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1、CRRT的應(yīng)用和護(hù)理管理,重癥醫(yī)學(xué)科,什么是CRRT？,Continuous 持續(xù) Renal 腎臟 Replacement 替代 Therapy 治療 旨在替代長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行,CRRT的應(yīng)用現(xiàn)狀,CRRT被廣泛應(yīng)用于ARF、膿毒癥和MODS等危重患者的治療，已成為危重患者的一種基礎(chǔ)性的救治手段。 全世界每年有30%的危重患者接受CRRT治療 美國(guó)和歐洲應(yīng)用CRRT治療ARF的比例已50%。,CRRT的治療特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 改善營(yíng)養(yǎng)支持 炎癥介質(zhì)的清除,CRRT的優(yōu)點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，

2、容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與血液透析相比，更符合生理狀況 溶質(zhì)清除率高 能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率30L/day,更好的控制氮質(zhì)血癥,清除炎癥介質(zhì) CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達(dá)30萬的分子，通過對(duì)流機(jī)制清除1-30萬的中分子物質(zhì)。AN69膜同時(shí)通過對(duì)流和吸附兩種機(jī)制清除炎性介質(zhì)因子 營(yíng)養(yǎng)改善好 滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持的開展,CRRT的缺點(diǎn),需要連續(xù)抗凝 間斷治療可能降低療效 可能將有益物質(zhì)同時(shí)濾出（丟失氨基酸0.2g/L超濾液） 能清除分子量較小以及蛋白結(jié)合力較低的藥物 費(fèi)用較

3、高,CRRT指征與時(shí)機(jī),液體過符合-保持水平衡 代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥）-清除代謝產(chǎn)物 嚴(yán)重的酸堿失衡-恢復(fù)酸堿失衡 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂-恢復(fù)電解質(zhì)平衡 容量治療受限-營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體 嚴(yán)重的組織器官水腫 炎癥反應(yīng)-清除或吸附炎癥介質(zhì) 中毒-清除毒物或藥物 惡性高熱-降溫,CRRT的臨床適應(yīng)癥,腎臟適應(yīng)癥 非腎臟適應(yīng)癥 伴有少尿或無尿的ARF 藥物過量 氮質(zhì)血癥 代謝性疾病 液體超負(fù)荷 擠壓傷 腫瘤溶解綜合征 膿毒血癥 腦水腫 ARDS,CRRT的相對(duì)禁忌癥,無法建立合適的血管通路 嚴(yán)重凝血功能障礙 嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血,CRRT常用模式的名稱,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)

4、性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 緩慢連續(xù)性超濾 SCUF,CRRT常用模式的名稱,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 緩慢連續(xù)性超濾 SCUF,濾器的結(jié)構(gòu),濾器在分類,未修飾纖維素膜：通量低，生物相容性差 修飾纖維素膜：較未修飾改善 合成膜：高通透，篩漏系數(shù)高，生物相容性好（每3小時(shí)更換濾器可提高細(xì)胞因子清除率并顯著減少去甲腎在用量，每24小時(shí)更換可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平。） 推薦高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除,

5、TMP是施加在在過濾器膜上的壓力，它反映了過濾器的液體腔與血液腔之間的壓力差。,CRRT對(duì)溶質(zhì)和水的清除機(jī)制,超濾：液體在壓力梯度的驅(qū)動(dòng)下穿過半透膜的移動(dòng)，壓力梯度就是環(huán)路正壓與負(fù)壓之間的差，也稱為TMP。 彌散：血液與透析液之間的濃度差是小分子溶質(zhì)穿過濾器內(nèi)半透膜的驅(qū)動(dòng)力 對(duì)流：是伴隨著液體的溶質(zhì)移動(dòng)，經(jīng)常被稱為“溶質(zhì)拖拽”。液體量越多或流速越快，拖拽出的溶質(zhì)越多。 吸附：分子粘附在半透膜的表面或內(nèi)部,分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理,彌散作用（小中分子:肌酐、尿酸、尿素等） 對(duì)流作用（中分子：腫瘤壞死因子等） 吸附作用（大分子:纖維蛋白原，白蛋白等） 液體溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 超濾作用,CRRT血管通路的管理,

6、推薦意見：重癥患者RRT首選股靜脈置管,不同的中心靜脈導(dǎo)管比較,中心靜脈導(dǎo)管構(gòu)造,動(dòng)靜脈對(duì)換：再循環(huán),再循環(huán)：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流的部分血液再進(jìn)入動(dòng)脈端。,常見的導(dǎo)管并發(fā)癥,出血，水腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、壓迫止血 心律失常及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置 感染嚴(yán)格遵循無菌操作原則 導(dǎo)管功能障礙調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管 血栓形成或靜脈狹窄拔出導(dǎo)管并對(duì)癥治療 意外拔管或滑脫充分鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)固定,管路在預(yù)沖和維護(hù)：使用5000-1000/L肝素生理鹽水預(yù)沖。應(yīng)用抗凝劑在RRT不建議常規(guī)應(yīng)用NS間斷沖洗管路 置換液在輸注方式：前后置換方式對(duì)肌酐及尿素氮在清除率無顯著差異，對(duì)體外管路血栓發(fā)生率也無顯著差異。,RRT的抗凝問題,無出血

7、風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮全身抗凝，如存活動(dòng)性出血，血小板60s或24小時(shí)內(nèi)發(fā)生出血患者考慮局部抗凝，無條件可以采取無抗凝方法 常用抗凝劑： 肝素（局部抗凝與魚精蛋白1mg:100IU濾器前ACT250s，外周血ACT180S 低分子肝素 前列腺素：與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長(zhǎng)濾器壽命，緩解血小板降低。不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者 枸櫞酸鈉：有出血風(fēng)險(xiǎn)患者使用較安全，需要監(jiān)測(cè)鈣離子。,高出血風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行無抗凝劑RRT應(yīng)注意肝素液預(yù)沖管路，置換液輸注方式采用前稀釋及高血流量（200-300ml/min),CRRT的液體管理,CRRT中需使用大量液體，如何進(jìn)行液體的配制和管理？ CRRT中應(yīng)該如何維持液體平衡？,1.

8、置換液配制注意事項(xiàng),配制環(huán)境一定要盡可能地注意無菌操作 配方按個(gè)體化調(diào)整,置換液分類,乳酸鹽緩沖液配方： 優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以較長(zhǎng)時(shí)間存儲(chǔ) 缺點(diǎn)：有兩類病人應(yīng)避免使用，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后。乳酸產(chǎn)生增多的病人 碳酸鹽緩沖液配方： 優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適應(yīng)癥狀顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等 缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置，HCO3-易分解。,推薦：重癥患者在RRT治療首選碳酸氫鹽配方,檸檬酸鹽溶液：檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，可以補(bǔ)充RRT中丟失在HCO3-，可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者在RRT治療,治療劑量及模式在選擇,CVVH治療劑量35ml/kg/L CV

9、VH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有ARF，小劑量(50ml/kg/L,CRRT治療過程在監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥在處理,血流動(dòng)力學(xué)在監(jiān)測(cè)：神志、血壓、心率CVP、每小時(shí)尿量 體液量在監(jiān)測(cè)：目的恢復(fù)體液正常分布比率，過度超濾引發(fā)有效血容量缺乏 凝血功能監(jiān)測(cè)：皮膚粘膜出血點(diǎn)，傷口，穿刺點(diǎn)滲血情況，胃液、尿液、引流液和大便顏色，APTT,止凝血功能。 電解質(zhì)血糖監(jiān)測(cè)：研究顯示采用碳酸氫鹽配方可出現(xiàn)低血糖。,并發(fā)癥及處理,低血壓：起始流速低，雙連接，采用生物相容性高在濾器（過敏反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致低血壓） 感染：嚴(yán)格無菌操作 血小板降低：高血流量減少血小板粘附,液體管理原則,一級(jí)水平：8-24小時(shí)為一時(shí)間單元（適

10、用于治療變化小，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能耐受暫時(shí)性容量波動(dòng)） 二級(jí)水平：每小時(shí)的液體平衡 三級(jí)水平：以精準(zhǔn)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)指導(dǎo)液體平衡。如：CVP,PAWP,MAP等,液體的平衡估計(jì)1,當(dāng)患者接受CRRT時(shí)，必須明確患者的容量狀態(tài)，確定液體平衡的方向和程度，及液體應(yīng)正平衡還是負(fù)平衡，如采用負(fù)平衡，則需明確每小時(shí)的方向和程度。 患者容量狀態(tài)可通過患者的病史、癥狀、體征、以及血壓監(jiān)測(cè)、CVP、肺動(dòng)脈契壓、心輸出量等判斷，如患者處于低血壓容量癥狀時(shí)，血液濾過時(shí)應(yīng)保持適度正平衡,液體的平衡估計(jì)2,當(dāng)患者血容量低，而第三間隙有大量液體聚集時(shí)，如要排除第三間隙的液體，則補(bǔ)充白蛋白、血漿等膠體溶液的同時(shí)，

11、在血壓能夠穩(wěn)定維持的基礎(chǔ)上，CRRT可保持負(fù)平衡或零平衡，有助于清除的第三間隙的過多水分。 通過以上方法，可做到血濾期間準(zhǔn)確地、有效的液體平衡管理，使危重患者CRRT治療更為安全。,CRRT前準(zhǔn)備,了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神經(jīng)：神志、意識(shí)，原有疾病 胃腸道：飲食、排便 腎臟：原有功能、有無尿量 皮膚：局部、全身 精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）,需要明確的事項(xiàng),稀釋法配套選擇時(shí) 置換液 CRRT模式 抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間 允許血流速度、沖洗頻率及

12、量 平衡要求,物品準(zhǔn)備,濾器、管路 置換液、透析液 碘伏、一次性無菌治療巾、換藥包 、無菌手套 5ml注射器1支、20ml注射器2支、（其中一支抽取20mlNS）、三通、輸液器、生理鹽水、 抗凝劑（根據(jù)醫(yī)囑選擇）,病人準(zhǔn)備,安慰病人，告知治療時(shí)間，以取得病人的配合 神志不清躁動(dòng)的病人約束上下肢 擺好體位，監(jiān)測(cè)生命體征。,預(yù)沖管路,預(yù)沖 至少兩個(gè)循環(huán)：NS3000肝素100 NS500 氣泡排盡 預(yù)沖完畢，確認(rèn)管路及濾器無氣泡，再次檢查各個(gè)連接處是否牢固，設(shè)置治療參數(shù)，準(zhǔn)備連接病人。,管道連接,可靠、安全 再循環(huán)率,病人血管通路準(zhǔn)備,按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈導(dǎo)管 用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的

13、肝素水2ml，并觀察有無血凝塊。 用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回體內(nèi) 用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈 用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好,連接病人,將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的端連接 開泵，泵速100ml/min 當(dāng)血液引至濾器的A端時(shí)可在采樣口抽血測(cè)凝血時(shí)（肝素前凝血時(shí)） 血液引至管路端壓力傳感器時(shí)關(guān)血泵連接病人深靜脈置管的V端 開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、BP變化 當(dāng)血泵升至所需速度時(shí)，再調(diào)試補(bǔ)液量、透析液量、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、BP變化）,結(jié)束治療,選擇回血程序回血時(shí)血泵速度：80-100m

14、l/min 斷開A . V脈病人端 使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及2ml鹽水(鹽水量根據(jù)管腔粗細(xì)而定)分別注入留置管A . V端內(nèi)(按管腔側(cè)壁提示操作 ） 最后以無菌肝素帽旋緊A . V端口,以無菌紗布包裹備用 囑病人置管處肢體避免劇烈活動(dòng).,常見報(bào)警及處理,壓力報(bào)警 ACCESS PRESSURE 動(dòng)脈壓 RETURN PRESSURE 靜脈壓 其他報(bào)警 TMP P AIR IN BLOOD 血液中有氣泡 MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量氣泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置換液袋已空,動(dòng)脈壓 -350

15、mmHg,原因 動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) 動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 病人身體移動(dòng),動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),靜脈壓350mmHg,確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈壺內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移,出口貼靠血管壁 管阻塞，有血栓形成 體位改變,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài),靜脈壓壓下降,原因 血壓下降 血流速度減慢 端插管位置不良，血流量不足 管路扭曲或受壓 插管與體外循環(huán)管路脫節(jié),TMP報(bào)警,TMP=0 濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP 過度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜

16、壓） 濾器凝血 1.當(dāng) TMP達(dá)到或超過450mmHg 2. 或P達(dá)到或超過+250 mmHg,TMP過高處理,判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓 偽：壓力壺膜復(fù)位 真： TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上 增加血流速 減低病人每小時(shí)脫水量 增加抗凝劑用量 處理后無法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在更換配套或停止治療,凝血,原因 高凝狀態(tài) 肝素量不足 靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。,無肝素治療,使用無肝素透析時(shí)，預(yù)沖管路時(shí)先用肝素鹽水預(yù)沖，后用普通鹽水沖洗 無肝素透析時(shí)，每30-60沖洗體外循環(huán)管路一次 血濾開始后逐漸增加血流量，直到達(dá)到所需速度，在未

17、達(dá)到所需泵速之前，不要開啟超濾泵 各個(gè)連接部位是否牢固，每小時(shí)檢查一次插管有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況 定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,漏血報(bào)警,原因 透析器破膜 漏血檢測(cè)裝置失靈，用白紙比較觀察。 處理 一般小量漏血可以先回血后更換濾器 如大量漏血應(yīng)直接更換濾器;或重置漏血探測(cè)器 報(bào)警,血液中有氣泡,清除氣泡 在藍(lán)色樣品部位以上夾住靜脈管道 將連接注射器的針頭插進(jìn)取樣口，抽出氣泡 拔出針頭，拔開靜脈管道的夾子 重復(fù)以上操作，直到空氣排盡，然后打開靜脈管道，CONTINUE,預(yù)防血液中有氣泡,預(yù)沖時(shí)檢查 更換置換液 沖洗：不能離開,空氣栓塞,臨床表現(xiàn) 病人出現(xiàn)急性呼吸困難，咳嗽、胸部發(fā)憋、氣

18、喘紫紺。 處理 關(guān)泵，夾住V管路，排氣 將病人處于左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房，當(dāng)血液循環(huán)到達(dá)右心室時(shí)，不斷有小量空氣中的氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀。 立即給病人吸純氧。,肝素口、外液口、透析液口,護(hù)理記錄,置管時(shí)間 導(dǎo)管局部情況 CRRT開始時(shí)間 平衡要求 觀察、護(hù)理,保持管道通暢,抗凝 前稀釋 沖洗：NS 不要輕易停止血泵,延長(zhǎng)濾器壽命,預(yù)沖 肝素、氣泡排盡 間斷沖洗 血流量的設(shè)置 抗凝劑的使用,精心護(hù)理,保持管道通暢、預(yù)防感染 全面觀察：注意生命體征 液體平衡：根據(jù)病情準(zhǔn)確調(diào)整、計(jì)算正確 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：及時(shí)采集標(biāo)本 及時(shí)記錄 藥物使用注意： 根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥時(shí)間與量 間斷血液濾過，濾后給藥,謝 謝！,