《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南(常見病).docx》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南(常見病).docx（119頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南前 言當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，廣大群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，給醫(yī)療衛(wèi)生管理工作和臨床醫(yī)務(wù)工作提出了更高的要求。因此，提高我院醫(yī)療技術(shù)隊伍整體素質(zhì)，規(guī)范各臨床科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為已經(jīng)成為一件刻不容緩的大事，勢在必行，而醫(yī)療事故處理條約、侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等一系列法律法規(guī)的頒布實施又為臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范的編寫賦予了新的內(nèi)容。臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范的編寫和面世旨在對臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為提出具體要求，使臨床診斷與治療做到科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)務(wù)人員的臨床診療工作做到有章可循、有據(jù)可依。此舉，將有利于提高我院廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平

2、；有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平；有利于加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生工作的管理；有利于為廣大群眾與患者提供同質(zhì)化服務(wù)。該書內(nèi)容豐富，涵蓋了相關(guān)專業(yè)眾多疾病的診療與技術(shù)操作規(guī)范，以科學(xué)性、權(quán)威性、指導(dǎo)性、可操作性為主旨，供我院各級醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中遵循。為了高質(zhì)量完成該書的編寫，我院各科室質(zhì)量與安全管理小組在2015年版的基礎(chǔ)上，積極查閱國內(nèi)相關(guān)疾病指南及規(guī)范，結(jié)合院、科工作實際，積極討論，反復(fù)修改，力求使該書既能反映目前國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的水平，又能符合我院具體情況，具有可操作性。由于編寫時間有限，問題和不足在所難免，希望各級衛(wèi)生管理部門和廣大臨床醫(yī)務(wù)人員對臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范（2016年版）在實施中

3、發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給我們，以便再版時修訂，讓該書籍能夠更好的指導(dǎo)臨床工作，促進(jìn)我院醫(yī)療工作的更快更好發(fā)展。本臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范（2016年版）自2016年1月1日起執(zhí)行，同時2015年版廢止。 2015年12月目錄一、內(nèi)科各系統(tǒng)常見疾病1、急性上呼吸道感染032、支氣管哮喘123、呼吸衰竭184、肺炎26（1）社區(qū)獲得性肺炎34（2）醫(yī)院獲得性肺炎395、心力衰竭44（1）急性心力衰竭49（2）慢性心力衰竭516、高血壓病537、急性冠脈綜合征578、穩(wěn)定型心絞痛609、消化性潰瘍穿孔6810、上消化道出血 7911、急性胰腺炎4412、肝硬化4413、面神經(jīng)炎4414、坐骨神經(jīng)痛4

4、415、腦梗死44（1）腦血栓44（2）腦栓塞44二、骨科常見疾病4416、頸椎病4417、腰間盤突出癥4418、肩關(guān)節(jié)周圍炎4419、骨關(guān)節(jié)炎44三、外科常見疾病4420、急性闌尾炎4421、急性腸梗阻4422、急性酒精中毒4423、多發(fā)傷4424、頜面部軟組織損傷44急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱?；颊卟糠帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候變時流行。由于無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約70%-80%由病毒引起。主

5、要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。當(dāng)為受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原有存在于上呼吸道或從外界入侵的病毒或細(xì)菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患病?！九R床表現(xiàn)】1、 普通感冒:俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為

6、鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3天后變稠?？砂檠释矗袝r由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度胃寒和頭痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般5-7天后痊愈。2、 流行性感冒:簡稱流感，是由流感性感冒病毒引起。潛伏期1-2日，最短數(shù)小時，最長3天。起病多急驟，癥狀變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。（1） 單純

7、型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀，發(fā)熱可高達(dá)39-40，一般持續(xù)2-3天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有時有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無力，多汗，咳嗽可持續(xù)1-2周或更長。體格檢查：患者可呈重病榮，衰弱無力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時有點狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道橫裝均不顯著，病程僅1-2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。（2） 肺炎型：本型

8、常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特是：在發(fā)病后24小時內(nèi)可出現(xiàn)高熱，煩躁，呼吸困難，咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕羅音或哮鳴音、但無肺實變體征。X線胸片可見雙飛廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無效，病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5-10天內(nèi)死亡。（3） 中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，導(dǎo)致

9、血壓下降或休克。（4） 腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約2-3天，恢復(fù)迅速。3、 以咽炎為主要表現(xiàn)的感染（1） 病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒醫(yī)技腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。（2） 皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表現(xiàn)為明顯

10、咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見兒童，偶見于成人。（3） 咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4-6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。（4） 細(xì)菌性咽-扁桃體炎:多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，下頜淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。【診斷要點】根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周

11、圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗等，可能確定病因診斷。1、 血象:病毒性感染，白細(xì)胞計數(shù)多為正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有包細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。2、 病毒和病毒抗原的檢測:視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗。主要與以下情況鑒別：1、 過敏性鼻炎:臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫變化有關(guān)，有時異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘

12、或1-2小時內(nèi)緩解。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件嗜酸性粒細(xì)胞增多。2、 急性傳染病前驅(qū)癥狀:如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實驗檢查，以資區(qū)別?！局委熢瓌t和方案】上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。1、 對癥治療 可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等、兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)

13、系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，偶可致死。2、 支持治療 休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和檢測并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時有應(yīng)用指征。3、 抗流感病毒藥物治療 現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好的作用，耐藥發(fā)生率低。（1） 例子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：1、用法和用量間表1；2、不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集

14、中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。3、腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率50ml/min時酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時可停藥，血透對金剛烷胺清除率的影響不大，肌酐清除率10ml/min時金剛乙胺推薦減為100mg/d。表1 金剛烷胺和金剛乙胺用法與用量藥名年齡（歲）1-910-1213-1665金剛烷胺5mg（kg/d）最高150mg/d分2次100mg2次/日100mg2次/日100mg/d金剛乙胺不推薦使用不推薦使用100mg2次/日100mg或200mg/d（2） 神經(jīng)氨基

15、酸酶抑制劑：目前有2個品種，即奧司他韋和扎那米韋。我國目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。1、用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次/日，連續(xù)服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。兒童用法間表2,1歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人劑量均為每次吸入10mg，2次/日，連續(xù)用5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。6歲以下兒童不推薦使用。2、不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報道。扎那米韋吸入后最常見的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個別哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。3、腎

16、功能不全的患者無需調(diào)整扎那米韋的吸入量。對肌酐清除率30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次/日。4、 抗菌藥物治療 如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗用藥，常選青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和廣泛的、可逆性氣流阻塞?！九R床表現(xiàn)】1常有明確的誘因:呼吸道病毒感染；生物性刺激因素：吸人花粉、塵螨、真菌等；理化刺激因素：冷空氣、煙霧、刺激性氣體等；藥物：非甾體類抗感染藥、|3受體阻斷劑等；運(yùn)動、

17、精神緊張及內(nèi)分泌因素等。2有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。3發(fā)作時為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病。4在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。5上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。6動脈血氣:早期由于過度通氣PaC02下降，一旦出現(xiàn)潴留則預(yù)示著病情嚴(yán)重。病情嚴(yán)重時Pa02可下降，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。7胸部X線顯示肺過度通氣，透過度增加。合并呼吸道感染時可見肺紋理增粗及炎癥浸潤影。注意有無肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在?！驹\斷要點】 1反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。 2發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣

18、相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性： (1)支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性。 (2)支氣管舒張試驗陽性。 (3)最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%。 符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘?！局委煼桨讣霸瓌t】1 氧療可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使Sa0290%。2 腎上腺素0.30.5mg皮下注射，必要時20分鐘后可重復(fù)一次，最大總量不超過Img。3.2受體激動劑 (1)福莫特羅：12噴次，2次日吸入。(2)左旋沙丁胺

19、醇：12噴次，4次日吸入。4抗膽堿能藥物(1)溴化異丙托品13噴次，34次日吸入。(2)與2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用效果更好。5氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射注射速度不宜超過0.25mg/(kg/min)或靜脈滴注，適用于近24小時內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為46mg/kg，維持劑量為0.60.8mg/(kg/min)。6糖皮質(zhì)激素(1)布地奈德：200400lug/次，2次日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100250tLg/次，2次日吸入。(3)氫化可的松：300600mg/d，分次靜滴。(4)甲潑尼龍：40160mg/d，分次靜滴。7白三烯受體阻滯劑(1)扎魯斯特：2040mg，2次日

20、，口服。(2)孟魯斯特：1020mg，2次日，口服。8重度及危重度哮喘除加大靜脈應(yīng)用激素劑量外，應(yīng)大量補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，使用抗生素治療感染。9經(jīng)上述處理，患者病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)神志改變、呼吸肌疲勞、PaC()2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?5mmHg，要考慮機(jī)械通氣治療。【處置】1輕度哮喘患者在急診經(jīng)吸人l3z受體激動劑或合用抗膽堿能藥物，癥狀緩解后可帶藥回家治療。2經(jīng)上述處理無效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。3中度發(fā)作經(jīng)短期治療無明顯緩解及嚴(yán)重發(fā)作經(jīng)治療有所緩解，則應(yīng)住院治療。4患者經(jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，PEF45mmHg，Pa02 50mmhg。8.引起呼吸

21、衰竭基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀于體征。【診斷要點】 呼吸衰竭的臨床癥狀和體制無特異性，明確診斷有賴于動脈血氣分析，在海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓低于60mmhg，或伴有二氧化碳分壓高于50mmhg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭?！局委煼桨讣霸瓌t】呼吸衰竭患者急診處理的重點是在保持呼吸暢通的前提下，改善肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。1. 保持氣道通暢，保證充分通氣 頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，清除口咽部阻塞物，必要時建立人工氣道。2. 氧療：常規(guī)一次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、

22、面罩給養(yǎng)法，常規(guī)給養(yǎng)無效時，可機(jī)械通氣。3. 改善通氣：主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng)用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。（1） 解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。（2） 祛除痰液：足量輸液避免痰液黏稠，可霧化吸入化痰藥物，鼓勵患者咳嗽，采取翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰。（3） 控制感染：即使采用有效抗生素。（4） 應(yīng)應(yīng)用呼吸興奮劑。（5） 機(jī)械通氣：包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣;呼吸衰竭者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿失衡和神志改變時應(yīng)該及時選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命。4. 基礎(chǔ)疾病的治療:必須充分重視

23、治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。5. 營養(yǎng)支持治療。6. 并發(fā)癥處理：糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全。動脈血氣ph低于7.20，可以適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，及時糾正低鉀血癥和代謝性堿中毒?！咎幹谩?1急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。 2慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒。 【注意事項】 1.呼吸衰竭時患者發(fā)紺的程度受還原型血紅蛋白含量、皮膚色素以及心臟功能的影響。 2呼吸衰竭患者興奮躁動時禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生或

24、加重肺性腦病。 3型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主張持續(xù)低流量吸氧。4.有氣道痙攣者，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。 5.急診工作中，不但要診斷呼吸衰竭的有無，還需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)（急性還是慢性），以及判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過程（泵衰竭還是肺衰竭），以利于采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?6呼吸衰竭并不一定都有呼吸困難，如鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡。肺炎（1）社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(communlty acquired pneumonia，CAP)是指

25、在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！九R床表現(xiàn)】1.急性起病，常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。重癥患者可有呼吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。2常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外癥狀。3患者常有急性病容，肺部炎癥出現(xiàn)實變時觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\可有管狀呼吸音或濕啰音。4患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常升高，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不升高，甚至下降。5X線影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，在早期急性階段病變呈滲出改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤

26、影。在慢性期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤、滲出性病灶合并存在。【診斷要點】 1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2發(fā)熱38。 3肺實變體征和（或）濕性噦音。 4WBC10l09/L或4小時。 (4)急性腎衰竭，尿量2ug/dl。次要標(biāo)準(zhǔn)： (1)呼吸頻率30次分。 (2) Pa()2/Fi()2250。 (3)雙側(cè)或多葉炎癥。 (4)收縮壓90mmHg。 (5)舒張壓65歲、近3個月接受內(nèi)酰胺類抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和密切接觸兒童者。(2)感染腸道革蘭陰性桿菌危險性，包括：護(hù)理院內(nèi)生活、基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期接受過抗生素

27、治療。2有附加危險因素的CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。3重癥肺炎患者應(yīng)人住ICU治療?！咀⒁馐马棥?仔細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確估計病情，按病情分層治療，合理使用抗生素。2應(yīng)在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。選擇轉(zhuǎn)換藥物可采用與靜脈用藥同一品種（降級治療）或抗菌譜相同（近）的其他品種（序貫治療）。3建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。 （2）醫(yī)院獲得性肺炎【概述】醫(yī)院獲得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于人院48小時后在醫(yī)院

28、（包括老年護(hù)理院或康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilattor-associated pneumonia，VAP)是指建立人工氣道（氣管插管切開）同時接受機(jī)械通氣24小時后或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP -種常見而嚴(yán)重的類型?！九R床表現(xiàn)】 1急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰常見，但不少患者可被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫功能差、機(jī)體反應(yīng)削弱致使起病隱匿，可僅表現(xiàn)為精神委靡或呼吸頻率增加，在機(jī)械通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上升。重癥NP患者可并發(fā)急性肺損傷和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。 2查體可有

29、肺濕性噦音甚至實變體征，視病變范圍和類型而定。胸部X線可呈現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺泡浸潤甚至實變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死和多個小膿腔形成。部分患者X線檢查可呈陰性。【診斷要點】 X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變合并以下之一者：發(fā)熱38C，近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；肺部實變體征和或濕噦音；WBC10l09/L伴或不伴核左移。在排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后可做出臨床診斷。 出現(xiàn)以下任何一項者，應(yīng)認(rèn)為是重癥NP:需入住ICU;呼吸衰竭需機(jī)械通氣或Fi()235%才能維持Sa02 90%；X線示病變迅速進(jìn)

30、展，累及多肺葉或空洞形成；嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓和（或）器官功能障礙的證據(jù)（休克：收縮壓90mmHg或舒張壓4小時；腎功能損害：尿量30mmhg出現(xiàn)肺水腫?！驹\斷要點】1. 根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 有引起急性左心衰病因。（2） 發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。（3） 雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。（4） X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高PCWP18mmhg?！炯痹\處理】 1急性左心衰治療應(yīng)爭分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。注意評估血壓、脈搏、意識、皮膚溫度。 2進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢

31、查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。 i 3靜脈注射嗎啡35mg/次，15分鐘可重復(fù)使用，以減輕患者焦慮，消除煩躁，同時可擴(kuò)張靜脈動脈，減輕心臟前負(fù)荷。 4維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣血流比，必要時行氣管插管。 5使用利尿劑呋塞米2040mg，1V，必要時每次46小時。 6使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從510mg/min 開始，510分鐘增加510mg，常用50lOOmg/min，注意血壓變化。若有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。 7增強(qiáng)心肌收縮力 (1)洋地黃：2周內(nèi)未用過洋地黃者，

32、可用毛花苷0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。 (2)多巴胺或多巴酚丁胺：210mg/(kgmin)靜脈滴注。 (3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量，繼以0.3750. 7spg/(kgmin)靜脈滴注 8其他 (1)氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。 (2)地塞米松1020mg靜脈注射，可減輕肺毛細(xì)血管通透性，改善心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。 (3)四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血（不常用）等都可按病情需要采用。(4)藥物治療無效時，要早使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。（2）慢性心力衰竭【

33、概述】 慢性心力衰竭(chronic heart failure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流動力學(xué)機(jī)制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕?！九R床表現(xiàn)】1左心衰竭(1)癥狀：呼吸困難：輕者僅于較重體力活動時發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，為左心衰竭典型的臨

34、床癥狀。重者休息時也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸?？人裕浩涮攸c是勞力性咳嗽或臥位后不久咳嗽，尤其是夜間刺激性干咳，可咳泡沫樣痰，嚴(yán)重者咳大量粉紅色泡沫狀痰?？┭河捎诜闻莺椭夤莛つび傺?，多并呼吸困難。疲乏無力、失眠、心悸等。潮式呼吸：見于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良時，老年患者更易出現(xiàn)。 (2)體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)紺，高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。2.右心衰竭癥狀：主要為慢性持續(xù)性體循環(huán)淤血，

35、并引起其他各臟器功能改變，如上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀；胸骨左緣可聽到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘發(fā)心力衰竭疾病體征。3全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。4輔助檢查(1)心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。(2)X線檢查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室擴(kuò)大及肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時，兩肺大片云霧狀影、肺門呈蝶狀陰影?？捎行厍环e液。(3)超聲心動圖和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。收縮性心功能不全時降低，正

36、常I_VE值50%，LVESV、I)VEDV增大。舒張性心功能不全表現(xiàn)為LVEF值正常、舒張早期心室充盈速度最大值（E峰）和心房縮期心室充盈速度最大值（A峰）的比值(E/A)1。(4)創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查：應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)?！驹\斷要點】1.有器質(zhì)性心臟病的病史，及實驗室檢查的客觀指標(biāo)。2.心力衰竭癥狀是診斷的重要依據(jù)，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。3.體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。 4.上述輔助檢查的指標(biāo)可以直接反映左心室功能?！局委煼桨概c原則】慢性心力衰竭治療： (1)-般治療 1)改善生活方式

37、，控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。 2)去除或緩解基本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證實有存活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。 3)去除誘發(fā)因素，如控制感染、心律失常特別是心房顫動并心室率快；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意并發(fā)肺栓塞等。 (2)藥物治療 1)利尿劑：輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者選用氫氯噻嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時，宜選用袢利尿劑如呋塞米。通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d)。如心力衰竭癥狀得

38、到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。不良反應(yīng)：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。 2)ACE抑制劑：適用所有左心室收縮功能不全（LVEF40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者；無癥狀左心室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；適用于慢性心力衰患者的長期治療。卡托普利起始6. 25mg，tid，至50mg，tid；依那普利2.5mg，pd始，至10mg，bid;福辛普利10mg，qd始，至2040mg，qd;貝那普利2.5mg，qd始，至510mg，bid;培哚普利2mg，qd始，至520mg，qd。 3)受

39、體阻滯劑：適用于所有慢性收縮性心力衰竭，LVEF35%一40%，病情穩(wěn)定者，均須應(yīng)用p受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受者。禁忌支氣管痙攣性疾??；心動過緩（心率2. Ong/ml時，特別是低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時，不良反應(yīng)常易發(fā)生。毒性反應(yīng)的治療：早期診斷與及時停藥，并予鉀鹽靜脈滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如出現(xiàn)快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因（苯妥英鈉100mg稀釋于20m1注射液中，每510分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心律失?？刂?，總量300mg。利多卡因50100mg稀釋于葡萄糖液20m1中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量300mg，后14mgmin靜脈滴注維持，適用于

40、室性心律失常。一般禁忌電復(fù)律，可致心室顫動。出現(xiàn)緩慢性心律失常者，可用阿托品0.51mg靜脈注射，如無血流動力學(xué)障礙（心源性暈厥、低血壓等），無需臨時心臟起搏。5)醛固酮拮抗劑：嚴(yán)重心力衰竭（NYHA級）時，在使用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用；螺內(nèi)酯20mgd；使用46天后檢查血鉀和肌酐；如果出現(xiàn)了疼痛、男性乳腺發(fā)育癥，應(yīng)停用。6)血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括：靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。主要作用為減少回心血量，減輕肺淤血；小動脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明、肼屈嗪等，通過降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加每搏量及心排出量；小動脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、哌唑嗪等，能有效減輕心室前后負(fù)荷；

41、使用方法：硝酸甘油靜脈滴注，從510gmin開始，每1015分鐘增加5g，至2050gmin。硝酸異山梨酯1020mg，tid。酚妥拉明0.1mgmin，靜脈滴注，每1015分鐘增加0.1mgmin，至2mgmin。硝普鈉起始劑量510gmin，避光靜脈滴注，后每510分鐘增加510g，至2550gmln，密切觀察血壓、心率變化。長期或輸入較大劑量硝普鈉時，應(yīng)注意氰化物中毒。7)環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥：主要用于難治性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰竭。用法：多巴酚丁胺25g(kgmin)；米力農(nóng)50gkg負(fù)荷量，繼以0.3750.75g(kgmin)。短期應(yīng)用35天。不

42、主張對慢性心力衰竭患者長期間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。高血壓病【概述】高血壓病是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下有余多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制是代償所致。約占高血壓病人95%。長期高血壓是多種心血管疾病的重要危險因素，并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)重后果。臨床表現(xiàn)1、

43、 起病緩慢，早起常無癥狀，往往在體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥狀，但癥狀與血壓水平不一定相關(guān)。隨著病程的延長，血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但1天之內(nèi)，白晝和夜間血壓仍有明顯的差異。體檢時在主動脈區(qū)可聽到第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音和收縮早期喀喇音，若伴有左心室肥厚時在心尖部可聞及第四心音。2、 靶器官的損害高血壓早起表現(xiàn)為心排量的增加和全身小動脈張力的增加，隨著高血壓的進(jìn)展，引起全身小動脈的病變，表現(xiàn)為小動脈的玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、官腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展，并導(dǎo)致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動脈的粥樣硬化的形成。在臨床上表現(xiàn)：

44、1、心臟疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；3、腎臟疾?。旱鞍踪|(zhì)、腎功能損害、（輕度肌酐升高）、腎衰竭；4、血管病變：主動脈夾層、癥狀性動脈疾?。?、視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。診斷要點目前，我國采用國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg即可診斷高血壓，根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級。血壓水平的定義與分類類別收縮壓（mmhg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值120-13980-89高血壓140901級（輕度）140-15990-992級（中度）160-179100-1

45、093級（重度）180110單純收縮期高血壓14090若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1.2.3級原發(fā)性高血壓危險度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴(yán)重程度不僅與血壓升高的水平有關(guān)，也須結(jié)合患者具有的心血管危險因素和合并的靶器官損害作全面的評價，危險度分層亦是治療的目標(biāo)與預(yù)后判斷的必要依據(jù)。高血壓病的分型及分期：1、緩型：此型分為3期。1期高血壓，靶器官無或基本無損傷，眼底一級改變；2期高血壓，靶器官結(jié)構(gòu)改變，但功能仍保持正常，眼底二級改變；3期高血壓：靶器官功能異常，眼底三至四級改變。2、急進(jìn)型高血壓：多發(fā)生于年輕人，也可由緩進(jìn)型高血壓

46、發(fā)展而來，需具下列兩點:病情發(fā)展急驟，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，發(fā)生某種程度的心和（或）腦、腎功能不全，眼底出血、滲出或視乳頭水腫。治療方案及原則1、 原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo) 降低血壓，使血壓恢復(fù)至正常（140/90mmHg）或理想水平（120/90mmHg）。對中青年患者（60歲），高血壓合并腎病患者使血壓降至130/80mmHg以下。老年人盡量降至150/90mmHg。2、 非藥物治療 包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素，如控制體重、減少膳食中脂肪發(fā)熱攝入量、適當(dāng)限鹽、保持適當(dāng)運(yùn)動、戒煙戒酒、保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力等。3、 藥物治療 常用的降壓藥通常分為6大類。（1） 利

47、尿劑：包括噻嗪類、呋塞米和保鉀利尿劑等，噻嗪類應(yīng)用最為普遍，但長期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。（2） 受體阻滯劑：本類藥物具有良好的降壓和抗心律失常作用，而且減少心肌耗氧量，適用于輕、中度高血壓，對合并冠心病的高血壓更為適用，但對心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺和周圍血管疾病患者禁用。切長期應(yīng)用者不易突然停藥，以免血壓驟然上升。（3） 鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓患者，尤其適用于老年人收縮期高血壓。（4） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對各種程度的高血壓均有一定程度的降壓作用，可改善心室重構(gòu)，減少心衰的在住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄者禁用，最常見的不良反應(yīng)為干