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1、腕管綜合癥柳百智柳百智概述o腕管綜合征，又名腕管狹窄癥、正中神經擠壓征或腕管狹窄性腱鞘炎，是一種由于正中神經在腕管中受壓而引起的以手指麻痛為主的綜合征，是最常見的一種周圍神經卡壓癥。臨床中較為多見，但只考慮正中神經受損，而不探究其病源，使該病常被誤診或漏診。在未被認識之前，往往當做風濕病、末稍神經炎、正中神經炎，甚至還被當做癔病來治療。概述o外科手術治療腕管綜合征有可靠的療效，但創(chuàng)傷較大。近年來在腕管兩端各切一口，通過內窺鏡手術治療也取得了成功，但其操作復雜、設備昂貴。根據對該病病因病理的分析和對手術治療原理的研究，以局部解剖結構特點為依據，通過巧妙的設計，采用針刀閉合性手術治療，亦取得了較滿

2、意的效果。該治療方法操作簡單，痛苦小，患者易于接受，可盡早診治，適宜于基層醫(yī)院開展。局部解剖局部解剖 o腕管是由腕管溝和腕橫韌帶共同組成的骨性纖維隧道，管斷面呈橢圓形，可容納一個手指（如圖1）。腕骨一共有8塊，由于腕骨掌面窄，背面寬而形成的掌側凹陷，稱為腕骨溝。 局部解剖局部解剖 o腕橫韌帶為臂深筋膜特殊增厚的強韌纖維束，起自舟狀骨結節(jié)和大多角骨橈側隆起，止于腕豆骨和鉤骨鉤尺側，寬約1.5-2Cm，長約2.5-3.0Cm，中央部厚約2mm，兩側及近端和遠端厚約1mm。其淺面由近端前臂筋膜、掌長肌和掌部遠端筋膜組成。腕管的內容物包括屈指淺?。?根肌腱）、屈指深?。?根肌腱）、拇長屈?。?根肌腱）

3、，共9條肌腱及其滑膜與正中神經（如圖2）。局部解剖局部解剖 o正中神經在前臂遠端行于屈指深淺肌肌腹之間，而后至掌長肌與橈側屈腕肌之間于腕橫紋上5Cm，自橈側發(fā)出掌皮支，支配大魚際肌及掌根部的感覺。正中神經主干下行自腕橫韌帶下方進入腕管，居于淺層，穿行于肌腱與腕橫韌帶之間，沿中指的長軸方向延伸出腕管。 局部解剖局部解剖o出腕管后，正中神經分為內、外側束。外側束發(fā)出魚際返支、拇指固有神經（拇指橈側感覺）、拇指掌側總神經（至遠側掌橫紋分為拇指尺側、示指橈側指固有神經，支配相應部位的感覺）；內側束分出示指、中指掌側總神經，在掌橫紋處分別發(fā)出兩支固有神經，支配示指尺側、中指橈側以及中指尺側、環(huán)指橈側（如

4、圖3）。 局部解剖局部解剖o尺神經和尺動脈在腕橫韌帶的淺面通過，位于鉤骨鉤的尺側。尺神經和正中神經的感覺神經之間存在交通支（如圖4）。 病因病理病因病理 o腕管綜合征的病理生理機制比較復雜，已知腕管部神經受壓與多種因素有關。常見的有腕部外傷和勞損引起的腕管絕對狹窄和相對狹窄，如外傷引起的腕部骨折、脫位、扭挫傷等，引起管內各肌腱周圍組織水腫、增厚。 病因病理病因病理 o屈腕尺偏固定時間過長，如夜間手腕不自主屈曲位固定；反復的屈、伸腕關節(jié)及手指的活動，上肢反復振動，如打字員、樂器演奏員、電鉆工等使腕橫韌帶增厚，或者腕管內有脂肪瘤、腱鞘囊腫等軟組織腫塊，引起腕內容物增多，使腕管壓力增加，正中神經受壓

5、而產生一系列癥狀。病因病理病因病理 o慢性腕管綜合征一般根據輕重不同分早、中、晚三期。早期無正中神經病理形狀的改變；中期正中神經出現外膜和束膜水腫，此期神經病變是可逆的，減壓后可以恢復正常；晚期正中神經的病理變化為，內膜水腫、神經內纖維化，部分脫髓鞘變和軸突退行性變，此期的病理變化部分是不可逆損害。 臨床表現臨床表現 o起病緩慢隱匿，最早出現的癥狀是手腕部不舒服，在勞動之后和夜晚手放被窩內，由于局部溫度增高，腕管內的組織充血或腫脹，使管內壓力增高，從而使癥狀變得明顯或加重，所以此時的患者睡覺時常將患手放在被窩外。寒冷季節(jié)患指可有怕冷、發(fā)涼，出現紫紺等現象。患手腕關節(jié)疼痛橈側4個手指疼痛、麻木感

6、覺異常是常見的癥。 臨床表現臨床表現 o早期病程在一年以內，患者的上述癥狀較輕，不持續(xù)，僅在夜間或做特殊動作時出現癥狀。早期，麻木和感覺障礙持續(xù)存在，無大魚際肌肉萎縮或僅見輕度萎縮。患者可有夜晚麻醒史，醒后行甩手或搓手等活動后癥狀可好轉，腕部的不適、疼痛可向前臂、肘部，甚至向肩部放射。有時舉手拿電話、梳頭或拿報紙等活動即可引起手部麻木加重。 臨床表現臨床表現 o拇指不靈活，患手握力減弱，握物端物時，偶有突然失手的情況，到了晚期，癥狀進一步加重，大魚際萎縮，手指運動和感覺障礙。出現精細動作受限，如拿硬幣、系紐扣困難。病程長者，可有皮膚干燥、脫屑、指甲脆變等現象。 診斷診斷 o 1、有外傷史或長期

7、手工勞動史，多發(fā)于中年女性，40-60歲好發(fā)。o 2、拇、食、中指及環(huán)指橈側疼痛和麻木，夜間加重。 診斷診斷 o3、腕管掌側有明顯壓痛，或有條索狀硬塊。早期可發(fā)現橈側三指感覺過敏，其余兩指正常，病程長者，兩手對比側面觀，患手大魚際萎縮，拇指無力。o 4、叩診試驗陽性：輕叩腕管近端正中部位（橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間），患者正中神經分布的手指有放射性觸電樣刺痛感。 診斷診斷 o屈腕試驗陽性：病人兩肘擱在桌上，前臂與桌面垂直，兩腕掌屈，此時正中神經被壓在腕橫韌帶的近側緣上，40秒后癥狀加劇即為陽性。o 止血帶試驗：用血壓表氣囊?guī)е糜谕蟛浚錃馐箽鈮哼_20kpa(150mmHg)，持續(xù)30秒，掌心、

8、手指出現麻木者為陽性。o 振感檢查：用256頻率的音叉擊打堅硬物后，用音叉的尖端置于檢查指指尖，雙手同指對照，觀察感覺變化。 診斷診斷 o5、肌電圖檢查：o 肌電圖檢查對腕管綜合征的輔助診斷具有重要意義。在近側腕橫紋正中神經部位，置一雙極電極，測定拇對掌肌或拇短展肌處的運動纖維傳導時間。正常短于5毫秒，本癥患者測定可長達20毫秒。 診斷診斷 o 6、X線檢查：腕關節(jié)可無異常發(fā)現，某些病例有骨質增生、陳舊性骨折影等，個別患者可有腕橫韌帶的鈣化影。 鑒別診斷鑒別診斷 o1、頸肋：有手部疼痛、麻木的癥狀，但不會局限于正中神經的分布區(qū)，且多數患者患手尺側的癥狀更明顯。患者常伴有血管癥狀，如手指發(fā)冷、紫

9、紺、橈側動脈搏動比另一側減弱，X線檢查可見頸肋。碗管部叩診試驗陰性。 鑒別診斷鑒別診斷 o2、頸椎病：神經根型頸椎病C6神經根受壓，臨床表現容易與腕管綜合征相混淆。但臂叢牽拉試驗、壓頂、叩頂試驗陽性，屈腕試驗則為陰性。o 3、多發(fā)性神經炎：常為雙側發(fā)病，不局限于正中神經，尺、橈神經也同時受累，呈手套狀之感覺麻木區(qū)。 鑒別診斷鑒別診斷 o 4、脊髓腫瘤：壓迫第6.7頸神經根時，其癥狀為進行性加重，并且腕以上、頸、肩等處也有變異。 治療治療 o 1、早、中期患者可局部封閉結合夾板固定治療，每周治療一次，4-6次為一療程，藥物選地塞米松等甾體類藥物+1%利多卡因。局封時，在遠側腕橫紋與環(huán)指軸線相交處

10、或掌長肌腱的尺側定點，針尖斜向橈側45度角刺入腕橫韌帶。如患者突感麻木或過電感，應考慮針尖刺到了正中神經，應針尖向尺側略偏。 治療治療 o雖然直接針刺正中神經或向神經內注藥所引起的損傷是暫時的、可逆的，但還是應避免直接戳刺或向正中神經內注射藥物，治療后24-28小時，癥狀可加重，之后即減輕。局封后輔以夾板固定治療1-2周。若考慮是腕管內肌腱鞘炎引起者，應將針頭刺入腕管，并不斷移動位置，以使注射面積擴大。 2、中、后期患者可應用針刀治療 o患者坐位或仰臥位，手掌伸開平放，掌面向上，摸清尺側的豌豆骨和鉤骨鉤骨面，橈側的舟骨及大多角骨，在其體表投影處定點。刀口線與正中神經的循行方向一致，針體垂直與皮

11、膚，以左手拇指為引導，拇指由定點處下掐至骨面，左右推剝，針刀刃貼左手拇指甲刺入皮膚，摸索進針，探至骨面，在豌豆骨、鉤骨鉤骨面的橈側緣淺層縱切2-4刀；在舟骨、大多角骨面的尺側緣淺層縱切2-4刀，切斷部分肥厚的腕橫韌帶，有切斷堅韌組織的手感。o患者坐位或仰臥位，手掌伸開平放，掌面向上，摸清尺側的豌豆骨和鉤骨鉤骨面，橈側的舟骨及大多角骨，在其體表投影處定點。刀口線與正中神經的循行方向一致，針體垂直與皮膚，以左手拇指為引導，拇指由定點處下掐至骨面，左右推剝，針刀刃貼左手拇指甲刺入皮膚，摸索進針，探至骨面，在豌豆骨、鉤骨鉤骨面的橈側緣淺層縱切2-4刀；在舟骨、大多角骨面的尺側緣淺層縱切2-4刀，切斷部

12、分肥厚的腕橫韌帶，有切斷堅韌組織的手感。o如懷疑有腱鞘囊腫，可用左手拇食指固定腫塊，刀口線與正中神經方向一致，針體垂直于皮膚，刺入囊腫內，將囊腫切開。啟針后，拇指用力下壓，使囊腫內的膠狀物擠出。o 治療期間，患者可配服維生素B6，每日100mg，分三次口服，有助于神經的修復。 注意事項注意事項 o1、豌豆骨橈側有尺神經、血管通過，治療時，將神經、血管向橈側推開，針刀應貼尺側腕屈肌腱橈側邊緣刺入，緊貼骨面切割。鉤骨鉤的邊緣有尺神經、血管經過，亦應注意， 注意事項注意事項 o 2、針刀治療只需切斷部分張力大的橫韌帶即可解除卡壓，減輕腕管內壓力，故無需過多切割，以減少損傷機會。o 3、對因糖尿病、類風濕關節(jié)炎、痛風等內源性因素引起者，應積極配合原發(fā)病的治療。 病案舉例病案舉例 o錢某，女，50歲，編織工。右手腕及橈側四指麻痛二年余，環(huán)指麻痛較輕，右手橈側三指感覺遲鈍，運動不靈活，勞累后加重。查：右手大魚際肌肉輕度萎縮，皮膚粗糙，扣擊試驗陽性，屈腕試驗陽性，X線檢查，腕關節(jié)無異常。診為右腕管綜合征。在舟骨、大多角骨、豌豆骨、鉤骨鉤局麻后，針刀常規(guī)松解。術后患者即感輕松，囑患者一個月內勿編簍等，盡量減少腕關節(jié)活動。一個月后復診，手指、掌心麻痛基本消失，手指靈活，但捏拿東西時仍無左手有力。囑患者口服維生素B6，繼續(xù)治療，半年后復診已愈。