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1、,感謝您的閱覽,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí),專家共識(shí),靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包 括 深 靜 脈 血 栓 形 成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是圍手術(shù)期威脅患者生命安全的首要因素。 婦科手術(shù)后的VTE并不少見，但是在我國仍未引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，更未形成相應(yīng)的預(yù)防指南。,2,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,專家共識(shí),3,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課

2、件,概述,DVT是指血液在深靜脈內(nèi)形成凝血塊，使靜脈管腔部分或完全堵塞，致使靜脈回流障礙。DVT多數(shù)發(fā)生于下肢，少數(shù)發(fā)生于上肢、腸系膜靜脈或腦靜脈。 PE為來自靜脈或右心的血栓堵塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致以肺循環(huán)障礙和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病，90%繼發(fā)于DVT。 DVT 和 PE 統(tǒng)稱為 VTE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。,4,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,流行病學(xué),美國 VTE 年發(fā)病率為 108/10 萬，每年有 90 萬例 VTE 發(fā)生。 在未采取預(yù)防措施的內(nèi)科和外科患者中，DVT的發(fā)病率高達(dá)10%40%，而 DVT

3、繼發(fā)的 PE 導(dǎo)致了 10%的住院患者死亡和40%的婦科手術(shù)后的死亡事件。 我國婦科手術(shù)后無預(yù)防措施的患者中 DVT 的發(fā)生率高達(dá) 9.2%15.6%，DVT者中PE的發(fā)生率高達(dá)46%。,5,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,危險(xiǎn)因素,靜脈血管壁損傷、血流停滯或緩慢以及血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致 VTE 的重要原因。 1.自身因素： （1）年齡:75 歲以上者每年 VTE 的發(fā)生率至少是普通人群的 10 倍。國外的研究報(bào)道，年齡60 歲是手術(shù)后發(fā)生 VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，60 歲以上者術(shù)后VTE 的發(fā)生率高達(dá) 34%；年齡每增加 10 歲，術(shù)后VTE的風(fēng)險(xiǎn)

4、增加2.25倍。 我國的數(shù)據(jù)顯示，與50歲以下者相比，年齡50歲者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)為前者的2倍；年齡每增加10歲，風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。,6,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,危險(xiǎn)因素,（2）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者 VTE 的發(fā)生率增加23倍。 易發(fā)因素： 惡性腫瘤患者多年齡大、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后臥床時(shí)間長，都易于導(dǎo)致 VTE。 腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促凝物質(zhì)，直接激活凝血。 釋放促進(jìn)炎癥和血管形成的細(xì)胞因子。 與宿主血管內(nèi)皮細(xì)胞、血細(xì)胞等相互作用，從而促進(jìn) VTE。 化療、放療以及中心靜脈置管也增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。,7,2020/12/15,婦科手術(shù)后

5、深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,危險(xiǎn)因素,（3）靜脈曲張：ACOG指南提出，靜脈曲張是婦科手術(shù)后發(fā)生 VTE 的高危因素之一。因?yàn)殪o脈曲張所導(dǎo)致的靜脈瘀滯和血管壁損傷均有利于形成血栓。 我國的研究也證實(shí)，靜脈曲張?jiān)黾有g(shù)后DVT的發(fā)生率，其危險(xiǎn)度為 4.6；合并靜脈曲張者術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)29.2%，而無靜脈曲張者為8.5%。,8,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,危險(xiǎn)因素,（4） VTE病史：既往有VTE病史者極易復(fù)發(fā)，尤其是在大的手術(shù)后。 與無VTE 病史者相比，有VTE病史者再次發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加約8倍；而現(xiàn)階段罹患VTE的患

6、者中，19%至少罹患過1次VTE.,9,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,危險(xiǎn)因素,2. 手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷以及導(dǎo)致的血流狀態(tài)改變是術(shù)后發(fā)生 VTE 不容忽視的因素。 惡性腫瘤手術(shù)、手術(shù)時(shí)長3 h、術(shù)后臥床48 h、住院時(shí)間5 d 等均可促進(jìn)術(shù)后 VTE 的發(fā)生。 腹腔鏡手術(shù)在一定程度上減少了婦科手術(shù)后 VTE 的發(fā)生。國外報(bào)道，婦科腹腔鏡手術(shù)后DVT 的發(fā)生率為4.0%，顯著低于開腹手術(shù)（17.5%）。,10,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,DVT的診斷及篩查,1. 臨床表現(xiàn)： 72.5%的婦科盆腔

7、手術(shù)后的 DVT患者無典型的臨床表現(xiàn)。 下肢近端靜脈血栓形成-下肢彌漫性疼痛和腫脹，伴或不伴下肢紅斑、皮溫升高和壓痛。 髂靜脈血栓形成-整個(gè)下肢腫脹，伴或不伴側(cè)腰部、下腹部、一側(cè)臀部或背部疼痛。,11,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,DVT的診斷及篩查,2. 下肢血管加壓超聲檢查： 下肢血管加壓超聲檢查（compression ultrasound，CUS）是目前最常用的診斷下肢靜脈血栓的無創(chuàng)檢查，能全面探查下肢近端靜脈和遠(yuǎn)端靜脈，當(dāng)靜脈管腔增寬、失去可壓縮性，無血流信號或血流充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流信號無增強(qiáng)、減弱或消失時(shí)診斷 DVT。 超聲檢

8、查結(jié)果陰性的患者3個(gè)月后DVT的發(fā)生率極低。 CUS診斷下肢近端靜脈血栓的敏感度為98%，特異度為95% 對于圍手術(shù)期高危患者的篩查，推薦首選CUS作為檢查手段。,12,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,DVT的診斷及篩查,3. 圍手術(shù)期的篩查 術(shù)后 DVT 的危險(xiǎn)因素包括 ：年齡50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間3 h、術(shù)后臥床時(shí)間48 h 以及開腹手術(shù)。 建議對具有上述 1 個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行圍手術(shù)期篩查，篩查主要針對下肢 DVT。 推薦術(shù)后27 d進(jìn)行CUS檢查。,13,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)

9、PPT課件,PE的診斷及篩查,1. 臨床表現(xiàn)： PE 的重要特點(diǎn)是臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，發(fā)病隱襲，甚至突然猝死，極易被漏診。 國外的資料顯示，PE患者中1/4的臨床表現(xiàn)為猝死。 以下癥狀應(yīng)考慮PE：低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動(dòng)過速、胸痛。,14,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,PE的診斷及篩查,2. D-二聚體： D-二聚體在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值為 500 g/L，是最常用的反映凝血和纖溶激活的標(biāo)志物。急性VTE患者血漿中D-二聚體水平平均升高8倍，抗凝治療后逐漸降至正常。 D-二聚體用于診斷DT的陽性預(yù)測值為31.0%，

10、陰性預(yù)測值為98.6%，其陰性預(yù)測值更具臨床意義，可作為 DVT 或 PE 的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)。 因此，對于疑診DVT或PE 的患者推薦D-二聚體檢測，如結(jié)果正常，可排除急性DVT或PE的診斷。,15,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,PE的診斷及篩查,3. 影像學(xué)檢查： （1）CT 肺血管造影（CTPA） （2）核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像 （3）磁 共 振 肺 動(dòng) 脈 造 影（MRPA） （4）肺 動(dòng) 脈 造 影（PAA） （5）超聲心動(dòng)圖,16,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,婦科手術(shù)后VTE篩查的推

11、薦意見,1. 具有危險(xiǎn)因素（年齡50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間3 h、術(shù)后臥床時(shí)間48 h、開腹手術(shù)）的患者，婦科手術(shù)前應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行DVT 篩查，排除DVT后方可實(shí)施手術(shù)。 2. 手術(shù)后27 d內(nèi)進(jìn)行DVT篩查。 3. DVT篩查首選無創(chuàng)的下肢血管CUS檢查。 4. 婦科手術(shù)后罹患 DVT 者需要進(jìn)行相關(guān)檢查以除外PE。 5. 婦科手術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動(dòng)過速、胸痛等可疑 PE 癥狀者，建議進(jìn)行 PE 相關(guān)檢查。 6. PE篩查首選CTPA。,17,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,VTE的預(yù)防,1.VTE風(fēng)險(xiǎn)分級評估 （1）Ca

12、prini評分：是國際上常用的VTE風(fēng)險(xiǎn)分級評估模型，根據(jù)危險(xiǎn)因素和賦值計(jì)算總分，其風(fēng)險(xiǎn)分級為低危（01 分）、中危（2分）、高危（34分）和極高危（5分）,18,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,19,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,VTE的預(yù)防,（2）基于我國數(shù)據(jù)的、適合婦科手術(shù)后 VTE 風(fēng)險(xiǎn)分級的 G-Caprini （Gynecological Caprini）模型： 基于 Caprini 評分，結(jié)合我國的研究結(jié)果，確定了6個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡50 歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間3 h、術(shù)后臥床時(shí)間

13、48 h、開腹手術(shù)。 將每個(gè)因素賦值1分，根據(jù)評分之和，將患者分為 4 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級。依據(jù)患者所處的風(fēng)險(xiǎn)等級采取相應(yīng)的預(yù)防措施。,20,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,VTE的預(yù)防,21,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,VTE的預(yù)防,2. 預(yù)防措施 （1）機(jī)械性預(yù)防：機(jī)械性預(yù)防措施主要包括間歇性氣囊加壓（ IPC ）和 梯 度 壓 力 襪（GCS）。 與無預(yù)防措施相比，IPC 可減少 56%的 DVT，但對于減少 PE 的發(fā)生無效；而與藥物預(yù)防共同使用時(shí)，可減少57%的PE。應(yīng)用 IPC 進(jìn)行預(yù)防，可減少

14、 50%的下肢近端 DVT。 GCS可減少65%的下肢遠(yuǎn)端和無癥狀DVT，但對于下肢近端 DVT 的預(yù)防作用尚不確定，如使用不當(dāng)，可引起皮膚破損、潰瘍、壞死等。 IPC和GCS均應(yīng)在手術(shù)前開始應(yīng)用，至患者術(shù)后自由活動(dòng)；IPC每日的使用時(shí)間至少18 h。,22,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,VTE的預(yù)防,間歇性氣囊加壓（IPC）,梯 度 壓 力 襪（GCS）,23,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,VTE的預(yù)防,（2）藥物預(yù)防： 藥物預(yù)防措施主要包括低分子肝素（LMWH）、低劑量肝素（LDUH）、劑量調(diào)節(jié)

15、皮下注射肝素和口服抗凝劑華法林等。 由于術(shù)后 DVT 多發(fā)生于 24 h 內(nèi)，并考慮到抗凝藥物可能導(dǎo)致的出血，故建議藥物預(yù)防于術(shù)后612 h開始使用。 時(shí)限 良性疾病患者術(shù)后藥物預(yù)防的時(shí)限推薦為710 d或至可以自由下床活動(dòng)；惡性腫瘤患者推薦藥物預(yù)防至術(shù)后4周。 不同 LMWH 用于預(yù)防的劑量有不同，具體需參考藥物說明書；為了取得良好的預(yù)防效果，不宜減量（預(yù)防劑量：每天那屈肝素0.3 ml皮下注射1次）。,24,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,VTE的預(yù)防,3. VTE預(yù)防的推薦意見： 婦科手術(shù)時(shí)應(yīng)補(bǔ)足體液量、減少創(chuàng)傷、嚴(yán)密止血、盡可能縮短手術(shù)時(shí)間

16、，必要時(shí)手術(shù)區(qū)域留置引流管，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，基于風(fēng)險(xiǎn)分級選擇預(yù)防措施，高危和極高危患者尤應(yīng)注意。術(shù)后應(yīng)盡可能不用止血藥，止血藥的使用是DVT的獨(dú)立影響因素。 （1）低?；颊咝g(shù)后盡早下床活動(dòng)； （2）中危患者術(shù)后采取LMWH或LDUH藥物預(yù)防或機(jī)械性預(yù)防（GCS或IPC）； （3）高危患者，術(shù)后無大出血風(fēng)險(xiǎn)者，采取藥物預(yù)防（LMWH 或 LDUH）；術(shù)后有大出血風(fēng)險(xiǎn)者，采取機(jī)械性、藥物序貫預(yù)防，先機(jī)械性預(yù)防（IPC 為佳），待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后改為藥物預(yù)防； （4）極高危患者，術(shù)后無大出血風(fēng)險(xiǎn)者，采取機(jī)械性與藥物聯(lián)合預(yù)防；術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，建議采取機(jī)械性、藥物序貫預(yù)防，先機(jī)械性預(yù)防（IPC為佳），待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后改為機(jī)械性與藥物聯(lián)合預(yù)防； （5）惡性腫瘤患者術(shù)后推薦LMWH或LDUH藥物預(yù)防持續(xù)4周； （6）不推薦將下腔靜脈濾器作為圍手術(shù)期 PE的預(yù)防措施。,25,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,Dr.Feng,26,2020/12/15,婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)PPT課件,