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1、ERCP術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理,肝膽外科 楊秋喜,主要內(nèi)容,掌握ERCP的概念 熟悉ERCP的適應(yīng)癥 掌握ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備 了解ERCP的操作方法 掌握ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,ERCP 的概念,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是將電子十二指腸鏡插入至十二指腸降段,通過內(nèi)窺鏡活檢孔道,將造影導(dǎo)管自十二指腸乳頭口處插入,并經(jīng)該導(dǎo)管逆行注入造影劑,從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù),是目前臨床上診斷和治療膽總管結(jié)石、阻塞性黃疸等胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。,ERCP的適應(yīng)癥,1.膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲； 2.不明原因的阻塞性黃疸； 3.復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤； 4.膽胰先天性

2、畸變，膽胰管匯流異常； 5.膽胰手術(shù)、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄； 6.膽囊切除、膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，奧狄氏括約肌功能紊亂； 7.十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤； 8.某些肝臟疾病。,病人準(zhǔn)備1,右手建立一條靜脈通道,病人準(zhǔn)備2,術(shù)前常規(guī)用咪唑安定、654-2針、度冷丁,病人準(zhǔn)備3,指導(dǎo)患者禁食8小時，禁水4小時,病人準(zhǔn)備4,指導(dǎo)患者體位訓(xùn)練：俯臥位，頭偏向右側(cè)。,器械準(zhǔn)備1, 內(nèi)鏡選擇 診斷性 活檢孔道3.2 mm 治療性 活檢孔道4.2 mm,器械準(zhǔn)備2, 附件選擇 造影導(dǎo)管（有標(biāo)志） 引導(dǎo)鋼絲 乳頭切開刀（拉式、針狀） 氣囊導(dǎo)管,ERCP操作步驟一,病人體位：左側(cè)臥位俯臥位,ERCP操作步驟二,細(xì)

3、心通過賁門,ERCP操作步驟三,仔細(xì)檢查胃各部分,ERCP操作步驟四,通過幽門進(jìn)入十二指腸球部,ERCP操作步驟五,內(nèi)鏡順鐘向轉(zhuǎn)位拉直內(nèi)鏡十二指腸降段,ERCP操作步驟六,內(nèi)鏡拉直 門齒60 cm標(biāo)志 X線顯示倒“ 7 ”字形,ERCP操作步驟七,沿膽管、胰管走行，“軌道”調(diào)整位置，插管 不提倡淺插管（共同管）、兩管同時顯影,ERCP操作步驟八,選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管,ERCP操作步驟九,選擇性胰管插管：導(dǎo)管垂直，朝1點(diǎn)鐘方向插管,膽管造影困難怎么辦？,方法 乳頭切開刀造影調(diào)整方向,膽管造影困難怎么辦？,方法 導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管膽管末端狹小,膽管造影困難怎么辦？,方法 針狀切開刀

4、precut 乳頭部結(jié)石嵌頓,膽管造影困難怎么辦？,方法 乳頭切開刀乳頭部結(jié)石嵌頓,正確判斷取石的可行性, 最佳適應(yīng)癥 膽總管結(jié)石1.5 cm 圓形、單個 膽管擴(kuò)張明顯 不需用碎石器（BML）, 可試取的結(jié)石 2.5 cm 圓形、單個 膽管擴(kuò)張明顯 需用碎石器（BML）, 取石有困難 肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石 結(jié)石 2.5 cm 方形、錐形、硬幣狀結(jié)石 膽管下端狹窄或形長錐形,切開或擴(kuò)張乳頭括約肌,淺插入 輕拉弓,短距離、逐步切 避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮? EPT,乳頭切開大小, 據(jù)膽管擴(kuò)張、結(jié)石大小、形狀而定 不超過乳頭上方纏頭皺壁 容易通過刀弓,乳頭部嵌頓結(jié)石,拉式刀直接切開 針狀刀 precut,乳

5、頭括約肌氣囊擴(kuò)張,成形氣囊 適應(yīng)于：結(jié)石10 mm 膽管下端無狹窄,取石操作,10 mm結(jié)石網(wǎng)籃,取石操作,15 mm結(jié)石 BML（碎石器） 網(wǎng)籃取石,取石操作,網(wǎng)籃取石 發(fā)生嵌頓 體外碎石器碎石,取石操作,氣囊導(dǎo)管取殘碎石 氣囊阻塞造影 判斷是否取凈,取石操作,分次取石應(yīng)ENBD 取石失敗應(yīng)ENBD （有結(jié)石殘留）,急性膽管炎 穿孔 急性胰腺炎 出血 造影劑反應(yīng) 術(shù)后低血糖 腹瀉,術(shù)后并發(fā)癥,急性胰腺炎的觀察與護(hù)理,術(shù)后急性胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在造影術(shù)后 24h 以內(nèi)，少數(shù)患者可發(fā)生重癥胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注藥壓力過高，或因乳頭開口狹窄，或因膽石嵌頓胰腹部所致，主要表現(xiàn)患

6、者突發(fā)左上腹劇痛、疼痛呈持續(xù)性加重，一般解痙鎮(zhèn)痛藥難以緩解，并伴有惡心嘔吐、體溫升高，但無寒顫，血、尿淀粉升高，大于 500 索氏單位。,急性胰腺炎的觀察與護(hù)理,處理：禁食、胃腸減壓、生長抑素泵入、抗炎、腸外營養(yǎng)支持等。,出血的觀察與護(hù)理,多發(fā)生 于 EST 術(shù)后，最 多見 于 術(shù) 后 24 h 內(nèi)，往往由于創(chuàng)面滲血所致，但術(shù)后 48 72 h 仍有少數(shù)患者可發(fā)生。表現(xiàn)為嘔血或黑便，嚴(yán)重者可發(fā)生血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗等低血容量性休克。發(fā)生原因通常為切開過大、過深、炎癥或切口及乳頭部血管變異等。,出血的觀察與護(hù)理,處理： 術(shù)中出血較多時可局部噴撒凝血酶或在出血點(diǎn)周圍注射110000

7、腎上腺素高滲鹽水。 術(shù)后遲發(fā)性出血應(yīng)視病情給予禁食、補(bǔ)充血容量及內(nèi)鏡下止血治療。,穿孔的觀察與護(hù)理,穿孔為 ERCP 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開方向偏離、采用針狀刀切開太快及切開方向不佳等有關(guān)。表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，可伴皮下氣腫，因膽總管部分位于腹膜后，故腹部體征可能不明顯。 護(hù)理: ( 1) 術(shù)后要仔細(xì)觀察腹部體征，尤其是遲發(fā)性穿孔; ( 2) 禁食水，胃腸減壓，抗感染治療。小穿孔可保守治療，一般不須手術(shù)。,急性膽管炎的觀察與護(hù)理,急性膽管炎也是 ERCP 后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會導(dǎo)致敗血癥，處理不及時?？晌＜吧?。引起急性膽管炎的最主要因素是器械污染、膽管梗阻或引流不暢。臨床

8、癥狀為患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征，白細(xì)胞增高。,急性膽管炎的觀察與護(hù)理,護(hù)理: ( 1) 密切觀察生命體征及腹部體征，重點(diǎn)觀察 有無發(fā)熱情況; ( 2) 及時準(zhǔn)確使用抗生素，給予補(bǔ)液、解痙治療; ( 3)有鼻膽管者應(yīng)妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、堵塞。確保引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄; ( 4) 觀察面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況，監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù); ( 5) 必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。,造影劑反應(yīng)的觀察與護(hù)理,造影劑反應(yīng)表現(xiàn)為皮疹、全身皮膚瘙癢、心跳快、脈速、呼吸急促等，按變態(tài)反應(yīng)進(jìn)行處理。,術(shù)后低血糖的觀察與護(hù)理,術(shù)后低血糖特別是膽胰腺疾病合并糖尿病病人

9、ERCP 2 20h 術(shù)后更易出現(xiàn)。低血糖反應(yīng)分兩類，即交感神經(jīng)過度興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀。前者表現(xiàn)為出汗、心慌、饑餓感、煩躁等; 后者包括頭暈、頭痛、精神癥狀反應(yīng)甚至昏迷。,術(shù)后低血糖護(hù)理,護(hù)理時床旁備含糖溶液或水果糖，病人有低血糖癥狀可立即口服。癥狀較輕者，可進(jìn)食水果糖或喝糖水，緩解癥狀; 癥狀嚴(yán)重或意識不清者，靜脈推注 50% 葡萄糖40 50mL，如數(shù)分鐘后仍未緩解可重復(fù) 1 次。術(shù)后常規(guī)抽血查血淀粉酶時，可同時監(jiān)測血糖。遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，先補(bǔ)糖后補(bǔ)鹽。,腹瀉的觀察與護(hù)理,泛影葡胺流入胃腸道會引起反射性腹瀉，表現(xiàn)為術(shù)后排黃綠色水樣便 3 5 次，護(hù)理中要密切觀察患者排便情況，如大便的顏色、量、次數(shù)、性質(zhì)以及水、電解質(zhì)平衡情況，注意肛周皮膚的清潔，適當(dāng)補(bǔ)充液體，必要時使用緩瀉劑治療。,謝謝,