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1、心房顫動(dòng)目前的認(rèn)識(shí)和治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 陳柯萍,一、背景患病率,最常見的持續(xù)性心律失常 患病率： 正常人群的0.15%1.0% 影響患病率的因素 隨年齡增長而增高 40歲的0.3% 6080歲的5%9% 因器質(zhì)性心臟病存在而 增多,一、背景危害性,常伴隨的臨床癥狀： 心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等 導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病 長期房顫伴快速心室反應(yīng) 增加血栓栓塞的發(fā)生率 腦卒中的主要原因，尤其是老年人 成倍增加死亡率,房顫的危害在增加,房顫是一種新的流行病 在發(fā)達(dá)國家占總?cè)丝诘?1.5（J Intern Med，2001） 在美國，至2050年，房顫的估計(jì)人數(shù) Atrial 研究提

2、示未來50年房顫將增至560萬（2.5倍） Mayo Clinic基于19802000年在Olmsted地區(qū)的房顫增長情況。如果保持目前的增長速度，估計(jì)至2050年將達(dá)1590萬（是2000年的3倍） 由于無癥狀性房顫的存在，上述數(shù)據(jù)僅是保守估計(jì),未來50年房顫的估計(jì)人數(shù),房顫的危害在增加,房顫增加卒中和心衰的風(fēng)險(xiǎn) 與前20年相比，2000年房顫相關(guān)的住院病人數(shù)增加了3倍 美國2001年聯(lián)邦基金數(shù)據(jù)顯示：每年房顫治療的總花費(fèi)達(dá)66.5億 房顫住院29.3億（44） 房顫作為合并診斷而增加的住院費(fèi)用19.5億（29） 門診花費(fèi)15.3億（23） 藥物治療2.35億（4）,二、發(fā)病機(jī)制多子波學(xué)說,

3、心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動(dòng)， 要求：心房內(nèi)同時(shí)存在3個(gè)以上的微折返環(huán)。,二、發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素,房顫的誘發(fā)因素： 快速發(fā)放沖動(dòng)的心房病灶 房撲或房速的蛻變,快速?zèng)_動(dòng),二、發(fā)病機(jī)制,發(fā)放沖動(dòng)的心房局部病灶： 肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其他部位 上腔靜脈 界嵴 冠狀靜脈竇 右心房后游離壁 Marshall韌帶靜脈,Marshall韌帶,二、發(fā)病機(jī)制,發(fā)生房顫的條件： 心房（如同藍(lán)子）擴(kuò)大 能同時(shí)容納個(gè)以上的折返環(huán) 折返環(huán)（如同蘋果）小 正常的心房能容納個(gè)以上的小折返環(huán),二、發(fā)病機(jī)制折返環(huán)的大小,折返環(huán)（波長）的大小： 波長=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度 長期房顫心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短） 折返環(huán)（蘋果）變

4、小 心房（藍(lán)子）能容納多個(gè)微折返環(huán),二、發(fā)病機(jī)制心房的大小,心房越大，易發(fā)生房顫 哺類動(dòng)物中 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高,常用的房顫分類方法,歐洲心血管病學(xué)會(huì)（ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標(biāo)準(zhǔn)，建議采用臨床分類方法： 初發(fā)房顫（initial event） 陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF） 持續(xù)性房顫（persistent AF） 永久性房顫 （permanent AF）,國際統(tǒng)一的房顫命名和分類,房顫的臨床分類法,房顫的分類(時(shí)間),第一次,復(fù)發(fā),持續(xù)性,電藥 轉(zhuǎn)復(fù),永久性,竇律,自動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù),陣發(fā)性,不能 轉(zhuǎn)復(fù),復(fù)發(fā)

5、,竇性心律,房顫,三、治療策略,當(dāng)前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié) 三個(gè)主要策略： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預(yù)防血栓栓塞,四、恢復(fù)竇性心律,是理想的治療終點(diǎn)之一 選擇的對(duì)象： 持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫 經(jīng)選擇的慢性房顫,攀登終點(diǎn)：竇性心律,四、恢復(fù)竇性心律藥物治療,轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、c類、胺碘酮、索他洛爾 總有效率：60%左右 影響藥物療效的因素 房顫持續(xù)的時(shí)間 心房的大小 心房內(nèi)血栓的形成 其他,四、恢復(fù)竇性心律藥物治療,其他藥物： 洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑 能減慢房顫的心室反應(yīng) 但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,四、恢復(fù)竇性心律藥物治

6、療,WPW伴房顫的治療： 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù),四、恢復(fù)竇性心律藥物治療,藥物治療的危害性： 致心律失常作用（最大的危險(xiǎn)性） 發(fā)生的時(shí)期： 增加藥物劑量（藥物治療的滴定期） 高危患者： 器質(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰 建議：住院接受藥物治療,新的III類抗心律失常藥物,多非利特（dofetilide）：口服藥物，60%70%的病人在使用多非利特一年內(nèi)保持正常心律，而安慰劑組只有25% 。 伊布利特（ibutilide） ：一種快速起效的的III類抗心律失常藥物，是美國FDA第1個(gè)批準(zhǔn)的靜脈應(yīng)用治療房撲、房顫的藥物。,四、恢復(fù)竇性心律藥物治療,

7、藥物治療的優(yōu)點(diǎn)： 簡便易行 一次性費(fèi)用少 患者易接受 應(yīng)作為當(dāng)前較實(shí)際的一線轉(zhuǎn)復(fù)治療手段,四、恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù),一項(xiàng)安全和有效的傳統(tǒng)治療方法 成功率：65%90% 適用于： 持續(xù)性房顫伴血流動(dòng)力 惡化者（一線治療） 藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者,150J體外電復(fù)律,四、恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù),禁忌證： 洋地黃中毒 低鉀血癥 急性感染或炎癥疾病 心力衰竭 因需要麻醉，應(yīng)除外麻醉的禁忌癥,四、恢復(fù)竇性心律體外電轉(zhuǎn)復(fù),注意事項(xiàng)： 恰當(dāng)?shù)目鼓委?與R波同步放電 并發(fā)癥（很少發(fā)生）： 全身性血栓栓塞 非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常 竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯 低血壓 肺水腫 一過性ST段抬高,外科迷宮手術(shù)

8、,1985年Cox采用開胸術(shù)，對(duì)房顫患者的 左右心房進(jìn)行多部分切割。 稱為“外科心房迷宮術(shù)”。 目的：形成電活動(dòng)不連續(xù)的心房肌群， 每個(gè)肌群不能維持一個(gè)折返環(huán)。 1992年后，改進(jìn)了手術(shù)方式： 分別為迷宮和迷宮術(shù)式。 減少了手術(shù)的創(chuàng)傷。,COX迷宮手術(shù)（I、II、III） 術(shù)中死亡率為2.9，最常見的并發(fā)癥為術(shù)后心律失常，術(shù)后房顫、房撲發(fā)生率為37 隨訪15年治愈率95 房顫患者外科術(shù)后腦卒中的發(fā)生率極低為0.7（0.1/年 ）,外科手術(shù)治療房顫,COX迷宮手術(shù)（III）,外科手術(shù)治療房顫,Minimally invasive maze procedure（1996年）,外科手術(shù)治療房顫,優(yōu)點(diǎn)

9、：術(shù)后植入起搏器減少（6 vs 17） 術(shù)后房顫發(fā)生率下降（22 vs 37%）,房顫治愈率高，即刻為99。隨訪15年為95 房顫患者外科術(shù)后腦卒中的發(fā)生率極低為0.7 （0.1/年 ） 左右心房傳輸功能的恢復(fù) 在Cox組進(jìn)行迷宮III術(shù)式的患者中，所有患者術(shù)后即刻有左右心房的傳輸功能，隨訪過程中，98維持了右心房的傳輸功能，93 維持左心房的傳輸功能。,外科手術(shù)治療房顫的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大 術(shù)后存在需植入起搏器的可能 手術(shù)后房顫、房撲的發(fā)生 主要適用于行心臟手術(shù)同時(shí)合并房顫的患者,外科手術(shù)治療房顫的問題,局灶性房顫的射頻消融 肺靜脈內(nèi)點(diǎn)狀消融 肺靜脈外局灶的點(diǎn)狀消融 節(jié)段性消融電隔離肺靜

10、脈或腔靜脈 環(huán)狀消融電隔離肺靜脈或腔靜脈 針對(duì)房顫的觸發(fā),導(dǎo)管消融治療房顫,三維電激動(dòng)標(biāo)測指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈左心房線性消融 對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間較長，心房發(fā)生機(jī)械重構(gòu)，心房擴(kuò)大的患者，單純肺靜脈消融房顫容易復(fù)發(fā)，需要對(duì)引起心律失常的多子波折返機(jī)制的基礎(chǔ)擴(kuò)大的心房進(jìn)行處理。 Pappone報(bào)告了3980例（多數(shù)為Carto指導(dǎo)下）臨床結(jié)果，平均隨訪31 17月, 無房顫復(fù)發(fā)為88%（陣發(fā)性房顫為91%, 持續(xù)性房顫為85%）。 針對(duì)房顫的基質(zhì),導(dǎo)管消融治療房顫,點(diǎn)狀消融局灶性房顫,左右心房的某些部位： PV（尤其SPV，91%）開口或開口內(nèi)存在一個(gè) 或多個(gè)恒定方式發(fā)放沖動(dòng)的局部病灶。 局灶性沖動(dòng)導(dǎo)致單

11、個(gè)或成串房早， 或直接引起房顫。,Spike,PAC,消融肺靜脈與左心房連接處電隔離肺靜脈,10極Laso導(dǎo)管標(biāo)測肺靜脈與左心房交界部。 點(diǎn)狀消融肺靜脈與左心房電激動(dòng)連接點(diǎn)。,1ST消融點(diǎn),2nd消融點(diǎn),電隔離LSPV,電隔離肺靜脈-阜外醫(yī)院病例消融左上肺靜脈,spike,消融前,消融后，肺靜脈電位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,解剖劃線隔離心房和肺靜脈, 避免房顫誘發(fā),操作難度較大 除射頻外，需尋找更有效的能量（如超聲消融） 缺乏更可靠的消融終點(diǎn) 隨訪時(shí)間及結(jié)果的評(píng)判等等 因此，目前應(yīng)為導(dǎo)管消融治療房

12、顫，而非根治房顫,導(dǎo)管消融有待解決的問題,消除急性血流動(dòng)力學(xué)障礙 改善心排血量 提高患者生活質(zhì)量 提高運(yùn)動(dòng)耐量 預(yù)心動(dòng)過速性心肌病 減少血栓栓塞的機(jī)會(huì),不規(guī)則心律vs.規(guī)則心律 心排量下降15% 更明顯的二尖瓣返流,五、控制心室率重要性,60,40,20,0,Initial,1 month,4 months,8 months,AF 120,AF 70,AF 76,AF 70,Heart rate(bpm),30,40,60,60,EF (%),Improved EF in 80-year-old female with chronic AF but with improved rate con

13、trol,Primary Rx: digoxin and propranolol,Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.,五、控制心室率重要性,藥物 鈣拮抗劑 阻斷劑 洋地黃 非藥物 希氏束消融 +起搏 外科迷宮手術(shù),五、控制心室率方法,五、控制心室率藥物治療,治療中的一個(gè)重要方面。 即刻控制心室率的最有效方法靜脈用藥： 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者， 受體阻滯劑最有效。 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺。,五、控制心室率藥物治療,長期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑。

14、療效好于地高辛。 對(duì)充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。,五、控制心室率消融阻斷或改良房室交界區(qū),對(duì)象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴(yán)重。 藥物治療無效。 方法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。,五、控制心室率消融或改良房室交界區(qū),國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫， 取得較滿意的效果。,開始放電,阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫,心室起搏,五、控制心室率消融或改良房室交界區(qū),Wood等總結(jié)21個(gè)臨床結(jié)果： 共1181例患者（97%為特發(fā)性房顫）， 觀察19個(gè)參數(shù)，包括： 生活質(zhì)量、心室功能、運(yùn)動(dòng)耐量和就醫(yī)次數(shù)等。 結(jié)果：消融和心臟

15、起搏術(shù)后 臨床結(jié)局明顯改善， 射血分?jǐn)?shù)明顯提高（P0.001）， 年總病死率降低為6.3%， 年猝死率降低為2.0% 。,射頻消融阻斷AV Junction,優(yōu)點(diǎn) 使心室率減慢 使心室律規(guī)則 避免長期用藥(控制心室率) 改善生活質(zhì)量 缺點(diǎn) 起搏依賴 永久AVB, 失去其它新的治療機(jī)會(huì)了,六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā),從兩個(gè)方面著手治療： 縮小已擴(kuò)大的心房（藍(lán)子） 防止電重構(gòu)和折返環(huán)（蘋果）變小。 非藥物治療方法有： 外科手術(shù) 心房起搏 心內(nèi)膜導(dǎo)管消融,心房起搏預(yù)防房顫,常規(guī)雙腔起搏器預(yù)防與心動(dòng)過緩有關(guān)的房顫 多部位或特殊部位心房起搏預(yù)防房顫 有抗房顫程序的雙腔起搏器 Vitatron：Selection

16、900E Pacesetter：Integrity 5346 Medtronic：AT 500 Ela：Talent AF Biotronic：Philos D 有抗心動(dòng)過速起搏功能的雙腔起搏器 Medtronic：AT 500,多部位起搏,雙心房起搏 右心房雙部位起搏 特殊部位的起搏：間隔部起搏 （Bachmann束或右房后間隔部位） 多部位起搏,選擇哪些部位起搏？是否要考慮心律失常的特點(diǎn)？ 選多少個(gè)部位起搏可產(chǎn)生最佳電生理效應(yīng)和抗心律失常作用？ 多部位心房起搏是否優(yōu)于其他單部位心房起搏 導(dǎo)線電極放置、起搏感知 如何保持晝夜持續(xù)起搏 電池提前耗竭,多部位起搏存在的問題,常用的抗房顫功能（Al

17、gorithm）,超速起搏抑制 預(yù)防長短周期 抑制早搏 預(yù)防再誘發(fā) 預(yù)防運(yùn)動(dòng)后發(fā)作,選擇何種預(yù)防程序？ 有些患者對(duì)心房起搏預(yù)防程序有反應(yīng)，有些患者無反應(yīng)，但醫(yī)生無法預(yù)測。 對(duì)某些患者會(huì)使房顫發(fā)作加重 部分患者有心悸癥狀 僅適用于同時(shí)心動(dòng)過緩的患者,抗房顫程序預(yù)防房顫的局限性,房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)性是竇律的 5倍 全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān) 房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會(huì)4.96.9% , 發(fā)生率隨年齡而增加 房顫人群死亡率加倍(與血栓有關(guān)),背景房顫與血栓栓塞的關(guān)系,背景華發(fā)林抗凝作用 薈萃研究,缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3 病死率下降1/3 復(fù)合終點(diǎn)事件下降1/2 （腦卒中、周圍動(dòng)脈

18、栓塞、死亡）,由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性,背景臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果 （AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）,七、抗凝治療,預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中， 歐美學(xué)者已形成共識(shí)。 高?；颊撸ㄈ缋淆g、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA）華法林抗凝治療，控制INR：2.03.0。 不能接受抗凝治療者： 服用阿斯匹林，但效果較差。,七、抗凝治療,復(fù)律患者的抗凝治療： 房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h者： 復(fù)律前3周抗凝治療，復(fù)律后抗凝治療4周。 或者：復(fù)律前靜脈用肝素，經(jīng)食管超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者 進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后抗凝治療4周。 房顫持續(xù)時(shí)間48h者： 轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)性

19、？ 是否需要抗凝治療？ 有關(guān)的資料較少。,八、目前心房顫動(dòng)治療的局限性,不同機(jī)制、不同類型的房顫治療方法不同 迄今為止沒有一種治療方法能針對(duì)所有的房顫 房顫的治療仍強(qiáng)調(diào)綜合治療（Hybrid） 針對(duì)某一個(gè)患者或某一類患者應(yīng)該有一種治療方法或幾種供優(yōu)選 因此如何制定房顫患者的優(yōu)化治療方案非常重要 房顫的抗凝治療是基石,房顫治療的策略,心率控制,節(jié)律控制,預(yù)防血栓栓塞,心率控制 vs 節(jié)律控制,理論上 節(jié)律控制應(yīng)優(yōu)于心室率控制 臨床試驗(yàn) AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，節(jié)律控制在死亡率和再住院率方面并不優(yōu)于心室率控制,AFFIRM (4060 pts) rate vs rhy

20、thm control,AFFIRM Investigators N Engl J Med 2002, 347: 1825-33,兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢 維持竇律組住院率高于控制心室率組 生活質(zhì)量兩組沒有區(qū)別 考慮到死亡率和住院率及費(fèi)用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢 本研究是在老年病人中進(jìn)行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚,AFFIRM (4060 pts) rate vs rhythm control,AFFIRM和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗(yàn)結(jié)論不足以為臨床醫(yī)師的治療決策提供充分的證據(jù)。,心率控制,優(yōu)點(diǎn) 消除急性血流動(dòng)力學(xué)障礙 改善心輸血量 提高生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量

21、 預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病 相對(duì)簡單、便捷 適合于 老年、癥狀較輕或無癥狀的房顫患者（占房顫患者的6070）,不足 房顫心律 不適合 年輕患者 癥狀明顯的患者 新近發(fā)生的房顫 合并心衰的患者,節(jié)律控制,優(yōu)點(diǎn) 恢復(fù)正常竇性心律 預(yù)防心衰 減少血栓栓塞,不足 住院次數(shù)增加 目前抗心律失常藥物的局限 有效性不足：無反應(yīng)和耐藥 藥物的副作用 其它非藥物治療的局限 導(dǎo)管消融成功率？ 外科手術(shù)治療適合人群有限,癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，室率控制治療是合理的治療手段 年青患者，特別是孤立性陣發(fā)性房顫患者，節(jié)律控制可能是較好的初始治療方案 2006 ACC/AHA/

22、ESC 房顫指南,心率控制 vs 節(jié)律控制,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南心室率控制,I類 持續(xù)或永久性AF，可應(yīng)用受體阻滯劑或N-DHP-CCBs，將心室率控制到目標(biāo)范圍 (B ) 無旁道患者，緊急狀態(tài)下靜脈使用受體阻滯劑或N-DHP-CCB 減慢心室率，低血壓、心衰時(shí)要慎用 ( B) 合并心衰的患者，無旁道者建議靜注給予洋地黃或胺碘酮 ( B) 地高辛口服，控制靜息狀態(tài)的心率和心衰病人、左室功能障礙的房顫患者的心率 ( C),2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南心室率控制,IIa類 地高辛加用受體阻滯劑或N-DHP-CCB控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí) 心率，藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，避免心率

23、過慢 （B） 藥物控制不滿意，采取房室結(jié)或旁道消融（B） 靜脈胺碘酮控制心率，用于其他方法無效或有禁忌癥者 （B） AF伴經(jīng)旁路前傳患者, 若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？刹槐匦兄绷麟姀?fù)律 ，靜注普酰胺或依布利特轉(zhuǎn)成竇律 （B）,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫復(fù)律藥物,I類 氟卡胺、多非立特、普羅帕酮、依布立特推薦用于房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù) (A) IIa 胺碘酮是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的合理選擇(A) 單次劑量的普羅帕酮或氟卡胺能安全終止院外的持續(xù)性房顫，這些患者至少一次在院內(nèi)證明上述藥物是安全的，而且沒有竇房結(jié)和房室結(jié)功能不全、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或結(jié)構(gòu)性心臟病(C) 當(dāng)認(rèn)為不必要馬上恢

24、復(fù)竇性心律時(shí)，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)行門診治療(C),AF7天復(fù)律推薦藥物(ACC/AHA/ESC 2006),AF7天復(fù)律推薦藥物 (ACC/AHA/ESC 2006),藥物復(fù)律 VS 直流電復(fù)律,藥物復(fù)律與直流電復(fù)律各有優(yōu)缺點(diǎn) 藥物復(fù)律比雙向電擊復(fù)律效果差，且可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或其他嚴(yán)重室性心律失常 直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點(diǎn)是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行 直流電復(fù)律后必須用抗心律失常藥物維持治療,I 類 有心肌缺血、低血壓、心絞痛或心衰的房顫患者在口服藥物不能快速控制心室率時(shí)，應(yīng)立即行R波同步直流電復(fù)律（C級(jí)） 預(yù)激合并房顫患者發(fā)生明顯心動(dòng)過速或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，應(yīng)

25、立即行直流電復(fù)律（B級(jí)） 無血流動(dòng)力學(xué)紊亂但不能耐受房顫癥狀的患者應(yīng)予復(fù)律（C級(jí)）,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫復(fù)律直流電,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南復(fù)律前后抗凝I類,房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h,華法林 (INR2.0-3.0),血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,（3W）,藥物或電轉(zhuǎn)復(fù) 為竇律后,負(fù)荷靜推肝素持續(xù)輸注（ACT至正常對(duì)照1.52倍）,華法林(INR2.0-3.0),電轉(zhuǎn)復(fù),(4W),房顫持續(xù)時(shí)間48h,電轉(zhuǎn)復(fù),血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h,華法林 (INR2.0-3.0),（3W）,藥物或電轉(zhuǎn)復(fù) 為竇律后,負(fù)荷靜推肝素持續(xù)輸注（ACT至正常對(duì)照1.5

26、2倍）,華法林(INR2.0-3.0),藥物或電轉(zhuǎn)復(fù),(4W),房顫持續(xù)時(shí)間48h,復(fù)律前后是否抗凝？根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)程度,食道超聲,左房無血栓,左房有血栓,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南復(fù)律前后抗凝IIa類,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南維持竇性心律,I類 治療可逆性原因 (A) IIa類 藥物用于維持竇律和預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病 (C) 孤立性AF，可用氟卡尼、心律平 (B) 無心臟病者或心臟微有異常，只要未校正QT460ms， 血電解質(zhì)正常，既往無III類藥物相關(guān)促心律失常，可用索他洛爾(C) 對(duì)于左房不大或輕微擴(kuò)大的、有癥狀患者，可行導(dǎo)管消融預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(C),2

27、006 ACC/AHA/ESC 房顫指南 預(yù)防血栓栓塞,類 除孤立性房顫或有禁忌癥的患者，所有房顫患者均應(yīng)行抗血栓治療，預(yù)防血栓栓塞 (A) 應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生腦卒中與出血的絕對(duì)危險(xiǎn)性、個(gè)體相對(duì)危險(xiǎn)性和實(shí)際獲益，選擇抗血栓藥 (A) 除非有禁忌癥，非機(jī)械性心臟瓣膜的卒中高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)長期口服維生素K拮抗劑，INR目標(biāo)值為2.03.0。房顫患者卒中高危的相關(guān)因素包括血栓栓塞病史 (卒中、一過性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞)和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(B),2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南 預(yù)防血栓栓塞,類 具有多個(gè)中度危險(xiǎn)因素的患者，建議使用維生素K拮抗劑。這些因素包括年齡75歲、高血壓、心力衰竭、左心

28、室收縮功能受損 (射血分?jǐn)?shù)35%，縮短分?jǐn)?shù)25%) 和糖尿病 ( A) 開始治療時(shí)應(yīng)當(dāng)至少每周監(jiān)測一次INR，待結(jié)果穩(wěn)定后，至少每月監(jiān)測一次 ( A) 低?；蚩诜鼓砂Y的患者，建議應(yīng)用阿斯匹林 81 325mg/d替代維生素K拮抗劑 (A),2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南 預(yù)防血栓栓塞,類 有機(jī)械性心臟瓣膜的房顫患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)瓣膜類型而確定抗凝目標(biāo)值，INR至少為2.5( B) 心房撲動(dòng)患者的抗血栓治療與房顫患者相同( C),2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南 預(yù)防血栓栓塞,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)房顫評(píng)估,評(píng)估房顫時(shí)需要考慮以下因素 房顫的類型和

29、持續(xù)時(shí)間 癥狀的類型和嚴(yán)重程度 伴隨的心血管疾病 年齡 其他疾病 短期和長期的治療目標(biāo) 藥物和非藥物治療策略,房顫的治療存在著明顯的個(gè)體差異 持續(xù)數(shù)周有癥狀的房顫患者 抗凝及控制心室率 長期治療目標(biāo)為轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律 心率控制不能明顯緩解癥狀 恢復(fù)竇性心律將是該患者明確的長期治療目標(biāo) 房顫導(dǎo)致血壓下降或使心力衰竭惡化 恢復(fù)并維持竇律將是該患者短期和長期治療目標(biāo),2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)房顫治療選擇,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)藥物治療,阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑是控制室率的有效藥物 地高辛能有效的控制靜息時(shí)的室率，可用于心力衰竭、左室功能不全和靜息生活方

30、式的房顫患者。但單用洋地黃類藥物不推薦用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制。 當(dāng)其他藥物無效或有禁忌證時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮有助于室率的控制。 室率控制的目標(biāo)是靜息時(shí)6080次/分，中等程度活動(dòng)時(shí)為90115次/分。,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)藥物治療,氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和伊布利特是藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫的I類推薦。 胺碘酮和單次口服較大劑量的普羅帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的IIa類推薦。 地高辛和索他洛爾在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可能有害，不建議應(yīng)用,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)抗凝治療和危險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)腦卒中的危險(xiǎn)來決定是否采用抗凝策略 除非為孤

31、立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療 有任何一種高危因素和2種中度危險(xiǎn)因素的房顫患者選擇華法林抗凝。 1個(gè)中度危險(xiǎn)因素或1種未證實(shí)的危險(xiǎn)因素的患者可以選擇阿司匹林（81325mg）或華法林 低危患者，推薦81325mg的阿司匹林預(yù)防腦卒中,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)導(dǎo)管消融的地位,節(jié)律控制 藥物仍舊是一線治療，左房消融為二線治療，特別適用于有癥狀的孤立性房顫患者。需要維持竇性心律的、癥狀嚴(yán)重的年輕房顫患者，消融治療優(yōu)于多年的藥物治療 心率控制 藥物也是需要室率控制患者的首要選擇。消融房室結(jié)并植入起搏器雖然能夠明顯改善癥狀，但長

32、期右室起搏有可能帶來不良的影響。,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點(diǎn)一級(jí)預(yù)防,目前有證據(jù)表明ACEI、ARB、他汀類藥物和一些飲食中的脂質(zhì)成分能夠減少房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)，但專家組認(rèn)為目前還缺乏充分的證據(jù)推薦這些藥物可作為房顫的一級(jí)預(yù)防策略。,2007 HRS/EHRS/ECAS關(guān)于導(dǎo)管消融的專家共識(shí),房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證 癥狀性房顫,至少對(duì)1種I類或III類抗心律失常藥物 無效或不能耐受 少數(shù)情況下, 房顫導(dǎo)管消融作為一線治療是合適的 選擇性有癥狀的伴心力衰竭和/或射血分?jǐn)?shù)減低患者 存在左房血栓是AF導(dǎo)管消融禁忌癥,藥物治療的進(jìn)展,攀登終點(diǎn)：竇性心律,新的藥物（抗心律失常、抗凝、其它） 導(dǎo)管消融成功率增加,謝謝大家！,