1,燕達(dá)醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)課程 人工氣道的建立和呼吸機(jī)使用初步,燕達(dá)醫(yī)院心臟中心CCU 唐銘 2012 . 11. 15,人工氣道的建立,埃森哲與燕達(dá)醫(yī)院2011版權(quán)所有 Copyright 2011 Accenture & Yanda Hospital. All Rights Reserved,2,人工氣道概念,是指在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效的連接，以保障氣道通暢。是搶救、麻醉手術(shù)和危重病人呼吸支持等的主要措施之一 依據(jù)病情有緊急和擇期建立人工氣道。 可分為確定性人工氣道技術(shù) 和非確定性人工氣道技術(shù)。,3,適應(yīng)癥,開(kāi)放氣道（如心肺復(fù)蘇）、控制氣道（如全麻手術(shù)）、機(jī)械通氣（如有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用）。 臨床上要需要建立人工氣道的常見(jiàn)危重病有： 深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 心跳驟停 嚴(yán)重氣道痙攣 氣道異物梗阻 顱腦或頸部外傷 鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用 誤呼或有誤呼危險(xiǎn) 難以控制的上呼吸道出血 出血性上呼吸道梗阻等,4,禁忌癥,無(wú)絕對(duì)禁忌癥。關(guān)鍵是選擇最佳的或最合適的方法。,5,非確定性緊急人工氣道技術(shù),手法開(kāi)放氣道 常用仰頭抬頦法或推舉下頜法等。 口咽和鼻咽通氣管 其作用是限制舌后墜，維持氣道開(kāi)放。 面罩-皮囊加壓呼吸器 面罩適用于上呼吸道通暢的呼吸衰竭病人。 在準(zhǔn)備建立確定性人工之前通 常用面罩輔助或無(wú)創(chuàng)通氣，以增加患者的氧儲(chǔ)備。 喉罩 適用于沒(méi)有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專(zhuān)業(yè)人員和由于解剖原因造成的困難的氣道致插管困難或不宜搬動(dòng)頸椎的病人。 氣道-食道聯(lián)合通氣管 為一雙腔管，可在多種場(chǎng)合使用，快速、有效，易于掌握。,6,上呼吸道解剖,7,口咽通氣管,8,鼻咽通氣管,9,面罩-皮囊加壓呼吸器,10,喉罩,11,氣道-食道聯(lián)合通氣管,12,確定性人工氣道技術(shù),經(jīng)口氣管插管： 最經(jīng)典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。 經(jīng)口直視下氣管插管的關(guān)鍵在于用喉鏡暴露聲門(mén)。 要點(diǎn)；高流量吸氧， 氣管導(dǎo)管內(nèi)徑成年男性：7.5-8.5。女性小0.51。 用物：喉鏡，導(dǎo)絲，牙墊，固定材料 導(dǎo)管材料：一般導(dǎo)管、加固導(dǎo)管和異型導(dǎo)管等；有符合人體上氣道的一定弧度。 導(dǎo)管型號(hào)：大小以?xún)?nèi)徑（ID）mm表示，長(zhǎng)度cm。 （外徑ODmm*3.1416=F號(hào)【法制式】；IDmm*4+2=F號(hào)），嬰幼兒應(yīng)選用無(wú)氣異囊導(dǎo)管。 導(dǎo)管氣囊：形狀（橄欖、球、圓柱體），壓力：35ml，常在20-30mmHg；注氣觀(guān)察手捏囊，了解壓力。,13,14,15,氣管導(dǎo)管位置:在氣道內(nèi)還是在食道中或假道內(nèi)？,可從導(dǎo)管霧氣、管口氣流、胸廓起伏動(dòng)度、聽(tīng)診、SpO2、呼末CO2監(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)曲線(xiàn)環(huán)等方法判斷。,16,氣管導(dǎo)管深度,取決于年齡、性別、插管方式等。有無(wú)單側(cè)通氣？以導(dǎo)管固定深度、聽(tīng)診、SpO2監(jiān)測(cè)等判斷。 口插管：固定門(mén)齒距離成人21-23CM 經(jīng)鼻氣管插管：固定門(mén)齒距離成人2527CM,17,危重病人建立人工氣道途徑,經(jīng)口，經(jīng)鼻及氣管切開(kāi) 需長(zhǎng)時(shí)間維持人工氣道或無(wú)法經(jīng)喉氣管插管的，首選氣管切開(kāi)。,18,注意事項(xiàng),在建立人工氣道前，可用手法開(kāi)放氣道，面罩，口咽通氣管等輔助手段，來(lái)增加氧供，提高氧儲(chǔ)備，增加人工氣道建立過(guò)程中的安全性,19,人工氣道的并發(fā)癥,氣管插管的并發(fā)癥 局部的損傷、唇、舌、齒、咽、鼻、扁桃體、喉聲帶損傷、聲帶麻痹、局部的糜爛、潰瘍等。 反射性嘔吐所致的誤吸 誤入食管可導(dǎo)致最危險(xiǎn)的并發(fā)癥死亡 導(dǎo)管扭曲、痰液堵塞引起的呼吸道梗阻 套囊破裂、漏氣、通氣不足,20,人工氣道的并發(fā)癥,氣管切開(kāi)的并發(fā)癥 傷口滲血、出血 皮下氣腫或縱隔氣腫 氣胸 傷口感染 氣道阻塞 吞咽障礙 食管氣管瘺 氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺 切開(kāi)部位頑固瘺 氣管肉芽腫 氣管狹窄,21,人工氣道的后期處理,脫離呼吸機(jī)和拔管 有步驟脫機(jī) 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：神志清晰，循環(huán)穩(wěn)定，肺功能恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)48h，RR25次min，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，氣道壓30cmH2O，F(xiàn)iO240%，SaO290%,PaO260mmHg，PaCO245mmHg，脫機(jī)后以導(dǎo)管給O2，觀(guān)察6-12h,有必要時(shí)觀(guān)察24h后拔管。 拔管時(shí)注意事項(xiàng) 拔管順序，先吸引口腔，咽部（口、鼻）分泌物吸純O2吸引氣管內(nèi)分泌物放開(kāi)氣囊再吸分泌物吸氧、吸痰，同時(shí)拔管給以面罩給O2（50）直至病人呼吸平穩(wěn)。 拔管后出現(xiàn)喉痙攣、呼吸困難，應(yīng)準(zhǔn)備立即重新插管，必要時(shí)應(yīng)做環(huán)甲膜穿刺或做環(huán)甲膜切開(kāi)。,22,人工氣道的后期處理,長(zhǎng)期人工氣道護(hù)理 保持呼吸道通暢 保持呼吸道濕化， 注意口腔衛(wèi)生清潔，以防呼吸道感染 保持營(yíng)養(yǎng)和熱量，鼻飼時(shí)應(yīng)慢、定量供給，鼻飼取半坐位，避免嘔吐和誤吸,23,人工氣道的后期處理,長(zhǎng)期人工氣道護(hù)理 保持呼吸道通暢 保持呼吸道濕化， 注意口腔衛(wèi)生清潔，以防呼吸道感染 保持營(yíng)養(yǎng)和熱量，鼻飼時(shí)應(yīng)慢、定量供給，鼻飼取半坐位，避免嘔吐和誤吸,24,機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用初步,埃森哲與燕達(dá)醫(yī)院2011版權(quán)所有 Copyright 2011 Accenture & Yanda Hospital. All Rights Reserved,25,機(jī)械通氣的目的,糾正急性呼吸性酸中毒 糾正低氧血癥 降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 防止肺不張 為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障 穩(wěn)定胸壁,26,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,低通氣 低氧血癥 呼吸疲勞 保護(hù)氣道,27,機(jī)械通氣的目標(biāo),提供充分氧合 提供足夠的肺泡通氣 改善人機(jī)同步 應(yīng)用PEEP保證肺泡復(fù)張 避免肺泡過(guò)渡膨脹 避免內(nèi)源性PEEP 盡可能使用最低的FiO2,28,機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥,氣胸及縱隔氣腫未行引流者； 肺大皰； 低血容量性休克未糾正者； 嚴(yán)重肺出血； 急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律失常者。,29,呼吸機(jī)系統(tǒng),呼吸機(jī)依靠氣壓和電能工作 氣流控制 吸氣閥：控制吸氣相氣流和（或）壓力，呼氣相關(guān)閉 呼氣閥：控制PEEP，吸氣相關(guān)閉 氣體處理 濾器 濕化 霧化,30,機(jī)械通氣分類(lèi),正壓通氣、負(fù)壓通氣 有創(chuàng)通氣、無(wú)創(chuàng)通氣 完全通氣、部分通氣 完全通氣：呼吸機(jī)提供全部的分鐘通氣量，患者和呼吸機(jī)之間沒(méi)有相互作用。往往需要鎮(zhèn)靜，甚至肌松。 部分通氣：呼吸機(jī)提供部分的分鐘通氣量，剩下的由病人自主呼吸提供。用于中度呼衰，或者恢復(fù)期病人（脫機(jī)過(guò)程）,31,呼吸機(jī)使用步驟,連接 呼吸機(jī)管道、氣源（氧氣，壓縮空氣）、電源 開(kāi)機(jī) 順序?yàn)榭諝鈮嚎s機(jī)-濕化器-主機(jī)。并進(jìn)行機(jī)器自檢。（關(guān)機(jī)順序與之相反，即先關(guān)主機(jī)濕化器-空氣壓縮機(jī)，再關(guān)閉氣源。） 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定,32,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定,呼吸模式 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation， IPPV）： IPPV也稱(chēng)機(jī)械控制通氣（CMV）。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力時(shí)呼吸機(jī)停止送氣，通過(guò)胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即IPPV. 特點(diǎn)：主要用于呼吸微弱和沒(méi)有能力自主呼吸的病人；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能儲(chǔ)備耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人機(jī)對(duì)抗或呼吸機(jī)依賴(lài)，患者呼吸肌廢用萎縮導(dǎo)致脫機(jī)困難。因此，當(dāng)病人神志恢復(fù)，有一定能力的自主呼吸，應(yīng)該選擇另一種合適的通氣模式。,33,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定,呼吸模式 輔助控制通氣（Assist-Control ventilation， ACV）： 是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV.ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。 特點(diǎn)：ACV為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。,34,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定,呼吸模式 同步間歇指令通氣（ Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV）： 是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。 特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響；通過(guò)調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過(guò)度通氣。,35,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定,呼吸模式 壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation， PSV）： 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。 特點(diǎn)：適用于有完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人-機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。,36,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定,呼吸模式 持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure， CPAP）： 是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以?xún)?nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，需要患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。 特點(diǎn)：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；設(shè)定CPAP應(yīng)根據(jù)PEEPi和血流動(dòng)力學(xué)的變化，CPAP過(guò)高增加氣道壓，減少回心血量，對(duì)心功能不全的患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時(shí)由于自主呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時(shí)略低。,37,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定,呼吸模式 雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure， BIPAP）： 是指給予吸氣和呼氣兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平（ Phigh）和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至 Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。 特點(diǎn)：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，壓力時(shí)間均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時(shí)患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時(shí)可由控制通氣向自主呼吸過(guò)度，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時(shí)，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過(guò)渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭。,38,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定,其他參數(shù) 潮氣量：在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常成人依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg，兒童按15-23ml/kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過(guò)30-35cmH2O.在壓力控制通氣模式時(shí)，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定；最終應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。 呼吸頻率：呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)PCO2水平，成人通常設(shè)定為12-20次/分；兒童：8-16歲，20-30次/分；8歲，23-35次/分。 流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿(mǎn)足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間，呼吸疾病病人可設(shè)達(dá)100L/min，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時(shí)流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。,39,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定,其他參數(shù) 吸呼比（I：E）設(shè)置：機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52；限制性肺疾病患者，一般主張采用稍長(zhǎng)的吸氣時(shí)間、較大的I：E（通常為1：1.01：1.5），長(zhǎng)吸氣時(shí)間（1.5s），通常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。 阻塞性肺疾病患者，宜適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，減小I：E，以利于充分呼氣和排出二氧化碳，通常采用的I：E為1：2.01：3.0.但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。 觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-2.0cmH2O，流速觸發(fā)常為15L/min，合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與患者用力無(wú)關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。 吸入氧濃度（FiO2）：機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO290%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2。,40,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定,其他參數(shù) 呼氣末正壓（PEEP）的設(shè)定：設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合、減輕肺水腫，但同時(shí)影響回心血量，及左室后負(fù)荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒(méi)有共識(shí)，但臨床上通常將PEEP設(shè)定在520cmH2O。最初可將PEEP設(shè)定在35cmH2O，隨后根據(jù)血?dú)夥治龊脱躏柡投冗m當(dāng)增加35cmH2O，直至能獲得較滿(mǎn)意的血氧飽和度。原則是達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響的最小PEEP.高水平的PEEP應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)的變化。 報(bào)警界限的設(shè)置：每分通氣量：報(bào)警的上、下界限一般應(yīng)分別設(shè)置在病人預(yù)置每分通氣量上、下20%-30%；氣道壓力：報(bào)警上限一般應(yīng)設(shè)置在維持病人正常潮氣量所需吸氣峰壓之上10-15cmH2O；吸入氧濃度：上、下報(bào)警界限應(yīng)為預(yù)置吸氧濃度的上、下10%-20% 。 調(diào)節(jié)濕化器：加溫濕化效果最好，出口處氣體溫度即濕化器溫度，一般設(shè)置在3035，濕度9899%.濕化液只能用蒸餾水。高溫報(bào)警設(shè)置不能高于37 ，低溫報(bào)警設(shè)置不能低于30。 PIP：初始15-20cmH2O,根據(jù)潮氣量調(diào)整,41,參數(shù)設(shè)置完,設(shè)置參數(shù)的同時(shí)，應(yīng)該給病人查一次動(dòng)脈血?dú)夥治?。血?dú)夥治鍪俏覀冋{(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)最具指導(dǎo)意義的檢查。病人開(kāi)始通氣20-30分鐘后應(yīng)再查一次血?dú)夥治觥?病人開(kāi)始通氣后應(yīng)在病人床旁觀(guān)察5-10分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀(guān)察項(xiàng)目：病人的生命體征，機(jī)械通氣的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。,42,兩個(gè)指數(shù),氧合指數(shù) 動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度 呼吸淺快指數(shù) 呼吸頻率/潮氣量,43,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷 過(guò)度膨脹 限制潮氣量、限制氣道壓 肺泡萎陷 PEEP水平不足 氧中毒 長(zhǎng)期吸入高濃度氧可以肺損傷，甚至肺不張 不能因?yàn)楹ε卵踔卸径唤o不合適的FiO2,44,機(jī)械通氣并發(fā)癥,氣壓傷 肺泡破裂 張力性氣胸 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響 增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流，可能改善左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量 肺泡壓肺靜脈壓時(shí)，肺血管阻力增加 右室輸出量下降，左室充盈受限 右室擴(kuò)大，室間隔左移 補(bǔ)充血管內(nèi)容量可抵消PEEP的影響 肺炎,45,撤除呼吸機(jī)治療指征,導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除； 如果是術(shù)后恢復(fù)病人，鎮(zhèn)靜4-6小時(shí)后可停鎮(zhèn)靜劑，用異丙酚應(yīng)在停藥后半小時(shí)，咪唑安定最遲應(yīng)在停藥4小時(shí)后，病人意識(shí)恢復(fù)（體重超過(guò)理想體重20%以上、肝腎功能障礙除外）-可主動(dòng)睜眼、遵囑做動(dòng)作。 咪唑安定可使用氟馬西尼拮抗作用促醒。,46,撤除呼吸機(jī)治療指征,氧合指標(biāo) 氧合指數(shù)150-200（0.5須有二線(xiàn)值班醫(yī)生意見(jiàn)）,pH7.3 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺80需有二線(xiàn)值班醫(yī)生意見(jiàn)） 呼吸頻率應(yīng)8次/分，6ml/kg（95%（95%脫機(jī)需有二線(xiàn)值班醫(yī)生意見(jiàn)）,47,撤除呼吸機(jī)治療指征,氣道保護(hù)能力評(píng)估 吸痰時(shí)咳嗽的力度 有無(wú)過(guò)多分泌物和需要吸痰的頻率（應(yīng)可達(dá)到2小時(shí)/次） 有無(wú)神經(jīng)肌肉病變或脊髓損傷（檢查肌力-可抬頭、舉上肢、握拳檢查）,48,謝 謝,49,