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1、案件編號：XX 【200 】0 號生產安全事故調查報告書基本內容及格式（試行） 事故地區(qū)（部門）： 事故名稱：XXXXXXXXX安全生產監(jiān)督管理局制二000年四月生產安全事故調查處理“四個必須”和“四個嚴禁”“四個必須”必須堅持實事求是，尊重科學的原則；必須嚴格遵守事故調查的程序和規(guī)定；必須嚴格執(zhí)行黨風廉政建設的各項規(guī)定；必須切實保障當事人的各項合法權益。 “四個嚴禁”嚴禁接受事故當事人的賄賂、禮品或接受當事人安排的旅游、宴請、娛樂活動；嚴禁向當事人收取沒有法律依據(jù)的各種費用；嚴禁向當事人提出與事故調查處理無關的各種不合理要求；嚴禁借調查事故之機徇私舞弊，打擊、報復當事人。 XXXX安全生產監(jiān)

2、督管理局事故舉報電話（傳真）： xxxxxxxxxxxxx科技規(guī)劃與信息處 xxxxxxxxxx（值班室24小時）xxxxxxxxxx事故調查處網上舉報：9一、調查組成員單位和人員：（組長、副組長、成員）事故調查組成員單位單 位姓 名職務職稱聯(lián)系電話備注人民政府安全生產監(jiān)督管理部門負有安全生產監(jiān)管職責的有關部門監(jiān)察機關公安機關工會人民檢察院（邀請）有關專家（聘請）注明：備注未參加事故調查組的原因。 二、事故調查報告的基本內容一、引言 事故發(fā)生時間、地點、事故單位、事故類別、事故性質及人員傷亡和直接經濟損失等事故基本情況概述；事故調查組成立依據(jù)，事故調查組的組成情況。二、事故單位概況： 事故單位

3、成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織及工程（施工）情況等(礦山企業(yè)還應包括可采儲量、生產能力、開采方式、通風方式及主要災害等情況)。 三、事故發(fā)生、搶救及政府應急行動情況(一)事故經過 事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。 （二）事故報告、搶救、搜救及政府應急行動情況 四、事故原因及性質 (一)事故原因： 1直接原因; 2間接原因。(二)事故性質 五、責任認定及處理建議 事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:(一)移送司法機關處理的; (二)給予黨紀政紀處分或經濟處罰的; (三)對事故

4、單位的處罰建議。 六、整改措施和建議 主要從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出整改措施及建議，并對國家和自治區(qū)有關部門在制定政策和法規(guī)、規(guī)章及標準等方面提出建議。七、調查組成員單位和調查組成員名單及簽字（參加調查組的人員姓名、職務、單位）。八、調查報告附件：附件：（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經濟損失情況1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓教育及個人資質情況（安全生產資格證、特種作業(yè)人員上崗證等）。2、直接經濟損失情況：人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用(含

5、護理費用) 、喪葬及撫恤費用補助及救濟費用、歇工工資。善后處理費用：處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。財產損失價值：固定資產損失價值、流動資產損失價值。（二）現(xiàn)場勘驗、技術鑒定以及物證、證人材料1、現(xiàn)場調查記錄、事故現(xiàn)場的設備、作業(yè)環(huán)境狀況；2、拍攝有關的痕跡和物件的照片（音像資料），繪制有關處所的示意圖（事故圖）等；3、 有資質的部門出具的技術鑒定結論和試驗報告；4、與事故有關的物證、人證材料和事故責任者的自述材料；5、發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料；6、有關事故的通報、簡報及文件；7、其他需要載明的事項及事故有關的情況。（三）規(guī)章制度及組織體系

6、1、有關規(guī)章制度及執(zhí)行情況；設計工藝技術等資料；2、事故單位安全生產保證體系和組織機構； 3、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。（四）傷亡鑒定證明1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書（死亡證明或出院證明）；2、公安部門死亡通知書（或法醫(yī)鑒定書）；3、勞動和社會保障部門（傷殘鑒定證明）；4、善后處理協(xié)議與公證書。二、事故調查報告的基本內容一、前言 事故發(fā)生時間、地點、事故單位、事故類別、事故性質及人員傷亡和直接經濟損失等；事故調查組的組成情況。二、事故單位概況： 事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織及工程（施工）情況等(礦山企業(yè)還應包括可采儲量

7、、生產能力、開拓方式、通風方式及主要災害等情況)。 三、事故發(fā)生、搶救及政府應急行動情況(一)事故經過 事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。 （二）事故報告、搶救、搜救及政府應急行動情況 四、事故原因及性質 (一)事故原因： 1直接原因; 2間接原因。(二)事故性質（事故責任劃分或定性） 五、責任認定及處理建議 事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:(一)移送司法機關處理的; (二)給予黨紀政紀處分或經濟處罰的; (三)對事故單位的處罰建議。 六、整改措施和建議： 主要從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提

8、出整改建議，并對國家有關部門在制定政策和法規(guī)、規(guī)章及標準等方面提出建議。七、調查組成員單位和調查組成員名單及簽字：八、調查報告附件：附件一 現(xiàn)場勘查：1、 事故現(xiàn)場的設備、作業(yè)環(huán)境狀況；2、 拍攝有關的痕跡和物件的照片，繪制有關處所的示意圖（平面圖等）；3、 有關部門出具的鑒定結論或技術報告；4、 直接經濟損失計算及統(tǒng)計表；5、 與事故有關的物證、筆錄、證詞等；6、 其他需要栽明的事項與事故有關的情況；附件二、1、 有關規(guī)章制度及執(zhí)行情況；設計工藝技術等資料；2、 事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況；3、 事故單位安全生產保證體系和組織機構；附件三、傷亡鑒定證明1、 醫(yī)院診斷證明書（死亡證明）；2、 公安部門死亡通知書（或法醫(yī)鑒定書）；3、 勞動和社會保障部門（傷殘鑒定證明）；4、 善后處理協(xié)議與公證書；