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2013年中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院南沙分院,醫(yī)療質(zhì)量與安全操作細(xì)則,主題內(nèi)容,醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全要求與細(xì)則臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細(xì)則護(hù)理服務(wù)要求醫(yī)技服務(wù)要求,一、醫(yī)療安全,1，成立急診急救領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各科室主任及醫(yī)生為組員，護(hù)理藥械及后勤共同協(xié)作，切實(shí)保障醫(yī)療急診急救有條不紊地進(jìn)行。,二、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全要求與細(xì)則,1.所有在班各崗位人員未經(jīng)請(qǐng)假不允許擅自脫崗，任何人在上班時(shí)間有確實(shí)有特殊事情確需暫時(shí)離開(kāi)工作崗位的要經(jīng)部門(mén)組長(zhǎng)同意后并報(bào)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)同意及行管科長(zhǎng)備案方可離開(kāi)，各部門(mén)主管要嚴(yán)格把關(guān)。2.外出出診醫(yī)生護(hù)士要分別向同班醫(yī)生和同班護(hù)士作簡(jiǎn)要口頭交班說(shuō)明方可出診。3.屬于工作時(shí)間需要就餐的情況，不允許上班時(shí)間外出購(gòu)餐，打電話叫餐者，在能照看到自己本職崗位的地方就餐，若在食堂用餐應(yīng)當(dāng)在業(yè)務(wù)許可及有相同類(lèi)別崗位人員頂班后方能就餐，各崗位人員在直接主管的協(xié)調(diào)下合理安排用餐時(shí)間，交錯(cuò)用餐，不允許同時(shí)用餐。,二、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全要求與細(xì)則,4..所有醫(yī)務(wù)人員手機(jī)在上班時(shí)間要始終不離身，以保證通迅暢通，尤其是臨床醫(yī)生（早7點(diǎn)到晚上11點(diǎn)手機(jī)不能關(guān)機(jī)）、病房值班醫(yī)生和各科主任（24小時(shí)開(kāi)機(jī)），如發(fā)現(xiàn)一次有事未打通電話處罰30元，由此出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或事故，再按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，對(duì)于內(nèi)線電話需要無(wú)條件及時(shí)接聽(tīng)，接聽(tīng)前先向服務(wù)對(duì)象禮貌性說(shuō)明后方可接聽(tīng)。5.對(duì)于外帶靜脈注射白蛋白，外帶進(jìn)口注射針劑、超出廣州市的外帶注射針劑一律委婉拒絕注射，有處方病歷也不能注射；所有需做皮試針劑必須在我本院護(hù)理部工作人員監(jiān)管下注射；對(duì)要求開(kāi)出需做皮試的針劑帶走如：青霉素，頭孢類(lèi)，破傷風(fēng)抗毒素等一律告知需到上級(jí)正規(guī)醫(yī)院注射，對(duì)其他不做皮試的針劑醫(yī)囑要告知患者到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射用藥，并且一經(jīng)開(kāi)出的針劑，任何情況下不允許退藥。本院只接受上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有病歷、處方、注射單之一或多項(xiàng)文書(shū)的患者代注業(yè)務(wù)，同時(shí)符合藥物字跡清晰，包裝完整，未出現(xiàn)渾濁沉淀等情況。一般私人門(mén)診帶來(lái)的藥品委婉拒絕注射。,二、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全要求與細(xì)則,6.藥物不良反應(yīng)（包括口服、輸液），輸液反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，病人處理記錄詳細(xì)登記于護(hù)理部一個(gè)專本，處理當(dāng)班醫(yī)生護(hù)士簽字，由護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督執(zhí)行，醫(yī)療科長(zhǎng)督導(dǎo)落實(shí)，如是藥物不良反應(yīng)同時(shí)24小時(shí)要書(shū)面報(bào)藥械存登，屬于轉(zhuǎn)診要填寫(xiě)轉(zhuǎn)診卡并24小時(shí)內(nèi)書(shū)面報(bào)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)處登記。7.本院實(shí)行所有頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)、鏈霉素、破傷風(fēng)抗毒素要求進(jìn)行皮試后用藥，并實(shí)施同藥皮試液作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，更換批號(hào)或超過(guò)三天未輸均需重新皮試，醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況做好患者解釋工作然后進(jìn)行皮試和輸液。,三、臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細(xì)則,1.．臨床醫(yī)生在發(fā)熱病人注射單上寫(xiě)明體溫以便于護(hù)士觀察，重要病情要當(dāng)面交待護(hù)士2.輸液患者或者需要觀察的患者醫(yī)生一定到病房巡視至少一次，危重病人要多次巡視。3.發(fā)現(xiàn)傳染病認(rèn)真填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡立即報(bào)防?？茖Ｂ氠t(yī)生。4.臨床醫(yī)生接診時(shí)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的既往病史、藥物過(guò)敏史、婚姻史、生育史、月經(jīng)史。5.實(shí)行告知性醫(yī)療，包括用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題、藥物副作用等，及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各項(xiàng)知情同意文書(shū)或者口頭告知。并及時(shí)記錄患者病情變化和會(huì)診、轉(zhuǎn)診情況。及時(shí)隨訪、記錄。6.對(duì)疑難危重患者，會(huì)診醫(yī)師和輔助科室接到邀請(qǐng)后及時(shí)按規(guī)定時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)診治患者，不得以任何理由不到現(xiàn)場(chǎng)。7.在給患者進(jìn)行醫(yī)療行為過(guò)程中不得與他人聊天、打電話等，態(tài)度要和藹、親切，要耐心傾聽(tīng)患者對(duì)自覺(jué)病情的陳述，不能表現(xiàn)出不耐煩的情緒。8.不能相互攻擊、相互坼臺(tái)，不負(fù)責(zé)的解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作,造成患者及家屬的誤會(huì)，不能將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負(fù)責(zé)任地向患者或家屬透露。,三、臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細(xì)則,9.未滿周歲的兒童，要在處方和注射單上手寫(xiě)月齡及體重，，3歲以下特別是不足1歲的患兒，病情嚴(yán)重的(告知醫(yī)務(wù)科及院長(zhǎng)同意后)及時(shí)轉(zhuǎn)診，對(duì)于未滿14歲兒童來(lái)就診者一律需有成人陪護(hù)方可接診，但可以購(gòu)藥，前提是藥劑人員需預(yù)先獲得兒童家長(zhǎng)的電話后詳細(xì)告知其家長(zhǎng)兒童在本中心購(gòu)藥情況并詳細(xì)說(shuō)明服用方法和注意事項(xiàng)。10.對(duì)3次就診以上仍難以明確診斷的患者要請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或者報(bào)告給醫(yī)療科長(zhǎng)龐曉東、院長(zhǎng)李棗昆，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。11.任何時(shí)候、任何情況下治療后出現(xiàn)反應(yīng)要認(rèn)真對(duì)待，不能憑經(jīng)驗(yàn)去判斷、不能憑主觀去判斷（比如：這是沒(méi)有吃早餐的緣故、這藥打了就會(huì)出現(xiàn)這樣的反應(yīng)等）要嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)巡視，積極做好隨時(shí)搶救患者的準(zhǔn)備。12.對(duì)危重患者嚴(yán)格實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，凡來(lái)就診的危重患者或者治療過(guò)程中出現(xiàn)危重情況首診醫(yī)生必須無(wú)條件第一搶救者，同時(shí)按照本院急救流程操作。13.需要馬上執(zhí)行或者延緩執(zhí)行的醫(yī)囑要向護(hù)士交代清楚，不能導(dǎo)致延緩或者提前執(zhí)行影響病情，而導(dǎo)致患者及家屬的誤解。,三、臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細(xì)則,14.對(duì)危重患者、液體沒(méi)有打完、注射特殊藥物（副作用明顯的藥物）要做到床頭交接班，并將危重患者病情變化情況、處理事項(xiàng)計(jì)入交班記錄里。15.臨床醫(yī)生不得遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，發(fā)現(xiàn)、疑似傳染病按規(guī)定上報(bào)醫(yī)療科，預(yù)防保健科，協(xié)助做好消毒、隔離工作，不能引起其他人員的恐慌。16.處方中不能出現(xiàn)用法錯(cuò)誤，配伍禁忌，每一種要必須按照藥典上記錄正常量使用，不得超量使用，如果要超量用藥報(bào)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)，請(qǐng)示院長(zhǎng)經(jīng)同意后方可使用。17.手術(shù)科室，急診手術(shù)必須完善必要的病歷醫(yī)療文件（首次病程記錄、術(shù)前醫(yī)囑）及術(shù)前談話，清醒患者必須由患者本人簽字按手印，完善術(shù)前準(zhǔn)備，（三大常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、胸腹聯(lián)透、心電圖）及備查肝功、腎功、丙肝、艾滋、梅毒。手術(shù)后必須及時(shí)完成手術(shù)記錄并嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)有出血或者異常滲血必須立即處理，及時(shí)完善其他各項(xiàng)記錄。擇期手術(shù)術(shù)前必須反復(fù)討論，把各種可能發(fā)生的意外及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的不良后果進(jìn)行論證，告知患者及家屬，有疑難問(wèn)題請(qǐng)各科會(huì)診，手術(shù)安全第一，術(shù)中必須按規(guī)范進(jìn)行操作，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題立即告知院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診，術(shù)前、中、后手術(shù)器械必須嚴(yán)格簽字確認(rèn),三、臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細(xì)則,18.遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)療科長(zhǎng)或院長(zhǎng)。不得隨意更換患者的姓名，如確實(shí)要修改必須讓患者出示有效身份證并且報(bào)醫(yī)務(wù)科或院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方能改動(dòng)。，19.若需轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診的（報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院長(zhǎng)）果斷、及時(shí)轉(zhuǎn)院，不得無(wú)故拖延。20.當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷24小時(shí)內(nèi)完成。及時(shí)做好病程記錄、手術(shù)記錄等，及時(shí)完成各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。出院的寫(xiě)好出院總結(jié)和出院注意事項(xiàng)。然后完善病歷交病案室存檔。21.發(fā)熱病人須有體溫,對(duì)復(fù)診患者務(wù)必更新當(dāng)天體溫，35歲以上須有血壓記錄，醫(yī)生對(duì)35歲以上復(fù)診患者務(wù)必更新當(dāng)天實(shí)際血壓。22.由醫(yī)療質(zhì)量保障及醫(yī)療安全小組副組長(zhǎng)龐曉東負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查病歷質(zhì)量及檔案數(shù)目23.每周二下午進(jìn)行病歷例行檢查，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)討論總結(jié)，制定整改施，24.病歷檢查結(jié)果與當(dāng)月績(jī)效考核相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)生提高書(shū)寫(xiě)病歷能力提高醫(yī)療質(zhì)量,三、臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細(xì)則,25.為切實(shí)保障醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生，各位醫(yī)生要做好會(huì)診、轉(zhuǎn)診工作，相互溝通協(xié)作，分專業(yè)診治患者，嚴(yán)禁超專業(yè)范圍診治、手術(shù)、治療！違者嚴(yán)格處罰！26.本院關(guān)于中草藥處方管理的規(guī)定：中草藥處方必須以新版《中藥學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）為依據(jù),在中醫(yī)師值班時(shí)間內(nèi)，轉(zhuǎn)中藥處方一律請(qǐng)中醫(yī)師處理。中醫(yī)師休息時(shí)西醫(yī)師因病情需要開(kāi)中草藥處方，開(kāi)中草藥不能超過(guò)15味，須嚴(yán)格遵守用藥原則：如十八反十九畏并按標(biāo)準(zhǔn)劑量組方,轉(zhuǎn)處方不要超過(guò)12味中草藥，轉(zhuǎn)處方只轉(zhuǎn)二甲以上（含二甲）醫(yī)院處方，在處方背面注明處方來(lái)源，患者簽名。如違反以上規(guī)定，所開(kāi)的中草藥處方不作為工作績(jī)效，并且要承擔(dān)患者用藥后所出現(xiàn)的不良后果,四、收費(fèi)、藥械服務(wù)要求,1.收費(fèi)處屬窗口單位，服務(wù)放第一位，首先接好單，做好快速核對(duì)醫(yī)生處方和注射單，需要掌握一些常規(guī)藥品針劑的用法用量，發(fā)現(xiàn)及時(shí)電話告知醫(yī)生更改。處方、注射單姓名必須是患者本人，發(fā)票可以是患者要求報(bào)銷(xiāo)人的姓名。2.收費(fèi)后將處方注射單檢查單發(fā)票以及找零簡(jiǎn)單整理交給患者同時(shí)習(xí)慣性地說(shuō)：請(qǐng)收好您的錢(qián)和紅色發(fā)票，然后到前面玻璃藥房取藥（一樓化驗(yàn)室、X光室，二樓B超室）做檢查。3.藥劑人員接到交過(guò)費(fèi)后的處方和注射單，首先找出紅色發(fā)票交還患者并口頭要說(shuō)請(qǐng)您保管好您的發(fā)票，之后同樣將處方和注射單詳細(xì)核對(duì)一遍無(wú)誤后發(fā)藥，有問(wèn)題時(shí)先對(duì)患者講：不好意思，您稍等一下，電話問(wèn)一下醫(yī)生。發(fā)完藥后仍然要核對(duì)一遍后才能交患者手中。門(mén)診統(tǒng)籌患者輸液的在注射單上做好三角形符號(hào)，以便護(hù)理對(duì)單。,四、收費(fèi)、藥械服務(wù)要求,4.發(fā)完藥后告知患者到里面輸液室輸液，如配好藥后叫患者姓名不在的話藥應(yīng)放回里面臺(tái)面不允許放在外面玻璃臺(tái)面（防止小孩拿走，或行人不注意打碎），如患者表情痛苦要主動(dòng)告知先到輸液室輸液，然后將藥送到護(hù)理部或叫護(hù)理部來(lái)接。5.藥械要保證日常藥品供應(yīng)，每位藥劑人員要有基本職業(yè)敏感性，如發(fā)三天針劑，發(fā)現(xiàn)只有二天的量了，要及時(shí)報(bào)貨，如未及時(shí)到當(dāng)班者要將信息及時(shí)反潰到組長(zhǎng)和護(hù)理部，先協(xié)調(diào)兄弟單位借用。6.所有藥品的到缺要有及時(shí)的電話與醫(yī)生通報(bào)。7.藥劑人員要不斷學(xué)習(xí)藥物配伍禁忌，反復(fù)培訓(xùn)做為每月考核的基本內(nèi)容之一。8.門(mén)診處方管理系統(tǒng)服務(wù)器必須24小時(shí)開(kāi)機(jī)。,五、護(hù)理服務(wù)要求,1.護(hù)理部始終要保持輸液室內(nèi)有一個(gè)人，即使上廁所都要有人，不能以在配藥室看得到病人，病人會(huì)叫為理由在配藥室觀察，尤其是晚上。2.護(hù)理組要對(duì)中心常見(jiàn)針劑的不良反應(yīng)副作用作專門(mén)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以便更好為輸液病人作解釋工作，建議不要輕易使用沒(méi)問(wèn)題等類(lèi)似詞語(yǔ)，可告知這個(gè)藥有這個(gè)副作用，一般會(huì)自然緩解的，如果您過(guò)一會(huì)兒還確實(shí)很不舒服的話請(qǐng)您再告訴我，我會(huì)轉(zhuǎn)告醫(yī)生過(guò)來(lái)看一下的。任何時(shí)候都要高度重視患者的用藥不適，及時(shí)告知主診醫(yī)生，加強(qiáng)巡診，不要等患者告訴你，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理，做好記錄。3.在回答輸液病人提出的問(wèn)題時(shí)，如果認(rèn)為自己無(wú)法清楚地解釋到位的話，不要輕易用模棱兩可的話來(lái)回應(yīng)患者，可告知患者輸液后到醫(yī)生處咨詢，以免醫(yī)護(hù)信息不對(duì)稱造成患者對(duì)治療缺乏信心。4.輸液患者輸完液后必須觀察5-10分鐘后方可離開(kāi)，特殊患者堅(jiān)決要離開(kāi)的,要向該患者告知注意事項(xiàng)。,提高醫(yī)療質(zhì)量,總結(jié),2013年中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院南沙分院,謝謝大家！,