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1、風(fēng)濕性心瓣膜病護(hù)理查房,1,病史匯報(bào),2,.,現(xiàn)病史,3,.,既往史,有“慢性阻塞性肺病”史，高血壓病史，有“重度骨質(zhì)疏松“腰椎骨質(zhì)“胸腰椎骨折“病史，10+年前在附二院行“闌尾切除術(shù)“,4,.,輔助檢查,B型利鈉肽前體:8974.00 pg/ml。心肌損傷標(biāo)志物:肌鈣蛋白定量 0.044 ng/ml。,電解質(zhì)：鈉 122.8 mmol/L、氯 83.4 mmol/L、鎂 0.69 mmol/L, ，血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白(血液):白細(xì)胞 10.29 10e9/L、淋巴細(xì)胞比率 13.4 %、中性粒細(xì)胞比率 79.1 %、嗜酸性粒細(xì)胞比率 0.2 %、C反應(yīng)蛋白. 47.78 mg/L ，胸片提示

2、：1、雙肺感染，伴右側(cè)胸腔積液；2、慢性支氣管炎、肺氣腫征；,5,.,護(hù)理評(píng)估,1、患者老年女性，消瘦，主訴心累伴咳嗽。 2、患者情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病知識(shí)了解缺乏。 3、生活量表評(píng)分100分 ，壓瘡22分 ，跌倒60分。 4,輔助檢查示：血常規(guī)、電解質(zhì)心肌損傷標(biāo)志物，B型利鈉前體異常. 1、 5 醫(yī)保病人，家人對(duì)其關(guān)心，能積極配合治療。 6 患者既往有“慢性阻塞性肺病”史，高血壓病史，有“重度骨質(zhì)疏松“腰椎骨質(zhì)“胸腰椎骨折“病史，,6,.,一、概念（雷莉）,風(fēng)濕性心瓣膜病是指急性風(fēng)濕性心臟炎后所遺留下來(lái)的以心臟瓣膜病變?yōu)橹鞯囊环N心臟病。 風(fēng)濕性心瓣膜病是我國(guó)最常見(jiàn)的心臟病，在成人心血管疾病中，本病

3、約占40%，多數(shù)病人為20至40歲的青壯年，女性稍多。臨床上以單純二尖瓣病變最為常見(jiàn)，占70%至80%，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變次之，占20%至30%。,7,.,二、病因（陳瑾）,目前認(rèn)為風(fēng)濕病是一種慢性而有復(fù)發(fā)傾向的變態(tài)反應(yīng)性疾病，它與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)。病變累及心臟稱(chēng)風(fēng)濕性心臟炎，常遺留心臟瓣膜永久性損害，并隨著風(fēng)濕病的經(jīng)常復(fù)發(fā)而進(jìn)行性加重，導(dǎo)致心衰，危及生命和健康。,8,.,三 病理生理（蔣天鳳）,1，二尖瓣狹窄 （1）左心房代償期：二尖瓣狹窄時(shí)，左心房不能正常排空，于是左心房壓力升高，左心房代償性擴(kuò)張，肥厚：（2）左心房失代償期：左心房壓力增高后可導(dǎo)致肺靜脈回流受阻而淤血；（3

4、）右心受累期：長(zhǎng)期肺淤血致肺動(dòng)脈高壓，增加右心后負(fù)荷，最終引起心力衰竭。 2二尖瓣關(guān)閉不全 因二尖瓣關(guān)閉不全左心室收縮時(shí)部分血液返流回左心房，加上肺靜脈回流的血液，使左心房壓力升高和容量增加；左心室舒張期過(guò)多的左房血液流入左心室，造成左心室擴(kuò)張、肥大，最后引起左心衰竭。左心室擴(kuò)大，常使二尖瓣環(huán)更為擴(kuò)張，從而加重了二尖瓣反流量，加之，左心博出量降低又加重血液返流，使左方壓力進(jìn)一步增高，致肺靜脈和毛細(xì)血管淤血，可發(fā)生肺水腫，后期可出現(xiàn)右心衰竭的癥狀。,9,.,3.主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加，左心室發(fā)生代償性肥大，最后導(dǎo)致左心衰竭。又因左心室排血量顯著降低可以誘發(fā)冠狀動(dòng)脈和全身動(dòng)

5、脈供血不足，發(fā)生心絞痛。 4主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左心室在舒張期接受左心房流入的血液及由主動(dòng)脈返流的血液，使左心室容量負(fù)荷逐漸增大，致使左心室肥大和擴(kuò)張，引起心力衰竭，又因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，使主動(dòng)脈舒張壓降低，同時(shí)收縮壓有所升高，脈壓差增大,10,.,臨床表現(xiàn)（馮杰）,二尖瓣狹窄 癥狀 代償期：無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀 失代償期：呼吸困難 咳嗽 咯血,11,.,體征 望診：二尖瓣面容 觸診：心尖部舒張期震顫 聽(tīng)診：心尖部第一心音亢進(jìn) 心尖部舒張期隆隆樣雜音 心房顫動(dòng)、右心衰竭的體征,12,.,13,.,14,.,二尖瓣關(guān)閉不全 癥狀 早期無(wú)癥狀 嚴(yán)重反流時(shí)心排血量減少 首發(fā)癥狀為疲乏無(wú)力，呼吸困難等肺

6、瘀血癥狀出現(xiàn)較晚,15,.,體征 心尖搏動(dòng)呈抬舉型，向左下移位。 心尖部第一心音減弱，可聞及全收縮期粗糙高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo),16,.,主動(dòng)脈關(guān)閉不全 癥狀 早期無(wú)癥狀，或僅有心悸、心前區(qū)不適、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感等。 病變嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)勞力性呼吸困難等左心衰竭的表現(xiàn)。,17,.,體征 心尖搏動(dòng)向左下移位。 胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)周?chē)苷鳌?18,.,主動(dòng)脈狹窄 癥狀 中、重度狹窄病人有勞力性呼吸困難、心絞痛和暈厥典型三聯(lián)征。,19,.,體征 心尖搏動(dòng)相對(duì)局限、呈抬舉性。 主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)可觸及收縮期震顫聞及粗糙而響亮的收縮期吹風(fēng)

7、樣雜音。 脈搏平而弱、收縮壓和脈壓均下降,20,.,五、治療（周航）,1 內(nèi)科治療 包括病因治療，限制體力活動(dòng)，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，防止感染以及并發(fā)癥的治療，無(wú)癥狀者應(yīng)定期隨訪。 （1）預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng)：風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)口服抗風(fēng)濕藥物，如阿司匹林。 （2）并發(fā)癥治療：并發(fā)心房顫動(dòng)者應(yīng)控制心室率，以防誘發(fā)心力衰竭或栓塞，常用藥物有毛花甙丙，地高辛。 （3）抗凝治療：華法林適用于慢性心房顫動(dòng)，有栓塞史或超聲檢查示左心房附壁血栓，人工瓣膜置換術(shù)后。 （4）對(duì)癥治療：如心絞痛時(shí)可試用硝酸酯類(lèi)藥物。,21,.,2 外科治療 是根本性解決瓣膜病的手段，主要有人工瓣膜置換術(shù)，另外，二尖瓣狹窄者還可行閉式分離術(shù)或直視

8、分離術(shù)。 3介入治療主要針對(duì)二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄者，可行經(jīng)皮球囊瓣膜形成術(shù)。,22,.,六、護(hù)理問(wèn)題（龔蓉）,1.心輸出量減少：與心衰所致心功能不全有關(guān) 2.清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染所致咳嗽咳痰感染有關(guān) 3.低效型呼吸形態(tài) 4.電解質(zhì)紊亂 5.感染 6.體液過(guò)多：與心衰所致肺循環(huán)淤血有關(guān) 7.活動(dòng)無(wú)耐力：與心排出量減少、冠狀動(dòng)脈供血不足有關(guān) 8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者年老體弱，心功能不全所致治理能力下降有關(guān) 9.有受傷的危險(xiǎn) 10.潛在并發(fā)癥：心臟猝死、心律失常、栓塞、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等,23,.,八 護(hù)理措施（敬建英）,1 休息與活動(dòng) 風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息，給

9、予氧氣吸入 ，日常生活由他人協(xié)助 飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、低膽固醇、富含維生素及易消化飲食。 3 病情觀察 觀察病人生命體征及意識(shí)變化，觀察尿量 觀察病人有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)，觀察病人有心力衰竭的表現(xiàn)，觀察病人有無(wú)栓塞征象 腎栓塞 脾栓塞 肺栓塞 腦栓塞 四肢動(dòng)脈栓塞,24,.,5 用藥的護(hù)理 遵醫(yī)囑正確使用洋地黃、呋塞米、等藥物，注意療效及副作用。 6 安全的護(hù)理 采取相應(yīng)的安全護(hù)理措施 如加護(hù)欄、床頭懸掛跌倒墜床警示牌 告知患者穿大小合適的鞋襪 7 排便的護(hù)理 多食粗纖維食物，避免用力排便 8 皮膚的護(hù)理 定時(shí)協(xié)助翻身，保持衣物，床單位的干燥整潔 9 心理的護(hù)理 向病人介紹風(fēng)心病的知識(shí)

10、，使客觀認(rèn)識(shí)自己的病情，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。,25,.,九 健康教育（王雯）,1 告知病人本病的病因，誘因及病程進(jìn)展等情況，樹(shù)立治療信心 2 盡可能改善居住環(huán)境中的潮濕、陰暗等不良條件，保持室內(nèi)空氣流通，溫暖、干燥、陽(yáng)光充足，防止風(fēng)濕活動(dòng) 3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予易消化，多維生素飲食，同時(shí)適當(dāng)限制食鹽的攝入量，不易過(guò)飽，保持大便通暢。日常生活中適當(dāng)鍛煉，提高機(jī)體抵抗力，注意防寒保暖，避免呼吸道感染，避免與上呼吸道感染的病人接觸。一旦發(fā)生感染，應(yīng)立即用藥治療。 4 幫助病人協(xié)調(diào)好休息與活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。 5 告訴病人堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性，提供有關(guān)藥物使用的書(shū)面資料，并定期門(mén)診復(fù)查，防止病情進(jìn)展。 堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，定期門(mén)診復(fù)查,26,.,十 護(hù)理評(píng)價(jià)（謝佳玲）,1 患者心累咳嗽較前緩解 2 活動(dòng)耐力提高 3 能遵醫(yī)囑用藥 知曉常用藥物的作用和不良反應(yīng)，對(duì)本疾病的相關(guān)知識(shí)有所了解 4 無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生,27,.,護(hù)士長(zhǎng)總結(jié) 1 幻燈片不夠簡(jiǎn)明扼要 2 蔣天鳳和陳瑾準(zhǔn)備得比較充分,28,.,謝 謝,29,.,