1,腹膜透析病人營養(yǎng)不良的診治,武漢協(xié)和醫(yī)院,營養(yǎng)不良的發(fā)生率 營養(yǎng)指標及評估 營養(yǎng)不良的發(fā)生機制 營養(yǎng)不良的治療原則,內容概要,營養(yǎng)不良的發(fā)生率18-56%,董捷等。中華醫(yī)學雜志。2002；82（1）：61-65,營養(yǎng)不良的發(fā)生率 營養(yǎng)指標及評估 營養(yǎng)不良的發(fā)生機制 營養(yǎng)不良的治療原則,內容概要,營養(yǎng)DARG指標,飲食蛋白質和能量的攝入 Dietary protein and energy intake 人體測量指標 Anthropometric 內臟和軀體蛋白質的儲存 Visceral Protein Restoration 主觀綜合性營養(yǎng)評估SGA,D 飲食蛋白質和能量攝入,飲食蛋飲食蛋白質和能量的攝入 白質和能量的攝入,直接飲食記錄法： DEI:35Kcal/kg/d(=60y) DPI:1.2-1.3g/kg/d,50%優(yōu)質蛋白 24小時回顧法，3-7天日記法 間接反映攝食的nPNA（氮出現(xiàn)率相當?shù)鞍踪|） 分解代謝旺盛，PNA高估DPI 合成代謝旺盛，PNA低估DPI,評估“D”,直接法優(yōu)于間接法,3天飲食記錄法可行,客觀、耐心、熟練,A 人體測量指標,直接測量 體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度 脂肪 上臂肌圍/肌面積、瘦體重 肌肉 間接測量 細胞內外液、總體水、脂肪、瘦體重 生物電阻抗、 雙能X線吸收儀,易于測量，但主觀性強,較準確，但儀器昂貴，非常規(guī)法,研究結果,（4.44%）,（6.67%）,（13.33%）,體重指數(shù) 18.5,三頭肌皮褶厚度 男6mm,女12mm,上臂肌圍 男22cm，女18cm,腹透病人人體測量指標異常率,董捷等。營養(yǎng)學報，2002；24（2）：176-180,評估“A”,脂肪量無減少,測量主觀性強,無東方人標準,同一個體 動態(tài)觀察,Nelson EE.AJKD,1990;16:32-37,R 內在和軀體蛋白質的儲存,白蛋白：最為廣泛，受感染、水負荷、蛋白丟失影響。 (4g/dl異常) 前白蛋白：半衰期2至3天，受腎功能及同上因素影響。 (30mg/dl異常） 轉鐵蛋白：半衰期8天，受感染，鐵狀態(tài)（失血、促紅素及鐵 劑）影響。 血肌酐和肌酐指數(shù)：對穩(wěn)定透析者，反映飲食蛋白質量和肌肉重量。 估算瘦體重(LBM)（男70%,女60%體重為異常）,評價項目：既往體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀，皮下脂肪和肌肉消耗程度。 營養(yǎng)正常、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良 分為四項七級法、四項三級法等 優(yōu)點：簡單、經濟、易于開展，與多項營養(yǎng)指標相關性好。,G 主觀綜合性營養(yǎng)評估SGA,腹透病人SGA各組間營養(yǎng)指標比較,三組間均數(shù)比較*P0.05*P0.01* P0.001,90例腹透病人營養(yǎng)指標異常率,%,董捷等。營養(yǎng)學報，2002；24（2）：176-180,局限性 和其他營養(yǎng)指標的不平行性 依靠主觀判斷：可重復性？ 缺乏客觀指標：敏感性？精確性？ 臨床用途：并用、分組、動態(tài)觀察,G 主觀綜合性營養(yǎng)評估SGA,Copper BA,et al. AJKD,2002;40:126-132,如何應用營養(yǎng)指標,& 綜合評估 營養(yǎng)攝入水平：DPI,DEI 內在蛋白質儲存: Alb 軀體蛋白質貯存: 肌酐/指數(shù)，瘦體重(LBM) 主觀綜合性評估：SGA & 動態(tài)觀察 & 透析常規(guī),營養(yǎng)不良的發(fā)生率 營養(yǎng)指標及評估 營養(yǎng)不良的發(fā)生機制 營養(yǎng)不良的治療原則,內容概要,營養(yǎng)不良的發(fā)生機制,營養(yǎng)物質攝入不足 營養(yǎng)物質的丟失增多 蛋白質分解代謝增加,病理生理因素 炎癥因子和肽類激素 尿毒癥的毒素作用 透析液作用 社會心理因素 缺乏活動 藥物的副作用,DPI應1.2g/kg/d DEI應30-35 kcal/kg/d,90例腹透病人DPI/DEI不足的多因素分析,是否糖尿病 是否堅持工作及活動 腹透液量及吸收葡萄糖量 透析充分性和殘余腎功能 炎癥因子 心理狀況,炎癥因子 焦慮和抑郁 缺乏活動,董捷等。中華醫(yī)學雜志，2002；82（1）：61-65,72例焦慮（80%） 嚴重4例 明顯13例 肯定有20例 可能有35例,不參與工作、家務及鍛煉者共46例（50%） 下肢感覺異常8例 視力下降或失明2例 心衰12例 合并兩個原因6例 無原因18例,14例抑郁（15%） 重度6例 輕中度8例,心理狀況,活動情況,90例腹透病人DPI分布圖,病例數(shù),DPI(g/kg/d),(6.67%),隨訪2年后不同DPI病人 SGA水平的動態(tài)變化,21例DPI0.78,23例DPI0.78,65.2%,43.5%,23.8%,57.1%,韓慶烽等。2003年，待發(fā)表。,中國腹透病人合適的蛋白質攝入量？,絕大多數(shù)正常人 DPI于0.75g/kg/day水平可維持正常的生理狀態(tài),理論上，腹透病人的DPI水平在0.76g/kg/day時可保持良好的氮平衡,Kopple JD. AJKD,2001;38(4sl):68-73,實際上，本組腹透病人DPI在0.78g/kg/day以下并未嚴重影響營養(yǎng)狀況。,DOQI推薦標準是否過高？ 中國腹透病人的合適攝入量？,營養(yǎng)不良的發(fā)生機制,營養(yǎng)物質攝入不足 營養(yǎng)物質的丟失增多 蛋白質分解代謝增加,蛋白質5-15g/d 氨基酸2-3g/d,分子量大小 腹膜炎 腹膜轉運方式,營養(yǎng)不良的發(fā)生機制,營養(yǎng)物質攝入不足 營養(yǎng)物質的丟失增多 蛋白質分解代謝增加,透析不充分 殘余腎功能 內分泌激素失衡 代謝性酸中毒 急慢性炎癥 合并癥：糖尿病 心血管疾病、,透析不充分、殘余腎功能和營養(yǎng)的關系,透析不充分,殘余腎功能下降,營養(yǎng)狀況差,增加透析劑量,Mak SK,et al. AJKD,2001;36(1):105-114,透析充分,？,隨訪2年后營養(yǎng)狀況和殘余腎功能變化,GFR 0.040.14 -0.060.33 0.871.63 -0.741.15 總Kt/V 1.520.49 -0.300.42 2.090.82 -0.060.64 總CCr 49.613.4 -8.313.7 66.230.5 -7.024.9 高容量狀態(tài)發(fā)生率10.0% 66.7% (P= 0.027*) 心血管病發(fā)生率 30.0% 75.0% (P= 0.035*),A組(營養(yǎng)狀況好轉組 B組(營養(yǎng)狀況惡化組),項目 測定 差值 測定值 差值,韓慶烽等。2003年，待發(fā)表。,透析不充分和殘余腎功能的關系,殘余腎功能下降,營養(yǎng)狀況差,增加透析劑量,透析充分,容量負荷增加？ 內分泌激素分泌紊亂？,炎癥、心血管疾病和營養(yǎng)不良的關系（MIA）,腹透病人炎癥的來源？ 狹義上：各種病原微生物在身體各部位的感染；就腹透而言，尤以腹膜炎和導管相關感染多見。 廣義上：尿毒癥、腹透過程本身；手術、創(chuàng)傷、腫瘤、結締組織病、肝病等。,炎癥最敏感而特異的指標是CRP,炎癥與心血管病,炎 癥 反 應,IL-6 CRP,激活補體斑塊形成,M 進入硬化斑塊,動脈硬化,慢性心衰,低氧血癥組織淤血,膽固醇 晶體,炎癥與營養(yǎng)不良,炎癥,細胞因子釋放,加重厭食,減少活動,分解代 謝增強,營養(yǎng)不良,機體 抵御 機能 下降,營養(yǎng)不良與心血管病,營養(yǎng)不良,心肌和肌原纖維量下降,Apo-B加速動脈硬化,加重高凝 高粘程度,慢性心衰,動脈硬化,營養(yǎng)不良與心血管病,慢性心衰,營養(yǎng)不良,腸道水腫，吸收下降 活動少，瘦體重下降 低鈉飲食，食欲下降 交感興奮，分解增強,炎癥,營養(yǎng)不良,炎癥：尤指慢性的炎癥狀態(tài),營養(yǎng)不良：以公認的SGA為評估標準,心血管疾?。郝孕乃ズ托哪X血管疾病,動脈硬化,心血管疾病,MIA,90例腹透病人MIA研究,納入對象： CAPD病人90例 穩(wěn)定CAPD3個月以上 1月內無腹膜炎及其他部位感染，未接受營養(yǎng)治療 無手術、創(chuàng)傷、腫瘤、結締組織病、活動性肝病及各種急癥,董捷等。中華腎臟病雜志，2002；18（5）：317-21,90例腹透病人MIA研究,判斷標準 炎癥：血CRP升高者為慢性炎癥 SGA2-3分為營養(yǎng)不良 心血管疾?。盒慕g痛、陳舊心梗和腦梗、慢性心衰 同時存在營養(yǎng)不良、炎癥和心血管疾病者為MIA綜合征,慢性炎癥和營養(yǎng)不良,血CRP超過正常值的占27%,慢性炎癥和營養(yǎng)不良,*P0.05，有統(tǒng)計學意義,炎癥和心血管病,P0.05,27例13例 6例 30例,心絞痛和陳舊心梗,慢性心衰,陳舊腦梗,無,CRP(mg/L),營養(yǎng)不良和心血管病,*P0.05，有統(tǒng)計學意義,營養(yǎng)不良,47%,慢性炎癥,27%,心血管病,67%,19%MIA,營養(yǎng)不良-炎癥-心血管病綜合征,董捷等。中華內科雜志，2002；41（12）：11,MIA的預后,30,25,20,15,10,5,0,1.1,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,單因素,雙因素,三因素,P0.01*,生存率,時間(月),董捷等。北京大學學報醫(yī)學版。2003年,兩種類型營養(yǎng)不良,Stenvinkel P.NDT,2000;15:953-960,營養(yǎng)不良的發(fā)生率 營養(yǎng)指標及評估 營養(yǎng)不良的發(fā)生機制 營養(yǎng)不良的治療原則,內容概要,營養(yǎng)不良的治療原則,早期診治 個體化治療 密切隨訪營養(yǎng)狀況,營養(yǎng)不良的治療內容,提高營養(yǎng)物質的攝入量 消除誘因 飲食指導 補充營養(yǎng)物質 抗炎癥治療 其他,營養(yǎng)和飲食指導,消除認識誤區(qū) 植物蛋白和動物蛋白？ 干果類食物？ 什么是水？ 針對特殊個體，由營養(yǎng)師制定食譜 定期計算蛋白質和能量攝入量，隨時調整,腹透病人不喜動物蛋白食物的原因分析,(P0.05),董捷等。營養(yǎng)學報。2003年,50例腹透病人飲食蛋白質的來源,董捷等。營養(yǎng)學報。2003年,補充營養(yǎng)物質,口服營養(yǎng)制劑： 安素、紐纖素等 缺點：病人不愿服用和價格昂貴 全胃腸外營養(yǎng)：完全從靜脈提供每天所需的營養(yǎng)物質 缺點：昂貴、并發(fā)癥多，僅適用于嚴重胃腸功能紊亂且其他方法無效的住院病人,補充營養(yǎng)物質,腸內管飼：向長期厭食或攝入食物不充分的病人提供營養(yǎng)物 途徑：經皮放置胃造瘺管和經鼻胃管 優(yōu)點：按病人的需求安排時間 缺點：水負荷過重，誤吸、食道炎,補充營養(yǎng)物質,氨基酸透析液 優(yōu)點：經腹腔補充必需氨基酸，改善營養(yǎng)狀態(tài)（ 1.1%溶液的1次交換可吸收1320g氨基酸）；pH值6.2，生物相容性更佳。 缺點：血清尿素氮水平升高；代謝性 酸中毒 注意：補充堿性藥物；餐后進行,抗炎癥治療,積極治療全身各部位的急慢性感染（廣義） 常見：導管相關感染，肺部、泌尿道和腸道感染 不少見：咽炎、牙齦炎、婦科炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤,抗炎癥治療,提高腹膜腹膜透析液的生物相容性 葡聚糖透析液、氨基酸透析液 抗氧化劑 ：維生素E和C 抗細胞因子治療：IL-1受體拮抗劑、TNF受體抗體、thalidomide,抗炎癥治療,心腦血管疾病的治療 治療慢性心衰、冠心病和腦血管病 血管緊張素轉換酶抑制劑、阿斯匹林、 HMG-CoA還原酶抑制劑具有抗炎癥作用,其他,保護殘余腎功能，保證透析充分性 糾正代謝性酸中毒 重組生長激素和胰島素樣生長因子-1,病例分析,蔣，女，63歲，高血壓病20年，確診CRF5年，腹膜透析2年 身高153cm，體重40kg，體表面積1.5m2 透析處方：1.5%腹透液2000ml 4次，超率約1000ml, 尿量200ml，入量1500-1800ml 主述：乏力，納差，基本半臥位，夜間憋醒 查體：血壓150/90mmHg，貧血貌，雙肺底聞及小水泡音，心率90次/分，律齊，肝脾未及，雙下肢水腫。,病例分析,2001年營養(yǎng)評估結果： DEI20kcal/kg/d ,DPI0.45g/kg/d ALB26g/L,Scr453umol/L LBM18kg,LBM%為45% SGA3級 診斷：高血壓腎損害，CRF 冠心病，心功能不全3級 嚴重營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良原因分析,攝入不足 腹透液蛋白質 殘腎功能 腹透充分性 血CRP 血CO2CP,可能胃腸水腫 腹透液吸收能量較多（360kcal）,未找到感染灶 有冠心病 慢性心衰,3.5g/d,1.05ml/min,Tccr 48,Kt/V1.95,18mg/L,25mmol/L,治療方案,限制水鹽攝入量 減少透析量，1.5%1500ml 4次 ACEI,Beta受體阻滯劑糾正心衰，巴米爾抗凝，德脈寧擴冠 增加口服營養(yǎng)制劑：安素200g/d,1年后,夜間平臥入睡，可作簡單家務，血壓130/80mmHg，基本無水腫，體重40kg 入量1000-1500ml, 尿量50ml，腹透超率1000ml 2003年營養(yǎng)評估結果： DEI25kcal/kg/d ,DPI0.78g/kg/d ALB33g/L,Scr466umol/L LBM20kg,LBM%為50% SGA2級 診斷：輕中度重營養(yǎng)不良,食譜記錄范例,9月3日： 早餐：大米粥，含大米100g 午餐：大米飯100g 土豆燉牛肉，含土豆100g，牛肉50g 炒綠豆芽，含綠豆芽50g 晚餐：炒餅，含餅100g，扁豆50g，洋蔥25g 總攝入油量：菜籽油50ml,食物成分表,食物模具,