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1、腔鏡手術(shù)的麻醉 AnesthesiaforScopicSurgery 第一節(jié)腹腔鏡手術(shù)的麻醉AnesthesiaforLaparoscopicSurgery 歷史 外科對病理生理的了解和解剖知識的 設(shè)備的改善 使腔鏡的診斷和治療得以發(fā)展起于70 s初 多種婦產(chǎn)科疾病的診 治1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù) LPC 優(yōu)點 創(chuàng)傷小 安全 簡單 術(shù)后恢復(fù)期短 住院時間短 術(shù)后疼痛時間減少等優(yōu)點 Keyholesurgery 目前廣泛應(yīng)用 胃腸道 婦產(chǎn)和泌尿外科 腹腔鏡主要部件 氣腹系統(tǒng) 氣腹機 氣腹針 與針相連的硅膠管 二氧化碳攝像顯示系統(tǒng)腹腔鏡 攝像頭 信號轉(zhuǎn)換器 監(jiān)視器 錄象機冷光源系統(tǒng)高頻電刀腹

2、腔鏡器械 套管針 電凝鉤 剪刀 抓鉤 腹腔鏡手術(shù)的特點 損傷輕 痛苦少 術(shù)后恢復(fù)快 住院日少腹腔內(nèi)吹入CO2 腹腔內(nèi)壓達20 25cmH2O 手術(shù)中常有體位變化腹腔鏡視野有限且高倍放大 出血量不容易估計腹壁美容效果和盆腔粘連少 節(jié)省醫(yī)療開支手術(shù)視野失去真實的立體視覺 一 腹腔鏡術(shù)的病對生理的影響 心血管呼吸其他 一 對血流動力學影響 原因氣腹患者體位麻醉高碳酸血癥反射性迷走神經(jīng)張力 1 健康人血流動力學反應(yīng) 主要發(fā)生在腹腔充氣開始 IAP超過10mmHg時 心輸出量 CO 與IAP的 成反比 動脈壓 體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力 HR不變或輕微 CO變化與充氣速率 IAP 患者傾斜角度 不同時間有

3、關(guān)無論頭低或頭高位 充氣時CO都減少 10 30 術(shù)中正常的SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中CO維持正常 健康患者可以耐受 2 氣腹狀態(tài)局部血流動力學改變 IAP 和頭高位導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯 股靜脈血流量 血栓性并發(fā)癥腎臟功能 尿量 RBF RGF減少50 甚至更多 氣腹排氣后尿量可顯著 PaCO2 導(dǎo)致腦血流速率 ICP與PaCO2的升高不相關(guān) 3 氣腹對心臟病患者血流動力學改變 與健康者比較 心臟病患者血流動力學改變質(zhì)上似 量上更顯著術(shù)前CO和CVP偏低者術(shù)中50 的患者SvO2 尤其是伴有低氧供時更明顯術(shù)前增加前負荷以代償氣腹時的血流動力學效應(yīng)后負荷 是血流動力學改變的主要因素 硝酸甘油

4、 尼卡地平 4 腹腔鏡術(shù)中的心律失常 心律失常是否與高PaCO2相關(guān)有疑問通常出現(xiàn)在充氣早期 病理生理改變最劇烈時 心律失常反映了心臟疾病患者對血流動力學改變耐受性差原因突然牽拉腹膜 反射性增加迷走張力 輸卵管電凝 激發(fā)迷走神經(jīng)反射 氣栓誘因麻醉過淺 已經(jīng)服用 受體阻滯劑治療終止充氣 阿托品 心率恢復(fù)后加深麻醉 5 心血管效應(yīng) 頭低位ICP 眼內(nèi)靜脈壓 上半身血管內(nèi)壓力 氣栓危險性 頭高位靜脈回流 CO 平均動脈壓 下肢靜脈淤滯截石位加重淤滯 下肢不要捆綁過緊 腘窩盡量避免壓力氣腹進一步增加下肢的血液池任何可能導(dǎo)致循環(huán)功能不全的附加因素都應(yīng)盡量避免 有冠狀動脈疾病的患者中心血容量和壓力變化較大

5、 二 呼吸功能改變1 通氣改變 氣道壓力增高氣腹胸肺順應(yīng)性 膈肌上抬功能殘氣量 FRV 肺臟通氣血流重新分布 次要因素 無心血管疾病時 腹內(nèi)壓 IAP 超過15mmHg 頭部抬高10 20度或頭低位對生理死腔或分流沒有顯著影響 2 PaCO2增高 多種因素 主要機制 腹膜腔內(nèi)CO2的吸收 用N2O或氦氣無此現(xiàn)象 機械因素 如腹部膨脹 患者體位 容量控制性通氣 肺通氣功能和換氣功能的損害術(shù)前用藥和麻醉藥物對自主呼吸的影響 3呼吸并發(fā)癥 腹腔內(nèi)充入CO2可能導(dǎo)致四項主要的呼吸并發(fā)癥 皮下氣腫氣胸支氣管內(nèi)插管氣栓 三 對內(nèi)臟循環(huán)的影響 IAP增高對腹內(nèi)器官如肝和胃腸產(chǎn)生機械性壓迫內(nèi)臟血流量的減少與I

6、AP升高的程度有關(guān)內(nèi)臟微循環(huán)改變 胃灌流量減少 使胃粘膜pH pHi 降低 爭議 肝枯否細胞及內(nèi)皮細胞損傷 LC后轉(zhuǎn)氨酶明顯升高削弱腸道的炎癥反應(yīng) 腹腔鏡術(shù)后腸功能恢復(fù)快 四 高二氧化碳血癥及酸堿失衡 CO2很快從腹腔吸收入循環(huán) 麻醉期間吸收的CO2較少排出體外 體內(nèi)積聚的大量CO2貯存在骨骼 蘇醒期大量排出最好通過 VT 30 及保持RR滿足MV 肺部的潛在疾病會延遲CO2的消除 且術(shù)后需要較長時間的呼吸支持 六 胃內(nèi)壓升高可能致胃液返流 氣管插管選用帶氣囊導(dǎo)管 氣腹過程中常規(guī)將氣囊充足 二 腹腔鏡手術(shù)的麻醉 一 麻醉前評估與準備 充分了解病情 積極治療并存疾病 難以耐受氣腹和CO2吸收者剖

7、腹手術(shù)嚴格禁飲禁食 胃管 尿管 提高胃液pH 建立上肢靜脈通路 二 腹腔鏡手術(shù)的麻醉 二 麻醉原則 提供適當?shù)穆樽砩疃?保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)適當?shù)募∷珊涂刂齐跫』顒由髦剡x擇麻醉藥 保證術(shù)后盡快蘇醒 早期活動和早期出院 三 麻醉選擇 1 全身麻醉氣管插管 肌肉松弛藥施行控制呼吸優(yōu)點有利于保證適當麻醉深度和維持有效通氣 避免膈肌運動 利于手術(shù)操作 在監(jiān)測PaCO2下可隨時保持MV在正常范圍 三 麻醉選擇 2硬膜外麻醉優(yōu)點病人清醒 可代償性 MV 咽喉反射存在 缺點對膈肌刺激及膽囊牽引 肩臂放射性疼痛注意平面 4 12 膽囊 胃和膈疝 或 6 5 婦產(chǎn)科 直腸 闌尾 疼痛時減慢充氣速度外 輔助麻醉性鎮(zhèn)

8、痛藥 三 麻醉選擇 3復(fù)合脊髓硬膜外麻醉 CSEA 常用4全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉5局部麻醉診斷性檢查 三 麻醉選擇 2硬膜外麻醉優(yōu)點病人清醒 可代償性 MV 咽喉反射存在 缺點對膈肌刺激及膽囊牽引 肩臂放射性疼痛注意平面 4 12 膽囊 胃和膈疝 或 6 5 婦產(chǎn)科 直腸 闌尾 疼痛時減慢充氣速度外 輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥 四 麻醉管理 多數(shù)推薦氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)時間一般較短 要求麻醉誘導(dǎo)快 蘇醒快 并發(fā)癥少選用對循環(huán)影響輕的短效麻醉藥物 芬太尼 乙咪酯或咪唑安定與卡肌寧復(fù)合誘導(dǎo)插管 N2O與安氟醚或異氟醚維持正常病人即使維持正常的通氣量 術(shù)后呼酸及CO2排出量 也會持續(xù)1h以上 因此肺貯量受限的病

9、人 術(shù)后過早撥管促使自主呼吸時易出現(xiàn)高二氧化碳血癥及酸中毒 五 麻醉監(jiān)測 應(yīng)特別強調(diào)對呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測血壓 心率 ETCO2 PaCO2 SpO2 氣道壓等肺部疾病時 CO2氣腹 IAP升高及麻醉使ETCO2與PaCO2相關(guān)性降低 推薦動脈血氣監(jiān)測 三 并發(fā)癥 1 術(shù)后惡心嘔吐 PONV 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常見 62 的并發(fā)癥機制仍不清楚 可能包括氣腹對胃腸的機械性壓迫 迷走神經(jīng)未梢的刺激和牽拉 CO2擴張腦血管引起顱內(nèi)壓升高因素女性 肥胖 膽囊手術(shù) OPs預(yù)防術(shù)前胃管 常規(guī)止吐藥 手術(shù)結(jié)束前恩丹西酮4mg 地塞米松與恩丹西酮聯(lián)用藥效更長 2 術(shù)后疼痛 1 腹腔鏡顯著減輕了術(shù)后疼

10、痛但疼痛是多因素的 劇烈的 80 需OPs鎮(zhèn)痛 原因復(fù)雜 膈神經(jīng)牽拉 術(shù)中腹膜內(nèi)酸性環(huán)境 術(shù)后腹內(nèi)殘留氣體 充入氣體的濕度和體積 切口 與N2O相比 CO2更易引起不適疼痛性質(zhì) 內(nèi)臟痛膽道絞痛 膽囊切除 牽涉性痛膈神經(jīng)受牽張 術(shù)后早期有時較劇烈 可能持續(xù)達2周以上 術(shù)后疼痛2 預(yù)防和處理 局部麻醉 切口處 腹腔內(nèi)局麻藥 80ml0 5 利多卡因或0 125 布比卡因和腎上腺素 輸卵管浸潤 右膈下使IAP 12mmHg防止IAP一過性升高和長期充氣用濕化及溫暖的氣體手術(shù)結(jié)束時清除殘留氣體超前鎮(zhèn)痛 3 呼吸并發(fā)癥 1 CO2皮下氣腫原因 意外情況 充氣套管針放置不當 氣腹針沒有穿透腹壁而進行充氣

11、IAP過高 皮膚切口小而腹膜戳孔松弛也是誘因后果吸收后會引起嚴重高二氧化碳血癥處理立即停止充入CO2 并改行經(jīng)腹膽囊切除術(shù) 觀察呼吸情況 首先應(yīng)排除氣胸 呼吸并發(fā)癥 2 氣胸 縱隔氣腫 心包氣腫原因CO2經(jīng)腔靜脈及主動脈周圍的軟組織從腹腔進入縱隔 尤其是張力性氣胸更易發(fā)生于腹腔鏡胃折底術(shù) 潛在危險呼吸和循環(huán)障礙 胸肺順應(yīng)性 氣道壓 處理立即解除氣腹 胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù) 并迅速查看膈肌是否有缺損 呼吸并發(fā)癥 3 支氣管內(nèi)插管橫隔頭側(cè)移位導(dǎo)致氣管隆突的頭側(cè)移位氣栓經(jīng)破裂靜脈入循環(huán)系統(tǒng) 多發(fā)生在建立氣腹和分離膽囊期間TEE證實膽囊切除術(shù)約68 病人右心有CO2氣泡 氣腹及頭高位使靜脈回心血量減

12、少導(dǎo)致的血容量相對不足是栓塞的一個危險因素 是氣腹時罕見而致死的并發(fā)癥 3 神經(jīng)損傷 頭低位時神經(jīng)受壓是潛在的并發(fā)癥腓總神經(jīng)最易受損 截石位時注意保護 長時間截石位會導(dǎo)致下肢間隔綜合癥臂叢神經(jīng)損傷避免過度伸展上肢 小心使用肩托 第二節(jié)胸腔鏡手術(shù)的麻醉 電視胸腔鏡手術(shù)能完成肺 心包 縱膈等手術(shù)手術(shù)要求 雙腔支氣管內(nèi)插管 單肺通氣 術(shù)側(cè)肺完全萎陷 一 麻醉前準備與評估 詳細了解肺功能 常規(guī)肺功能檢查 總肺功能異常時進一步查分肺功能健肺 FEV1 800ml耐受全肺葉切除 二 麻醉選擇 雙腔支氣管內(nèi)插管 單肺通氣準確插入導(dǎo)管是手術(shù)的前提和成功的關(guān)鍵選擇作用時間短 蘇醒快的藥物1MAC以下的吸入麻醉藥

13、對缺氧性肺血管收縮 HPV 影響小盡量避免擴血管藥物以免抑制HPV 三 注意問題 術(shù)前了解有無胸腔積液 氣胸手術(shù)開始前即開始OLV以萎陷術(shù)側(cè)肺OLV時吸入高濃度氧 70 術(shù)中有創(chuàng)測壓并血氣監(jiān)測術(shù)畢緩慢分次膨脹肺 防止肺水腫 五 并發(fā)癥 低氧血癥復(fù)張性肺水腫心律失常 并發(fā)癥 低氧血癥 原因術(shù)前肺功能不全 氣管導(dǎo)管位置不當 健側(cè)肺通氣不良預(yù)防OLV時健肺 純氧 VT不小于10ml kg 適當PEEP 術(shù)側(cè)肺 與大氣相通 吸氧 持續(xù)正壓通氣必要時 雙肺通氣 并發(fā)癥 復(fù)張性肺水腫 原因萎陷肺毛細血管通透性增加 術(shù)中持續(xù)胸腔吸引回心血流增加 缺血后再灌注損傷預(yù)防緩慢復(fù)張萎陷肺 胸腔吸引時與大氣相通 第三

14、節(jié)經(jīng)尿道前列腺電切除的麻醉 transurethralresectionofprostate TURP 可選擇EA或CSEA優(yōu)點 病人清醒 能及早發(fā)現(xiàn)水中毒和穿孔等并發(fā)癥術(shù)中注意主觀感受的監(jiān)測手術(shù)特點 需用通明 不含離子的液體灌洗而暴露術(shù)野 常用5 葡萄糖多在截石位下手術(shù) 可影響血壓可刺激膀胱側(cè)壁發(fā)生閉孔神經(jīng)反射 并發(fā)癥 1經(jīng)尿道前列腺電切綜合征 稀釋性低鈉血癥 灌洗液經(jīng)破裂的前列腺靜脈竇大量吸收入血所致影響灌洗液吸收的因素 預(yù)防措施 灌注壓高低 液高 70cm手術(shù)時間 盡量縮短前列腺靜脈竇開放量 盡量避免損傷前列腺包膜和靜脈竇急救 加壓吸氧 3 5 氯化鈉液 速尿 激素 并發(fā)癥 2穿孔 膀胱穿孔前列腺穿孔