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1、教案首頁(yè) 本次課標(biāo)題：甲亢 學(xué)時(shí) 4學(xué)時(shí) 授課 班級(jí) 臨床高職（3） 上課 時(shí)間 上課 地點(diǎn) 教 學(xué) 目 的 通過(guò)對(duì)甲亢的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療，并且能夠?qū)εR床病例進(jìn)行分析及制定出合 理的診療方案。 教學(xué) 目標(biāo) 知識(shí)目標(biāo) 能力目標(biāo) 1熟悉甲亢的病因及機(jī)制、病理。 2掌握甲亢的診治（臨床表現(xiàn)、檢査及治療）。 能夠?qū)εR床病例進(jìn)行分析及制定出合理的診 療方案。 能力 訓(xùn)練 任務(wù) 與 案例 任務(wù)： 1能對(duì)案例進(jìn)行篩選性分析。 2能列舉出對(duì)診斷有價(jià)值的陽(yáng)性及有鑒別價(jià)值的陰性依據(jù)。 3能進(jìn)行初步的正確診斷。 4能與常見(jiàn)其他疾病相

2、鑒別。 5能制定出合理的診療方案。 案例：（詳見(jiàn)具體教案） 重點(diǎn) 難點(diǎn) 教學(xué) 方法 教學(xué)重點(diǎn)：甲亢的診治（臨床表現(xiàn)、檢査及治療）。 教學(xué)難點(diǎn)：甲亢的診治（臨床表現(xiàn)、檢査及治療）。 教學(xué)方法：任務(wù)驅(qū)動(dòng)式教學(xué)法、案例導(dǎo)入法、講授法、信息化教學(xué)法、討論法。 教學(xué) 資源 1《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社出版“十 五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材第七版。 2《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社出版。 3.《2021醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)系列叢書(shū)》北京航空航天大學(xué)出版社。 4多媒體課件。 5網(wǎng)上的各種素材和作品。 教 后 記 教后記包括內(nèi)容： 1學(xué)生的到課率及知識(shí)檢測(cè)率。（教學(xué)效果

3、的評(píng)價(jià)指標(biāo)） 2課堂氣氛及師生互動(dòng)情況。（教學(xué)設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)） 3課后與學(xué)生的交流，討論的情況。（學(xué)生教學(xué)需求的評(píng)價(jià)指標(biāo)） 通過(guò)教后記，對(duì)教學(xué)效果、教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)需求進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將其結(jié)果歸納、總結(jié)，對(duì)下次 課程教學(xué)進(jìn)行合理的調(diào)整和改善，從而達(dá)到逐步完善的效果。 甲狀腺功能亢進(jìn) 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 3min 回顧 與 導(dǎo)入 1. 針對(duì)上節(jié)課的重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)行提問(wèn)。 2. 甲亢這種疾病相信大家一定不陌生，有些冋學(xué)可能都 親眼見(jiàn)過(guò)，大家對(duì)此病印象最深的是什么呢？估計(jì)是眼睛突、 脖子大，那么除此之外還有什么特點(diǎn)呢？ 現(xiàn)在，

4、我們來(lái)一起來(lái)學(xué)習(xí)一下其相關(guān)內(nèi)容。 知識(shí)回顧 提問(wèn)技能 板書(shū)技能 2min 明確 任務(wù) 通過(guò)本次課學(xué)習(xí)，我們要： ? 1熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)制； ? 2掌握甲狀腺功能亢進(jìn)的病因及診斷標(biāo)準(zhǔn)； 理解學(xué)習(xí) 任務(wù) 明確學(xué)習(xí) 講解技能 板書(shū)技能 本單元課程教學(xué)總計(jì) 時(shí)間： 180 分鐘） 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 ? 3掌握甲狀腺功能亢進(jìn)的治療原則； ? 4能夠?qū)εR床病例進(jìn)行分析及制定出合理的診療方案； ? 5具備敬業(yè)奉獻(xiàn)精神，尊重愛(ài)護(hù)病人； ? 6具備健康教育的能力。 重點(diǎn) 3min 病

5、例 導(dǎo)入 【病例一】 26歲女姓患者，3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、乏力、 心悸、手抖，性格急躁怕煩，3天前家人發(fā)現(xiàn)其頸部增粗。起 病后，每日主食達(dá)1g多，而3個(gè)月來(lái)體重下降達(dá)10g。查體： T：OC, mHg ,水沖脈，全身皮膚暖濕，眼球輕度外突，甲 狀腺對(duì)稱(chēng)性彌漫腫大II度，心率108次/分，心尖部聞及2/6級(jí) 收縮期雜音。血: T3 15nmol/L, FT3 L，TT4 244nmol/L, FT4 L。 【提問(wèn)】 請(qǐng)問(wèn)同學(xué)們，此病人最突出的臨床表現(xiàn)是什么？ 思考問(wèn)題 回答問(wèn)題 提問(wèn)技能 講授技能 2021n 病因 發(fā)病 機(jī)制 病理 【講授】 【概述】

6、甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、 循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨 床綜合征。 根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分類(lèi)為甲狀腺功能 亢進(jìn)類(lèi)型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲 狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 甲狀腺腫Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主咼 功能腺瘤；非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型包括破壞性甲狀腺毒癥和服 用外源性甲狀腺激素。本堂課主要討論Graves病。 【病因和發(fā)病機(jī)

7、制】 目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬于器官特異性自 身免疫病。它與自身免疫甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺 病。 一遺傳 本病有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它與組織相容性復(fù)合體 MHC基因相關(guān)。 二自身免疫 GD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性 自身抗體，稱(chēng)為T(mén)SH受體抗體TRAb, TRAb有兩種類(lèi)型，即TSH 受體刺激性抗體TSAb和TSH受體刺激阻斷性抗體TSBAbo TSAb 與TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì) 胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致 病性抗體。95%未經(jīng)治療的GD患者TSAb陽(yáng)性，母體的TSAb 也

8、可以通過(guò)胎盤(pán)，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。 三環(huán)境因素 如細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等都對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展有 影響。 執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn) Graves病屬于器官特異性自身免疫病疾病， 與遺傳有關(guān)。 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 【病理】（詳見(jiàn) in 甲狀 腺毒 癥表 現(xiàn) 【講授】 【甲狀腺毒癥表現(xiàn)】 1. 高代謝綜合征甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興 奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮 膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。 2. 精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失 眠不安、思想

9、不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。 3. 心血管系統(tǒng) 心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)。 收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病 時(shí)，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房 顫動(dòng)等房性心律失常多見(jiàn)。 4. 消化系統(tǒng)稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝 功能異常，偶有黃疸。 5. 肌肉骨骼系統(tǒng) 主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓。 6. 造血系統(tǒng) 7. 生殖系統(tǒng) 執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)。 【提問(wèn)】 病例一患者哪些表現(xiàn)體現(xiàn)出咼代謝的癥狀群？ 聽(tīng)講 理解 識(shí)記 思考案例 分析案例 講授技能 分析技能 演示技能 板書(shū)技能 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)

10、節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 16min 甲狀 腺腫 及眼 征 【講授】 【甲狀腺腫】 大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫 性、對(duì)稱(chēng)性，質(zhì)地不等，無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫， 聞及血管雜音。少數(shù)病例甲狀腺可以不腫大。 【眼征】 GD的眼部表現(xiàn)分為兩類(lèi)： 一類(lèi)為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興 奮性增高有關(guān)；另一類(lèi)為浸潤(rùn)性眼征，病因與眶周組織的自身 免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。 執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn)甲狀腺腫的特點(diǎn)。 【提問(wèn)】 病例一患者如考慮為Graves病，檢查甲狀腺腫大會(huì)有哪些 改變？ 聽(tīng)講 理解 識(shí)記 思考案例 分析

11、案例 講授技能 分析技能 演示技能 板書(shū)技能 17min 特殊 的臨 床表 現(xiàn)和 類(lèi)型 【講授】 【病例二】 女性，35歲，診斷甲亢后即行甲狀腺次全切術(shù)，術(shù)后病人 出現(xiàn)高熱，心率165次/分，煩躁不安，大汗淋漓，腹瀉。 【特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型】 一甲狀腺危象 多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見(jiàn)誘 聽(tīng)講 理解 識(shí)記 思考案例 分析案例 講授技能 分析技能 演示技能 板書(shū)技能 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。 臨床表現(xiàn)有：高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速140次/分以上、

12、煩 躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰， 休克及昏迷等。 甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似 本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。 二甲狀腺毒癥性心臟病 三淡漠型甲亢 四T3型甲狀腺毒癥 五亞臨床甲亢 六妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥 妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①妊娠期 甲狀腺激素結(jié)合球蛋白TBG增高，引起血清TT4和TT3增高， 所以妊娠期甲亢的診斷應(yīng)依賴(lài)血清FT4、FT3和TSH；②妊娠 一過(guò)性甲狀腺毒癥；③新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥：母體的TSAb 可以透過(guò)胎盤(pán)刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢；④產(chǎn) 后由于免疫抑制的解除，GD易于

13、發(fā)生，稱(chēng)為產(chǎn)后GD；⑤如 果患者甲亢未控制，建議不要懷孕；如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn) 甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則選擇合適劑量的ATD治療和妊娠中期 甲狀腺手術(shù)治療。 七脛前黏液性水腫 多發(fā)生在脛骨前下1 / 3部位，也見(jiàn)于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、 手背或手術(shù)瘢痕處，皮損大多為對(duì)稱(chēng)性。早期皮膚增厚、變粗， 有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑5?30mm不等，連片時(shí)更大，皮損周?chē)?的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周?chē)捎须ッ錾⒆?粗、毛囊角化，可伴感覺(jué)過(guò)敏或減

14、退，或伴癢感；后期皮膚粗 厚，如橘皮或樹(shù)皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣 狀物，下肢粗大似象皮腿。 八Graves眼病 患者自訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、 視力下降；檢查見(jiàn)突眼眼球凸出度超過(guò)正常值上限4mm,歐洲 人群的正常值上限是>14m m,眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球 活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生 角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。 執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn) 甲亢危象、妊娠期甲亢。 【提問(wèn)】 病例二患者首先考慮診斷為什么 17min 輔助 檢查 診斷 及鑒 別診 hfer 斷 【講授】 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】 一、血清總

15、甲狀腺素TT4 T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每天約產(chǎn)生80?100>g。血清中 99. 96%的T4以與蛋白結(jié)合的形式存在，其中80%?90%與 TBG結(jié)合。TT4測(cè)定的是這部分結(jié)合于蛋白的激素，所 以血清TBG量和蛋白與激素結(jié)合力的變化都會(huì)影響測(cè)定的結(jié) 果。 聽(tīng)講 理解 識(shí)記 思考案例 分析案例 講授技能 分析技能 演示技能 板書(shū)技能 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 二、 FT3、FT4診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。 三、 TSH 反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)。 放射免疫法測(cè)定，敏感TSH (sTSH)篩選甲亢的第一線(xiàn)指 標(biāo)。

16、 四、 131I攝取率 五、 相關(guān)抗體檢查T(mén)SH受體抗體(刺激性抗體) 六、 其他 【診斷與鑒別診斷】 一、 診斷的程序是：①甲狀腺毒癥的診斷：測(cè)定血清TSH 和甲狀腺激素的水平；②確定甲狀腺毒癥是否起甲狀腺功能亢 進(jìn)的原因，如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能 腺瘤等。 二、 鑒別診斷 一甲狀腺毒癥原因的鑒別 ‘ 二甲亢的原因鑒別 執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn) 甲亢的主要檢查指標(biāo)。 【提問(wèn)】 請(qǐng)問(wèn)病例一患者實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是甲狀腺功能檢查有何 特點(diǎn)？ 2021n 一般 治療 及抗 【講授】 執(zhí)照相關(guān)考點(diǎn) 甲亢的主要治療。 【治療】 時(shí)間 教學(xué)

17、 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 甲狀 腺藥 物治 療 一、 一般治療 減輕精神負(fù)擔(dān)，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、糖、 維生素。 二、 抗甲狀腺藥物治療（基礎(chǔ)治療） 1常用藥物： 硫脲類(lèi)：甲硫氧嘧啶（MTU ）和丙硫氧嘧啶（ in 放射 性 131 碘治 療 【講授】 三、放射性131碘治療（歐美國(guó)家成人甲亢的首選方法） 1. 作用機(jī)制： 甲狀腺有咼度濃聚131碘能力，131碘衰變時(shí)放出B和Y 射線(xiàn)（其中99 %為B射線(xiàn)），B射線(xiàn)在組織內(nèi)的射程僅為2mm, 故電離作用僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織。 B射線(xiàn)：使甲狀腺濾泡萎縮，減少甲狀腺

18、激素的合成與釋放； 同時(shí)還能減少腺內(nèi)淋巴細(xì)胞以致減少抗體的產(chǎn)生。 2. 適應(yīng)證 3. 禁忌證：妊娠或哺乳婦女 4 ?劑量與療法 5?并發(fā)癥 （1） 甲狀腺功能減退； （2） 放射性甲狀腺炎； （3） 誘發(fā)甲亢?；蚣又亟?rùn)性突眼。 【提問(wèn)】 病例一患者是否可以用放射性131碘治療？ 聽(tīng)講 理解 識(shí)記 思考案例 分析案例 講授技能 分析技能 演示技能 板書(shū)技能 18min 手術(shù) 【講授】 聽(tīng)講 講授技能 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 治療 【病例三】 60歲甲亢病人，甲狀腺I(mǎi)II。腫大，高代謝癥狀

19、嚴(yán)重，肝、 腎功能正常。 四、手術(shù)治療 （1） 適應(yīng)證 （2） 禁忌癥 （3） 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物控制甲亢，使其心率V80次/分， 血清T3、T4及BMR基本正常。手術(shù)前二周應(yīng)加服復(fù)方碘溶 液（減少術(shù)中出血及術(shù)后危象），每日三次，每次3?5滴，現(xiàn) 多用復(fù)方碘溶液加心得安做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中出血少，術(shù)后不易 發(fā)生危象。 （4） 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥主要有傷口出血，感染、甲狀腺危象，喉返神 經(jīng)損傷，手足搐搦癥，甲狀腺功能低下（約10?15% ）與突眼 惡化等。 【提問(wèn)】 病例三患者首選治療措施是什么？ 理解 識(shí)記 思考案例 分析案例 分析技能 演示技能

20、板書(shū)技能 18min l-Tt — 甲亢 危象 治療 【講授】 五、甲亢危象治療 1.降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度 （1）抑制T3、T4合成和由T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3的藥物，以丙 聽(tīng)講 理解 識(shí)記 思考案例 講授技能 分析技能 演示技能 板書(shū)技能 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 基疏硫氧嘧啶為首選。 (2)在應(yīng)用上述藥物后，再加用復(fù)方碘溶液，碘制劑可 阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。 2. 降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素和兒茶素胺的反應(yīng) (1)B腎上腺素能受體阻滯劑(如心得安)，有心、肺 疾患者慎用或禁用。 (2)

21、兒茶酚胺耗竭劑，(如利血平) 3. 拮抗應(yīng)激 可用氫化可的松或地塞米松靜滴。 4. 對(duì)癥治療 鎮(zhèn)靜、降溫、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。 5上述治療不滿(mǎn)意時(shí)，可選用透析迅速降低血漿甲狀腺 激素濃度 【預(yù)防和預(yù)后】 【提問(wèn)】 請(qǐng)給病例二患者進(jìn)行治療方案的制定？ 分析案例 5min 播放 視頻 【視頻】：甲狀腺功能亢進(jìn) 觀(guān)看視頻 掌握重點(diǎn) 綜合總結(jié) 技能 5min 課堂 檢測(cè) 【達(dá)標(biāo)檢測(cè)】 男性，32歲，系復(fù)發(fā)性甲亢病人，現(xiàn)藥物治療6個(gè)月，F(xiàn)T3、 FT4正常，甲狀腺I(mǎi)I。腫大，TSAb滴度仍高，且較前無(wú)明顯 下降，下一步治療應(yīng)選擇： A. 加大抗甲狀腺藥物劑量 B. 繼續(xù)目前治療 C?手術(shù)治療 完成檢測(cè) 提問(wèn)技能 分析技能 時(shí)間 教學(xué) 環(huán)節(jié) 教師的教學(xué)行為 學(xué)生的 學(xué)習(xí)行為 教學(xué) 技能 D.除原治療外，加免疫抑制劑 5min 小結(jié) 對(duì)本堂課的重點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧。 回顧 小結(jié) 總結(jié)技能 2min 作業(yè) 布置 【布置作業(yè)】 1請(qǐng)完成試題測(cè)試。（TPMP教學(xué)平臺(tái)） 2復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，做好下堂課知識(shí)內(nèi)容預(yù)習(xí)。 記錄作業(yè) 導(dǎo)學(xué)技能