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1、 泌尿外科泌尿外科 葛本薇葛本薇一例左腎挫裂傷出血患者行介入治療術(shù)后護(hù)理查房學(xué)習(xí)目標(biāo)了解腎損傷的分型及特點(diǎn)。 掌握腎損傷的臨床觀察要點(diǎn)。 掌握腎損傷保守治療護(hù)理觀察重點(diǎn)。掌握腎損傷出血行介入術(shù)后護(hù)理。床號(hào)：23床姓名：楊冉冉性別：女年齡：11歲入院時(shí)間：住院號(hào)：201631899職業(yè)：學(xué)生 婚姻：未婚文化程度：小學(xué)入院診斷：左腎挫裂傷手術(shù)史：無(wú)既往史：無(wú) 藥物過(guò)敏史：無(wú) 病史匯報(bào)病史匯報(bào)患者系左上腹部外傷伴肉眼血尿3小時(shí)，外院CT示：左腎挫傷，尿常規(guī)示：RBC:3534個(gè)/ul,WBC:243個(gè)/ul，為求進(jìn)一步治療，門(mén)診擬：“左腎挫裂傷”收住。入院時(shí)T:36.5 P:107次/分 R:22次

2、/分 BP:97/57mmHg，神志清楚，給予心電監(jiān)護(hù)及止疼藥物應(yīng)用，并囑其臥床休息?；颊逜DL評(píng)分：35分，Braden評(píng)分：20分，Morse評(píng)分：25分，管道滑脫評(píng)分：1分，疼痛評(píng)分：4分。患者于患者小便自解，為血性液體，通知醫(yī)生，請(qǐng)介入科醫(yī)生會(huì)診后在DSA機(jī)下行左側(cè)腎動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。于18：10返回病房，神志清楚，穿刺處敷料干燥，囑其按壓穿刺點(diǎn)2小時(shí)，禁屈右髖8小時(shí)，絕對(duì)臥床休息。患者后小便自解，為淡血性，囑其多飲水。于19：55遵醫(yī)囑給予去白懸浮紅細(xì)胞2U，AB型，Rh(D)+,經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤輸入，于23：10輸血完畢，無(wú)外滲，無(wú)輸血不良反應(yīng)。患者輸血前、中、后生命體征均正常。號(hào)14

3、：30醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，現(xiàn)患者現(xiàn)處于恢復(fù)期。輔助檢查輔助檢查9月17日外院CT示：左腎增大，外形不規(guī)整，周?chē)呙芏劝@，考慮左腎挫傷。9月19日CT示：左肺下葉炎癥，左側(cè)胸腔積液，左腎挫裂傷，左腎包膜下血腫，腹部腸管積氣擴(kuò)張，盆腔少量積液1 5 2 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查9.179.179.199.199.209.20參考值參考值中性粒細(xì)胞絕中性粒細(xì)胞絕對(duì)值對(duì)值1010* *9/L9/L17.2617.2613.8313.8315.2715.271.8-6.31.8-6.3白細(xì)胞白細(xì)胞1010* *9/L9/L15.515.519.119.116.7416.743.5-9.53.5-9.5中性粒細(xì)

4、胞百中性粒細(xì)胞百分比分比%90.4090.4089.3089.3091.291.240-7540-75紅細(xì)胞紅細(xì)胞1010* *12/L12/L4.354.353.843.844.074.073.8-5.13.8-5.1HBg/LHBg/L118118103103113113110-160110-160鈉鈉mmol/Lmmol/L135.34135.34137-147137-147白蛋白白蛋白g/Lg/L38.9938.9940-5540-55D D二聚體二聚體mg/lmg/l12.6412.640-0.550-0.55生命體征波動(dòng)范圍生命體征波動(dòng)范圍BP:BP:收縮壓：收縮壓：94-119m

5、mHg,94-119mmHg,舒張壓：舒張壓：56-7456-74mmHgmmHgT T：R:20-23R:20-23次次/ /分分P:78-128P:78-128次次/ /分分Spo2%96-99Spo2%96-99目前治療藥物目前治療藥物藥物種類(lèi)抗炎 補(bǔ)液止血藥名頭孢西丁鈉轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射用白眉蛇毒血凝酶劑量1gbid250mlqd1iubid現(xiàn)階段存在的護(hù)理問(wèn)題4.4.自理能力下降自理能力下降5.5.下肢血栓形成危險(xiǎn)下肢血栓形成危險(xiǎn)6.6.介入術(shù)后知識(shí)缺乏介入術(shù)后知識(shí)缺乏7.7.胸腔積液胸腔積液8.8.左肺下葉炎癥左肺下葉炎癥護(hù)理問(wèn)題P1：左腰區(qū)疼痛(疼痛評(píng)分:4分)I:1.告知患者及家

6、屬疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員 2.觀察疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間 3.告知患者及家屬床上活動(dòng)時(shí)勿左側(cè)臥位 4.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼藥物應(yīng)用 5.予以心理護(hù)理，集中護(hù)理,加強(qiáng)巡視.護(hù)理問(wèn)題P2：血尿I:1.觀察患者尿液顏色有無(wú)進(jìn)行性加重 2.囑患者絕對(duì)臥床休息 3.告知患者及家屬床上活動(dòng)幅度不宜過(guò)大,勿左側(cè)臥位 4.嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化 5.囑其少量多次飲水 6.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞記數(shù) 9.20 O1：患者現(xiàn)小便自解,為黃色尿液護(hù)理問(wèn)題P3：感染（白細(xì)胞119.10*109 /L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值17.26*109 /L） I:1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作 2.病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng) 3.限制探視人

7、數(shù) 4.觀察患者生命體征情況 5.遵醫(yī)囑予抗炎對(duì)癥治療9.20 O3：患者復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞16.74*109 /L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值15.27*109 /L護(hù)理問(wèn)題P4：自理能力下降(ADL評(píng)分:35分) I:1.囑其留陪護(hù)一人 2.呼叫器放于易拿易取處 3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理 4.加強(qiáng)巡視、嚴(yán)格交接班 護(hù)理問(wèn)題P5：下肢血栓形成危險(xiǎn) （D-聚體） I:1.觀察患者下肢有無(wú)疼痛、腫脹 2.指導(dǎo)患者做足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):30次/組,6組/d及膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng) 3. 囑患者家屬予以下肢按摩 護(hù)理問(wèn)題P6：介入術(shù)后知識(shí)缺乏 I:1.觀察患者穿刺處有無(wú)滲血, 2.指導(dǎo)患者家屬正確手按壓穿刺處2小時(shí),告知患

8、者禁屈右髖8小時(shí),絕對(duì)臥床 3.多飲水,勤排尿,以利體內(nèi)造影劑代謝 4.觀察患者有無(wú)胃腸道反應(yīng) 5.進(jìn)清淡易消化高蛋白,高維生素流質(zhì)飲食 6.保持大便通暢 O6：患者及家屬介入術(shù)后知識(shí)已掌握護(hù)理問(wèn)題P7：胸腔積液 I:1.觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛、氣促, 2.密切觀察患者血氧飽和度 3.必要時(shí)給予氧氣吸入 4.定期復(fù)查護(hù)理問(wèn)題P8：左肺下葉炎癥 I:1.觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰癥狀, 2.遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用 3.多飲水 4.避免進(jìn)食辛辣刺激食物 5.定期復(fù)查腎的概念腎深藏于腎窩，受到肋骨、腰肌、脊柱和前面的腹壁、腹腔內(nèi)臟器、上面膈肌的保護(hù)，正常腎有一定的活動(dòng)度，顧不易受損，但質(zhì)地脆，包膜薄，

9、周?chē)泄琴|(zhì)，一旦受暴力打擊也可引起腎損傷。腎前面有腹壁和腹腔內(nèi)臟器。腎后面外側(cè)有肋骨。病因病因 腎損傷的特點(diǎn) 1、多見(jiàn)2040歲的男性。與從事劇烈體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)有關(guān)。兒童腎臟周?chē)谋Ｗo(hù)作用較弱，故兒童腎損傷的發(fā)病率較成人高。2、易合并嚴(yán)重的胸、腹腔臟器的損傷，而腎損傷病情容易忽略。3、發(fā)病率雖然不高，但損傷后的后果嚴(yán)重，需要高度重視。 診斷 1、病史：外傷史，既往史。2、臨床表現(xiàn)：血尿，腫塊，疼痛，休克，多臟器損傷。3、體格檢查：生命體征，腰部傷口瘀斑，腰部增大腫塊，腎區(qū)疼痛或壓痛，腹肌腰肌強(qiáng)直等。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)，腎功能。5、影像學(xué)檢查：CT: 增強(qiáng)掃描是腎損傷影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)

10、 按損傷的病理分類(lèi) 腎挫傷 損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。甚少有尿外滲。 按損傷的病理分類(lèi) 腎部分裂傷如伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見(jiàn)明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。 按損傷的病理分類(lèi) 腎全層裂傷時(shí)常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。 按損傷的病理分類(lèi) 腎蒂損傷腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克。對(duì)沖傷常使腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開(kāi)口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓形成，使傷腎失去功能（多發(fā)于右腎）。 臨床表現(xiàn) 1、血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時(shí)可無(wú)血尿。2、休克：嚴(yán)重

11、腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時(shí)。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。3、疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起；有時(shí)還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當(dāng)腎周?chē)[和尿外滲形成時(shí)，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。4、高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。5、傷口流血：刀傷或穿透?jìng)奂澳I臟時(shí)，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。影像學(xué)檢查 B超檢查：簡(jiǎn)單、方便。CT：可顯示腎損傷的程度及有無(wú)尿外滲，了解有無(wú)其它臟器損傷。指南認(rèn)為：增強(qiáng)掃描是“金標(biāo)準(zhǔn)”IVU：了解腎損傷的程度，有無(wú)尿外滲及對(duì)側(cè)腎功能情況。動(dòng)脈造影（DSA）：用

12、于腎蒂損傷不能確診者。放射性同位素掃描：對(duì)腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡(jiǎn)單而安全，可根據(jù)情況采用CT 治療 治療目的治療目的：保存腎功能和降低死亡率。保守治療保守治療手術(shù)治療手術(shù)治療介入治療介入治療：適用于腎損傷合并出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，由于其他損傷不適宜開(kāi)腹探查或延遲性再出血。對(duì)于對(duì)側(cè)腎缺如、對(duì)側(cè)腎功能不全的腎損傷患者，都可選擇超選擇性腎動(dòng)脈檢塞術(shù)進(jìn)行止血。保守治療 (1) 絕對(duì)臥床休息 2 周以上。 (2)密切觀察血壓、脈搏、呼吸、及體溫變化。 (3)補(bǔ)充血容量，保持充足尿量，維持水電解質(zhì)平衡。 (4)廣譜抗生素預(yù)防感染。 (5)使用止血藥，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。(6)

13、定期檢測(cè)血、尿常規(guī)及行B 超檢查，必要時(shí)可重復(fù)CT 檢查。(7) 有腫塊者，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄大小，以便比較。(8) 觀察患者血尿的程度，判斷血尿有無(wú)進(jìn)行性加重。 手術(shù)治療適應(yīng)癥開(kāi)放性損傷。 嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血仍不能糾正者。 腎區(qū)包塊迅速增大。 檢查證實(shí)為腎粉碎傷、腎盂破裂及腎蒂損傷。合并腹腔臟器損傷（肝、脾）。經(jīng)24-48小時(shí)保守治療無(wú)效 。手術(shù)治療方法 腎臟修補(bǔ)術(shù)及腎臟部分切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。全腎臟切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)易，既能解除出血原因和感染來(lái)源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需

14、行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。 適應(yīng)于無(wú)法控制的大出血；廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；無(wú)法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷；傷腎原有病理改變且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。自體腎移植術(shù)：目前國(guó)內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時(shí)而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺(tái)仔細(xì)修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。 介入治療的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥1.各種損傷性急、慢性出血，保守治療無(wú)效2.手術(shù)治療后再出血或多次手術(shù)后仍出血不止3.有出血性休克不能耐受手術(shù)4.一側(cè)出血或血栓形成，對(duì)側(cè)腎功能不全或有器質(zhì)性病變禁忌癥1.腎蒂斷裂2.腎裂傷累及腎盂、輸尿管 3

15、.合并胸腹聯(lián)合傷；開(kāi)放性腎損傷4.各種動(dòng)脈血管造影禁忌癥者；凝血機(jī)制障礙 腎動(dòng)脈栓塞療法：通過(guò)選擇性腎動(dòng)脈造影的檢查注入栓塞劑可達(dá)到滿意的止血效果。栓塞材料應(yīng)根據(jù)出血的部位、范圍和性質(zhì)等具體情況具體對(duì)待。理想的栓塞材料一是能即刻止血，二是能自身吸收，使栓塞血管再通，最大限度保護(hù)腎功能。1.自體凝血塊 目前已很少使用2.明膠海綿 包括各種規(guī)格的明膠海綿微粒、明膠海綿顆粒、明膠海綿條3.金屬?gòu)椈扇Γ闳?、毛圈），可單?dú)使用，也可配合明膠海綿聯(lián)合使用 腎動(dòng)脈栓塞療法：栓塞必須超選擇插管，盡量保護(hù)腎功能，必要時(shí)選用微導(dǎo)管導(dǎo)管頭端盡量貼近出血部位栓塞時(shí)全程透視，防止異位栓塞，掌握栓塞程度見(jiàn)出血灶征象消失

16、，未栓塞部位腎動(dòng)脈分支顯影良好，相應(yīng)部位的腎盂、腎盞隨之顯影，表明栓塞完成。 腎裂傷介入術(shù)后注意事項(xiàng)：1.觀察患者有腹股溝穿刺處敷料有無(wú)滲血2.指導(dǎo)患者家屬正確按壓穿刺處2小時(shí)3.觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況4.禁屈右髖8小時(shí)5.絕對(duì)臥床6.囑其多飲水，觀察小便排出情況 腎裂傷介入術(shù)后不良反應(yīng)的處理（1） 發(fā)熱：術(shù)后1-2日出現(xiàn)，一般在38.5左右，持續(xù)1-2周，與介入手術(shù)后造影劑反應(yīng)有關(guān)，囑其多飲水，以利體內(nèi)造影劑代謝。體溫在38.5-40，持續(xù)2-3周不退，與繼發(fā)感染有關(guān)。遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用。（2）疼痛：與栓塞治療后腎組織缺血、缺氧至局部炎癥引起。 給予鎮(zhèn)靜止疼類(lèi)藥物應(yīng)用。（3）胃腸道反應(yīng)：

17、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、食欲不振等，與造影劑反應(yīng)有關(guān)。給予對(duì)癥處理： 惡心、嘔吐可給予止吐護(hù)胃藥物應(yīng)用； 囑其多飲水； 給予飲食指導(dǎo)，術(shù)后進(jìn)食清淡易消化食物，少食多餐。 腎裂傷介入術(shù)后不良反應(yīng)的處理（4）排尿困難：尿儲(chǔ)溜，與患者不習(xí)慣床上排尿有關(guān)；觀察尿色：術(shù)后注意大量補(bǔ)液進(jìn)行水化，鼓勵(lì)病人多飲水，24小時(shí)尿量應(yīng)在2000ml以上。若術(shù)后2小時(shí)仍未排尿，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。尿儲(chǔ)溜患者行導(dǎo)尿術(shù)。（5）出血：表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)滲血、血腫；嘔血、黑便、皮下出血等。與術(shù)中組織損傷、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、使用抗凝劑及患者凝血功能異常有關(guān)。給予止血對(duì)癥處理。 針對(duì)該患者給予康復(fù)指導(dǎo)密切注意生命體征變化，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓

18、、脈搏、呼吸等生命體征。絕對(duì)臥床休息，即便做了介入手術(shù)也要告知患者及家屬需要繼續(xù)絕對(duì)臥床4-6周，對(duì)于防止再出血至關(guān)重要。觀察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清，局部癥狀逐漸改善，提示出血停止，若尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重?？赡苁茄龎K堵塞輸尿管所致。而不能盲目認(rèn)為出血停止。保持大便通暢：進(jìn)清淡易消化高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富飲食，防止用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑幫助患者通便。避免增加腹壓，引起繼發(fā)性出血可能。 針對(duì)該患者給予康復(fù)指導(dǎo)給予患者及家屬心理指導(dǎo)：腎損傷多因突然受傷所致，病人及家屬一時(shí)難以在心理上接受，且擔(dān)心血尿會(huì)影響腎功能，危及生命。應(yīng)安慰、開(kāi)導(dǎo)病人及家屬，解釋絕大多數(shù)情況下，通過(guò)臥床休息和藥物治療，能夠愈合；從而消除病人及家屬緊張、恐懼的心理。 THANKS