《醫(yī)院護理部工作制度》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)院護理部工作制度（238頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、上海中山醫(yī)院2015年三甲評審護理部工作制度1.管理制度1.1護理部工作制度（2015.10.10修定）護理部工作制度一、在院長、分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院護理管理工作。根據(jù)醫(yī)院工作計劃，制定全院護理工作計劃并組織實施、考核、總結(jié)。二、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)、各級各類護理人員崗位職責(zé)、考核標準并組織實施考核。三、健全完善的領(lǐng)導(dǎo)體系，實行護理部科護士長（督導(dǎo)）-護士長三級管理。建立全員護理質(zhì)量改進網(wǎng)絡(luò)，組織護理質(zhì)量檢查、反饋分析、追蹤評價、持續(xù)改進，提高護理質(zhì)量。四、深入科室了解護理工作中存在的問題，提出改進辦法。對突發(fā)事件、危重患者的護理、搶救工作進行指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。督促、檢查、

2、評價全院日?；o理質(zhì)量及護理管理工作，提出改進措施和意見，并進行相關(guān)的質(zhì)量管理培訓(xùn)。五、合理計劃和調(diào)配使用護理人員，加強對護士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護士長的作用。關(guān)心護士的思想、工作和生活，協(xié)助解決實際問題，充分調(diào)動積極性。六、制定在職人員培訓(xùn)計劃，實施護理人員教育與業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練考核，提高護理管理人員和護士的整體素質(zhì)。并提出調(diào)動、晉升、任免、獎懲意見。七、組織全院護理教學(xué)和科研工作以及護理新技術(shù)的推廣。1.2護士質(zhì)量管理制度（2015.10.10制定）護理質(zhì)量管理制度一、護理質(zhì)量管理工作在分管護理院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展。二、護理部設(shè)專人負責(zé)全院護理質(zhì)量監(jiān)控。建立與完善護理質(zhì)量考核標準。三、組織成

3、立護理質(zhì)量安全管理委員會，履行職責(zé)確保護理質(zhì)量持續(xù)改進。年有計劃、季有重點開展護理質(zhì)量管理工作。四、建立質(zhì)量追溯機制，定期與不定期組織全院護理質(zhì)量重點抽查及全面檢查，對護理質(zhì)量標準進行效果評價，提出護理質(zhì)量改進方案。五、注重重點環(huán)節(jié)管理，針對護理質(zhì)量存在問題進行缺陷分析，定期召開質(zhì)量反饋會，并有記錄。六、制定護理應(yīng)急預(yù)案與處理程序。七、護理部及時跟蹤護理質(zhì)量監(jiān)控工作，并做好年終總結(jié)。1.3請示報告制度（2015.08修訂）請示報告制度凡有下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告。一、遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時。二、凡有重大手術(shù)、重要臟

4、器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。三、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時。四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯時。五、丟失或損壞貴重器材、藥品和劇毒藥品時。六、發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時。七、收治涉及法律和政治問題及存在爭議或不能確診的病人時。八、重大經(jīng)濟開支。九、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。十、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務(wù)時。十一、參加院外進修學(xué)習(xí)、接受來院業(yè)務(wù)進修人員時。十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。十三、丟失重要機密文件時。十四、職工發(fā)生打架斗毆或社會上發(fā)生沖突時。14護士崗位管理制度（2015.10.10制定）

5、護士崗位管理制度為加強醫(yī)院護士科學(xué)管理，促進護理隊伍的穩(wěn)定與健康發(fā)展，扎實推進我院護士崗位管理工作的實施，依據(jù)護士條例、關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2012】30號）、及衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)相關(guān)文件要求，結(jié)合我院工作實際，制定本制度。一 護理崗位設(shè)置（附表：莆田市第一醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄）（一）按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護理崗位，提高管理效率。 （二）護理崗位分為護理管理崗位，臨床護理崗位和其他護理崗位。護理管理崗位是從事醫(yī)院護理管理工作的崗位；臨床護理崗位是護士為患者提供直接護理服務(wù)的崗位；其他護理崗位是護士為患者提供非直接護理服務(wù)的崗位

6、。（三）護理管理崗位和臨床護理崗位護士占全院護士總數(shù)95%以上。二 合理配置崗位人員（一）建立臨床護理崗位護士分級進階管理制度，根據(jù)護士的學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)水平等要素，分層4個層級：1、N 1（基礎(chǔ)層護士）（1）1-3年護士、注冊護士（2）經(jīng)試用期考核及格（3）經(jīng)科室對自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（4）通過護理部N1級別考核合格（理論和操作考核）2、N2（中堅層護士）（1）46年護士、13年護師，本科室工作時間6個月（2）經(jīng)科室對自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（3）通過護理部N2級別的理論和操作考試3、N3（骨干層護士）（1）4年以上護師，13年主管護師，

7、本科室工作時間1年（2）經(jīng)科室對自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（3）通過護理部N3級別的理論和操作考試4、N4（提升層護士）（1）4年以上主管護師、副主任護師，本科室工作時間3年（2）獲得?？谱o士資格（3）經(jīng)科室對自身素質(zhì)、工作能力和工作態(tài)度等方面考核合格（4）通過護理部N4級別的理論和操作考試（二）遵循公平、公正、公開的原則，堅持按崗聘用、競聘上崗，建立健全護士進階考核標準，對于工作能力強的護士，破格進階。（三）不同崗位護士的配備要求：1、病房應(yīng)按照責(zé)任制整體護理的工作模式配備護士，病房護理人員總數(shù)與實際床位比為0.4:，每名護士平均負責(zé)的患者不超過8個。2、重癥監(jiān)護病房護士與患

8、者比為2.5-3:1。3、新生兒監(jiān)護護士與患者比：重癥室為1.5-1.8:1；普通病室為0.6:1。4、手術(shù)室護士與手術(shù)臺比為3:1。5、復(fù)蘇室護士與床位比1:2。6、產(chǎn)房護士與產(chǎn)床比為：2.5-3:1.7、血液透析室護士根據(jù)透析機和患者數(shù)量及透析室布局等合理安排。8、消毒供應(yīng)中心人員（注冊護士、消毒員、工人）與床位之比應(yīng)至少達到2.5：100，且注冊護士不少于總?cè)藬?shù)的1/3。9、門（急）診應(yīng)當根據(jù)門診治療量及急診室工作量等綜合因素合理配置護士。（四）根據(jù)不同?？铺攸c及護理工作量實行彈性排班，動態(tài)調(diào)整，兼顧臨床需要和護士意愿，體現(xiàn)對患者的連續(xù)、全程、人性化專業(yè)護理。（五）制定緊急狀態(tài)下護理人力

9、資源調(diào)配預(yù)案，成立護理應(yīng)急小分隊，確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護理人力的應(yīng)急調(diào)配。 三 加強護士崗位培訓(xùn)（一）建立并完善護士培訓(xùn)制度。制定以崗位需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心的護理人員培訓(xùn)計劃，突出專業(yè)內(nèi)涵，注重實踐能力，提高人文素養(yǎng)，以適應(yīng)臨床護理發(fā)展的需要。 1、加強新護士培訓(xùn)，實行崗前培訓(xùn)和崗位規(guī)范化培訓(xùn)制度。2、重視護士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)。鼓勵護理人員積極參加在職繼續(xù)教育，提高學(xué)歷結(jié)構(gòu)。3、加強?？谱o士培訓(xùn)。根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要，按照衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門要求，開展對護士的?？谱o理培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。 （二）建立護理管理崗位人員培訓(xùn)制度。按照規(guī)定要求參加管理崗

10、位培訓(xùn)，包括護理管理知識、護士長領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)、溝通技巧、法律法規(guī)、護理質(zhì)量管理、護理安全管理等。提高護理管理者的理論水平、業(yè)務(wù)能力和管理素質(zhì)。四 完善績效考核制度，調(diào)動護士積極性（一）完善績效考核制度，制定護理績效考核方案，根據(jù)護理工作業(yè)績、工作年限、職稱、護理工作量等進行考核，體現(xiàn)個人工作的績效水平和差別，提升護士的素質(zhì)和能力。（二）建立護理人員考試、考核制度。根據(jù)每年的教育培訓(xùn)項目，定期組織理論及技能操作考核：每年組織理論考試2次或以上，包括護理三基理論、?？评碚撝R，護理技能操作則采取每月抽考的形式?？己私Y(jié)果記入個人技術(shù)檔案，與護士的獎懲和職務(wù)晉升掛鉤。（三）考試考核成為護士的收入分配、獎勵

11、、評優(yōu)評先、職稱評聘和職務(wù)晉升與績效考核結(jié)構(gòu)掛鉤，并向工作量大、技術(shù)性難度高的臨床護理崗位傾斜，形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制、體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。五 保障護士權(quán)益（一）根據(jù)核定的人員編制標準，落實護士編制，不隨意減少編制內(nèi)護士職數(shù)，不隨意增加編外聘用合同制護士。（二）根據(jù)服務(wù)規(guī)模、床位數(shù)量和床位使用率等因素，動態(tài)調(diào)整護士配置數(shù)量，保證醫(yī)療護理質(zhì)量。（三）嚴格執(zhí)行國家有關(guān)工資、崗位津貼、福利待遇、職稱晉升的規(guī)定，提高臨床一線護士的工資待遇水平。（四）建立健全支撐保障系統(tǒng)，關(guān)心護士的身心健康，加強職業(yè)防護管理。（五）護士職稱晉升與臨床工資緊密結(jié)合，向高風(fēng)險、工作量大、技術(shù)難度大的

12、護理崗位傾斜。（六）聘用的合同制護士與編制內(nèi)護士享有同等待遇和參加繼續(xù)教育權(quán)利，做到同工同酬，公平公正，保障合同制護士權(quán)益。1.5護士管理規(guī)定（2015.10.10制定）護士管理規(guī)定一、本規(guī)定護士是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書，依照護士條例規(guī)定從事護理活動，履行護士職業(yè)的本院護理專業(yè)技術(shù)人員。二、未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者，未依照規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)不得獨立從事護士工作。只能在護士的指導(dǎo)下從事臨床生活護理和部分基礎(chǔ)護理。三、護士在執(zhí)業(yè)活動中必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護理工作的規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，保護病人合法權(quán)益，保護病人的隱私。四、護士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人身心狀態(tài)，對病人進行科學(xué)

13、的管理。遇緊急情況應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合搶救。醫(yī)生不在場時，護士應(yīng)當采取力所能及的急救措施。五、護士有承擔(dān)預(yù)防保健工作，宣傳疾病知識，進行康復(fù)指導(dǎo)，開展健康教育，提供衛(wèi)生咨詢的義務(wù)。六、遇自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴重危害人民群眾生命健康的突發(fā)事件，護士必須服從組織調(diào)遣，參加醫(yī)療救護和預(yù)防保健工作。七、新護士須參加崗前培訓(xùn)及輪轉(zhuǎn)、跟班、考試、考核等規(guī)范化培訓(xùn)。八、各能級護士有接受繼續(xù)教育權(quán)利，必須參加相應(yīng)層級的護理繼續(xù)教育培訓(xùn)并取得規(guī)定學(xué)分。九、護士依法履行職責(zé)的權(quán)益受法律保護。十、護士同工同酬，獲取國家及醫(yī)院提供薪酬，社會保險，享受福利待遇以及各種假期。十一、護士執(zhí)業(yè)中若違反

14、醫(yī)療護理規(guī)定制度，技術(shù)規(guī)定及勞動紀律，由醫(yī)院相關(guān)部門及護理部視情節(jié)予以批評教育、經(jīng)濟處罰、停職反省或中止在本院執(zhí)業(yè)。1.6護理人員準入制度（2015.10.10修訂）護理人員準入制度一、凡在本院護理崗位工作者必須持有國家認可的中專及以上護理（或助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)證書。身體健康，并經(jīng)過合法的招聘程序予以錄取。二、必須通過護士執(zhí)業(yè)資格考試和護士執(zhí)業(yè)注冊、取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士方能獨立承擔(dān)護理工作。三、在崗護士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內(nèi)。四、本院護士執(zhí)業(yè)注冊必須是在莆田市注冊。外院轉(zhuǎn)入我院護士須及時辦理變更注冊，并經(jīng)護理部及所在病區(qū)考核合格后，方可獨立工作。五、特殊科室護理崗位（如急診、重癥監(jiān)護病房等等）需

15、接受專門培訓(xùn)合格后上崗。六、護理進修人員必須具有護士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進修學(xué)習(xí)需持有效執(zhí)業(yè)資格證書。1.7未注冊護士（實習(xí)護生）管理制度（2015.10.10制定）未注冊護士（實習(xí)護生）管理制度一、嚴格執(zhí)行中華人民共和國護士條例的規(guī)定，沒有取得護士執(zhí)業(yè)資格的未注冊護士及實習(xí)護生，不能獨立從事護理工作。二、未注冊護士及實習(xí)護生必須在帶教護士的指導(dǎo)下完成各項臨床護理操作。三、各科室認真落實未注冊護士（實習(xí)護生）臨床帶教計劃，注重培養(yǎng)愛心觀念、加強護理技能、理論與實踐相結(jié)合能力的鍛煉。四、科室對未注冊護士（實習(xí)護生）進行階段性考核、評價并備案。五、護理部對未注冊護士（實習(xí)護生）的帶教工作進行定期檢查監(jiān)

16、督及反饋。18護理人員分層管理制度（2015.10.10修訂）護理人員分層管理制度一、為深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。根據(jù)護士的學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)水平等要素，實施N 1（基礎(chǔ)層）、N2(中堅層)、N3（骨干層）、N4（提升層）護士分層管理模式。二、按照不同的層次級別賦予不同的工作權(quán)限，履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)。做到人盡其才，才盡其用，按職取酬，充分發(fā)揮不同層次護士的作用，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，體現(xiàn)護士自身價值，增強護士的工作責(zé)任感，保證臨床護理質(zhì)量。三、分層管理與護士包病人的責(zé)任制整體護理和連續(xù)性的排班模式相結(jié)合，以保證責(zé)任制護理的延續(xù)、完整無縫隙。滿足患者

17、分級護理、基礎(chǔ)護理和專科護理的需要。四、護理部每年實施晉級考核聘任?？蓮牡鸵粚尤藛T中選拔優(yōu)秀者承擔(dān)高一層工作；對于能力、水平、責(zé)任心達不到本層次人員，可降低層次繼續(xù)培養(yǎng)。五、護理部定期組織多種形式的護士分層管理在職培訓(xùn)，提高不同層次護士的理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能。促進了護士知識技能的不斷更新和人才梯隊的成長，實現(xiàn)醫(yī)院護理人力資源的合理調(diào)配和科學(xué)管理。1.9責(zé)任護士考核與晉級指導(dǎo)原則（試行）（2015.10.10制訂）責(zé)任護士考核與晉級指導(dǎo)原則（試行） 為提升護理科學(xué)管理水平,深入開展護士崗位管理工作,在結(jié)合臨床實際和廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，遵循以“工作能力”為護士分層首要指標的原則，對原有的護士分層管

18、理實施方案進行了修改，進一步細化和統(tǒng)一各層級護士的考核和晉級標準，每年組織1次晉級考核聘任工作，一般在每年10月份完成。具體指導(dǎo)意見如下：一、各層級護士任職基本條件層級護齡職稱在晉級科室工作的年限N13年護士/低年護師不要求N23年高年護士/護師要求，在晉級科室工作0.5年 N38年高年護師/主管護師要求，在晉級科室工作1年 N412年高級職稱/?？谱o士 要求，在晉級科室工作3年 二、各層級護士晉級聘任考核評價準則（一）晉級聘任考核評價由理論、操作和綜合能力及表現(xiàn)構(gòu)成。（二）每個考核項目予以量化分值，理論80分、操作85分、綜合能力及表現(xiàn)80分方為合格。（三）各層級護士晉級聘任首先應(yīng)全年考勤達

19、標并通過晉級層級的理論考試和操作考試合格后方可申請晉級。（四）全年考勤達到要求：全年出勤率 95%的護士有晉級資格。如一年273天工作日，出勤259.5天/年，即病事假等缺勤13.5天。如果缺勤超過13.5天，本年度無資格參加晉級聘任。三、各層級晉級方案（一）晉級理論考試實施方案1、護理部組織每年兩次的理論考試作為晉級理論考試。2、實行分層理論考試，試卷分為N1、N2、N3、N4。3、理論考試試題包括基礎(chǔ)部分和?？撇糠?，基礎(chǔ)部分由護理部出題，?？撇糠钟纱罂瞥鲱}。不同層級試卷基礎(chǔ)題和專科題所占比例不同，具體如下：層級基礎(chǔ)部分所占比例專科部分所占比例N170%30%N260%40%N340%60%

20、N430%70%（二）晉級操作考試實施方案1、實行分層級操作考試，包括基礎(chǔ)操作和?？撇僮鳎_定N1、N2、N3、N4各層級護士操作考核項目。2、按照操作項目抽簽考試方式，由科室護士長和教學(xué)老師負責(zé)對本科室不同層級的護士進行操作考核，護理部定期監(jiān)督檢查考核情況。3、各層級理論和操作成績所占比例：層級基礎(chǔ)操作所占比例?？撇僮魉急壤齆170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（三）綜合能力及表現(xiàn)實施方案1、護士長對所有護士進行評價。2、全體護士相互評價。（四）各層級護士晉級考核聘任評定1、科室護士長根據(jù)理論、操作和綜合能力及表現(xiàn)的考核成績，按不同層級的護士各個考核項目所占的比例

21、計算所得成績，總評成績達80分方可晉級。2、不同層級的護士各個考核項目所占的比例分別如下：考核項目理論 操作綜合能力及表現(xiàn)N130%30%40%N230%30%40%N335%20%45%N430%20%50%1.10護士人力資源動態(tài)調(diào)配方案（2015.10.10修訂)護士人力資源動態(tài)調(diào)配方案護理部每日根據(jù)各病區(qū)病人數(shù)和護理工作量以及病區(qū)的加床情況，實行對全院護士動態(tài)管理，彈性排班，保證應(yīng)急調(diào)度及時到位，充分利用人力資源，保障護理安全。一、建立機動護士人力資源庫為應(yīng)對日常應(yīng)急需要，建立機動護士人力資源庫。原則上，NI級及以上護士均可作為人力資源庫的儲備，遇突發(fā)應(yīng)急情況時隨時聽從調(diào)度。二、職責(zé)與

22、要求各科室遇到病人增加、危重病人增加、或其他特殊情況等，護士長應(yīng)及時合理調(diào)度科內(nèi)人員，彈性排班，若本科室人員仍無法滿足需求，可與護理部聯(lián)系，啟動機動護士人力資源庫，實行全院護士動態(tài)調(diào)配，保障護理安全。具體要求：（一）各護理單元實行彈性排班，安排備班人員，保持聯(lián)絡(luò)暢通，以備應(yīng)急調(diào)配使用。遇有特殊情況，全院護士要服從統(tǒng)一安排。（二）日常護理部根據(jù)各科室實際護理工作量，及崗位需要合理調(diào)配護理人員，實行科間支援，保證護理人力，使醫(yī)療護理搶救任務(wù)能順利進行。（三）科間支援護理人員獎金發(fā)放原則：被支援科室承擔(dān)前來支援人員的獎金，按日計算（包括休息日），獎金總額應(yīng)與被支援科室人員等同。具體說明：1、短期的支

23、援，如幾天時間，被支援科室把支援期間的獎金發(fā)至所支援科室的護士長（外出支援人員當月獎金依然放在該科室，具體由護士長根據(jù)天數(shù)進行二級分配）。2、如較長時間支援，一個月以上，支援人員享受該科室人員同等待遇，支援人員名單由護理部直接報送財務(wù)科按該科三、獎懲規(guī)定（一）機動護士人力資源庫為基礎(chǔ)人員，原則上全院護士均要隨時服從應(yīng)急調(diào)度?？剖一騻€人不服從護理部人力資源調(diào)配的扣200元/人次，若因此而造成不良后果予追究責(zé)任人相關(guān)責(zé)任。（二）凡本方案未涉及到的內(nèi)容，均按照醫(yī)院制定相關(guān)規(guī)定制度進行獎懲。（三）若本方案的若干條款與醫(yī)院制定的相關(guān)制度相抵觸，按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行。1.11緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預(yù)案（

24、2015.10.10修訂） 緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預(yù)案為及時有效配合醫(yī)院在緊急特殊狀態(tài)下保證醫(yī)療搶救任務(wù)的順利進行，預(yù)防、控制應(yīng)對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障人民身體健康，維護社會穩(wěn)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，修訂本預(yù)案。一、組織機構(gòu)及職責(zé)（一）成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件護理應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組：組 長：陳XX 聯(lián)系電話： (h) （0）副 組 長：陳XX 聯(lián)系電話： (h) （0）林XX 聯(lián)系電話： (h) （0）成 員：XXX 聯(lián)系電話： (h) （0）XXX 聯(lián)系電話： (h) （0）XXX 聯(lián)系電話： (h) （0）（二）職責(zé)1、根據(jù)病人數(shù)量、病種對全院在崗護理人員進行護理人力資源調(diào)配。2、及時做好突發(fā)

25、事件中應(yīng)急搶救過程各種信息的收集匯總，并及時上報。3、突發(fā)事件應(yīng)急處理結(jié)束后，及時進行總結(jié)，找出經(jīng)驗教訓(xùn)提出整改意見，并進行書面存檔。二、護理人力資源調(diào)配程序：首先調(diào)派醫(yī)院“應(yīng)急護理小分隊成員”增援（名單附后）；內(nèi)科系統(tǒng)由心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎、內(nèi)分泌科、老年科、感染性疾病科、腫瘤內(nèi)科互調(diào)人員；外科系統(tǒng)由普外科、泌尿外科、胸心外科、神經(jīng)外科、腫瘤外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科互調(diào)人員；急診系統(tǒng)由應(yīng)急護理小分隊成員中抽調(diào)；婦產(chǎn)科、兒科可互調(diào)配；最后，動用當年度新分配在各病區(qū)培訓(xùn)的護士。各科增援人員在接到通知后10分鐘內(nèi)到位。護理部主任、副主任進行人力、物品等協(xié)調(diào)，并負責(zé)與上

26、級部門以及相關(guān)科室溝通，確保護理工作的及時有效進行。三、相關(guān)要求（一）緊急情況下，無論抽到哪個科室的人員，均需積極配合醫(yī)院的統(tǒng)一安排，不能有任何的抵觸情緒。（二）應(yīng)急小分隊成員必須24小時保持通訊暢通，遇到緊急情況時，保證及時到崗，并積極有效完成各項任務(wù)。附件1：應(yīng)急護理小分隊成員名單附件2：護理人員人力緊急調(diào)配流程1.12護士績效考核制度（2015.7.06制定）護士績效考核制度一、為扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，構(gòu)建以追求卓越為導(dǎo)向的團隊品牌文化，促進護理工作可持續(xù)發(fā)展，我院遵循“維護社會、患者、員工三者利益“的方針，堅持“公正、公平、公開、誠信為本”的理念。開展護士績效考核工作，

27、醫(yī)院所有護士均為績效考核對象，需自覺參與及接受績效考核。二、護理部是醫(yī)院一級績效考核管理系統(tǒng)，負責(zé)全員護士績效考核管理工作，護理部主任是全院護士績效考核管理第一責(zé)任人；各護理單元是二級績效考核管理系統(tǒng)，護士長是該科護士績效考核管理的第一責(zé)任人。三、護理績效考核要求在一定期間內(nèi)，對護士崗位職責(zé)的履行、業(yè)務(wù)目標完成情況、以及工作業(yè)績、工作表現(xiàn)和工作能力（效率、效益、效果）進行全面、客觀、公正地評價和反饋。通過績效考核，促進醫(yī)院、科室、個人目標的實現(xiàn)，提升科室、個人工作的計劃性和執(zhí)行力，體現(xiàn)個人工作的績效水平和差別。以此為據(jù)制定護理以人為本的人才培養(yǎng)開發(fā)和員工培訓(xùn)計劃，提升護士的素質(zhì)和能力，使護理團

28、隊和護士個人更好地同步發(fā)展。四、護理績效考核結(jié)果運用于年度、季度、月度的業(yè)績獎勵、評優(yōu)激勵、工資獎金調(diào)整、各級管理者聘任、科室護士崗位調(diào)整和聘用、其他處置的依據(jù)及參考。 1.13護理人員獎懲制度（2015.10.10修訂） 護理人員獎懲制度 一、對下列優(yōu)秀事跡的個人或集體，將給予口頭表揚、通報表揚或物質(zhì)獎勵。（一）助人為樂，在社會上受到好評、為醫(yī)院贏得榮譽。（二）見義勇為，為保護醫(yī)院財產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻。（三）服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)好評；護理部或院方護理服務(wù)質(zhì)量問卷調(diào)查受到好評以及表揚信、錦旗。（四）在突發(fā)事件中，搶救病人或主要檢查中表現(xiàn)突出者。（五）全年全

29、勤，全年夜班數(shù)超過一定比例。（六）在正式期刊發(fā)表專業(yè)文章。（七）無差錯、無事故、無投訴糾紛的科室。（八）全年護理質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量考核均達標，考核成績名列前茅的科室。（九）臨床護理優(yōu)秀帶教老師。（十）參加部、省、市級及院內(nèi)各項競賽獲獎?wù)摺６?、對下列惡劣事件或行為的個人，將根據(jù)具體情況給予批評、警告、扣發(fā)獎金或處分等懲罰。（一）違反護士儀容儀表規(guī)范，不佩戴醫(yī)院工作牌。（二）違反勞動紀律，值班時脫崗或未經(jīng)允許擅離職守；使用病區(qū)計算機或打印機干私活；玩游戲；長時間打私人電話；未按規(guī)定履行請假制度。（三）偽造醫(yī)療護理記錄且情節(jié)嚴重，或私自將病歷記錄的信息透露給他人，造成不良后果。（四）工作期間自行注射麻醉

30、藥或非法倒賣毒麻、限、劇藥。（五）對意外事件或重大事件未及時上報或瞞報。（六）拒絕主管及上級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)或工作安排。（七）索要、接受患者或家屬財、物，對醫(yī)院聲譽造成不良影響。（八）護理工作中出現(xiàn)嚴重過失，給醫(yī)院造成不良影響或重大經(jīng)濟損失。1.14護理人員請假制度（2015.10.10制訂） 護理人員請假制度一、 病假憑疾病證明醫(yī)務(wù)科蓋章后生效。院外急診病假，蓋章時還需帶院外急診病歷。二、事假、探親假等由本人提出書面申請，按人事科有關(guān)規(guī)定辦理。三、平時因病或有事需請假，根據(jù)實際情況經(jīng)護士長同意后方可休息。四、臨時因病不能上白班者，應(yīng)提前通知護士長，當日來院看病、交請假條，否則電話請假無效，未經(jīng)請假

31、未來上班者按曠工處理。五、臨時因病不能上夜班者，當日下午交假條。在崗臨時發(fā)病者立即與護士長聯(lián)系請假，在身體允許情況下要堅守工作崗位，有人接班后方可離崗就醫(yī)、休息。六、凡節(jié)假日、周末及夜班因病因事需要請假者，必須經(jīng)護士長批準，一律按病假處理，不能用補休等替代。七、上班時間遇特殊情況離崗須請假，向直接領(lǐng)導(dǎo)報告，不得超過30分鐘，超過者按半天事假計算。八、護士長休假或外出，必須向護理部主任請假并登記備案。1.15護理例會制度（2015.10.10制定）護理例會制度一、每年召開1-2次全院護理工作會議，對照工作計劃，總結(jié)已完成工作，部署工作任務(wù)。二、每季度召開護理質(zhì)量安全管理委員會會議，分析護理質(zhì)量、

32、護理缺陷，研究制定改進措施，提出護理預(yù)警。三、護理部每月召開一次全院護士長會議，通報、分析質(zhì)量，講評每月質(zhì)控情況，布置近期重點工作。五、護士長每月召開一次護士會議，傳達各級會議精神，通報、分析質(zhì)量，講評每月質(zhì)控情況，布置近期重點工作。四、護理部每周召開一次科務(wù)會，部署全院性護理工作和行政工作。每周召開一次科護士長（督導(dǎo)）會議，了解各片區(qū)護理工作情況。 1.16護士長值班查房制度（2013.10.10修訂） 護士長值班查房制度一、夜班查房工作由全院護士長輪流承擔(dān)，護理部負責(zé)排班，值班時間為每天6：00Pm至次日8：00Am。二、夜班查房上崗時，要求著裝整齊，態(tài)度謙和、認真，為人表率。三、夜班查房

33、要認真履行工作職責(zé)，嚴格要求，不徇私情，真正查出問題、發(fā)現(xiàn)隱患，切實起到督查作用。四、按照護理部的每日安排對夜班護理工作進行督查。包括護理人員儀容儀表、勞動紀律、病室規(guī)范、急救藥品、儀器完好率、危重患者護理、患者安全、護理操作、護理記錄等情況。五、負責(zé)協(xié)調(diào)解決夜班遇到的緊急問題。如遇重大或特殊事件，需在第一時間到現(xiàn)場指揮、協(xié)調(diào)，協(xié)助處理、解決問題。并上報護理部主任。如值班時發(fā)生了重要事件，雖已妥善解決，但第二天必須向護理部匯報，不能遲報。六、夜班查房如實記錄檢查發(fā)現(xiàn)的問題，同時告訴當事人，指導(dǎo)工作。于次日上午向護理部匯報夜班督查情況。七、護理部每日核查夜查房記錄，對于夜間的護理質(zhì)量及時反饋給各

34、科室護士長。檢查結(jié)果記入當月科室護理質(zhì)控考核成績。八、值班護士長不得私自調(diào)班、離崗，確實需要者須經(jīng)護理部批準方可。1.17護理管理督查制度（2015.10.10制定）護理管理督查制度一、護理部每周對各病區(qū)進行護理巡查，了解護理長病區(qū)的管理情況；了解疑難、危重、大手術(shù)患者的護理落實情況，了解患者及家屬對護理工作的評價；對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行研究，提出解決方案，制定管理措施。二、科護士長（督導(dǎo)）負責(zé)本片區(qū)內(nèi)的護理巡查工作，了解指導(dǎo)病區(qū)護理工作和病區(qū)管理；掌握疑難、危重、大手術(shù)患者的護理落實情況，解決疑難問題；做好科間協(xié)調(diào)和臨時調(diào)配工作；對發(fā)現(xiàn)的重大問題及隱患及時向護理部匯報。三、護士長每日進行重點時

35、段護理巡查；掌握病區(qū)危重患者病情、搶救、特護情況，并對護士工作進行指導(dǎo)；檢查病區(qū)管理情況和護理落實情況；檢查值班護士崗位職責(zé)落實及遵守規(guī)章制度情況；組織并協(xié)調(diào)科室之間的護理工作；及時糾正發(fā)現(xiàn)的護理問題；對于發(fā)現(xiàn)的重大問題及隱患及時向有關(guān)部門匯報。四、各級巡查應(yīng)當有記錄和小結(jié)。五、護士長每周在早會上對一周巡查情況進行反饋，提出整改措施。六、護理部每周在科務(wù)會上對一周巡查情況進行總結(jié)講評。1.18搶救及特殊事件報告及處理制度（2015.08制定）搶救及特殊事件報告及處理制度一、對于各科室進行大的重大搶救活動及特殊病例的搶救治療應(yīng)及時向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)掌握情況，協(xié)調(diào)各方面工作，更

36、好地組織力量進行及時有效地搶救和治療。二、需報告的重大搶救及特殊病例包括：（一）涉及災(zāi)害事故、突發(fā)事件所致死亡3人以上或同時傷亡6人及以上的搶救。（二）知名人士、保健對象、外籍及境外人士的搶救。（三）本院職工住院及搶救。（四）涉及有醫(yī)療糾紛或嚴重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。（五）特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。（六）大型活動其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。三、應(yīng)報告的內(nèi)容（一）災(zāi)害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時間、地點、傷亡人數(shù)及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情、預(yù)后、采取的措施等。（二）大型活動和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施等。（三）特殊

37、病例患者姓名、性別、年齡、診斷、病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施等。四、報告程序及時限（一）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室及院有關(guān)部門報告：參加院前、急診及住院患者搶救的醫(yī)務(wù)人員向醫(yī)務(wù)科、護理部報告，節(jié)假日、夜間向院總值班報告。（二）醫(yī)務(wù)部、護理部、院總值班接到報告后應(yīng)10分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報告。1.19護理重點部門和重點護理環(huán)節(jié)管理制度（2015.10.10修訂）護理重點部門和重點環(huán)節(jié)護理環(huán)節(jié)管理制度一、重點部門指急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、血液凈化室、介入導(dǎo)管室。二、重點護理環(huán)節(jié)：（一）重點環(huán)節(jié)：患者交接安全、正確識別患者身份、藥品管理、用藥安全、危重患者的護理、圍手術(shù)期的護理、

38、輸血安全、管道管理、壓瘡預(yù)防、墜床/跌倒預(yù)防。（二）重點人員：護理骨干、新護士、進修護士、實習(xí)護士。（三）重點時段：夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。（四）重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。二、護理部針對重點部門和重點護理環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的管理措施并組織實施。三、護理部每月對重點部門督查、重點護理環(huán)節(jié)抽查，及時反饋并提出整改意見，追蹤評價。1.20護理會診制度（2015.10.10修訂）護理會診制度一、凡遇疑難病例，本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由病房護士長向護理部提出會診申請。二、申請科室填寫護理會診記

39、錄單，申請人及護士長在相應(yīng)處簽字。三、申請科室與擬邀請的會診科室聯(lián)系會診事宜。四、護理會診工作應(yīng)由?？谱o士或護士長選派有經(jīng)驗、能滿足會診需求的護士完成。五、急會診應(yīng)隨請隨到，普通會診24小時內(nèi)完成。六、完成會診后，由會診人員填寫會診結(jié)果，并簽字。七、護理會診記錄單一式兩份，一份科室存留，一份交護理部備案。 八、承擔(dān)護理會診的科室護士長統(tǒng)計每月會診工作量，并隨月報表上報護理部。附 護理會診記錄單1.21護理查房制度（2013.10.10修訂）護理查房制度一、目的（一）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質(zhì)量和管理水平。（二）通過業(yè)務(wù)查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)

40、外專科護理發(fā)展新動態(tài)。（三）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實踐能力。二、內(nèi)容和要求（一）行政查房1、內(nèi)容：（1）查房護理質(zhì)量，尤其是危重病人的護理質(zhì)量。（2）查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。（3）查崗位職責(zé)落實情況。（4）查護理記錄。（5）查護理操作。（6）查病房管理。（7）查護理安全隱患。2、要求：（1）護理部查房：由護理部主持，總護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。（2）病區(qū)護士長查房:有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。（3）做好查房記錄。（二）業(yè)務(wù)查房1、內(nèi)容：（1）分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。（2）查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況。（3）結(jié)

41、合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。2、要求：（1）護理部組織每季度全院業(yè)務(wù)查房一次。（2）病區(qū)護士長組織所轄科室業(yè)務(wù)查房，每月1次。（3）病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1次。（4）護理查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。（三）教學(xué)查房1、內(nèi)容：（1）分析典型病例，指導(dǎo)護生運用護理程序。（2）檢查教學(xué)計劃、教學(xué)目標落實情況。2、要求（1）負責(zé)教學(xué)的護理部主任應(yīng)參加與護理教學(xué)查房。（2）帶教老師應(yīng)負責(zé)組織教學(xué)查房，按片區(qū)每周一次。（3）護理部安排護生每季度參加護理查房一次。1.22護理疑難病例討論制度（2013.10.10修訂）護理疑難病例討論制度一、護理疑難病例

42、討論會在院或已出院（或死亡）病案中選擇，科室每季度進行一次，護理部每季度組織一次，并有記錄。二、護理病例討論會，可以在一科或幾科聯(lián)合舉行（如遇疑難病例、死亡病例）。幾科聯(lián)合舉行時護理部應(yīng)派人參加。三、每次討論會前，負責(zé)科的責(zé)任護士應(yīng)將主要病情、治療經(jīng)過等有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準備。四、開會時由護士長或責(zé)任護士主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護理診斷、護理措施等方面的問題并提出分析意見。與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。五、凡死亡病例，一般應(yīng)在死后周內(nèi)召開。1.23病區(qū)醫(yī)療文件管理制度（2011.08修訂）病區(qū)醫(yī)療文件管理制度一、住院期間的醫(yī)療文件，定點

43、存放。病歷中各種表格按順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處，妥善保管。二、各種護理文件書寫，按規(guī)范執(zhí)行，做到客觀、真實、準確、及時、完整。三、不得偽造醫(yī)療護理記錄或私自將病歷記錄內(nèi)信息透露他人。四、患者不得擅自把病歷帶出科室，如醫(yī)技科室檢查需要病歷應(yīng)由專人負責(zé)送取。五、任何人不得隨意復(fù)印病歷，如需要復(fù)印，須經(jīng)管醫(yī)生同意醫(yī)務(wù)部批準后，方可復(fù)印規(guī)定的病歷部分。六、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定整理后送病案室保管。七、日夜交班本、重點交班本用后妥善保存二年。（二年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應(yīng)延長保存時間）八、長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑（指輸液及貴重藥品的注射等）有具體時間要求的，每次執(zhí)行

44、要簽字，并將執(zhí)行本保存在病歷中或由病區(qū)保管一年（若一年內(nèi)有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應(yīng)延長保存時間）。1.24新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入制度（2013.10.10制定）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入制度凡是近期在國內(nèi)護理領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目。在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。一、在開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，?？茟?yīng)制定完善的操作規(guī)程及護理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎(chǔ)。二、將護理新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護理常規(guī)以書面形式上報護理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批。三、同時制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果，有完整的培訓(xùn)記錄。四、護士接受相關(guān)的培訓(xùn)后，由科室考核小組進行考核，并有考

45、核的記錄。1.25科室護理工作的修訂規(guī)定（2013.10.10制定）科室護理工作的修訂規(guī)定一、在護理工作手冊中未涉及到的科室特殊的護理工作制度或工作規(guī)范，科室可以根據(jù)臨床特點，補充制定科室護理文件，原則上不能與護理工作手冊相矛盾。二、新制定的科室護理工作制度或工作規(guī)范需提交護理部審核。三、護理部對科室制定的護理工作制度或工作規(guī)范進行審核，在內(nèi)容及文字寫作上進行把關(guān)，經(jīng)護理部主任批準后生效使用，并在護理部備案。四、對本科室運行中的護理工作制度或工作規(guī)范進行修改完善時，也需經(jīng)過護理部審核，護理部主任批準后生效使用，并在護理部備案。1.26護理工作多部門協(xié)調(diào)機制（2013.10.10制定）護理工作多

46、部門協(xié)調(diào)機制一、目的建立護理工作多部門協(xié)調(diào)機制，目的旨在協(xié)調(diào)、調(diào)整質(zhì)量管理部門之間、護理質(zhì)量管理部門與各科室之間及各科室之間的關(guān)系，使之分工合作，權(quán)責(zé)清晰，相互配合，科學(xué)、有效的實現(xiàn)護理質(zhì)量全面提高的目標。二、職責(zé)分工護理工作多部門協(xié)調(diào)工作由護理部具體牽頭，各質(zhì)量管理職能部門，各臨床醫(yī)技科室積極參與。三、具體流程（一）各科室將需通過多部門協(xié)調(diào)方式解決的議題提交護理部。（二）護理部負責(zé)協(xié)調(diào)會議議程的具體安排，組織相關(guān)部門、科室召開協(xié)調(diào)會議。（三）各部門、各科室針對相關(guān)議題提出解決方案，能當場解決的當場解決；不能當場解決的，提交書面報告至護理質(zhì)量安全管理委員會，協(xié)調(diào)解決。（四）各部門、各科室針對解

47、決方案，各司其職，采取相應(yīng)的改進措施，并力求取得成效。（五）護理部負責(zé)改進措施追蹤、評價與監(jiān)督工作。2、質(zhì)量與安全2.1護理質(zhì)量控制制度（2013.10.10修訂） 護理質(zhì)量控制制度一、醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會，建立三級質(zhì)量管理體系，由護士長科護士長（督導(dǎo)）護理部三級質(zhì)量管理組織構(gòu)成，對護理工作的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量實施有效控制、評價和改進。二、在病區(qū)護士長領(lǐng)導(dǎo)下成立一級護理質(zhì)控組，每月對本病區(qū)各項護理質(zhì)量進行自查；護士長每周確定重點檢查內(nèi)容，通過檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題并記錄，定期進行分析，制定改進措施并追蹤改進效果。三、在科護士長（督導(dǎo)）領(lǐng)導(dǎo)下成立二級護理質(zhì)控組，制定檢查內(nèi)容和標準，每月對所屬病區(qū)

48、各項護理質(zhì)量進行檢查，科護士長（督導(dǎo)）負責(zé)對檢查結(jié)果進行匯總、分析、反饋。四、在護理部主任領(lǐng)導(dǎo)下成立三級護理質(zhì)控組，每月負責(zé)全院各護理單元各項護理質(zhì)量進行抽查或綜合檢查，對特殊單元及重點環(huán)節(jié)每月進行抽查。五、各級質(zhì)控組應(yīng)當制定相應(yīng)的質(zhì)量目標，定期進行質(zhì)量分析，提出改進措施，促進護理質(zhì)量的不斷提升。六、二級、三級質(zhì)控組對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當與科室目標考評掛鉤。七、護理質(zhì)量管理委員會每季度至少召開一次質(zhì)量分析會，對檢查中發(fā)現(xiàn)的重點質(zhì)量問題或不良事件進行分析討論，提出改進措施。2.2護理質(zhì)量可追溯管理制度（2013.10.10修訂）護理質(zhì)量可追溯管理制度一、護理質(zhì)量監(jiān)控小組成員要認真負責(zé)，按質(zhì)量標

49、準公正、合理的進行檢查和指導(dǎo)。二、嚴格按照莆田市第一醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準對各護理單元實行護理質(zhì)量控制。所有相關(guān)護理質(zhì)量控制檢查，均以醫(yī)院護理管理制度及質(zhì)量考核標準相關(guān)規(guī)定為準。三、建立健全護理質(zhì)量管理可追溯機制，護理質(zhì)量管理委員會每季度定期對護理質(zhì)量進行綜合分析、評價。對質(zhì)量標準中不適宜的條款進行修訂，以利持續(xù)改進，促進護理質(zhì)量的進一步提高。 四、護理質(zhì)量管理貫穿到護理工作的全過程，重點抓環(huán)節(jié)質(zhì)量專項護理管理。做到抓質(zhì)量與完成各項任務(wù)相結(jié)合，質(zhì)量與安全相結(jié)合，以提高綜合管理能力和效能。 五、各質(zhì)控小組在護理質(zhì)量安全管理委員會的組織管理下，積極開展工作，對每次檢查結(jié)果及時匯總、分析，將存在問題及

50、時反饋，督促科室護理工作的不斷改進。 六、各科室針對存在問題，及時組織討論、分析原因，制定切實可行的整改措施，持續(xù)改進。七、采取非懲罰性上報制度，鼓勵各科及時上報各項不良護理事件。在分析的基礎(chǔ)上，進行原因分析和統(tǒng)計學(xué)處理，尋找出導(dǎo)致護理缺陷發(fā)生的高危因素，實行流程再造和標準的修訂。八、護理部質(zhì)控組在各科整改后，及時進行質(zhì)量復(fù)查評價，并將質(zhì)量考核信息及時上報主管院領(lǐng)導(dǎo)。九、專項獎懲措施1、加分項目：（1）接受部級綜合護理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評分加5分；接受省級綜合護理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評分加3分，以上檢查在加分同時，提出的存在問題，則予以相應(yīng)扣分。（2）開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)以及持續(xù)改

51、進項目在院內(nèi)推廣的年終質(zhì)控評分加2分項。（3）鼓勵不良事件上報，上報科室月質(zhì)控評分加0.1分例。2、扣分項目：（1）護理質(zhì)控小組每月對照檢查標準對科室護理質(zhì)量進行打分，護理部匯總審核，將護理質(zhì)量評分結(jié)果上報財務(wù)科，與當月績效掛鉤。（2）護理投訴經(jīng)核查確實，扣科室年終質(zhì)控評分1分例。（3）護理不良事件未及時上報或瞞報，經(jīng)核查確實，扣年終質(zhì)控評分2分例。（4）壓瘡管理：發(fā)生院內(nèi)非難免壓瘡經(jīng)核查因護理不到位造成，月質(zhì)控扣分與月績效掛鉤。其中度壓瘡扣1分例；度壓瘡扣2分例；度壓瘡扣3分例。（5）對造成嚴重護理差錯或事故，按國家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。3、護理質(zhì)量綜合評價成績納入各科室綜合目標管理，與績效考

52、核獎懲和護士長任期考核掛鉤。2.3護理安全管理制度（2013.10.10修訂）護理安全管理制度一、護理安全管理工作在分管副院長、護理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下進行。二、護理部建立完善的護理安全管理體系，確保全院護理安全監(jiān)控、改進及實施。三、制定各項護理安全管理制度，負責(zé)組織全院護士的護理安全教育及培訓(xùn)，提高安全意識，確保病人護理安全和護理人員的職業(yè)安全。四、建立以科室為護理安全管理單元。將工作中的不安全因素及時護理預(yù)警，不斷強化安全意識教育，安全警鐘長鳴。五、各病區(qū)護士長對發(fā)生的護理不良事件充分的調(diào)查核實并進行根源分析，提出處理意見，制定整改措施，上報護理部。六、護理部負責(zé)組織檢查和評價全院日常護理安全質(zhì)

53、量工作，對存在的安全問題進行反饋，督促整改，并追蹤改進效果。定期進行護理缺陷分析，通過案例進行安全教育。2.4分級護理制度（2013.10.10修訂）分級護理制度確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整?！咎丶壸o理】病情依據(jù)一、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；二、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護患者；三、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；四、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；五、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；六、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求一、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)

54、測生命體征，準確測量并記錄出入量。二、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。三、做好?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。四、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。五、根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護理（六潔到位 ：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進食/水或注入鼻飼飲食；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。六、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。七、嚴格執(zhí)行危重患者床旁交接班?！疽患壸o理】病情依據(jù)一、病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；二、各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；三、生

55、活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；四、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求一、每小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。四、提供?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。五、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。六、根據(jù)患者病情及生活自理能力，實施基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。七、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。【二級護理】病情依據(jù)一、病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；二、年老體弱、行動不便、生

56、活部分自理的患者。護理要求一、每2小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。四、根據(jù)患者病情需要，提供專科護理。五、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。六、協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。七、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能指導(dǎo)。八、定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。【三級護理】 病情依據(jù)一、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；二、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 護理要求一、每3小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據(jù)患者病情需要，測

57、量生命體征。三、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。四、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。五、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。六、定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。2.5交接班制度（2013.10.10修訂）交接班制度一、值班護士必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護理工作準確及時地進行。二、交班前值班護士應(yīng)完成本班的各項工作，寫好病室報告、護理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救物品、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、無菌物品、常備器械、被服等，方便夜班工作。三、每班必須按時交接班。接班護士提前510分鐘到病房，了解患者病情，在接班時重點掌握患者的病情變化

58、及治療。四、在接班護士未逐項接清楚之前，交班護士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護理及物品藥品等不相符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班護士負責(zé)。五、交接班內(nèi)容（一）患者概況：當日住院患者總數(shù)，出院（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)。（二）重點病情： 1、新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀體征。2、手術(shù)后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理重點；分娩患者的分娩方式；當日準備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準備情況等。3、危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關(guān)的異常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況。4、死亡患者的搶救經(jīng)過、

59、死亡時間。（三）特殊檢查、治療：交清已完成特殊檢查、治療后患者的病情；當日準備進行特殊檢查、治療患者的姓名、檢查或治療名稱及準備情況。（四）護理要點：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護理的效果。（五）物品清點：交班護士與接班護士當面清點必查藥品和物品，如毒麻藥、貴重藥、急救藥和儀器設(shè)備等。若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班護士核對。（六）床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及?？谱o理的執(zhí)行情況。六、交接班護士共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。七、早交班結(jié)束時護士長應(yīng)對交接班內(nèi)容、工作情況進行綜合評價，評價前一日護理措施的效果，提出當日護理工作重點及注意事項；針對交接班中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進措施，達到持續(xù)改進的目的。2.6早會制度（2013.10.10制定）早會制度一、早會應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，在不影響病人