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1、第三章 社區(qū)健康管理,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握： 健康管理的概念和內(nèi)容 建立健康檔案的目的和基本內(nèi)容 熟悉： 健康危險(xiǎn)因素的概念、分類以及評(píng)價(jià) 社區(qū)健康檔案的管理 了解： 健康管理的背景及原因,第一節(jié) 社區(qū)健康管理概論,一、健康及社區(qū)健康的概念,道德健康,社區(qū)健康 在限定的地域內(nèi)，以需求為導(dǎo)向，維持和促進(jìn)群體、整個(gè)社區(qū)的健康。 健康教育、家庭計(jì)劃、計(jì)劃免疫、心理衛(wèi)生、弱勢(shì)人群的照顧等,健康管理（health management） 對(duì)健康人群、亞健康人群、疾患者的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、預(yù)防和維護(hù)的全過程。 目的 調(diào)動(dòng)個(gè)人、群體及整個(gè)社會(huì)的積極性 有效利用有限資源來達(dá)到最大健康改善效

2、果,二、健康管理的背景及原因,（一）滿足多元化健康需求的需要 長(zhǎng)期以來，醫(yī)學(xué)防治脫節(jié)，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)過度偏重診斷和治療，醫(yī)學(xué)的主要精力還集中在疾病病因、發(fā)病機(jī)制、診療方案以及高科技診療手段的探索等方面。,當(dāng)我們病了, 我們期望什么？,醫(yī)學(xué)奇跡， 免費(fèi)醫(yī)療(人人享有健康)， 希望接受正在實(shí)驗(yàn)的還沒有證明有效的新療法， 希望不管化多少錢哪怕只有一點(diǎn)用也好， 希望最好的醫(yī)生,最好的護(hù)理,最好的 不斷增長(zhǎng)的需求。,期望奇跡的需要無限 醫(yī)學(xué)奇跡十分昂貴,例子: 十年前沒有冠狀動(dòng)脈支架，現(xiàn)在市場(chǎng)額每年超過200億美金。 減少二次心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)非常有效（80-90%）但在6個(gè)月內(nèi)有10-20%再堵上。 于是發(fā)

3、明了帶抗凝藥的支架，更加昂貴。 魔高一尺，道高一丈 放出來的魔鬼不會(huì)再回到瓶子里去的!,現(xiàn)實(shí)是,美國(guó)每年花1萬9千億美金的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與維護(hù)或促進(jìn)美國(guó)人民的健康最優(yōu)化幾乎沒有什么關(guān)系。 實(shí)際上，這是一個(gè)每年花1萬9千億美金的“診斷和治療”系統(tǒng)。 中國(guó)也不例外。,研究表明：人群中最不健康的1%人口用了30%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，最不健康的1%人口和19%的慢性病患者花費(fèi)了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，而占70%的健康人口只用了10%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。 然而我們不能保證自己永遠(yuǎn)健康，我們每個(gè)人都有機(jī)會(huì)成為最不健康的1%或患慢性病的19%。,我們最需要的不是主要為不健康的病人服務(wù)的昂貴的“診斷和治療”系統(tǒng)。我們迫切

4、需要的是健康維護(hù)和管理系統(tǒng)。,（二）人口老化和疾病譜的改變,2000年，全球65歲及以上老年人口已達(dá)4.2億。我國(guó)65歲及以上老年人口已經(jīng)超過8700萬，絕對(duì)數(shù)量居世界第一位，老年人口系數(shù)接近7%，基本步入老年型社會(huì)。 預(yù)計(jì)2050年，我國(guó)老年人口將超過3.3億。 人口老化速度加快，勢(shì)必帶來慢性病的大量增加，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步攀升。 在以慢性病為主導(dǎo)的疾病模式下，對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素的干預(yù)成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。,（三）危險(xiǎn)因素流行率的變化,吸煙、酗酒、缺乏體育鍛煉、不良生活方式等健康危險(xiǎn)因素的廣泛存在及其流行，導(dǎo)致慢性病的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)。 越來越多的醫(yī)療費(fèi)用被用于慢性病的治療，但收效不佳。

5、目前醫(yī)學(xué)的應(yīng)對(duì)方式如同：在通往懸崖的坡路上不設(shè)置任何柵欄，只是等人掉進(jìn)懸崖后才開始啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。,（四）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求,關(guān)注疾病、關(guān)注疾病個(gè)體 關(guān)注健康、關(guān)注整個(gè)社會(huì)群體 關(guān)注疾病 關(guān)注疾病、亞臨床、亞健康、高風(fēng)險(xiǎn)人群和健康人群 關(guān)注疾病的致病原因 關(guān)注導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的綜合社會(huì)環(huán)境因素以及各種健康危險(xiǎn)因素 更早、更快、更主動(dòng),（五）醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可持續(xù)性發(fā)展面臨挑戰(zhàn),昂貴的醫(yī)療高科技投資對(duì)總體人群健康的回報(bào)率已經(jīng)出現(xiàn)下滑趨勢(shì)： 新藥、新技術(shù)的投入成本越來越大，導(dǎo)致疾病的診療成本越來越高，不堪重負(fù)。 各種高危因素正在人群中流行和蔓延，勢(shì)必導(dǎo)致患病人群進(jìn)一步擴(kuò)大。,三、健康管理的方法,評(píng)估與控

6、制健康風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)健康 生活方式管理 需求管理 疾病管理 災(zāi)難性病傷管理 殘疾管理 綜合人群健康管理,美國(guó)人的群體健康管理框架,四、健康管理的內(nèi)容,收集健康信息 為評(píng)價(jià)和干預(yù)管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià) 為干預(yù)管理及干預(yù)效果的評(píng)價(jià)提供依據(jù) 健康促進(jìn)干預(yù)管理 最實(shí)質(zhì)性、最重要、核心,健康管理的基本步驟,收集健康管理對(duì)象的個(gè)人健康信息 進(jìn)行健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 制訂健康干預(yù)計(jì)劃和實(shí)施方案 執(zhí)行健康干預(yù)計(jì)劃制訂的管理措施 對(duì)健康改善的狀態(tài)進(jìn)行跟蹤隨訪,五、健康危險(xiǎn)因素,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的概念,健康危險(xiǎn)因素(health risk factor) 指在機(jī)體內(nèi)外環(huán)境中存在的與疾病發(fā)生、發(fā)展及死亡有關(guān)的

7、誘發(fā)因素，即能使患病的危險(xiǎn)性增加的因素，包括環(huán)境、行為、生物、社會(huì)等因素。,影響健康的主要危險(xiǎn)因素的分類,1、環(huán)境危險(xiǎn)因素： 自然環(huán)境危險(xiǎn)因素 社會(huì)環(huán)境危險(xiǎn)因素 2、行為危險(xiǎn)因素： 3、生物遺傳危險(xiǎn)因素： 4、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的危險(xiǎn)因素：,健康危險(xiǎn)因素的作用特點(diǎn),1.潛伏期長(zhǎng) 2.聯(lián)合作用明顯 3.特異性弱 4.廣泛存在,六、健康危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià),健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)(health risk appraise, HRA)是研究危險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病及死亡之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)方法。 目的：促進(jìn)人們對(duì)健康危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)；激發(fā)個(gè)體選擇和保持有益的生活方式、促進(jìn)個(gè)人行為改變；自覺避免和降低生活中

8、健康危險(xiǎn)因素的作用；有助于指導(dǎo)健康促進(jìn)計(jì)劃，建立人群評(píng)價(jià)的資料庫(kù)。,基本原理： （1）確定某病與哪些危險(xiǎn)因素有關(guān)及危險(xiǎn)因素的危害程度。 （2）將各種危險(xiǎn)因素量化，轉(zhuǎn)化為危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。 （3）當(dāng)存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)，需通過相加或相乘得出組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。 （4）識(shí)別主要健康危險(xiǎn)存在的區(qū)域，并作出降低危險(xiǎn)水平的建議。估計(jì)個(gè)體在改變不良行為生活方式后壽命損失的減少程度。,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)程序與步驟,一、收集資料,1、收集當(dāng)?shù)馗餍詣e、年齡組前10-15位死因的死因別死亡率資料，見表中的（1）、（2）。 2、列出影響疾病的危險(xiǎn)因素（5種） a.環(huán)境因素 b.行為生活方式 c. 生物遺傳因素 d. 醫(yī)療服務(wù) e.

9、疾病史 通過體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查以及調(diào)查問卷獲得表中的（3）、（4）。,二、處理資料,1、將危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)換為危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),2、計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)（6）,3、計(jì)算總存在死亡危險(xiǎn),求評(píng)價(jià)年齡與增長(zhǎng)年齡,計(jì)算評(píng)價(jià)年齡 評(píng)價(jià)年齡是根據(jù)年齡與死亡率之間的函數(shù)關(guān)系，按個(gè)體所存在的危險(xiǎn)因素計(jì)算的預(yù)期死亡數(shù)求出的年齡。 計(jì)算增長(zhǎng)年齡 增長(zhǎng)年齡又稱可達(dá)到年齡，是根據(jù)已存在的危險(xiǎn)因素，提出可能降低危險(xiǎn)因素的措施后計(jì)算得到的死亡概率推算出的一個(gè)理論年齡。,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表(評(píng)價(jià)年齡44.5歲,增長(zhǎng)年齡38.5歲),危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),

10、危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),健康評(píng)價(jià)年齡表(本例為41歲男性),健康評(píng)價(jià)年齡表,健康評(píng)價(jià)年齡表,健康評(píng)價(jià)年齡表,健康評(píng)價(jià)年齡表,健康評(píng)價(jià)年齡表,結(jié)果評(píng)價(jià)分類,1、個(gè)體評(píng)價(jià) 主要通過比較實(shí)際年齡、評(píng)價(jià)年齡和增長(zhǎng)年齡三者之間的關(guān)系，從中分析危險(xiǎn)因素對(duì)壽命可能損害的程度，及降低危險(xiǎn)因素后壽命可能延長(zhǎng)的程度?？煞譃椋?健康型 自創(chuàng)性危險(xiǎn)因素類型 難以改變的危險(xiǎn)因素類型 一般性危險(xiǎn)型,(一) 健

11、康型,40 41 42 43 44 45 46 47,年齡（周歲）,（每十萬人口） 預(yù)期死亡數(shù),2000,3000,4000,5000,6000,7000,8000,圖7-1 健康型三種年齡示意圖,增長(zhǎng)年齡,評(píng)價(jià)年齡,實(shí)際年齡,（二）自創(chuàng)性危險(xiǎn)因素型,評(píng)價(jià)年齡,實(shí)際年齡,增長(zhǎng)年齡,年齡（歲）,35 36 37 38 39 40 414243 44,2000,3000,4000,5000,6000,7000,圖7-2 自創(chuàng)性危險(xiǎn)因素三種年齡關(guān)系示意,（每十萬人口）預(yù)期死亡數(shù),(三) 難以改變的危險(xiǎn)因素型,評(píng)價(jià)年齡,增長(zhǎng)年齡,實(shí)際年齡,年齡（歲）,40 41 42 45 46 47,圖7-3 難以

12、改變的危險(xiǎn)因素型三種年齡關(guān)系示意,3000,4000,5000,7000,8000,9000,（每十萬人口） 預(yù)期死亡數(shù),結(jié)果評(píng)價(jià)分類,2、群體評(píng)價(jià) 不同人群的危險(xiǎn)程度 危險(xiǎn)因素屬性 分析單項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)健康的影響,表1 上?？h農(nóng)村不同危險(xiǎn)水平的人群構(gòu)成,表2 不同性別人群危險(xiǎn)因素的屬性,表3 單項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)男性健康狀況的影響,第二節(jié) 社區(qū)健康檢查方法,一、社區(qū)健康普查 針對(duì)特定的人群在特定的日期進(jìn)行的集體健康檢查。 目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 普查的內(nèi)容：,普查的步驟 準(zhǔn)備工作 普查工作 后期工作,健康普查的評(píng)價(jià) 目標(biāo)評(píng)價(jià) 實(shí)施評(píng)價(jià) 方法和指導(dǎo)內(nèi)容評(píng)價(jià),二、社區(qū)健康篩查 應(yīng)用快速的試驗(yàn)、檢查

13、或其他方法，從表面無病的人群中查出可疑患者的調(diào)查。 如用試紙法檢查尿糖篩查糖尿病 用測(cè)量血壓篩查高血壓病等,2009年上海市閘北區(qū)開展了社區(qū)免費(fèi)健康篩查，并且借助于信息化手段對(duì)樣本人群建立了電子健康檔案。,第三節(jié) 社區(qū)健康檔案,【健康檔案】health record,記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的文件資料。 包括以問題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。,建立社區(qū)健康檔案的目的,1、掌握居民的基本情況和健康狀況。 2、為解決居民主要健康問題提供依據(jù)。 3、開展社區(qū)護(hù)理。 4、開展全科醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行居民健康動(dòng) 態(tài)管理。 5、為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理

14、的教學(xué)與科研提供信息資料。 6、為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)。 7、為司法工作提供依據(jù)。,建立社區(qū)健康檔案的基本原則,1、逐步完善 2、資料收集前瞻性 3、基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性 4、客觀性和準(zhǔn)確性 5、保密性,居民健康檔案的種類和內(nèi)容,個(gè) 人,家 庭,社 區(qū),一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息,以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其

15、利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷,個(gè) 人 健 康 檔 案,以問題為導(dǎo)向記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,病人的基礎(chǔ)資料、健康問題記錄、病程流程表、問題描述及進(jìn)展記錄、家庭訪視記錄單、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果,周期性健康檢查 保健卡：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健,封面,健康問題記錄：包括主要健康問題和暫時(shí)性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險(xiǎn)因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。,表1 慢性問題,問題序號(hào) 發(fā)生日期 記錄日期 問題名稱 解決日期和內(nèi)容 轉(zhuǎn)歸 1 200103 200107 高血壓 2 200306 200306 喪 偶 3 200

16、403 200403 腦血栓,表2 急性問題,問題序號(hào) 問題名稱 發(fā)生日期 就診日期 處理及結(jié)果 1 關(guān)節(jié)扭傷 2005.04.12 2005.04.12 熱敷并治療 2 腹 瀉 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治療,主要病情流程表（樣表）,問題描述及問題進(jìn)展記錄（SOAP描述法）,案例： 女，68歲 2000年4月 13日初次到本診所就診。 自訴患糖尿病12年，近2 年來兩小腿麻木 ，有時(shí) 出現(xiàn)針刺樣跳痛 ，上肢 發(fā)麻 ，全身乏力，體檢 結(jié)果是： 身高-163cm ， 體重-76kg， 血壓-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套襪套”樣對(duì)稱性感覺障礙，

17、雙膝腱反射減 弱，心電圖正常，其余無 異常表現(xiàn)。,其他內(nèi)容,以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康問題記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）,（1）老年保健適用于60歲以上老人。 （2）兒童保健適用于7歲以下兒童。 （3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。 保健記錄根據(jù)建檔對(duì)象，以附錄活頁的形式附在個(gè)人檔案后。,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄,家庭健康檔案,家庭健康檔案,封面 家庭基本資料 家庭成員健康資料 家庭主要健康問題 家庭健康相關(guān)資料 家系圖 家庭衛(wèi)生保健記錄,戶主姓名：- 身份證號(hào)：- 地址：_縣（市、區(qū)） _鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道） _地（居委會(huì)）第_村民小組 _路（巷）第_幢_

18、號(hào) 電話：- 社 區(qū)：_ 建檔單位: _ 建檔醫(yī)生：_ 建檔護(hù)士：_ 建檔日期：_,戶主/病人姓名：_ 居住住址： - 郵政編碼：_ 聯(lián)系電話： _ 首次接觸本社區(qū)日期：_ 填本表日期：_ 建檔醫(yī)生：_ 建檔護(hù)士： _,家庭基本情況,家庭各成員基本資料,家庭健康問題,家庭訪視病案首頁 家庭訪視病案護(hù)理評(píng)估表 家庭訪視一般護(hù)理記錄單 家庭護(hù)理計(jì)劃單 家庭治療護(hù)理記賬單,社區(qū)健康檔案,社區(qū)健康檔案,健康檔案管理與使用,（一）健康檔案的常規(guī)管理,（1）建立 1）確定建檔對(duì)象，收集原始資料 2）健康資料的排列順序 （2）保管 1）歸檔：統(tǒng)一編號(hào)，集中存放，專人保管 2）歸檔要求： 利用,2.7、社區(qū)居

19、民健康檔案管理流程圖,2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）,2.9、居民健康檔案的維護(hù)調(diào)用,中心（站),入戶服務(wù),服 務(wù) 地 點(diǎn),日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者,服 務(wù) 對(duì)象,檔 案 調(diào) 用,年度復(fù)診或周期性健康檢查,出示居民信息卡,導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生,由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案,一 般 人 群 入 戶 服 務(wù),社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪,（3）健康檔案的利用,（二）健康檔案的計(jì)算機(jī)管理,優(yōu)點(diǎn) 1、資料存取方便 2、操作簡(jiǎn)便、快捷 3、資源共享 4、方便統(tǒng)計(jì) 5、追蹤提示作用 6、自我保健作用,（三）健康檔案管理中存在的問題 1、建檔率低 2、缺乏統(tǒng)一的信息化規(guī)劃 3、成為死檔 4、網(wǎng)絡(luò)功能不完善 5、運(yùn)行和維護(hù)成本高 6、人才匱乏,