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1、心力衰竭病人的案例分享,綜合病區(qū) 2015-9-16,1,指由各種心臟疾病導致心肌收縮力 下降或心室舒張功能受損，使心排 血量減少，不能滿足機體代謝需要 的一組臨床綜合征,什么是心力衰竭,以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血及組 織灌注不足為主要臨床特征，是各 種心臟疾病的終末階段,2,心力衰竭的分類,根據(jù)起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭 根據(jù)發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰 左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血 右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn) 根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性,3,哪些情況下易發(fā)生心衰：(誘因,感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見 心律失常：特別是心房顫動 血容量增加：鈉鹽攝入過多，

2、輸液過多、過快 生理或心理壓力過大：體力過勞、情緒激動、精神緊張 心臟負荷加重：妊娠和分娩 使治療不當：如洋地黃用量不足或過量等 合并甲亢、貧血、肺栓塞 氣候急劇變化,4,臨床表現(xiàn),左心衰 癥狀：呼吸困難,咳嗽 咳粉紅色泡沫痰,5,水腫,凹陷性、對稱性、低垂部位,頸靜脈怒張,肝頸靜脈反流征陽性,紫紺,胃腸道癥狀,右心衰,6,判斷心衰的程度 （中國心衰指南2014,一、NYHA心功能分級： 級：體力活動不受限制。日?；顒硬灰鸱αΑ?心悸、呼吸困難或心絞痛 級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；?動可引起上述癥狀 級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日 常活動可引起上述癥狀 級：不能從事

3、任何體力活動。休息時可有癥狀， 稍有體力活動癥狀即加重。如無需靜脈給藥， 可在室內(nèi)或床邊活動者為a級，不能下床并 需靜脈給藥支持者為b級,7,判斷心衰的程度 （中國心衰指南2014,二、6min步行試驗： 用于評定患者的運動耐力。6min步行距離150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，450m為輕度心衰,8,輔助診斷檢查,X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象 超聲心動圖：能更準確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結構情況；估計心臟舒縮功能。 心-肺吸氧運動試驗：用于測定病人對運動的耐受量 放射性核素檢查,9,有創(chuàng)性血流動力學檢查-中心靜脈壓(centr

4、al venous pressure,CVP,胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力.是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標. 正常值為5-12cmH2O CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻;CVP過高為輸入液體過多或心力衰竭 CVP注意事項 玻璃管零點對第4肋間右心房水平 確保管道內(nèi)無凝血、空氣,管道無扭曲 測壓時確保靜脈內(nèi)導管通暢無阻，加強管理,嚴格無菌操作,10,治療措施,病因治療：基本病因的治療；消除誘因。 減輕心臟負荷 休息：限制體力活動（不強調(diào)完全臥床休息），避免精神刺激 控制鈉鹽攝入：應注意避免低鈉血癥的發(fā)生 利尿劑的應用：最常用的藥物 血管擴張劑的應用：可減輕心臟前后負荷

5、增加心排血量：洋地黃類藥物；非洋地黃類藥物,11,病史介紹,現(xiàn)病史：楊XX，男性，64歲，因“反復胸悶、心悸2年，加重12天”于2015年8月15日15時55分經(jīng)急診輪椅入院。診斷：1、冠心病 心臟擴大 陳舊性前間壁心肌梗塞 急性左心衰竭 心功能IV級；2、不完全性腸梗阻；3、低鉀血癥；4、高低密度脂蛋白膽固醇血癥；5、雙腎結石；6、右小腿傷口感染并皮膚壞死缺損?；颊哂?年前活動后出現(xiàn)胸悶、心悸，伴有輕微氣促，休息后可緩解，無胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫，平時間斷服“心得安”等藥物，自訴癥狀可減輕。近1月以來上述癥狀反復出現(xiàn)，間有咳嗽、咳痰，伴腹脹，大便干結難解，伴納差，曾多次在我院

6、要求靜滴“氨茶堿、地塞米松”等藥物、開塞露通便治療，但拒絕行相關檢查。入院當天下午胸悶、氣促進一步加重，安靜狀態(tài)下氣促不能緩解，癥狀持續(xù)，要求住院治療，急診遂擬“支氣管哮喘？”收入我科作進一步診治。 既往史：患者1個半月前因外傷致右下肢割裂傷（自訴約5cm），半月前發(fā)現(xiàn)傷口感染，在外院就診（具體資料未能提供），自訴4天前已更換傷口敷料。既往有結腸炎病史（具體資料未能提供,12,護理評估,13,護理評估,14,異?；?15,異常檢查結果,16,治療,17,護理問題,18,一、氣體交換受損,19,二、腹脹、排便困難,20,三、體液不足,21,四、有受傷的危險,22,五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,

7、23,六、活動無耐力,24,七、皮膚完整性受損,25,八、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒,26,出院指導,患者于8月29日出院，根據(jù)患者現(xiàn)存及潛在的護理問題作出院指導。 一、飲食指導：飲食宜低鹽，富含鐵、高纖維素及維生素C，易消化的食物，宜少吃多餐，忌過飽，避免生冷堅硬、油膩及刺激性食物，也要避免容易產(chǎn)氣的食物，保持大便通暢，防止便秘。 二、運動指導：根據(jù)心功能狀態(tài)進行體力活動鍛煉：可在室內(nèi)散步、打太極拳、做體操等簡單輕微的活動，但不可負重。如要外出活動要根據(jù)季節(jié)、氣候情況做好自我防護。 三、服藥指導：說明繼續(xù)按醫(yī)囑服藥的重要性，提高對治療的依從性，不可自行停藥、減量或擅自改用其他藥物。告訴病人可能出

8、現(xiàn)的不良反應，教會病人服地高辛前自測脈搏，當脈搏在60次/分以下時暫停服藥，到醫(yī)院就診,27,總結與反思,護理結局： 1、胸悶、心悸、氣促緩解，生命體征平穩(wěn)。 2、腹平軟，有自主排便、排氣。 3、病人能建立合理的飲食方式，體重無下降。 4、能根據(jù)自己的實際情況活動，活動時心率、血壓正常。 5、住院期間無洋地黃中毒發(fā)生。 6、病人病情好轉出院。 護理不足： 1、病人自視過高、依從性差，入院第二天發(fā)生了跌倒不良事件。 2、對心力衰竭護理?？浦R掌握不足，觀察病情有不到位之處。 3、對實驗室檢查結果關注不足，未能及時復查,28,問題討論,1、如果心衰病人有雙下肢水腫，應怎樣指導病人飲水？需不需要限水？與腎病水腫病人指導的飲水量有無區(qū)別？ 2、心衰病人需每天稱體重嗎？怎樣的體重才能算是正常？ 3、如果要進行6min步行試驗，應注意什么？ 4、對于自視過高，依從性特別差的病人應怎樣做，才能確保安全,29,謝謝,2015-9-16,30