《嚴重創(chuàng)傷的早期處理和常見問題課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《嚴重創(chuàng)傷的早期處理和常見問題課件.ppt（70頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、嚴重創(chuàng)傷的早期處理和常見問題,浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科浙江大學急救醫(yī)學研究所,周光居,一、創(chuàng)傷概述,創(chuàng)傷是當今世界面臨的一個普遍問題！,2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9。,2000年全球不同年齡組死亡原因與創(chuàng)傷的關(guān)系,2000年全球高收入國家不同年齡組死因與創(chuàng)傷關(guān)系,全球創(chuàng)傷相關(guān)死亡原因排序及負擔的變化,衛(wèi)生部疾病預防控制局、統(tǒng)計信息中心、中國疾病預防控制中心完成；每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約7075萬人，占死亡總數(shù)的9%左右；是繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸疾病和心臟病之后的第五位死亡原因；每年因傷害而就醫(yī)約6200萬人次，直接醫(yī)療費達650億元。,200

2、7年8月中國衛(wèi)生部發(fā)布中國傷害預防報告,2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,Lancet2008;372:17651773,道路交通事故是和平時期創(chuàng)傷的主要原因,廠礦企業(yè)容易發(fā)生重大傷亡事件,個人間暴力傷害事件逐漸增加,頻發(fā)的自然災(zāi)害容易產(chǎn)生大量傷員,5.12汶川地震傷亡人數(shù)：遇難69225人，受傷374640人，失蹤17939人,恐怖活動已經(jīng)離我們不遠！,提高嚴重創(chuàng)傷的救治水平是醫(yī)學界的重大挑戰(zhàn)！,嚴重創(chuàng)傷導致高的病死率和致殘率！,嚴重創(chuàng)傷患者的三個死亡高峰,二、嚴重創(chuàng)傷急診處理的原則,快速評估和及時的生命支持全面系統(tǒng)的創(chuàng)傷評估,1.快速評估和及時的生命支持,AAirway：氣道安全性評估及維護，頸

3、椎保護BBreathing：呼吸功能評估和呼吸支持CCirculation：循環(huán)功能評估與支持，控制出血DDisability：神經(jīng)功能狀態(tài)EExposure：暴露與保溫,A.氣道安全性評估和維護,原因：昏迷，頜面部傷，喉和氣管損傷，誤吸等等評估方法：視、聽、感、觸處理：手法開放、口鼻咽氣道、喉罩、氣管插管及切開等,A.頸椎保護,“有罪推定”原則：復合傷、昏迷、鎖骨以上鈍性傷者有效保護：頸托和其它器械制動篩查排除：MSCT是金標準，X片、MRI,B.呼吸功能評估和呼吸支持,方法：視、觸、叩、聽評估內(nèi)容：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸處理措施：監(jiān)測SpO2，治療張力性氣胸，給氧，氣管插管和

4、機械通氣,C.循環(huán)功能評估和支持,失血是創(chuàng)傷患者早期最常見的死亡原因；快速評估患者的失血程度（意識/脈搏/皮膚顏色）注意常見的出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等注意特殊人群：老年人,建立靜脈通路：多條外周靜脈或者中心靜脈化驗：血型、血常規(guī)、交叉配血控制明顯的外出血液體復蘇：乳酸林格氏液，膠體液，血液制品,C.循環(huán)功能評估和支持,止血帶是控制大出血最簡單有效的措施,JTrauma.2012;72:8693.,嚴重開放性骨盆骨折臨時固定止血,多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血,D.神經(jīng)功能評估,神經(jīng)系統(tǒng)的功能評價可以用AVPU、GCS。意識障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲

5、酒或服用藥物。,E.暴露與保溫,徹底暴露利于對患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導致低體溫的常見因素。,減少失血與補液液體加溫環(huán)境保溫軀體保溫主動升溫,E.暴露與保溫,首次評估中的輔助檢查,常規(guī)監(jiān)護：血壓、心電、呼吸頻率、脈搏氧飽和度血檢查：血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、動脈血氣尿管：監(jiān)測腎臟灌注，尿量及尿性狀胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血ECG：心率、心律、心肌缺血損傷床旁X線檢查：胸部和骨盆正位，頸椎側(cè)位床旁超聲：FAST檢查（腹腔、胸腔、心包）,創(chuàng)傷復蘇單元的懸吊式X線攝片裝置,創(chuàng)傷復蘇室配置的全身攝片機LodoxStatscan,EmergMedJ,2014Dec9.,

6、2019/12/14,35,可編輯,創(chuàng)傷早期的FAST檢查（focusedassessmentwithsonographyfortrauma）,歐洲和亞洲最早應(yīng)用超聲于創(chuàng)傷評估北美最早的應(yīng)用報告是1992年ATLS教程的內(nèi)容東部創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會推薦作為排除腹內(nèi)出血的首選方法FAST能指導治療、節(jié)省時間和費用，減少放射線暴露,創(chuàng)傷復蘇單元應(yīng)該常規(guī)配置超聲機,2.全面系統(tǒng)的評估,在快速評估結(jié)束、生命體征平穩(wěn)后進行；詳細病史的獲??；從頭到腳的檢查（含全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查）；X線檢查；化驗；CT等檢查。,病史,A：Allergies（過敏）M：Medicationscurrentlyused（當前用藥）

7、P：Pastillnesses/Pregnancy（疾病與妊娠）L：Lastmeal（最后進餐）E：Events/Environmentrelatedtotheinjury（創(chuàng)傷發(fā)生當時的有關(guān)情況）,從頭到腳的檢查“CRASHPLAN”,ScandJTraumaResuscEmergMed,2014,22(1):54.,多排螺旋CT（MSCT）在嚴重創(chuàng)傷早期處理中具有重要價值,三、常見問題和失誤,氣道維護和呼吸支持問題未有效地控制創(chuàng)傷出血休克復蘇中的失誤沒有進行規(guī)范的創(chuàng)傷評估（漏診/延誤診斷）輔助檢查選擇的問題手術(shù)決策與手術(shù)時機抗感染的策略,失誤之一：氣道維護和呼吸支持問題,1.未警惕氣道安全

8、性和及時建立可靠的氣道,重型顱腦損傷（昏迷，顱底骨折）頜面部損傷（分泌物多，腫脹）頸部損傷高位脊髓損傷持續(xù)低血壓、低血紅蛋白飽餐后受傷使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,中華急診醫(yī)學雜志,2014,23(2):138-142.,2.未注意維持有效的呼吸功能,持續(xù)低氧是創(chuàng)傷患者病情突然惡化的最常見原因！未警惕導致呼吸功能不全的常見因素（氣道安全，顱腦、胸部及脊髓創(chuàng)傷，多發(fā)傷，休克等）未注意早期識別低氧血癥未給予可靠的呼吸功能支持,3.人工氣道常見的失誤和意外,人工氣道管徑過小人工氣道堵塞（氣道分泌物，濕化，留置時間）人工氣道異位（過深，過淺，意外拔管）氣囊問題（壓力不足或過高，破裂）,失誤之二：未有效地控制創(chuàng)傷

9、出血,1.未能正確判斷出血程度和部位,對失血程度估計不足對創(chuàng)傷出血的常見部位認識不足對確定出血部位缺乏規(guī)范的程序未能合理使用檢查手段,2.未及時采取確切有效的止血手段,未妥善固定骨折縫合止血和加壓包扎不到位未當機立斷進行手術(shù)干預在保命和保肢上未能權(quán)衡輕重未注意凝血病的早期防治,失誤之三：休克復蘇中的失誤,1.對創(chuàng)傷休克及程度判斷不準確,未認識到隱匿性休克對低血壓沒有進行規(guī)范的評估對血容量的判斷缺乏認識和手段對心臟因素沒有進行評估,2.液體復蘇策略的問題,未進行足夠的液體復蘇在有效控制出血前過度復蘇誤解低壓復蘇、延遲復蘇液體復蘇終點的問題,3.其它問題,未有效控制出血沒有及時進行反復評估血管活性

10、藥物使用不當未及時足量補充凝血底物（血漿等）對創(chuàng)傷后的膿毒性休克認識不足,失誤之四：沒有進行規(guī)范的創(chuàng)傷評估,1.沒有進行全面的評估,從頭到腳的全面評估“CRASHPLAN”綜合使用各種有效的評估手段（體檢、實驗室、影像學檢查）,2.沒有及時進行反復的評估,病情是隨時可能變化的！創(chuàng)傷患者只進行單人、單次的評估很容易遺漏！常見的臨床情況“前面查過還正常的嘛！”在各個環(huán)節(jié)點要重新評估（病情變化、定時、交接班）要重復進行各種輔助檢查（體檢、實驗室、影像學檢查）,忽視頸椎損傷可能與保護,膈肌破裂、膈疝漏診1例,骨盆骨折、直腸損傷、后腹膜感染漏診1例,失誤之五：輔助檢查選擇的問題,CT檢查的決定：過份依賴

11、，過于保守，準備不足X攝片：床旁與轉(zhuǎn)運檢查，與CT比較，攝片部位超聲的價值：非常實用的床旁快速評估手段,失誤之六：手術(shù)決策與手術(shù)時機,是否需要手術(shù)？沒有及時請?？茣\什么時候手術(shù)？立即or急診or擇期？在哪里手術(shù)？床旁or手術(shù)室or轉(zhuǎn)院？手術(shù)的方式？順序？確定性or損傷控制手術(shù)？手術(shù)前等待時間過長止血，開顱，清創(chuàng),失誤之七：抗感染的策略,沒有規(guī)范的針對感染的評估程序要明確有無感染？部位？細菌？抗生素能覆蓋否？盲目地聯(lián)合應(yīng)用抗生素：2聯(lián)、3聯(lián)、甚至4聯(lián)不注意感染源的有效控制：壞死物清除，引流等不注重“扶正而祛邪”ICU長期滯留和院內(nèi)獲得性感染,小結(jié),創(chuàng)傷發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重創(chuàng)傷的救治是重大挑戰(zhàn)快速有效的評估和及時生命支持是急救的首要措施全面系統(tǒng)和反復的創(chuàng)傷評估是重要原則遵循嚴重創(chuàng)傷早期處理的原則，避免常見失誤,謝謝！,2019/12/14,70,可編輯,