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1、護(hù) 理 工 作 制 度 鄂州市中心醫(yī)院護(hù)理部二一四年六月目 錄第一章 護(hù) 理 核 心 制 度5一、護(hù)理質(zhì)量管理制度5二、病房管理制度6三、搶救工作制度7四、分級護(hù)理制度7五、護(hù)理交接班制度9六、查對制度10七、給藥制度11八、護(hù)理查房制度12九、患者健康教育制度13十、護(hù)理會診制度14十一、病房一般消毒隔離管理制度14十二、護(hù)理安全管理制度15十三、非懲罰性護(hù)理不良（安全）事件報(bào)告制度16十四、術(shù)前患者訪視制度18第二章 護(hù)理行政管理制度19第一節(jié) 工 作 制 度19一、護(hù)理部工作制度19二、護(hù)理會議制度21三、護(hù)理人力資源管理制度21四、緊急情況下人力資源調(diào)配預(yù)案22五、護(hù)理質(zhì)量管理委員會工

2、作制度23六、護(hù)理安全管理委員會工作制度24七、護(hù)理投訴管理制度24八、臨床護(hù)士排班管理制度24九、病假制度26十、護(hù)士績效考核管理制度26附：護(hù)士長、護(hù)士崗位綜合考核管理辦法26十一、夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度28十二、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度29十三、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度29十四、護(hù)理工作協(xié)調(diào)制度30第二節(jié) 護(hù)理教育制度31一、各級護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)制度31二、護(hù)理人員崗前培訓(xùn)管理制度35三、專科護(hù)士培訓(xùn)、準(zhǔn)入及管理制度35四、護(hù)理管理人員、護(hù)理骨干培訓(xùn)制度39五、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度40六、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度40七、臨床教學(xué)管理制度41八、進(jìn)修護(hù)士管理制度42九、實(shí)習(xí)護(hù)生管理制度42第三章

3、護(hù)理業(yè)務(wù)管理制度44第一節(jié) 質(zhì)量、安全管理制度44一、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案44二、護(hù)理安全監(jiān)控措施44三、患者“腕帶”識別制度及程序45四、搶救及特殊事件報(bào)告處理制度46五、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程47六、醫(yī)囑執(zhí)行制度與處理流程48七、護(hù)理文書書寫及管理制度49八、護(hù)理病例討論制度49九、對住院患者的告知制度50十、搶救藥品、物品管理制度51十一、搶救車封閉管理規(guī)定51十二、護(hù)理巡視制度52十三、重點(diǎn)科室監(jiān)管制度52十四、侵入性護(hù)理操作管理制度53十五、PICC管理制度54第二節(jié) 護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度55一、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度55二、輸血管理制度55三、藥品安全管理制度56四、安全

4、用藥管理制度57五、用藥錯(cuò)誤防范措施及處理流程58六、用藥后觀察制度58七、輸液安全管理制度59八、藥物靜脈外滲護(hù)理管理制度59九、皮膚壓瘡登記報(bào)告制度60十、壓瘡防范措施61十一、管道安全管理制度62十二、管道滑脫防范措施及處理流程62十三、跌倒/墜床報(bào)告制度及防范措施63十四、患者意外傷害預(yù)防及報(bào)告制度64第三節(jié) 危重病人、圍手術(shù)期病人管理制度65一、危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度65二、危重患者安全管理措施67三、危重患者交接班制度68四、保護(hù)性約束制度68五、圍手術(shù)期護(hù)理評估制度69六、手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度69第四章 病 區(qū) 管 理 制 度70一、患者健康教育制度70二、病人入、出院管理制度

5、71三、工休會制度72四、病房物品、器械管理制度72五、探視陪伴制度73六、首問負(fù)責(zé)制度74七、病人飲食管理制度74八、無菌操作制度74九、治療室工作制度75十、 紫外線消毒規(guī)范75第五章 各護(hù)理部門管理工作制度76一、門診部工作制度76二、注射室工作制度78三、換藥室工作制度78四、手術(shù)室工作制度79五、急診科工作制度80六、ICU工作制度82七、血液透析室工作制度83八、分娩室工作制度83九、母嬰室工作制度84十、消毒供應(yīng)中心工作制度85十一、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度85第六章護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)87一、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度87附 護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)分類及要求88二、醫(yī)療銳器傷的防護(hù)措施88三、

6、發(fā)生醫(yī)療銳器傷的應(yīng)急處理89四、艾滋病( AIDS)防護(hù)管理89五、化療防護(hù)工作規(guī)范90六、生物安全柜使用要求91第一章 護(hù) 理 核 心 制 度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。 （二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由23人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)

7、理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。2、科護(hù)理質(zhì)量控制組(級)：由35人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(級)：由810人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。 （三）建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)

8、量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。 （四）對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 （五）各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。 （六）護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。 （七）護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。二、病房管理制度1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，

9、病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。 2、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。 3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。 4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。 5、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。 6、

10、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。 7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時(shí)，要辦好交接手續(xù)。 8、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。 9、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。 10、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。 11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病

11、房衛(wèi)生間清潔、無味。 三、搶救工作制度1、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。 2、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。 3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。 4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。 5、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

12、 6、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 7、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。 8、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。 四、分級護(hù)理制度醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理人員按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別，并在病人一覽表及病人床頭牌上作相應(yīng)標(biāo)記。（一）分級護(hù)理要點(diǎn)護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并

13、根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、根據(jù)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）各級護(hù)理對象及要點(diǎn)1、特級護(hù)理符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。護(hù)理要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑

14、，準(zhǔn)確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。2、一級護(hù)理符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。護(hù)理要點(diǎn):（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施

15、；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、二級護(hù)理符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。護(hù)理要點(diǎn)：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級護(hù)理適用對象：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情

16、變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5、護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。五、護(hù)理交接班制度1、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。 2、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。 3、交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。 4、對規(guī)定交接班的

17、毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。 5、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前1015分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。 6、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。 7、交班內(nèi)容患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救

18、藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。 8、交班方法（1）文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者、新入院的患者。（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。 六、查對制度1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護(hù)士長參加并簽名。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

19、3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時(shí))。4、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋1224小時(shí)，以備必要時(shí)查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。5、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。6、抽取各種

20、血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。 7、手術(shù)查對制度六查十二對：六查：(1)到病房接患者時(shí)查(2)患者入手術(shù)間時(shí)查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時(shí)查(6)關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。 8、供應(yīng)室查對制度回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。 清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及

21、配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。 七、給藥制度1、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給

22、藥，避免盲目執(zhí)行。 2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。 3、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。 4、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時(shí)作過敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。 6、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，

23、要注意配伍禁忌。 7、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。 8、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆谩?9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。 八、護(hù)理查房制度（一）護(hù)理部主任查房1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指

24、定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。 （二）科護(hù)士長查房1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。2、每兩周進(jìn)行一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。 （三）護(hù)士長查房1、護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要

25、求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。 （四）參加醫(yī)生查房病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。（五）護(hù)理教學(xué)大查房1、護(hù)理部每季度進(jìn)行一次全院性護(hù)理教學(xué)大查房。參加人員有護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長及優(yōu)秀護(hù)理骨干。2、科室每月進(jìn)行一次護(hù)理教學(xué)大查房，參加人員有全科護(hù)理人員；3、對實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周1次。 （六）護(hù)士長夜查房1、一般夜查房：由護(hù)理部組織全院護(hù)士長進(jìn)行夜查房，每2名護(hù)士長一組，輪流值班，每周查房2次。2、節(jié)假日夜查房：由護(hù)理部獨(dú)立

26、進(jìn)行；3、查房內(nèi)容包括值班護(hù)士儀表、工作狀態(tài)、履行崗位職責(zé)、危重患者護(hù)理、患者安全措施、病房環(huán)境等。抽查夜間病房、急診、危重及大手術(shù)后病人的護(hù)理情況，協(xié)助、指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行搶救工作。九、患者健康教育制度（一）護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。 （二）健康教育方式1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。 2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放

27、電視錄像等形式進(jìn)行。3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。 （三）對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。 十、護(hù)理會診制度1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。 2、科間會診時(shí)，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(

28、急會診者應(yīng)及時(shí)完成)，并書寫會診記錄。 3、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。 4、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。 5、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意。 十一、病房一般消毒隔離管理制度1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。3、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要

29、時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。7、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。10、病房及衛(wèi)

30、生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。12、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。 十二、護(hù)理安全管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、簽名。3、毒、麻、限、劇藥品做到安全

31、使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。 4、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。6、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。7、對于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。8、對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。9、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。 10、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)

32、理預(yù)案。 十三、非懲罰性護(hù)理不良（安全）事件報(bào)告制度護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)生糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者、部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。（一）報(bào)告范圍凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動報(bào)告的范圍。（二）不良事件分級 級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 級事件

33、（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。 （三）護(hù)理不良事件上報(bào)程序1、一般不良事件（、級事件）：立即報(bào)告護(hù)士長，24-48小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。 2、嚴(yán)重不良事件（、級事件）：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告單。 （四）報(bào)告形式 1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。 2、書面報(bào)告：知情人員書面填寫護(hù)理

34、不良事件報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。 3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成護(hù)理不良事件報(bào)告單電子表格，以網(wǎng)絡(luò)形式報(bào)告。 （五）獎罰機(jī)制1、鼓勵自愿報(bào)告，對主動報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報(bào)告人的意愿對報(bào)告人行為給予保密。 2、對阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以200-500元現(xiàn)金獎勵。 3、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎勵。 4、對主動上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵。 5、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予50-2000元處罰；由此引發(fā)的糾紛或事故按本院市中心醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法處理。 （六）護(hù)理不良事件的防范及處理 1、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，對護(hù)

35、理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。 2、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時(shí)評估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。 4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，護(hù)士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案并交科護(hù)士長，跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況并評價(jià)效果?？谱o(hù)士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報(bào)送護(hù)理部。 5、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見，

36、返回給科室并督促改進(jìn)。 附：護(hù)理不良事件上報(bào)內(nèi)容及上報(bào)流程（二）上報(bào)流程1、發(fā)生一般護(hù)理不良事件時(shí)：當(dāng) 事 人報(bào)告護(hù)士長書面報(bào)告護(hù)理部 科室每月組織討論、分析處理與整改護(hù)理部每季組織討論、分析處理與整改 2、發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時(shí)：責(zé)任人 立即上報(bào) 主管醫(yī)生科主任 病房護(hù)士長 醫(yī)糾辦及分管院長科室質(zhì)控組討論，提出初步意見護(hù)理部護(hù)理安全管理委員會討論查找原因、定性、確定責(zé)任人、初步處理意見十四、術(shù)前患者訪視制度1、為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術(shù)

37、前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等)。 2、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。 3、做好術(shù)前宣教工作：（10向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。（2）介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。（3）介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。 4、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。 5、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。第二章 護(hù)理行政管理制度第一節(jié) 工 作

38、制 度一、護(hù)理部工作制度1、根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。2、經(jīng)常督促檢查護(hù)理制度、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。3、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，加強(qiáng)對護(hù)士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長的作用，每月進(jìn)行一次全院護(hù)理工作質(zhì)量檢查。組織護(hù)士長夜查房。 4、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制訂各級護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃并督促落實(shí)。開展護(hù)理業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和操作技能的訓(xùn)練，組織全院性護(hù)理教學(xué)查房。安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)及工作。5、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對病人

39、進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。6、定期對各科 ( 病房 ) 常備藥品、器械、物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。 7、了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重病人的搶救。指導(dǎo)開展護(hù)理科研，引進(jìn)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，推廣先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 8、經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并作好記錄。定期向院長匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。9、掌握全院護(hù)理人員的工作、學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)心護(hù)士生活。10、建立全院護(hù)理工作大事記。附：護(hù)理部深入臨床的具體措施1、實(shí)行

40、分管主任負(fù)責(zé)制，護(hù)理部主任每人分管部分病房，深入臨床了解各種實(shí)際困難和問題，及時(shí)排憂解難。2、參與病區(qū)晨會交班，檢查晨間護(hù)理落實(shí)情況，與護(hù)士長和一線護(hù)士溝通，了解實(shí)際工作中存在的問題，聽取臨床一線意見，不斷改進(jìn)工作。3、對晨間護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，找出問題，現(xiàn)場反饋，督促整改。4、分管主任與科護(hù)士長聯(lián)合日間隨機(jī)督導(dǎo)，了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及日常工作落實(shí)情況，及時(shí)與護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士溝通，不斷改進(jìn)工作。5、組織并參與疑難危重病例護(hù)理討論，指導(dǎo)、檢查、督促護(hù)理落實(shí)，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。 6、每月開展護(hù)理核心制度督查、護(hù)理質(zhì)控活動，深入臨床一線了解、檢查、指導(dǎo)工作。7、通過夜查房，了解夜間護(hù)理工作動態(tài)。8

41、、通過周末、節(jié)假日護(hù)理督導(dǎo)，保證特殊時(shí)段護(hù)理工作有序進(jìn)行。9、選擇性參加病區(qū)護(hù)士例會，充分聽取一線護(hù)理人員意見，配合護(hù)士長解決工作中棘手的問題。二、護(hù)理會議制度1、護(hù)理部部務(wù)會：每周一次，總結(jié)上周工作，研究部署本周的工作和上級交辦的各項(xiàng)任務(wù)。2、護(hù)士長例會：由護(hù)理部主任主持會議，全院護(hù)士長參加。護(hù)士長因出差、休假等不在崗時(shí)，應(yīng)指定人員參加。參會者認(rèn)真記錄，以便及時(shí)、準(zhǔn)確向護(hù)士傳達(dá)。會議內(nèi)容為分析、講評、研究上月全院護(hù)理工作及護(hù)理質(zhì)量；傳達(dá)上級有關(guān)指示及會議精神；布置下月護(hù)理工作任務(wù)；組織護(hù)士長學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)。3、全院護(hù)士大會：（1）護(hù)理質(zhì)量講評會：每年由護(hù)理部定期組織護(hù)理質(zhì)量講評會，對全院護(hù)理質(zhì)量工

42、作進(jìn)行分析、講評，提出應(yīng)對措施。（2）護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會：根據(jù)每年“三基”計(jì)劃，由護(hù)理部組織護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論及護(hù)理新知識、新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。4、科室護(hù)士會議：每月召開一次，由護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加，必要時(shí)請科主任參加。會議內(nèi)容：對本科室護(hù)理工作進(jìn)行講評，表揚(yáng)好人好事；討論科室護(hù)理工作，提出問題及解決辦法，制定有關(guān)措施。5、護(hù)理晨會：每日早晨上班利用半小時(shí)時(shí)間召開，進(jìn)行護(hù)理日、夜交接班，護(hù)士長傳達(dá)上級會議精神和安排護(hù)理工作計(jì)劃，進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)和教學(xué)提問等。 6、護(hù)理教學(xué)工作會議：護(hù)理部每季度，科室每月召開一次評教評學(xué)會議，研究總結(jié)護(hù)理教學(xué)工作。7、護(hù)理不良事件分析討論會：護(hù)理部每季度、科室每月召開一

43、次，討論全院（科室）護(hù)理不良事件，提出今后工作應(yīng)注意的問題及重點(diǎn)防范的措施。三、護(hù)理人力資源管理制度（一）護(hù)士執(zhí)業(yè)資格1、護(hù)理人員須持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。全院在崗護(hù)理人員必須具備護(hù)理專業(yè)學(xué)歷、護(hù)士資格證書及執(zhí)業(yè)證書，護(hù)士上崗持證率為100%。2、護(hù)理人員不得從事非護(hù)理工作，對在編不在崗的護(hù)理人員不予注冊。3、重癥監(jiān)護(hù)（包括ICU、CCU、NCU）、急診科、手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。（二）護(hù)理單元護(hù)士人力配置1、按需要設(shè)崗。根據(jù)不同病區(qū)、不同病種以及病區(qū)的實(shí)際開放床位數(shù)、床位使用率、護(hù)理工作量等要素測算和合理配備護(hù)士。2、普通病區(qū)床位數(shù)與護(hù)理人員之比至少應(yīng)達(dá)到1:0.4。3、重點(diǎn)科室（含

44、CCU、NCU）床位數(shù)與護(hù)理人員之比應(yīng)達(dá)到1:0.60.8（設(shè)定條件是全院床位使用率85-95%）。4、ICU床位數(shù)與護(hù)理人員之比應(yīng)為1：2、53（設(shè)定條件是床位使用率7585%）。（三）護(hù)理人員結(jié)構(gòu)1、護(hù)師以上人員占護(hù)理人員比例30%以上，護(hù)理人員大專以上學(xué)歷者要達(dá)到60%以上。2、高（副高）、中、初級職稱比例適應(yīng)工作需求，高級職稱崗位設(shè)置合理。3、改變傳統(tǒng)的工作模式，實(shí)行彈性排班制，根據(jù)病人病情需要及時(shí)調(diào)整人力。4、護(hù)理各班次工作分配適當(dāng)，各班護(hù)理人員做到合理分工，各司其職。 （四）護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)1、制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)計(jì)劃、并組織實(shí)施。院內(nèi)年培訓(xùn)率達(dá)100%，院外培訓(xùn)率15%

45、。2、護(hù)理部每季度舉辦一期護(hù)理新知識培訓(xùn)班，每月舉行一次護(hù)理專題講座。3、有計(jì)劃地選送護(hù)理骨干參加省級以上外學(xué)習(xí)班或進(jìn)修學(xué)習(xí)。4、鼓勵護(hù)理人員積極開展護(hù)理科研及撰寫護(hù)理論文，要求護(hù)師以上人員每年至少撰寫護(hù)理論文12篇。四、緊急情況下人力資源調(diào)配預(yù)案為了保證病人安全,確保在緊急狀態(tài)下能迅速調(diào)配護(hù)理人員到位，特制定在緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。1、建立以分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的，以護(hù)理部主任為組長，科護(hù)士長、護(hù)士長為成員的護(hù)理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組。2、凡遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型醫(yī)療搶救、特殊病例的守護(hù)、病房緊急缺編等突發(fā)事件，各科應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，夜間、節(jié)假日向總值班報(bào)告，護(hù)理部接到報(bào)告后，應(yīng)立即

46、啟動緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，由護(hù)理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)各方面的工作，各科室應(yīng)本著以大局為重的原則，服從醫(yī)院和護(hù)理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組的調(diào)配，不得以任何理由推諉、拒絕。3、護(hù)理部與護(hù)理應(yīng)急調(diào)配組成員，長期保持聯(lián)絡(luò)暢通。遇到緊急情況時(shí)，護(hù)理部主任直接與臨床科室科護(hù)士長、護(hù)士長聯(lián)系，安排可調(diào)人員及時(shí)、有效地上崗。4、護(hù)理部有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)地對護(hù)理應(yīng)急調(diào)配組成員進(jìn)行院內(nèi)和院外的相關(guān)?？婆嘤?xùn)，以提高護(hù)理人員的?？评碚撝R和實(shí)踐技能。5、具體調(diào)配方案，依據(jù)專科危重病例數(shù)、病情、護(hù)理人員缺編情況及對社會的影響程度等因素合理配備相應(yīng)的專科護(hù)理人員，并保證提供優(yōu)質(zhì)的?？谱o(hù)理質(zhì)量。6、考

47、核：凡通知應(yīng)急隊(duì)成員后，不能及時(shí)到崗者，將追究科護(hù)士長、護(hù)士長責(zé)任，并納入年度護(hù)理質(zhì)量考核。五、護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度1、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，在主管副院長指導(dǎo)下，由護(hù)理部以及全院護(hù)士長組成，以提高護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理服務(wù)為主要任務(wù)。開展全員護(hù)理質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢工作。2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會主要任務(wù)是負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制。委員會協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，協(xié)助護(hù)理部草擬、制定和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理制度及護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。3、負(fù)責(zé)檢查落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，按護(hù)理部每月指定的護(hù)理質(zhì)量檢查重點(diǎn)，對各科室、部門進(jìn)行有針對性的護(hù)理質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助各科室提出改進(jìn)措施

48、并落實(shí)其執(zhí)行情況。4、定期召開委員會會議，研究提高護(hù)理質(zhì)量的方法，提出改進(jìn)工作意見。5、定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理情況及護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作情況。六、護(hù)理安全管理委員會工作制度1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理安全質(zhì)量檢查，嚴(yán)格執(zhí)行安全質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2、負(fù)責(zé)全院護(hù)理缺陷及差錯(cuò)管理，完善管理上報(bào)制度。3、完善應(yīng)急預(yù)案，檢查應(yīng)急預(yù)案掌握落實(shí)情況。4、每月組織全院安全質(zhì)量分析，提出整改措施。5、每月一次主題安全檢查，提高護(hù)士安全意識。6、每季度一次安全質(zhì)量大檢查，徹底消除隱患，確保護(hù)理安全。七、護(hù)理投訴管理制度1、凡是工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面

49、或口頭方式反映到護(hù)理部（或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見），均為護(hù)理投訴。2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，接待者要主動熱情、耐心細(xì)致、認(rèn)真傾聽，做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。同時(shí)，要做好投訴記錄。3、對被投訴的科室，要認(rèn)真填寫“護(hù)理投訴上報(bào)表”，由被投訴者（個(gè)人或集體）填寫投訴事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人或科室對投訴事件的認(rèn)識和建議。4、科室護(hù)士長對護(hù)理投訴事件及時(shí)調(diào)查，認(rèn)真分析事發(fā)原因，組織科內(nèi)討論，分析存在的問題，并提出改進(jìn)意見及防范措施。其討論結(jié)果和改進(jìn)意見，應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。5、護(hù)理部對護(hù)理投訴，應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，按原規(guī)定給予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。八、臨床護(hù)士

50、排班管理制度（一）“冬梅護(hù)理”優(yōu)質(zhì)服務(wù)病房護(hù)士排班1、臨床一律實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理排班模式，每名責(zé)任護(hù)士包干一定數(shù)量的住院患者，每名責(zé)任護(hù)士平均分管病人不超過8人。2、臨床排班應(yīng)盡量做到合理搭配，保證足夠的人力資源，滿足患者治療護(hù)理需求。3、注意周末、節(jié)假日在崗人員的能力、技術(shù)水平、年資的合理調(diào)配。4、根據(jù)護(hù)理部要求或病區(qū)工作特點(diǎn)，安排機(jī)動班，以便完成臨時(shí)應(yīng)急護(hù)理工作任務(wù)。 （二）護(hù)理人員的排班原則1、以病人需要為中心，確保24小時(shí)連續(xù)護(hù)理：按照護(hù)理工作24小時(shí)不間斷的特點(diǎn)，合理安排各班次，保證相互銜接，盡量使各人員的工作互不干擾重疊，提高工作效率。2、掌握工作規(guī)律，保持各班工作量均衡：護(hù)士的工

51、作量以白天多、夜晚少；工作日多，節(jié)假日少為特征，因此應(yīng)根據(jù)工作規(guī)律，合格安排人力，保持各班工作量均衡。3、人員結(jié)構(gòu)合理，確保病人安全。排班時(shí)應(yīng)根據(jù)病人情況、護(hù)理人員的數(shù)量、水平等進(jìn)行有效組合，做到老搭檔、優(yōu)勢互補(bǔ)，保證病人安全，防范護(hù)理糾紛。4、保持公平原則，適當(dāng)照顧護(hù)理人員的特殊需要，排班時(shí)，應(yīng)以一視同仁的態(tài)度愛護(hù)、體諒所有護(hù)理人員，使護(hù)理人員產(chǎn)生公平感和滿意感。5、排班表排定后，當(dāng)日若需休息，需經(jīng)科室護(hù)士長同意，并有專人代職方可休息。私自調(diào)班，未經(jīng)得護(hù)士長同意，不予生效，作違反院規(guī)處理。6、禁止夜班接白班， 白班和夜班參雜、及夜班通宵班。（三）護(hù)理排班及時(shí)間管理制度1、彈性排班，護(hù)理部統(tǒng)籌

52、全局，各科室根據(jù)本?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行彈性排班。2、重病人多、夜間護(hù)理量最大的病區(qū)實(shí)行雙人夜班制，其他科室可增加P班和（或）N班輔助班，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)管理。3、凡需休假者需于排班前開始預(yù)約，護(hù)士長根據(jù)科室實(shí)際情況排休。4、婚、喪、病、產(chǎn)假等假別優(yōu)先于一般休假。5、下列情況不可休假：（1）臨床護(hù)理需要；（2）年度護(hù)理人員考核、醫(yī)院考核檢查；（3）重大活動安排；九、病假制度1、當(dāng)需要請病假時(shí)，所有護(hù)理人員必須按以下要求通知護(hù)士長或值班組長：白班：提前一天通知， 夜班：白班下班前通知2、如果護(hù)士在上班前或上班中患病，必須有病假證明方可請假，病假證明交給護(hù)士長或值班組長。3、院外病假經(jīng)保健科辦理手續(xù)后交科室護(hù)士

53、長，不符合病假條例，擅自不來上班者，作曠工處理，夜班、節(jié)假日病假不能以公休代替，公休不能以電話請休。4、凡連續(xù)病假一月以上者，病假結(jié)束到護(hù)理部報(bào)道。十、護(hù)士績效考核管理制度 為了進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，向廣大患者提供滿意的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理工作貼近病人、貼近臨床、貼近社會，充分調(diào)動全員護(hù)理人員的工作積極性。體現(xiàn)護(hù)理工作的專業(yè)價(jià)值，特制定本管理制度。1、臨床各科室組成護(hù)士績效考核管理小組，并開展扎實(shí)有效的工作。2、臨床護(hù)士績效考核結(jié)果作為護(hù)士年度評優(yōu)、護(hù)士晉升、進(jìn)修學(xué)習(xí)和績效分配的依據(jù)。3、護(hù)士績效考核管理由護(hù)理部制度績效考核的標(biāo)準(zhǔn)，包含護(hù)士分層管理病人數(shù)量、難易程度、護(hù)

54、理工作質(zhì)量和患者滿意度、工作態(tài)度與行為規(guī)范、綜合能力等部分。因各科護(hù)士配置、病人病情輕重程度、護(hù)理工作量不同，由各科護(hù)士長根據(jù)具體情況自行決定科室的基數(shù)。4、臨床各科室制定護(hù)士績效考核管理的具體細(xì)則。5、本考核管理制度解釋權(quán)在護(hù)理部。附：護(hù)士長、護(hù)士崗位綜合考核管理辦法護(hù)理人員是保障醫(yī)療質(zhì)量的主要力量，對護(hù)理人員的管理至關(guān)重要。為促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)士職業(yè)行為，提升護(hù)士工作能力品質(zhì)，并充分反映護(hù)士工作價(jià)值和績效，特制訂本辦法。（一）考核內(nèi)容考核內(nèi)容包含護(hù)士分層管理病人數(shù)量、難易程度、護(hù)理工作質(zhì)量和患者滿意度、工作態(tài)度與行為規(guī)范、綜合能力等部分，具體考核內(nèi)容見附表（二）考核實(shí)施細(xì)則

55、1、護(hù)理部考核護(hù)士長，護(hù)士長考核科室內(nèi)各級護(hù)士。2、臨床各科室成立護(hù)士績效考核管理小組，并開展扎實(shí)有效的工作。3、績效考核管理由護(hù)理部制度績效考核的標(biāo)準(zhǔn)，因各科護(hù)士配置、病人病情輕重程度、護(hù)理工作量不同，由各科護(hù)士長根據(jù)具體情況自行決定科室的基數(shù)。4、臨床各科室制定護(hù)士績效考核管理的具體細(xì)則。5、護(hù)士長應(yīng)為每名護(hù)士建立一份考核檔案，及時(shí)記錄。 6、加分條件病人表揚(yáng)信、錦旗1次加1分。統(tǒng)計(jì)源及以上期刊發(fā)表論文年終每篇加1分，SCI收錄論文每篇加5分。專利年終每項(xiàng)加2分。主編、副主編護(hù)理專著年終每部加3分。主持科研課題年終加分：院級加1分、市級加2分、省級加3分、國家級加5分。院級表彰加1分、市級

56、表彰加2分、省級表彰加3分、國家級表彰加5分。參加護(hù)理各項(xiàng)競賽加分：院級加1分、市級表彰加2分、省級表彰加3分、國家級表彰加5分。7、考核對象包括所有病房在崗護(hù)理人員，含合同制護(hù)士，不包括工作第一年新合同制護(hù)士。手術(shù)室、門診三室、供應(yīng)室、體檢科、美容科科內(nèi)考核內(nèi)容，可在護(hù)理部制定的考核表基礎(chǔ)上，根據(jù)科室專業(yè)特點(diǎn)，由護(hù)士長制定。8、有下列情況之一者，不能被評為優(yōu)秀：一年累計(jì)病、事假超過30天者（含30天）；一年中發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)者，或因自身原因被病人投訴并引發(fā)醫(yī)療糾紛者。（三）護(hù)士考核結(jié)果運(yùn)用1、考核結(jié)果與績效津貼掛鉤。各級各類護(hù)理人員考核標(biāo)準(zhǔn)：90分以上享受100%績效津貼；85-89分享受90%

57、績效津貼；80-84分享受80%績效津貼；70-79分享受 70%績效津貼；60-69分享受60%績效津貼，60分以下無績效津貼。（績效津貼的比例按醫(yī)院政策執(zhí)行）。2、績效考核結(jié)果作為“冬梅護(hù)理”五星級護(hù)士評比、護(hù)士年度評優(yōu)、護(hù)士晉升、進(jìn)修學(xué)習(xí)的依據(jù)。3、年度綜合考核結(jié)果在科內(nèi)排名最后1名者，給予警告，不考慮本年度外出學(xué)習(xí)及進(jìn)修機(jī)會。（四）護(hù)士長績效考核結(jié)果運(yùn)用1、績效考核結(jié)果作為“冬梅護(hù)理”五星級護(hù)士長評比的依據(jù)2、根據(jù)年度考核結(jié)果評選優(yōu)秀護(hù)士長，并作為晉升晉級的依據(jù)之一。（五）本辦法由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。十一、夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度1、非注冊護(hù)士不得獨(dú)立從事夜班工作。2、新畢業(yè)護(hù)士未取得注冊護(hù)士證書

58、期間，可在上級護(hù)士指導(dǎo)下參加夜班，主要責(zé)任由帶教的護(hù)士承擔(dān)。3、由護(hù)理繼續(xù)教育委員會制定夜班護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方式、學(xué)時(shí)數(shù)等，并組織實(shí)施。重點(diǎn)培訓(xùn)新畢業(yè)護(hù)士的專業(yè)理論知識，臨床分析能力，臨床判斷能力，臨床合作能力，專業(yè)操作技能，相關(guān)的制度、法律知識，消毒隔離，溝通技巧等知識。新畢業(yè)護(hù)士輪科考核：每個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束后，進(jìn)行理論及技能考試，考試成績不低于85分。4、已注冊的護(hù)士（包括轉(zhuǎn)科科護(hù)士），在獨(dú)立從事夜班工作前，必須在該?？粕霞壸o(hù)士指導(dǎo)下參加日班不少于1個(gè)月，參加夜班不少于10次。5、經(jīng)以上培訓(xùn)的注冊護(hù)士，能熟練掌握專業(yè)的理論知識、基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理操作，獨(dú)立完成急危重癥搶救配合工作的能力，

59、具有病情觀察與應(yīng)急處理能力，具有規(guī)范，準(zhǔn)確，及時(shí)，客觀書寫護(hù)理文書的能力。能遵守勞動紀(jì)律，具有良好的慎獨(dú)精神。經(jīng)值班前綜合測評合格者，可以獨(dú)立從事夜班。6、值班前綜合測評：由護(hù)理管理委員會成員、科護(hù)士長，護(hù)士長，帶教老師組成測評小組，對從事夜班護(hù)士進(jìn)行理論考試、技能操作考核，并對其他的臨床能力進(jìn)行評估（主要由專科帶教老師對護(hù)士進(jìn)行評估，評估內(nèi)容：側(cè)重于交流溝通技巧，?？浦R與技能，消毒隔離知識，無菌技術(shù)，操作技能掌握情況，業(yè)務(wù)筆記，勞動紀(jì)律等）。技能操作考核成績不低于85分，理論考試及其他臨床能力評估成績不低于80分。成績合格者，經(jīng)護(hù)理管理委員會審核準(zhǔn)入后，方可獨(dú)立從事夜班護(hù)士工作。7、從事夜

60、班工作，可享受夜班護(hù)士的有關(guān)待遇。8、遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其它條件。十二、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國家、省、市、縣、院等級。（三）建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。（四）申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)表，護(hù)士長及科主任簽意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)論證，對項(xiàng)目做出評估

61、及準(zhǔn)入決定，再報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。（五）批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施；實(shí)施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。（六）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計(jì)劃的落實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)；驗(yàn)收后的項(xiàng)目總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。（七）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎。十三、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照護(hù)士條例執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護(hù)理工作。（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。（五）護(hù)士注冊管理：（五）護(hù)士注冊管理：1、護(hù)士首次注冊每年一次：臨床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生；參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者；工作1年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。2、護(hù)士再注冊每五年一次：從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員；自覺遵守護(hù)士條例有關(guān)規(guī)定；年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。（六）護(hù)理