用本授權(quán)書） 學(xué)位論文作者簽名： 導(dǎo)師簽名： 簽字日期： 年 月 日 簽字日期： 年 月 日 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 致謝 致 謝 首先感謝我的導(dǎo)師——浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科***副主任醫(yī)師,導(dǎo)師淵博的學(xué)識、高尚的人格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、實事求是的科學(xué)態(tài)度、機敏的科研思路，給予了我良好的熏陶,使我終身受益，指導(dǎo)我在求學(xué)、治學(xué)的道路上邁出了關(guān)鍵的一步。在此，謹(jǐn)向他致以崇高的敬意和衷心的感謝！ 感謝浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科的***、***、***老師在論文過程中給予的無私幫助和支持。感謝***同學(xué)對我的幫助和支持 感謝浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院輸血科老師對我的實驗數(shù)據(jù)檢測的支持。感謝浙江盛域醫(yī)療技術(shù)有限公司對我實驗的支持。 感謝浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科的所有老師和同學(xué),他們在病例采集和標(biāo)本收集中給我很大的支持和幫助,使我順利完成學(xué)業(yè)。 感謝我的家人,在我的求學(xué)過程中給予的理解和支持。 ***（答辯人） 2010年10月于杭州 IX 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 摘要 血栓彈力圖在多發(fā)傷患者中應(yīng)用價值的研究 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 急診醫(yī)學(xué) 碩 士 研 究 生 *** 導(dǎo) 師 *** 中文摘要 目的： 研究多發(fā)傷患者血栓彈力圖指標(biāo)的動態(tài)變化規(guī)律、與常規(guī)凝血指標(biāo)的關(guān)系,以及溫度對血栓彈力圖檢測結(jié)果的影響,從而評估血栓彈力圖在多發(fā)傷患者中應(yīng)用的價值。 方法： 本實驗為前瞻性觀察研究,研究對象為2010年1月～2010年6月收住入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診監(jiān)護室（EICU）的多發(fā)傷患者。檢測患者第1、3、7天血栓彈力圖各指標(biāo){R (reaction time)、K(clot formation time)、Angle(rate of clot formation)、MA (maximum amplitude)、CI(coagulation index )}、血小板計數(shù)（platelet count PLT）、纖維蛋白原（fibrinogen FIB）、凝血酶原時間（prothrombin time PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time APTT）、及不同溫度下（37℃、35℃、33℃）血栓彈力圖的各指標(biāo)（R、K、angle、MA、CI）。記錄受傷后第一天的損傷嚴(yán)重度評分 （Injury severity score ISS）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score GCS）、急性生理及慢性健康評分II系統(tǒng)（Acute physiology and chronic health evaluation II,APACHII）。 采用SPSS17.0或SigmaStat3.5統(tǒng)計軟件包,分析多發(fā)傷患者傷后血栓彈力圖指標(biāo)的動態(tài)變化規(guī)律,比較不同損傷程度、不同預(yù)后患者血栓彈力圖指標(biāo)的變化特點及差異。分析多發(fā)傷患者血栓彈力圖指標(biāo)與常規(guī)凝血指標(biāo)（APTT、PT）、FIB、PLT的相關(guān)性。分析血栓彈力圖CI與ISS、GCS、APACHII的相關(guān)性,采用多元線性回歸分析,篩選傷后各時點與血栓彈力圖CI顯著相關(guān)的指標(biāo)。分析血栓彈力圖CI對預(yù)測多發(fā)傷患者預(yù)后的價值。分析溫度對血栓彈力圖指標(biāo)的影響。 結(jié)果： 多發(fā)傷患者傷后血栓彈力圖的K值隨時間推移呈下降趨勢,Angle、MA、CI呈上升趨勢。與ISS<25組相比,ISS≥25組的K值下降速度較慢且各時點的數(shù)值均偏大,Angle、MA、CI在創(chuàng)傷早期就偏低,且各時點數(shù)值均小于后者。死亡組K值、R值均明顯高于生存組,在各時點均高于后者；Angle、MA、PLT、CI均明顯低于生存組,且上升緩慢,各時點的數(shù)值均低于后者。 多發(fā)傷患者血栓彈力圖R與APTT、PT在第1、3、7天均呈正相關(guān),K與FIB在第1天呈負(fù)相關(guān),Angle與FIB在第1、3天呈正相關(guān),MA與PLT在第1、7天呈正相關(guān),MA與FIB在第1天呈正相關(guān)。 血栓彈力圖的R、K值隨溫度的降低逐漸升高,而Angle、MA、CI隨溫度的降低逐漸下降。在37℃下凝血功能異常患者的R、K隨溫度降低升高較快,且各溫度點均高于37℃下凝血正常者,而Angle、MA、CI則正好相反。 結(jié)論： 1、 多發(fā)傷患者早期即可發(fā)生凝血功能紊亂,其變化具有一定的規(guī)律,并與病情嚴(yán)重度和預(yù)后有關(guān)。血栓彈力圖可以動態(tài)評估凝血功能變化,為及時采取相應(yīng)的臨床決策提供依據(jù)。 2、 血栓彈力圖K、Angle和FIB,MA和PLT有較好的相關(guān)性,而前者能夠反映纖維蛋白原和血小板的功能狀況,優(yōu)于傳統(tǒng)的數(shù)量指標(biāo)測定。 3、 低溫對凝血功能有較大的影響,而TEG可以在任何溫度下測定,能更準(zhǔn)確地反映患者實際體溫下的凝血功能。 【關(guān)鍵詞】多發(fā)傷 血栓彈力圖 凝血病 clinical study on significance of Thromboelastography in Multiple Trauma Patients Zhejiang University,College of Medicine Emergency Medicine Postgraduate *** Supervisor *** Abstract Objective： To investigate the dynamic change of Thromboelastography with multiple trauma and the relationship between Standard coagulopathy tests in multiple trauma patients; the impacts of body temperature on the Thromboelastography , thus to evaluate the value of Thromboelastography in multiple trauma patients Methods： It’s a prospective observation study. 45 Patients with multiple trauma admitted to emergency intensive care unit(EICU) from Jan .2010 to June 2010 were enrolled. Thromboelastography (R、K、Angle、MA、CI)、PT、APTT、PLT、FIB in patients were detected at 1,3,7d after trauma. It is also collected for indicators of the Thromboelastography, the R、K、angle、MA、CI at three different temperatures 37℃、35℃、33℃. At the day as the injury occurred, we recorded the Injury severity score ISS, Glasgow coma score GCS and Acute physiology and chronic health evaluation II,APACHII.Using statistic software SPSS 17.0 or SigmaStat3.5,the change of Thromboelastography of patients was analyzed. We also compared the change of Thromboelastography between patients with different injury severity and prognosis. The relationships between Thromboelastography and APTT、PT、FIB、PLT were analyzed. We then analyzed the relationship between CI and ISS、GCS、APACHII prognosis respectively.Finally, the impact of temperature on the Thromboelastography were also analyzed. Results: K volume of the Thromboelastography decreased as time passed, while Angle、MA、CI increased Compared to group ISS<25, group ISS≥25 has its K volume decreased slower and the absolute volume is higher at any time point, whereas the Angle、MA、CI, in contrast have absolute volume smaller at early stage and always lower at any time point. The K、R volume of the Non-survivors is obviously higher than the survivors, and higher at any time point, while the Angle、MA、PLT、CI volumes are always lower than at any time point and rises slower. Among multiple trauma patients, the R volume is positively correlated to APTT and PT at the day 1, 3 and 7; K volume is negatively correlated to FIB at day 1; Angle is positively correlated to FIB at day1 and 3, MA is positively correlated to PLT at day1 and 7, and MA is positively correlated to FIB at day1. The R and K volumes of Thromboelastography increased as the temperature declines while the Angle、MA、CI decreased following the decline of temperature. At 37℃ Coagulation disorder patient’s R and K volume rise sharper as temperature declines. And the R, K absolute volume are higher than normal person at 37℃. The Angle、MA、CI volume on the contrast are at the opposite. Conclusion: 1. Multiple trauma patients can develops coagulation disorder at early stage. It has certain principles during its cause and is correlated to the patients’ condition and recovery. Thromboelastography is good for evaluation the function of coagulation， 2. There is a good correlation between Thromboelastography K、Angle and FIB，and between MA and PLT、FIB. The Thromboelastography can represent the functional status of Fibrinogen and Platelet. This is better than traditional quantitative measure. 3. Low temperature has big impact on coagulation. TEG however can work at any temperature，therefore its results can represent the actual Coagulation of the patients at normal body temperature 【Key words】multiple trauma Thromboelastography Coagulation 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 簡寫、縮寫表 簡寫、縮寫表 英文縮寫 英文全稱 中文全稱 APTT Activated partial thromboplastin time 活化部分凝血活酶時間 PT Prothrombin time 凝血酶原時間 PLT Platelet count 血小板計數(shù) FIB Fibrinogen 纖維蛋白原 TEG Thromboelastography 血栓彈力圖 GCS Glasgow Coma Score 格拉斯哥昏迷評分 ISS Injury Severity Score 損傷嚴(yán)重度評分 APACHII Acute physiology and chronic health evaluation II 急性生理及慢性健康評分II系統(tǒng) R Reaction time 凝血反應(yīng)時間 K Clot formation time 凝血形成時間 Angle（α ） Rate of clot formation 凝血形成速率 MA Maximum amplitude 凝血最終強度 CI Coagulation index 凝血綜合指數(shù) LY30 Clotlysis 纖溶指數(shù) ROC Receiver Operating Characteristic 接受者操作特性曲線 目 次 致 謝 Ⅰ 摘 要 Ⅱ 簡寫、縮寫表 Ⅷ 目 次 正 文 1 引 言 1 2 研究對象和方法 3 2.1 研究對象 3 2.2 研究方法 3 2.2.1 標(biāo)本的采集和檢測方法 3 2.2.2 數(shù)據(jù)處理 6 2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 6 3 結(jié) 果 7 3.1 45例多發(fā)傷患者傷后血栓彈力圖各指標(biāo)的動態(tài)變化規(guī)律 7 3.2 不同損傷嚴(yán)重度的多發(fā)傷患者傷后血栓彈力圖各指標(biāo)的動態(tài)變化 9 3.3 不同預(yù)后的多發(fā)傷患者傷后血栓彈力圖各指標(biāo)的動態(tài)變化 12 3.4 多發(fā)傷患者各時點血栓彈力圖指標(biāo)與常規(guī)凝血指標(biāo)、FIB、PLT的相關(guān)性 14 3.5 多發(fā)傷患者傷后各時點的血栓彈力圖凝血綜合指數(shù)（CI）與損傷相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性 16 3.6 多發(fā)傷患者傷后各時點的血栓彈力圖凝血綜合指數(shù)（CI）對預(yù)后判斷的ROC曲線分析 17 3.7 溫度對血栓彈力圖各指標(biāo)的影響 18 3.7.1 不同溫度下（37℃、35℃、33℃）血栓彈力圖各指標(biāo)的變化規(guī)律 18 3.7.2 根據(jù)37℃下是否正常凝血分為正常、異常兩組，分析兩組血栓彈力圖在不同溫度下的各指標(biāo)的變化規(guī)律 21 4 討 論 23 4.1 創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率和臨床意義 23 4.2 創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的病理生理 23 4.3 創(chuàng)傷性凝血病凝血功能監(jiān)測 24 4.4 多發(fā)傷血栓彈力圖動態(tài)變化規(guī)律 25 4.5 血栓彈力圖指標(biāo)（R、K、Angle、MA）與常規(guī)凝血指標(biāo)（APTT、PT、PLT、FIB）的相關(guān)性及比較 25 4.6 血栓彈力圖指標(biāo)CI與損傷有關(guān)指標(biāo)、常規(guī)凝血指標(biāo)的相關(guān)性及對預(yù)后判斷的價值 26 4.7 溫度對血栓彈力圖各指標(biāo)的影響 27 4.8 不足與展望 28 5 結(jié) 論 29 參考文獻(xiàn) 30 綜 述 36 作者簡歷、歷年課題以及已發(fā)表的論文 51 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 引言 血栓彈力圖在多發(fā)傷患者中應(yīng)用價值的研究 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 急診醫(yī)學(xué) 碩 士 研 究 生 *** 導(dǎo) 師 *** 1 引 言 隨著社會的發(fā)展,各種原因?qū)е碌膰?yán)重創(chuàng)傷患者越來越多,已逐漸成為21世紀(jì)危害人類生命健康的一個突出問題。無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家,嚴(yán)重創(chuàng)傷往往是40歲以前人群死亡的主要原因[1－3]。大出血和凝血病（coagulopathy）在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中非常普遍,往往容易進(jìn)展為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯(lián)征”,具有很高的死亡率[6-12]。研究顯示[ 11 ] 約1/4～1/3的創(chuàng)傷患者在入院時存在著凝血病,有凝血病的患者病死率比未患凝血病者高4～6倍。創(chuàng)傷凝血病對患者的預(yù)后有著重要影響,故盡早診斷和積極處理凝血病有助于更好地控制出血,也是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵[1]。 傳統(tǒng)的凝血功能檢查如活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time PT）血小板計數(shù)（platelet count PLT）、纖維蛋白原（fibrinogen FIB）等只是檢查離體血漿和凝血級聯(lián)反應(yīng)中一個部分,即內(nèi)或外源性凝血旁路這部分,或纖維蛋白溶解部分的情況,是凝血全過程片段、部分的描記。其結(jié)果常常受肝素類物質(zhì)的影響,通常需要20～60 min,且這些體外試驗的溫度、pH值、血小板水平與體內(nèi)環(huán)境不同,不能真實反映體內(nèi)的凝血功能。通常的血小板計數(shù)和纖維蛋白原檢測只提供數(shù)值,并不能反映它們的功能狀況。臨床上迫切需要有一種簡單、敏感、快速、可靠的方法來全面準(zhǔn)確地評估患者真實的凝血功能,并及時指導(dǎo)采取針對性的干預(yù)措施。 血栓彈力圖描記儀（Thromboelastography,TEG）是由Harter博士于1948年發(fā)明[12],早期被應(yīng)用于實驗研究,由于技術(shù)的限制而未能被廣泛地應(yīng)用于臨床。25年前美國匹茲堡的Kang首次將TEG應(yīng)用于肝移植手術(shù)術(shù)中凝血功能的監(jiān)測[13-17],隨后Gordon等[18 ]得出同樣的結(jié)果。目前許多肝臟移植中心利用TEG監(jiān)測肝移植術(shù)中、術(shù)后凝血功能變化,指導(dǎo)止血藥物的應(yīng)用。血栓彈力圖是動態(tài)分析血塊形成到纖維蛋白溶解的全過程[19],是以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的凝血檢測模式,用微量全血監(jiān)測包括凝血酶原、凝血酶和纖維蛋白的形成速度、纖維蛋白溶解的狀態(tài),以及所形成的血凝塊的堅固性和彈力度等[ 20 ] ,其結(jié)果快速準(zhǔn)確,而且能較真實、全面地反映患者體內(nèi)的凝血功能狀態(tài)。它主要檢測的參數(shù)是凝血反應(yīng)時間(R reaction time )－反應(yīng)凝血因子活性、凝血形成時間（K clot formation time） －反應(yīng)纖維蛋白水平、凝血形成速率(α 角 rate of clot formation)－反應(yīng)纖維蛋白水平、凝血最終強度(MA maximum amplitude)－反應(yīng)血凝塊的最大強度即反應(yīng)血小板的聚集功能、凝血綜合指數(shù) (CI coagulation index)。血栓彈力圖在監(jiān)測凝血功能方面的優(yōu)越性正在日益受到臨床醫(yī)生的重視,已被廣泛地應(yīng)用于心血管外科、器官移植手術(shù)、指導(dǎo)輸血等[21-26]。但血栓彈力圖在多發(fā)傷患者中凝血功能監(jiān)測的價值國內(nèi)尚未見報道,國外報道也極少,僅見少數(shù)在重型顱腦外傷方面的報道[27]。 本研究通過檢測45例多發(fā)傷患者傷后第1、3、7天血栓彈力圖各指標(biāo)、常規(guī)凝血指標(biāo)和血小板的數(shù)值,以及不同溫度對血栓彈力圖各指標(biāo)的影響,探討多發(fā)傷患者血栓彈力圖各指標(biāo)的動態(tài)變化規(guī)律,與常規(guī)凝血指標(biāo)的相關(guān)性及影響因素,從而評估血栓彈力圖在多發(fā)傷患者中應(yīng)用的價值。 65 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 對象和方法 2 研究對象和方法 2.1 研究對象 2010年1月～2010年6月收住入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診監(jiān)護室（EICU）的多發(fā)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）傷后24h內(nèi)入院；3）創(chuàng)傷部位≥2個；4）損傷嚴(yán)重度評分（injury severity score,ISS）評分≥16。 排除標(biāo)準(zhǔn)： l）存在先天性凝血功能障礙；2）肝功能原發(fā)性損害或長期酗酒者；3）發(fā)病前6個月內(nèi)曾經(jīng)服用過抗凝藥物,例如治療劑量的肝素或維生素K拮抗劑,以及長期服用阿司匹林的患者；4）曾經(jīng)接受過抗凝血酶或活化蛋白C治療者。最后納入研究的有45例。致傷原因：道路交通傷25例,高處墜落傷10例,重物壓傷7例,鏟傷1例,刀砍傷2例。其中男性37例,女性8例；年齡18歲～70歲,平均(4414)歲；損傷部位2～5處,平均(3.30.3) 處；ISS值16～75,平均(26.020.5)（按AIS 2005-ISS評分標(biāo)準(zhǔn)）,其中ISS≥25組28例,ISS<25組 17例；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score,GCS）3～15分,平均(10.05.2)分；急性生理及慢性健康評分II系統(tǒng)（Acute physiology and chronic health evaluation II,APACHII）6～48分,平均(22.312.6分)。所有納入研究的患者均常規(guī)給予積極的治療,最終死亡9例（男性7例,女性2例）,存活36例（男30例,女性6例）。 2.2 研究方法 本實驗為前瞻性觀察研究。 2.2.1 標(biāo)本采集和檢測方法 1）血標(biāo)本的采集。所有入選的患者均在受傷后第1、3、7天清晨從股靜脈抽取靜脈血10ml,分別保存于美國BD公司提供的藍(lán)頭管（枸櫞酸鈉凝血試驗管,抗凝劑與血液的比例是 1:9 ）2份和紫頭管(EDTAKZ抗凝管)1份。分別測定常規(guī)凝血功能(APTT、PT、FIB)、血栓彈力圖（37℃）、血常規(guī)指標(biāo)（血小板