兒童室性早搏的診治,金華市中心醫(yī)院 浙江大學(xué)金華醫(yī)院 兒科 徐建新,概述,1、室性早搏（PVCs、VEB）是指希氏束分支一下起搏點(diǎn)提早產(chǎn)生的心室激動(dòng)，是小兒時(shí)期最常見的心律失常。,2、兒童期的室性早搏大多沒有任何癥狀，少部分年長兒童可有心前區(qū)不適、胸前撞擊、心臟突然停頓的感覺，許多病人是在體檢或其他原發(fā)疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多呈良性過程。 3、心電圖特點(diǎn)： 提前出現(xiàn)的QRS波，寬大畸形，T波與主波方向相反 提前的QRS波前無P波 代償間期完全 單獨(dú)或聯(lián)律出現(xiàn) 單源或多源,室性早搏,多源性早搏,插入性早搏,二聯(lián)律,RonT,室性并行心律,病因,精神緊張、自主神經(jīng)功能紊亂、胃腸道疾病、膽道疾病 藥物：洋地黃、抗心律失常藥物過量或中毒 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈣、低血鎂 心臟疾?。盒募⊙住⑿募〔?、先心術(shù)中術(shù)后、假腱索、風(fēng)心、二尖瓣脫垂 全身疾?。喝毖酢⒅卸?、SLE等,4、室性早搏分級(jí)：Lown氏分級(jí),0級(jí):無期前收縮。 級(jí)：偶發(fā)，每小時(shí)少于30次或每分鐘少于1次。 級(jí)：頻發(fā)，每小時(shí)多于30次，或每分鐘多于6次。 級(jí)：多源性室性期前收縮。 A級(jí)：成對(duì)的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。 B級(jí)：成串的室性期前收縮，（三個(gè)或三個(gè)以上的室性期前收縮）反復(fù)出現(xiàn)。 級(jí)：期前收縮的R波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T波上。,室性早搏的臨床意義,1、正常健康兒童 部分健康兒童存在室性早搏，以新生兒期及青少年期多見 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)新生兒 18%，1歲6%，4-6歲8%，9-12歲14%，13-15歲27%1 100例14-16歲青少年，室早41%，其中75%為單源性，25%為多源性 1 Nagashima M, Matsushima M, Ogawa ACardiac arrhythmias in healthy children revealed by 24-hour ambulatory ECG monitoring. Pediatr Cardiol. 1987;8(2):103-8.,可能的原因：自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定 交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：腎上腺素高，心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，自動(dòng)除極加速，自律性增高，表現(xiàn)為日間活動(dòng)心率快時(shí)出現(xiàn)早搏 迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)：Ach增多，動(dòng)作電位降低，時(shí)程縮短，復(fù)極減慢，夜間睡眠時(shí)迷走亢進(jìn)，心率減慢，出現(xiàn)早搏,2、左室假腱索：假腱索存在特殊自律細(xì)胞及假腱索對(duì)室壁有牽引力有關(guān) 有假腱索者室早發(fā)生率15.3%，無假腱索者室早發(fā)生率4.3% 縱行條索或較粗（2mm）與室早顯著相關(guān) 此類室早藥物治療效果不佳,3、不明原因的病例中，經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果 59例青壯年患者，50.8%有心肌炎病理改變 45例不明原因期前收縮患兒，43例有心肌炎病變,亞臨床 心肌炎,但是心內(nèi)膜的活檢極難開展，對(duì)診斷幫助不大,4、伴發(fā)有上呼吸道感染： 上呼吸道感染就診時(shí)發(fā)現(xiàn)有早搏，無任何臨床表現(xiàn)和心電圖改變、心臟結(jié)構(gòu)及功能正常，有可能存在： 輕型心肌炎：CK-MB或CTn-I正?；蜉p度升高，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)早搏增多，但經(jīng)營養(yǎng)心肌治療或抗心律失常治療后早搏在短期內(nèi)消失 CK-MB或CTn-I正常,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)早搏減少，治療前后無明顯變化，不考慮心肌炎，可能病毒感染誘發(fā)。,5、先天性心臟病發(fā)生室性早搏： 可能是心臟畸形引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)的改變，此種情況下早搏的危險(xiǎn)性大，必須積極治療。 6、心肌病、風(fēng)濕性心臟病伴有期前收縮提示原發(fā)心臟病加重，有可能發(fā)生室速、室顫可能，必須積極治療。 7、心臟病手術(shù)過程中或術(shù)后早期，較容易發(fā)生期前收縮，可能與低溫麻醉、手術(shù)及導(dǎo)管刺激，心肌暫時(shí)缺血缺氧所致,早搏對(duì)機(jī)體的影響,室性早搏一般不引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)的變化，但早搏可使心輸出量下降： 每次 期前收縮心輸出量較竇性減少約20% 室性期前收縮達(dá)36次/分，CO下降10% 期前收縮越早，每搏損失量越大 長時(shí)間的早搏導(dǎo)致心功能下降、心肌肥大，極少數(shù)患兒有可能轉(zhuǎn)化為心肌病,診斷與鑒別診斷,1、診斷：根據(jù)心電圖診斷可以明確，主要是明確病因及性質(zhì) 2、鑒別診斷：主要與室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)鑒別，后者可有提前出現(xiàn)的房性P波或逆行P波，代償間隙不完全。 3、診斷流程： 全身檢查：尤其是一般狀況 常規(guī)心電圖、胸片、心彩超 心肌酶譜及CTn-I 動(dòng)態(tài)心電圖 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),CK-MB測(cè)試結(jié)果高于總CK的值的原因:目前常用的檢測(cè)CKMB的方法是免疫抑制法，出現(xiàn)CKMBCK的情況就是由這種方法的檢測(cè)原理造成的。在人體中正常情況下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基礎(chǔ)上的，即是用抗體抑制M亞基，所以CKMM會(huì)失去活性，而CKMB活性失去一半。這樣測(cè)出的CK活性實(shí)際就是CKMB的一半，所以CKMB活性應(yīng)該為測(cè)定的2倍。但如果CKBB存在就會(huì)使結(jié)果偏高，即測(cè)定的CKMB活性CKMB2CKBB，如果CKBBCKMM，由于結(jié)果要乘2，也就是說2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM，即測(cè)定得的CKMB活性CK活性。,4、判斷室性早搏的性質(zhì)：功能性良性早搏 無心臟病病史或近期病毒感染史 臨床無自覺癥狀、心臟不大、心功能及心臟結(jié)構(gòu)正常，無器質(zhì)性雜音 活動(dòng)后心率增快，而早搏明顯減少或消失 早搏呈單源性、無R-on-T現(xiàn)象，無其他心電圖異常 其中第二、三條是最重要的依據(jù)。,輔助檢查,動(dòng)態(tài)心電圖： 動(dòng)態(tài)心電圖是應(yīng)用Holter技術(shù)在病人日?；顒?dòng)狀態(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測(cè)體表24h的心電變化，經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長程心電圖。 DCG特點(diǎn): 非創(chuàng)傷性檢查， 動(dòng)態(tài)的,常態(tài)下, 長時(shí)間的連續(xù)紀(jì)錄, 信息量大，病變發(fā)現(xiàn)率較高,DCG臨床應(yīng)用： -捕捉一過性心臟病變,做定性和定量分析,四大功能： 心律失常分析 心肌缺血分析 心率變異性分析 起搏信號(hào)分析,DCG在心律失常診治中的應(yīng)用： 捕捉發(fā)作性心律失常，明確診斷； 對(duì)任何類型的心律失常進(jìn)行定性和定量分析，了解發(fā)生機(jī)制、判斷程度和危險(xiǎn)性、推測(cè)預(yù)后； 了解心律失常發(fā)生與日?；顒?dòng)的關(guān)系； 發(fā)現(xiàn)其他心電改變，協(xié)助診斷心律失常的病因；評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。 協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,適應(yīng)癥： 懷疑心律失常需明確診斷的病人 已診斷為心律失常的病人治療前、治療過程中以及隨訪； 懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。,根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)。 協(xié)助診治各種心血管疾病，判斷預(yù)后； 協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥； 了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對(duì) 心臟自主神經(jīng)功能的影響。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)（exercise testing）:是一項(xiàng)模擬身體極限運(yùn)動(dòng)，增加氧耗，觀察心臟儲(chǔ)備功能的安全、有效、易行的診斷技術(shù)。對(duì)心律失常的診斷及鑒別診斷具有重要意義。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可抑制良性心律失常，而誘發(fā)或加重病理性心律失常。3歲或以上兒童可采用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，3歲以下或不合作或沒有設(shè)備的，可采用蹲立運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。,活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 活動(dòng)平板分1-7級(jí)，每級(jí)運(yùn)動(dòng)3min，平板轉(zhuǎn)速0.85Km/h，斜度自10%開始，每級(jí)同時(shí)增加轉(zhuǎn)速0.4Km/h，斜度2%，或僅增加速度，或僅增加斜度，至出現(xiàn)明顯癥狀或最大心率的85%為止?；顒?dòng)后10s做心電圖，后于2、4、4、6、8min重復(fù)體表心電圖。,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： ST段下移0.1mV，或運(yùn)動(dòng)前有ST段下降者，運(yùn)動(dòng)后在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mV，持續(xù)2min以上 在R占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)T波由直立變?yōu)榈怪?.15mV，持續(xù)2min以上 U波倒置者 原有心律失常加重，或出現(xiàn)其他心律失常。,蹲立運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：該方法不受時(shí)間、條件限制，可由臨床醫(yī)師自己根據(jù)需要執(zhí)行。具體方法： 兩腿稍分開，手不扶物連續(xù)蹲立50-60次，先慢后快在60-75秒完成； 連續(xù)連續(xù)蹲立40-50次后在原地跳躍20-30次，使運(yùn)動(dòng)后即刻心率達(dá)150-160次/分，如未達(dá)標(biāo)可持續(xù)運(yùn)動(dòng)到達(dá)標(biāo)為止。3歲左右不合作可由家長帶著隨意跳躍或跑步，使心率達(dá)150次/分即可， 達(dá)標(biāo)者立即臥床做10s內(nèi)記錄即刻心電圖，后于2、4、4、6、8min重復(fù)體表心電圖,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)，ST段呈水平或下垂型下移0.075mV，持續(xù)2min以上 R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)，T波由直立變明顯倒置持續(xù)2min以上 原有心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的并發(fā)癥和禁忌癥： 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的并發(fā)癥：發(fā)生率1.79%，主要有胸痛、頭暈、暈厥，低血壓，嚴(yán)重心律失常如VT、PVST等 禁忌癥：梗阻性心肌病、艾森門格綜合征,治療,室性早搏大多不需要治療已成共識(shí)，以下情況可考慮予以治療 電解質(zhì)紊亂致室性早搏，必須積極治療 藥物中毒者停藥后仍有早搏 心肌炎、心肌病等器質(zhì)性心臟病患者在治療原發(fā)病的同時(shí)，如早搏增多或有明顯的癥狀者 Lown 3級(jí)以上 功能性早搏10次/分，可予治療，如效果不佳可停藥觀察,藥物選擇,兒科抗心律失常藥物種類選擇有限，以口服、單一給藥為主 心律平：兒科最常用一線藥，5-7mg/kg.次， q6-8h，最大量150mg/次，維持治療量2-3mg/kg.次 胺碘酮：20mg/kg.d，tid ，1-2W后減量至1/3量，qd或qod維持 美西律：二線藥，15-20mg/kg.d,tid或qid 洋地黃中毒者：利多卡因1-2mg/kg.次 IV 或笨妥英鈉針1-3mg/kg .次 IV 普萘洛爾：室性早搏伴竇速或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性早搏，1-4mg/kg.d tid 室速：利多卡因1-2mg/kg.次 IV 射頻消融,療效評(píng)價(jià)及療程： 早搏明顯減少或消失-有效減量維持 早搏無明顯變化-無效-換藥 出現(xiàn)新的心律失常-高度懷疑抗心律失常藥導(dǎo)致停藥 控制在5次/次以下，一般療程1-6月,預(yù)后,兒童室性早搏預(yù)后良好，器質(zhì)性室性早搏經(jīng)正規(guī)抗心律失常和原發(fā)病治療，大多數(shù)預(yù)后良好，平均消失時(shí)間4.5年，與用藥與否無明顯關(guān)系。 做好隨訪，每6-12月復(fù)查心臟彩超，以防心臟擴(kuò)大導(dǎo)致心肌病,